actualización en la prevención de patologías precancerosas ginecológicas

 

n° 1 — 2010

Consejo EditorialrDr.  Ramón Cis...
¿Puede la vacunación frente a VPH

prevención

proteger al recién nacido? 

Importancia de la vacunación en mujeres embara...
Epidemiología de la infección
por el Virus del Papiloma Humano

El cáncer de cuello de útero es el segundo
tumor maligno e...
opinión

 

Esther Redondo Margüello.  Médico de Atención Primaria.  Centro de Salud y Vacunación Internacional.  Madrid S...
Javier Cortés.  Coordinador del Grupo Español de Vacuna VPH.  Consultor Senior en Ginecologia Oncológica,  Palma de Mallor...
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VPH NEWS - Nº 1 - 2010 - Actualización en la prevención de patologías precancerosas ginecológicas

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  1. 1. actualización en la prevención de patologías precancerosas ginecológicas n° 1 — 2010 Consejo EditorialrDr. Ramón Cisterna Cáncer 0 Dr. Javier Cortés 0 Dr. Ángel Gil de Miguel 0 Dr. Federico Martinon-Torres 0 Dra. Esther Redondo Margüello —La mayoria dc las mujcrcs entra cn contacto con el virus del VPH a lo largo de su vida sexual, sin embargo, casi la mitad de ellas no llega a desarrollar nunca una respuesta inmuno- lógica natural con generacion de anticuerpos. ¿Por que no se produce dicha respuesta y como la vacuna, sin embargo, si consigue conferir usa inmunidad? -Las caracteristicas de Ia infeccion por VPH hacen dificil su reconocimiento por parte del sistema inmune del huésped. La replicación viral tiene lugar exclusivamente en el epitelio, por lo que los virus nunca entran eri el torrente sanguíneo y, por tanto, no se produce viremia. Además, la replicación y liberación del VPH no causa citolisis porque los queratinocitos son células programadas para morir y sufrir desca- mación, produciéndose la liberación viral lejos de los lugares de vigilancia inmunes. Por ello, no debe extrañar que la infeccion previa por VPH pueda no inducir la respuesta inmune necesaria para prevenir posteriores infecciones. La vacunación administrada intramuscularmente permite la identificacion del antígeno por el sistema inmune y la liberación de anticuerpos. Todos los sujetos vacunados seroconvierten a niveles altos. —-Los estudios sobre duracion de la protección realizados hasta el momento han llevado a algunos expertos a sugerir que esta podria ser de por vida. ¿Cuál es su opinión al respecto? -Efectivarriente, los estudios en este sentido son esperanzadores y parece que la inmunidad es duradera, pero aún no podemos afirmar que esta sea de por vida. Hasta el momento. disponemos de datos de persistencia de la proteccion hasta 9,5 años. Las vacunas frente al VPH han demos- trado desarrollar memoria inmune, el principal marcador de protección a medio plazo según la OMS. Como ha ocurrido con todas las vacunas actualmente en uso, solo el seguimiento a largo plazo de las cohortes vacunadas contestara’ definitivamente a esta pregunta. —-En España, desde Z008, las niñas entre 9 y 14 años. dependiendo dela Comunidad Auto- noma, son vacunadas frente al VPH. Teniendo en cuenta que en mujeres entre 15 y 44 años el cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer mas frecuente, ¿cree que seria deseable la ampliación de la vacunación a este colectivo? Todos los sujetos vacunados seroconvierten a niveles altos 9 2010 lirlilrirvs Nlórlirtrs. s, l-. l )I. ls. “La vacunación, hoy por hoy, es imprescindible" Entrevista: Profesor J. Bajo Arenas Presidente de la SEGO -El hecho de que se decidiera vacunar a niñas entre 9 y 14 años es porque se presupone que a esa edad aun no han iniciado las relaciones sexuales y, por tanto, este es el grupo al que debemos vacunar en primer lugar. Un segundo grupo a vacunar, por orden de prioridad, seria el de mujeres de 15 a 26 años, puesto que muchas de ellas es posible que aún no hayan estado en contacto con el virus. Asimismo, se ha visto que las mujeres de entre 24 y 45 años también pueden beneficiarse de la vacunación. —¿En que casos cree que estaria mas justi- ficado la vacunación de mujeres adultas? -Esta descrito que sobre un 15% de mujeres que inician sus relaciones sexuales en la treintena de edad es VPH + a los 5 años. No hay un perfil asignado claramente a este riesgo, ya que los derivados de declaraciones de “estabilidad" en las parejas son muy poco fiables. En consecuencia. cualquier mujer hasta 45 años, dados los datos de eficacia muy alta due Gardasilei ha demostrado para mujeres en este segmento de edad, es tribu- taria de ser vacunada. «En nuestro pais, las mujeres adultas que lo deseen pueden vacunarse adquiriendo la vacuna en la farmacia, ¿Hasta qué punto se está llevando a cabo la vacunación de este colectivo? —Tenemos coberturas bajas en mujeres adultas. Hemos identificado dos causas principales, que son: dudas respecto a la seguridad de la vacuna, absolutamente injustificadas dada la evidencia, sustentada por todas las Agencias Nacionales e Internacionales, de que estamos delante de una vacuna de seguridad altisima. y, en segundo lugar, la falta de compromiso práctico que algunos colectivos medicos aún tienen respecto a la recomendación de la vacuna: desde aquí hago un llamamiento a mis compañeros para que actúen según las mejores recomendaciones disponibles y proactivamente recomienden la vacunación a estas mujeres. -¿Cuál es la postura de la OMS respecto a la vacunación frente al VPH? —La OMS, en un documento publicado el pasado mes de abril, recomienda la inclusión dela vacu- nación frente al VPH dentro de una estrategia coordinada de prevencion del cáncer de cuello de útero y de otras enfermedades relacionadas con dicho virus, que ha de incluir también medidas de educación sobre comportamientos de riesgo y de diagnostico y tratamiento de lesiones precancerosas y del cancer. Hace hincapié, además, en que la vacunación contra el VPH no debe restar recursos asignados a los programas de cribado del cancer de cuello de útero ni reemplazar al cribado sistemático de Deposito legal: M-9BB5-2D10 este tipo de cáncer ya que el 30% de los casos se debe a otros tipos del VPH distintos del 16 y el 18. Asimismo, establece como grupo prioritario de vacunación las niñas con edades compren- didas entre los 9-10 y los 13 años, antes del inicio de las relaciones sexuales, siendo esta estrategia más costoefectiva que la vacunación de mujeres y hombres. —Gardasil" confiere una protección frente a los tipos 6, 11, 16 y 1B del VPH cercana al 100%. Asmismo, se ha visto cue confiere una proteccion cruzada frente a otros tipos. ¿Cuáles son y en qué medida amplían la protección frente al VPH? -Los tipos de VPH involucrados en Ia protección cruzada son aquellos filogenéticamente mas proximos a los tipos vacunales. básicamente el tipo 16 con el 31 y el 18 con el 45, además de con otros tipos de alto riesgo (31, 33, 35, 39, 45. 51, 52, 56, 58, 59). Arribas vacunas han docu- mentado en subanalisis de sus fases lll cierto grado de proteccion cruzada. Este es un "regalo" inesperado de eficacia vacunal cuyo impacto final sobre el volumen total preventivo ofrecido por las vacunas es esperanzador (¿5-100/¡1 de incremento) pero especulativo. Hay baja preva- lencia de los tipos no 16/ 18 y, además, estos tipos no vacunales están involucrados en un alto porcentaje de infecciones múltiples. El segui- miento a medio/ largo plazo de las cohortes vacunadas responderá definitivamente a esta cuestion. —¿En qué medida cree que las pautas de cribado citologico deberian modificarse con la vacunación rutinaria frente al VPH? -El escenario epidemiológico nuevo generado por la aplicacion de la vacuna frente al VPH requerirá sin duda de un rediseño de las estrate- gias de cribado. Hay ya recomendaciones en discusion. El Grupo Español ha publicado ya alguna propuesta al respecto, que incluye inicio más tardío del programa, uso del test de determi- nación de VPH en primera linea con la citología en el triage de los casos VPH +, y la probable incorporación del tipado para VPH de alto riesgo. con colposcopia para casos concretos. —¿Cuáles son. en estos momentos, esas pautas? —La SEGO, a traves de Consenso Español 2006. no modificado, recomienda inicio del cribado no más tarde de 3 años después de iniciar las relaciones sexuales. Con dos citologlas de inter- valo anual normales, control trienal. A los 35 años, practicar citología y test de determinación de VPH conjuntos. Con normalidad en ambos, control quinquenal. Finalización del cribado, si se ha seguido adecuadamente, a los 65 años. Soporte válido solicitado En la fase IV de aplicación vacunal frente al VPH, Australia ha confirmado la efectividad de Gardasil‘ al haber registrado una fuerte reducción de la incidencia de verrugas genitales en las mujeres vacunadas (<26 años). Además ha comunicado la aparición de inmu- nidad de grupo, con la descripción de protección asociada a varones hetero- sexuales no vacunados. Dos noticias relevantes amplían la edad de aplicación de Gardasil‘ y su uso en mujeres con antecedente de tratamiento por lesiones de cuello uterino, vagina yvulva: o Alta eficacia y seguridad en mujeres hasta 45 años. - Reducción amplia del riesgo de reci- diva ylo segunda lesión en mujeres tratadas. La Organización Mundial de la Salud establece que la vacunación frente al VPH es la estrategia más coste / beneficio (eficiente) para la prevención del cáncer de cuello de útero El Grupo Español de VPH está trabajando para su próxima publicación en nuevas recomendaciones para la prevención primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva, con la inten- ción de adaptarlas a las evidencias disponibles. Los principales objetivos son fijar las recomendaciones para el cáncer de vulva y establecer las estra- tegias preventivas para cáncer de cuello de útero que contemplen la imprescin- dible sinergia entre vacunación y cribado. VPH m 1
  2. 2. ¿Puede la vacunación frente a VPH prevención proteger al recién nacido? Importancia de la vacunación en mujeres embarazadas/ relación Vacunamos frente a VPH a partir de los 9 años de edad, una limitación establecida por las fichas técnicas porque todavía no disponemos de datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia en edades más tempranas, pero ¿que sucede con el VPH por debajo de esta edadY, ¿‘Qué papeljuega eI VPH en la infancia? ¿Pueden las pautas de vacunación actuales con las vacunas profilácticas disponibles frente a VPH beneficiar en algún modo a los recien nacidos y niños menores de esta edad? Los virus papiloma humanos son patógenos comunes en la infancia asociados a una gran variedad de infecciones cutáneas y mucosas que abarcan desde las verrugas comunes a la lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, La infección por VPH mucosos se considera poco frecuente ya que su meca- nismo básico de transmisión es sexual, si bien la transmisión vertical perinatal o por fomites pueden jugar un papel relevante. En la infancia las principales manifestaciones dela infección por VPH mucosos son las verrugas genitales y la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), formas de enfermedad que están producidas mayoritariamente por los tipos G y 11, que esta'n incluidos enla vacuna tetravalente. Los avances recientes en la infección por VPH han sido exponenciales desde el descubri- miento y difusión de las vacunas preventivas. Así, hoy sabemos que hasta un 40% de las lesiones genitales en niños que identificamos clínicamente como verrugas genitales son en realidad verrugas cutáneas vulgares. Pero también hemos aprendido que la adquisición natural de los tipos vacunales tanto de alto como de bajo riesgo, puede ser más precoz de lo que imaginábamos, y por mecanismos alternativos a la vía sexual. En este sentido se han detectado infecciones subclinicas producidas tanto por los tipos de bajo como de alto riesgo de VPH, en niñas sin antecedentes de actividad o abuso sexual, y con persistencia en algunos hasta durante un año. No sabemos que’ papel puede jugar en la historia natural de la enfermedad, ni su impacto posterior en la respuesta ala vacuna o al desarrollo de enfermedad clinica relacionada con el VPH, pero sin duda es otro argumento a considerar y refuerza el interes que puede tener el trasladar la primovacunación frente a VPH a edades más tempranas de la vida. 2 con Ia transmisión al neonato. Papilomatosis respiratoria recurrente Los virus papiloma humanos son patógenos comunes en la infancia asociados a una gran variedad de infecciones cutáneas y mucosas que abarcan desdrlas verrugas comunes a la lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado Dado que la vacunación frente a VPH se realiza por encima de los 9 años de edad, a priori, la prevalencia dela patología frente a VPH en la infancia por debajo de esta edad no tendria porque beneficiarse de la vacunación. Esto no es asi. Disponemos ya de datos que sugieren que Ia vacuna tetravalente puede conferir protección indirecta, es decir, proteger a sujetos no vacunados mediante su impacto en la transmisión de la infección. A trave's de los datos disponibles de efectividad vacunal procedentes de Australia en la prevención de Ia patología genital externa ocasionada por los tipos 6 y 11 mediante la vacunación pobla- cional de todas las mujeres hasta los 26 años de edad, se ha confirmado la eficacia demos- trada en los ensayos clinicos pero además tenemos las primeras evidencias de protección indirecta. En función de estos datos, la vacu- nación delas mujeres protege a sus parejas de la adquisición de los tipos vacunales [pero no en cambio de otras patologías venéreas), disminuyendo la incidencia de verrugas genitales también en los varones que no han recibido la vacuna. Si esto se confirma, el beneficio global de la vacunación seria muy superior al inicialmente calculado, y al inter- ferir en la transmisión del virus, ademas de la protección directa del receptor vacunal, estariamos protegiendo a otros segmentos de la población no vacunados, al igual que sucede con otras muchas vacunas actualmente incluidas en los calendarios vacunales. De las patologías pediátricas ocasionadas por el VPH, merece especial atención Ia papi- Iomatosis respiratoria recurrente (PRR), un cuadro grave y de dificil tratamiento, que no es exclusivo de la infancia pero constituye la forma mas frecuente de tumor Iaríngeo en esta edad, estimándose que el numero de casos nuevos anuales oscila entre 3 y 4 casos por cada 100.000 niños. El 75% de los casos corresponde a primogenitos nacidos de madres con verrugas genitales y se cree que es a través de la transmisión vertical de los VPH S y ll, lo que puede originar Ia colonización e infección del tracto respiratorio del niño dando lugara la PRR. Los sintomas de presentación más habituales son la ronquera, el estridor y los relacionados con la obstruc- ción respiratoria, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial clinico. Además, en los niños más pequeños puede presentarse como tos crónica, disnea, infecciones respiratorias de repetición o retraso en el crecimiento. En la PRR, el diagnóstico se realiza habitualmente con la inspección, se confirma histológica- mente, y la identificación de los virus causales se realiza con facilidad en una muestra de mucosa obtenida det tracto respiratorio. El tratamiento es unicamente sintomático, y persigue preservar el habla y mantener Ia vía aérea permeable mediante la forma terapéutica menos agresiva posible, dada la naturaleza recidivante y la necesidad de múltiples intervenciones a lo largo de Ia vida del paciente (Tabla I]. La excisión quirúrgica con microdebridación es el tratamiento actualmente considerado de elección, y su eficacia se mide por el incremento en el inter- valo de tiempo entre intervenciones. En los niños con PRR el curso de la enfermedad es impredecible: aunque en la remisión espontá- nea es posible y acontece en algunos casos, lo más habitual es el curso recidivante, y en algunos casos, la diseminación pulmonar y la malignización. Cuando esto se produce, el tipo de VPH responsable es siempre el 11. Tal es la importancia del papel que el VPH ll juega, que se están desarrollando vacunas terapéuticas especificas. En este sentido, se presentaban también recientemente los datos preliminares experimentales de desarrollo de una vacuna ADN frente a los genes E6 y E7 del VPH-11. La PRR tiene un importante impacto no sólo para el paciente, por su naturaleza habitual- mente recurrente y la necesidad de múltiples tratamientos intervencionistas (un promedio de cuatro intervenciones en el año del diag- nóstico y más de 100 a lo largo dela vida en los niños con formas graves], sino también para el sistema, con costes que se han estimado entre 50.000 y 400.000 euros por paciente. Aunque el reservorio de los virus causales es genital y la transmisión intraparto, no se ha podido demostrar que el parto por cesárea evite su transmisión por completo. La eficacia y la efectividad de la vacuna tetravalente frente a la patología genital producida por los tipos 6 y 11 -fundamentalmente verrugas genitales- ya ha sido demostrada en los receptores vacunales. En relación al efecto de la vacuna sobre la prevención de PRR, se han desarrollado modelos matemáticos que estiman que la vacunación con la vacuna frente a VPH tetravalente tendra un impacto significativo en la incidencia de PRR, si bien muy dependiente de las coberturas vacunales, Federico Martinón-Torres. Pediatra, Hospital Clinico Universitario de Santiago. Unidad de Investigación en Vacunas. Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de tal manera que con una cobertura del 50% exclusivamente en mujeres se obtendría un descenso del 1.4% anual en la incidencia de PRR. Sin embargo, desde una perspectiva teórica, y teniendo en cuenta la patogenia conocida dela PRR, solo a través de la vacunación de la madre y la transferencia transplacentaria de anticuerpos podriamos en teoria esperar la prevención de la PRR en el recién nacido mediante vacunación profi- Iáctica. Por ello, resulta relevante el hecho de que se haya objetivado recientemente Ia transferencia transplacentaria de anticuerpos neutralizantes IgG inducidos mediante vacu- nación, utilizando Ia medición por inmuno- ensayo competitivo Luminex [cLIA] en suero de cordón neonatal y sangre materna, lo que nos induce a pensar que, con alta proba- bilidad, la vacunación de la madre puede proteger al neónato de la adquisición peri- natal de una infección por los VPH 6 y 11 o su patologíarelacionada, fundamentalmente, la papilomatosis respiratoria recurrente. Es posible que con el tiempo, la primovacu- nacion frente a VPH se traslade a la primera infancia, al igual que ha acontecido con otras vacunas. Sin embargo, sabemos que la vacu- nación de los grupos actualmente considerados prioritarios, puede proteger también a otros segmentos de la población no vacunada. algo especialmente importante en la edad pediátrica. Sin duda, otro argumento más para no dejar pasar Ia oportunidad única que la vacunación frente a VPH supone en el momento actual, y en la que todos los profesionales sanitarios jugamos un papel determinante. Bibliografia: 0 Garcia-Sicilia López J, Martinón-Torres F. Virus del papiloma humano. En: Baca Cots M, Bernaola Iturbe E, De Juan Martin F, Diez Domingo J, Garcés Sanchez M, Gimenez Sánchez F, Gomez Campderá JA, Martinón Torres F, Picazo JJ, Pineda Solas V [cds] Manual de Vacunas en Pediatria 2008 (4' edición], imprenta Buán, Bilbao Izooe): pp 512-534. - Hawkes M et al. Predicting effect of hpv vaccination on jorrp using mathematical modeling. The 25th international papillomavirus conference may 8-14 2009, Malmó, Sweden. e Mammas IN, et al. Human papilloma virus IHPV) infection in children and adolescents. EurJ Pediatr 2009;‘IE8:267—Z73, e Martinon-Tnrres F. Infección por virus papiloma humann. En: Delgado Rubio A. Enfermedades Infecciosas en Pediatria. McGraw-hill] Interamericana de España, SAU [Zflflñlipp 143-152. o Nlatys K et al. Maternal Transfer or Anti-Hpv Antibudies Following Vaccination With Gardasil“. The 25th international papillomavirus conference may 8-14 2009, Malmü, Sweden. e Nunez DA. The european prevalence of recu- rrent respiratory papillomatosis. The 25th international papillomavirus conference may 8-14 2009, Malmü, Sweden. e Peng S et al. Development of a therapeutic HPV-Il DNA vaccine. The 25th international papillomavirus conference may 8-14 2009, Malmñ, Sweden. Tabla I. Opciones terapéuticas de la papilomatosis respiratoria recurrente TRATAMIENTO (IU IRÚ RGICO el b. Microdebridaciónltragmiento aettïaíínénreeáháideïaaoiéiéefivb) b] Traqueostomla (tratamiento paliativo, último recurso en los casos mas graves} TRATAMIENTO MÉDICO [como adyuvante del tratamiento quirúrgico] a interferón (alfa) b. Cidofovir mtralesional e. Vacuna de las paperas (adm strada intralesionalmente) f. HspE7 (proteinarde fusión recornbinante del Hsp65 del M. bovis proteina 57 del VPH 1G] g. Tratamiento del reflujo gastroesof ¡co (cimetidina o inhibidores de la bomba de protones)
  3. 3. Epidemiología de la infección por el Virus del Papiloma Humano El cáncer de cuello de útero es el segundo tumor maligno en frecuencia que afecta a las mujeres, registrándose cada año alrededor de 500.000 casos nuevos y aproximadamente 250.000 muertes en todo el mundo. Alrededor del 80% de los casos se concentra en paises de bajos ingresos, donde es el cáncer que más padecen las mujeres. La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH), que es la infección viral mas común del aparato reproductor, provoca prácticamente todos los casos (99%) de cáncer de cuello uterino. El virus del papiloma humano (VPH) presenta una creciente importancia en Salud Pública, fundamentalmente, por su asociación con el cáncer de cérvix. Los papilomavirus son virus pequeños y sin envuelta, del género Papí/ lomavirus, integrado enla familia Papillomaviridae. La cápside viral es icosaédrica y está organizada en 72 capsó- meros. Cada uno de estos capsómeros está constituido por dos proteínas estructurales, ambas codificadas por el virus, que se unen y estabilizan la cápside mediante puentes disulfuro. Son la proteina mayor L1, que representa el 80% del total de la cápside, y la proteina menor L2, que está en menor proporción. El papel oncogenico del papilomavirus humano (VPH) fue sugerido por primera vez a princi- pios del año i976, y el primer VPH genital fue identificado en 1978. En el año 1981 se detecto’ la presencia de ADN de VPH en neoplasias y en el año 1989 se describió la capacidad carcinogénica de las proteínas virales E6 y E7 de VPH 16. Existen más de 100 tipos distintos de VPH que se pueden clasificar en cutáneos, de mucosa respiratoria o de mucosa ano-genital en función de su lugar de infección (Tabla I). Dentro de los VPH que afectan a mucosa anogenital se puede hacer una segunda clasi- ficación en función de si están presentes o no en lesiones precancerosas o cancerosas. Existe otra clasificación de los VPH, desde el punto de vista filogenético, establecido en base a las secuencias de nucleótidos del genoma. Esta ultima permite la clasificación de nuevos tipos de VPH, aún cuando no pueda establecerse con claridad su clasificación epidemiológica, ya que está siempre supeditada a estudios clínicos con un elevado número de muestras. Cuarenta genotipos distintos del VPH pueden infectar los órganos genitales de hombres y mujeres. Dos genotipos de "alto riesgo" (VPH 16y 18) provocan la mayoria de los carcinomas de cérvix, vulva, vagina, ano y pene que se registran en todo el mundo. Dos genotipos de "bajo riesgo" (VPH 6 y 11) producen un elevado porcentaje de las displasias cervicales leves que se diagnostican con programas de detección y más del 90% de las verrugas genitales. Cuarenta genotipos distintos del VPH pueden infectar los órganos genitales de h mbres y mujeres Tabla I. Clasificación de los VPH. Tomada y modificada de Muñoz N et al. N Engl J Med. 2003: 34B(6]: 518-27 Tipo de papilomavirus epidemiología Angel Gil de Miguel. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad Rey Juan Carlos Enfermedades asociadas Verrugas plantares y cutáneas Riesgo de carcinogénesis Bajo riesgo Epídermodisplasia verruciformis Condyloma acuminata Alto riesgo 31, 33, 45, 26, 35, 39, 51, 55, 52, 5G, 5B. 59. 66, 68 5, 11 (> 90% condilomas), 42, 43, 44, 55 Papilomatosis Iaríngea Bajo riesgo Tumor de Buschke-Loewenstein f 16 y 15 (70% carcinomas de cuello de útero), VTrrugTs planas. ’ en °”“°". “’ de Bow“ . Displasia y carcinoma cervical Alto riesgo Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano El virus de papiloma humano es una infección de transmisión sexual, que puede transmitirse en las relaciones sexuales con o sin penetra- ción, ya que infecta las mucosas genitales. Esta es la razón de que el preservativo no sea totalmente eficaz en su prevención (Tablall). Aún así debe incidirse en la importancia del uso del preservativo en las relaciones sexuales, por la protección parcial frente a la infección por papilomavirus humano y por la protección frente a otras enfermedades. Se estima que la prevalencia de ADN del VPH en la población femenina oscila entre el 5-10% en los países desarrollados y en cifras ligeramente superiores al 15% en los países en vías de desarrollo. Como ya se ha comentado, la prevalencia de ADN de VPH está asociada a la edad, siendo más alta en las edades inmediatas al inicio de las relaciones sexuales. En las poblaciones liberales, donde el número de compañeros sexuales distintos y ocasionales es elevado, la prevalencia puede ser tan elevada como del 30-40% en los grupos de 15-25 años de edad. Se ha observado un segundo pico de preva- lencia en las mujeres postmenopaúsicas. Socialmente pueden identificarse grupos de alta prevalencia en la población de prosti- tución, en la población reclusa asociada al consumo de drogas y en los grupos infectados por el VIH. En términos de incidencia, el carcinoma cervical es el cuarto más frecuente en Europa, mien- tras que en términos de mortalidad es el septimo. Esta diferencia refleja de forma indirecta la capacidad del cribaje para la realización de diagnósticos precoces y de tratamientos curativos. Las asociaciones observadas entre la infección por VPH y el cáncer de cuello uterino están entre las más fuertes de las identificadas en cancerología humana, por lo que se puede hablar del VPH como causa necesaria de cáncer de cuello de útero. La presencia de ADN de los tipos fuertemente asociados a cáncer de cuello uterino se encuentra en cifras superiores al 85% en los tumores del canal anal, 70-80% en el cáncer de pene, 40-50% en el cáncer de vagina y también en gran número de cánceres de vulva en mujeres menores de 50 años y en una fracción de los casos de cáncer de la cavidad oral y orofaringe. De acuerdo con los últimos datos disponibles de mortalidad procedentes del instituto Nacional de Estadistica (INE), en 2004 se registraron 538 fallecimientos por cáncer de cérvix, lo que supone una tasa ajustada por edad de 2 muertes/100.000 mujeres, con una edad media de defunción de 60,5 años. La principal forma de prevención frente al cáncer de cuello de útero es el cribado opor- tunista de cáncer de cuello uterino. En España, en torno a un 75% de las mujeres se les ha realizado una citología en los últimos 3 años, aunque con importantes diferencias territo- riales, sociales y de edad. La introducción de un programa de vacuna- ción frente a VPH no eliminará la necesidad del cribado ya que el cáncer puede estar producido por otros tipos de VPH no incluidos en la vacuna, pero si deberán adaptarse las recomendaciones sobre edad de inicio y frecuencia del mismo y la secuencia de utilización de otras pruebas diagnósticas. Bibliografía: Tabla ll. Transmisión de la infección por VPH Contacto de mucosa genital Perinatal Fomites Digital De acuerdo con los últimos datos disponibles, en 2004 se registraron 538 fallecimientos p r cáncer de cérvix, lo que supone una tasa ajustada por edad de 2 muertes/100.000 mujeres. con una edad media de defunción de 60,5 años Es importante recordar que la infección por VPH es una infección de transmisión sexual y que, aunque se introduzca la vacuna en calendario vacunal, no deben dejarse de usar las medidas preventivas, como el uso de preservativo, para evitar en la mayor medida posible la transmisión de estas enfermedades. m I Preparación de la introduccion de las vacunas contra el virus del papiloma humano. Orientaciones normativas y programáticas para los paises. httpzl/ who, intlreproductive-heaIthIpublications/ esllipwaccines/ textpdf e Control integral del cáncer cervicouterino - Guia de prácticas esenciales. http: Ilwho. int/ reproductive-heaIth/ publicatíonsleslcervica I_cancer_gep/ index. html e Ficha tecnica Gardasil P. http: //www. emeaeuropaeulhumandocs/ PDFs/ EPAR/ gardasiI/ H-703-Pl-espdf I Ficha tecnica Cervarix P httpzl/ wwwemeaeuropa. eu/ humandocs/ PDFs/ EPAR/ cervarixlH-721-Pl-es. pdf 0 IARC Monographs nn the Evaluation of Carcinogenic Rísks tn Humans Volume 90 [2007] Human Papillomaviruses. httpzllmonographsjarcfr/ ENG/ MonographsIVoIQO/ indexphp y? w e
  4. 4. opinión Esther Redondo Margüello. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud y Vacunación Internacional. Madrid Salud. Grupo de Actividades Preventivas de SEMERGEN Prevención de patologías precancerosas ginecologicas "La importancia que tiene en el seguimiento compartido la opinión y apoyo del ginecólogo ante la vacunación del VPH, para los médicos de Atención Primaria". El cáncer de cervix, a nivel mundial, es el segundo tumor más comun entre las mujeres. Los registros españoles estiman incidencias entre 6 y 12 casos nuevos anuales por 100.000 mujeres. La incidencia estimada para España es de 7,6 por 100.000 mujeres. Por otro lado, la prevalencia de VPH cervical en la población general española se estima que oscila entre el 3 y el 6% mientras que en otros países europeos la presencia de VPH en mujeres asintomáticas es de alrededor de un 16%. El diagnóstico de cáncer de cuello uterino reviste una especial trascendencia, puesto que en la mayoria de los casos puede ser detectado en estadios precancerosos. Es, por tanto, una neoplasia que puede ser curada y prevenida porque la detección en fases precoces, mediante citologías cervicales, y su adecuado tratamiento, evita el desarrollo del cáncer. Nos encontramos además, ante la primera neoplasia que tiene una prevención primaria eficaz mediante vacunación, siendo esta nueva estrategia, complemento de otras medidas que ya existían de prevención primaria o secundaria de enfermedad por VPH, y que a partir de ahora deberán integrar un único programa común. La información sobre VPH y la educación sexual, la utilización de métodos de barrera, o el cribado poblacional, son las principales medidas que han demostrado, hasta ahora, una enorme utilidad en la prevención y control de la enfermedad por VPH, si bien todas ellas con sus limitaciones. El cáncer de cervix, a nivel mundial, es el segundo tum más común entre las mujeres. Los registros españoles estiman incidencias entre 6 y 12 casos nuevos anuales por 100.000 mujeres Es particularmente importante la integración dela vacunación con los programas de cribado existentes, que deben adaptarse al nuevo contexto. Además, debemos entender la vacu- nación frente a VPH como una oportunidad de captar mujeres para los programas existentes de educación y cribado. En España, en los ultimos años, hemos asistido a un importante cambio social, laboral yfami- Iiar de la mujer en nuestra sociedad, lo que, junto a la incorporación cada vez mayor de la población inmigrante, ha producido cambios en el patrón sexual de la población y un aumento en la prevalencia de infecciones genitales, que unido al inicio cada vez más temprano de las relaciones sexuales, obligan al profesional sanitario de atención primaria a realizar una actualización de sus conoci- mientos y de su práctica clínica diaria para adaptarla a los nuevos tiempos, y lograr la prevención y diagnóstico precoz de estos problemas. 4 a, La citología cervico-vaginal o test de Papaní- colau es una prueba fácil de realizar, barata y rápida por lo que sejustifica la importancia de la realización de la misma en el ámbito de atención primaria, donde se ofrece una cobertura asistencial específica y accesible. La US Preventive Services Task Force [USPSTFJ considera el screening de cérvix mediante citología de triple toma como altamente recomendado en mujeres sexualmente activas (recomendación tipo A). El e'xito del screening poblacional está en relación directa con dos aspectos. Uno es el porcentaje de la población diana a la cual se aplica y el otro la fiabilidad de las muestras obtenidas. El rol del médico de familia, como puerta de entrada al sistema de salud, tiene la oportunidad de influenciar sobre los dos factores. Sobre la fiabilidad y la calidad técnica de Ia recogida de la muestra citológica por los médicos de familia, varios estudios concluyen que es similar a la de los especialistas, siempre y cuando haya existido una formación previa y la dotación necesaria de las consultas. Los programas de cribado han demostrado ser capaces de disminuir la incidencia del cáncer de cérvix en más del 80% (IARC, 2005), pero este resultado sólo puede ser alcanzado con protocolos organizados y con suficiente cobertura. Es imprescindible la existencia de protocolos asistenciales consensuados entre primaria y especializada (y la existencia de documentos de consenso entre sociedades científicas); de médicos de Atención Primaria formados y sensibilizados con la necesidad de establecer criterios de actuación homogéneos, de facilitar el seguimiento de los grupos de riesgo y de ajustar la realización de la prueba a las recomendaciones establecidas por las sociedades científicas. Todo ello constituye la clave para el éxito del programa. La sensibili- zación de la población femenina, mediante técnicas de educación para la salud y su disposición para participar en el programa tambien son aspectos importantes a tener en cuenta. Todos los profesionales del Equipo de Atención Primaria (EAP) deberían participar activamente en la identificación y captación de las mujeres susceptibles de cribado y vacunación aprove- chando cualquier contacto con el sistema sanitario. Por el momento, existen barreras profesio- nales que dificultan la implantación amplia de la vacuna frente a VPH. Las más comunes son: la falta de información-formación adecuada en el tema por muchos profesionales de la Atención Primaria: una perspectiva lejana del problema; la presión asistencial frente a la necesidad de diálogo especifico por tratarse de la prevención de una ITS; el impacto que la vacunación puede tener sobre la conducta sexual del vacunado y el como evitarlo porque también requieren un tiempo que en la consulta diaria escasea; dilemas éticos; el que aún no se haya logrado totalmente la integración normalizada de la vacuna VPH en el calendario vacunal; el que los resultados de la vacunación no se percibi ‘n hasta medio-largo plazo; la carga económica que supone para la mujer la indicación de rescate, fuera del grupo de 9 a 14 años. .. El éxito en la implementación de la vacunación frente VPH requiere un abordaje multidiscipli ar, sólo desde una visión complementaria de todos los puntos de vista se puede dimensionar verdaderamente el VPH y poner las bases para su erradicación La coordinación con el ginecólogo debe ser ágil y dinámica, tanto en la comunicación de resultados, como en el apoyo preferente del especialista para las mujeres que tienen patología con sospecha de malignidad, y en el importantísimo papel de refuerzo del espe- cialista en la indicación de la vacuna a la población susceptible. El ginecólogo contribuye, con mayor peso, dado su grado de especialización, a la elimina- ción de "falsas dudas" entre las pacientes. Al tratarse de una "vacuna mediática", en ocasiones, se han generado falsas alarmas entre la población sobre la seguridad de la vacuna; además, grupos antivacunas pseudo- científicos han manejado sesgadamente y de forma inadecuada la información. El diálogo, no solo del profesional de la Atención Primaria, sino también, del ginecólogo con las pacientes y su educación son bases fundamentales en la implantación de la vacunación. El éxito en la implementación de la vacu- nación frente al VPH requiere un abordaje multidisciplinar, sólo desde una visión com- plementaria de todos los puntos de vista El diálogo, no solo del profesional de la Atención Primaria, sino también, del ginecólogo con las pacientes y su educación son bases fundamentales en la implantación de la vacunación Bibliografía: se puede dimensionar verdaderamente el VPH y poner las bases para su erradicación. En este sentido, el "Documento nacional de consenso sobre las vacunas profilácticas de VPH" de las diferentes sociedades científicas, juega un papel importante. Persigue transmitir mensajes claros y coherentes en relación a la vacuna- ción frente al virus del papiloma humano y ofrecer a los profesionales y autoridades sanitarias evidencias y recomendaciones para que sirvan de referencia básica en sus activi- dades preventivas y asistenciales, así como en los procesos de toma de decisiones. En sintesis, se deben establecer criterios homogéneos de actuación y registro, con circuitos organizados que favorezcan la coordinación con Atención Especializada y el apoyo del ginecólogo al médico de familia; mejorar la capacitación de los profesionales sanitarios mediante actividades formativas, establecer dispositivos de comunicación para la captación de las mujeres susceptibles de entrar en el programa y potenciar la infor- mación a la poblacion. a: 1 Documento de Consenso para la prevención del cancer de cuelln. 27/2/2007. 2 Documento de Consenso 2009 de las Sociedades Científicas Españolas. Vacunas Profilacticas Frente al VPH. 3 II Foro Español de Actualización en Virus de Papiloma Humano. Aplicabilidad de la Vacuna VPH. Málaga, Z9 de Mao de 2009. 4 Documento sobre: "Procedimiento para la normalización del cribado del cancer de cervix en atención primaria“. Servicio Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid. Noviembre 2009. 5AIteraciones en la citología de cervix realizada en el programa de atención a la mujer en una consulta de atención primaria de salud. ¿Captamos a la población de riesgo? Silvia García Mosteiro. Maria Jose’ Veleiro Tenreíro, Cristina iglesias Díaz, Francisco Javier Maestro Saavedra, Elena Mnnteollva Díaz. Orixinais 23. Cad Aten Primaria Año 2008 Volumen 15 Pág. 23-27.
  5. 5. Javier Cortés. Coordinador del Grupo Español de Vacuna VPH. Consultor Senior en Ginecologia Oncológica, Palma de Mallorca _ Paavoncn J for the HPV PATRICIA Study Group: Efficacy of human papillomavirus (HPV) - 16/18 AS04 — adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPC types (PATRICIA): Final analysis of a doubIed-blind, randomised study in young women. Lancet 2009: 374: 301-14 Esta publicación del estudio "PApilIoma TRIaI against Cancer In young Adults (PATRICIA)" recoge el análisis final de sus resultados. Se trata de un ensayo fase III en mujeres entre 15 y 25 años, aleatorizado, controlado y doble ciego, por lo que sus conclusiones deben ser consideradas evidencia 1A de alta calidad, con implicación de fuerte recomendación para su aplicación clinica. El análisis interino publicado previa- mente (Paavoncn J: Lancet 2007; 369; 2161-70) ya habia concluido que la vacuna bivalente Cervarix® tipos de VPH 16/18 era inmunogenica y bien tolerada, con estimables resultados de eficacia frente a la variable principal subrogada de eficacia, la neoplasia intraepitelial de cuello de útero (CIN) avanzada (CIN 2+) histológicamente documentada (Pagliusi SR, Aguado MT for the WHO Organization: Vaccine 2004; 23: 569 - 78). La información ahora disponible en este análisis final, con un seguimiento medio después l: le la tercera dosis de 39,4 meses, confirma y mejora los datos previos. En la pobla- ción ATP-E, mujeres que recibieron las tres dosis de la vacuna según protocolo y presentaban citología normal o de bajo grado en el mes 0 y en las que el recuento de casos empezó un dia después de recibir la tercera dosis, la eficacia frente a CIN 2+ vinculado a los tipos vacunales 16/18 fue del 92.9% l96.1°/ olC: 79.9 - 98.3). En la población TVC-na'l've, mujeres que recibieron al menos una dosis de vacuna, con citología normal, VPH/ DNA negativas para todos los 14 tipos oncoge- nicosy seronegativas para VPH 16 y 18 en el mes 0. y en las que el recuento de casos empezó un día después de recibir la primera dosis, esta eficacia subió al 94.5% (96.1°/ oIC: 861-984). Además se ha estudiado la existencia de protección cruzada, es decir, frente a tipos no vacunales filogeneticamente próximos a los vacunales, con excelentes resultados: es significativa la protección frente a ClN2+ obtenida para las lesiones vinculadas al VPH 31 (920%, 96.1%IC: 66.0 — 99.2). Se apunta una estimable protección frente al VPH 45, de momento no significativa. Toda esta potencia preventiva resulta en una sustancial reducción en la cohorte vacunada de las colposcopias y los procedimientos escisionales derivados que las mujeres con CIN reciben habitualmente: 26.3% (96.1°/ o|C: 14.7 — 36.4 y 68.8% (96.1°/ o|C: 50.0 - 81.2), respectivamente. El perfil de alta seguridad dela vacuna se reconfirma: la tasa de acontecimientos adversos registrada es similar en las dos cohortes, la vacunada y la de control, y permanece ajustada a la esperada para una población de edad y género como la vacunada, incluyendo los relacionados con la gestación. La conclusión es que Cervarixï’) es una vacuna eficaz y segura frente al cáncer de cuello de útero, que su aplicación clinica bajo esta indicación está sustentada por evidencia de la máxima calidad y que debe ser recomendada. Conclusión La conclusión extraible de los dos primeros trabajos es obvia: disponemos de dos vacunas excelentes, seguras y muy eficaces, pero con perfiles diferentes: diferente composición, diferente definición de poblaciones, diferentes end-points. .. Los estu- pendos resultados de ambas, en consecuencia, no deben ser comparados entre si. bibliografia comentada Kjaer SK, Sigurdsson K. Iversen OE, Hernández-Ávila M. Wheeler CM, Pérez G et al. : A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine against high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res 2009: 2: 868-78. Después de publicar su alto perfil de seguridad (http: //www. fda. gov/ BiologicalsBIoodVaccines/ Sa- fetyAvailability/ VaccineSafety/ ucm179549.htm), de demostrar el desarrollo de memoria inmune (Olsson S: Vaccine 2007; 25: 4931 — 39) y sus exce- lentes resultados en la prevención de las neoplasias intraepiteliales avanzadas tanto de cuello uterino (The FUTURE StudyGroup: NEJM 2007; 356: 1915-27) como de vulva y vagina (Joura E: Lancet 2007; 369; 1693 - 702), variables exigidas por la OMS como subrogadas de eficacia para los ensayos vacunales VPH ((Pagliusi SR, Aguado MT for the WHO Organi- zation: Vaccine 2004; 23: 569 — 78), la vacuna tetravalente Gardasilfi‘ tipos de VPH 6/11/16/18, aporta en este trabajo los datos finales de los tres ensayos clínicos fase III aleatorizados, controlados y doble ciego que constituyen su base de evidencia clase 1A para mujeres entre 16 y 26 años, una evidencia de alta calidad con implicación de fuerte recomendación para su aplicación clinica. Después de un seguimiento medio de 42 meses post primera dosis los resultados de eficacia confirman los ya conocidos. En la población por protocolo (PP), mujeres que en el momento del reclutamiento eran PCR y seronegativas para los cuatro tipos vacunales 6/11/16/18, recibieron el esquema de vacunación correcto y en las que el recuento de casos empezó en el mes 7 post primera dosis, la eficacia frente a ClN2+ vinculado a los tipos vacunales fue del 98.2% (95%IC: 93.9 — 99.8) y frente a adenocarcinoma in situ (AIS) del 1000/0 (95°/ o|C: 30.9 - 100.0). Proteger frente a AIS tiene gran relevancia: el adenocarcinoma de cuello de útero se escapa, como es sabido, de la prevención secundaria. En esta misma población PP la eficacia frente a VIN y VaIN Z/3 fue del 100% (BSO/ dic: 82.6 - 100.0). En la población por intención de tratar , mujeres que recibieron al menos una dosis de vacuna, que podian estar infectadas o tener enfermedad por los tipos de VPH vacunales en el reclutamiento o después del mes 7, y en las que el recuento de casos empezó un día después de recibir la primera dosis, las eficacias frente a ClN2+ y VINNalN 2/3 por tipos vacunales fueron del 5150/0 (95°/ o|C: 40.6 — 60.6] y del 79.0% (95°/ olC: 56.4- 1.0) respectivamente. Estos resultados confirman la indicación de Gardasilí‘) ya establecida en ficha técnica para la prevención de los cánceres de cuello de útero, vagina y vulva. Estos hechos, sumados a los datos que Gardasil® ha publicado de eficacia alta en mujeres hasta 45 años (Muñoz N. : Lancet 2009; 373: 1949 - 57), representan un paso adelante importantísimo en la capacidad preventiva que esta vacuna ha demostrado, apoyada en evidencia de calidad máxima, convirtiéndola en un instrumento preventivo primario de recomen- dación prioritaria para la prevención de todo el conjunto de cánceres del tracto genital inferior femenino. Ginsberg GM, Edejer TT, Lauer JA, Sepulveda C (World Health Organization. Health Systems Financing Department, Costs. Effectiveness. Expenditure and Priority Setting Unit. Geneva, Switzerland): Screening, prevention and treatment of cervical cancer-A global and regional generalized cost—effectiveness analysis. Vaccine 2009: 27: 6060-79 Usando su metodologia estandarizada, la OMS ha evaluado el coste beneficio de las estrategias preventivas primaria (vacunación) o secundaria (cribado) y del tratamiento del cáncer de cuello de útero (CCU) situándolas en tres escenarios diferentes: A, renta alta, baja mortalidad por CCU y alta posibi- lidad de tratamiento; B, renta baja, baja mortalidad y posibilidad media del tratamiento, y C, renta baja, alta mortalidad y posibilidad baja de tratamiento. En la tercera publicación referenciada, la OMS confirma que para nuestras circuns- tancias socio/ sanitarias, la vacunación frente al VPH es la mejor estrategia preven- tiva frente al VPH costo/ efectiva. La situación "A" se adapta totalmente a nuestra realidad española. Según la OMS, en estas circuns- tancias, la vacunación frente al VPH es la mejor inter- vención preventiva coste-efectiva. Para los otros dos escenarios, el primer movimiento deberia ser garantizar el tratamiento sumado a la vacunación y a estrategias de cribado adaptadas a las posibilidades del medio. En consecuencia, la preocupación primera del medico asistencial que tiene en la prevención del cáncer uno de sus objetivos de trabajo — en teoria, todos — debe ser en este momento que la vacunación frente al VPH, con una u otra vacuna, llegue lo antes posible al mayor número de mujeres.

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