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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Prevención del cáncer
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Prevención del cáncer

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El cáncer es una de las patologías más prevalentes en los
países occidentales. En España se estima que en 1996 se
diagnosticaron 136.629 casos nuevos de cáncer: 80.603
en varones y 56.026 en mujeres1. La información disponible
sobre la incidencia de cáncer en España proviene
de los diferentes Registros de Cáncer Poblacional. En las
tablas 1a y 1b se presentan las tasas de incidencia ajustada
por población mundial por 100.000 habitantes, para
el período 1990, que son los últimos datos disponibles de
manera detallada2. En varones los cánceres de mayor incidencia
son: pulmón, colon y recto, vejiga urinaria,
próstata y estómago, y entre las mujeres: mama, colon y
recto, cuerpo de útero, estómago y cérvix. La mayoría de
los cánceres son más frecuentes conforme aumenta la
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  1. 1. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón, J.M. Alonso Gordo y M. Marzo Castillejo (coordinadora) Grupo de Trabajo de Prevención del Cáncer del PAPPS. Magnitud del problema del cáncer manera detallada2. En varones los cánceres de mayor in- El cáncer es una de las patologías más prevalentes en los cidencia son: pulmón, colon y recto, vejiga urinaria, países occidentales. En España se estima que en 1996 se próstata y estómago, y entre las mujeres: mama, colon y diagnosticaron 136.629 casos nuevos de cáncer: 80.603 recto, cuerpo de útero, estómago y cérvix. La mayoría de en varones y 56.026 en mujeres1. La información dispo- los cánceres son más frecuentes conforme aumenta la nible sobre la incidencia de cáncer en España proviene edad. de los diferentes Registros de Cáncer Poblacional. En las La incidencia estimada de cáncer en España presenta no- tablas 1a y 1b se presentan las tasas de incidencia ajusta- tables diferencias con la Unión Europea (UE)1. En la UE da por población mundial por 100.000 habitantes, para la tasa ajustada en los varones para el total de los cánceres el período 1990, que son los últimos datos disponibles de es de 287,35 por 100.000 habitantes, más elevada que la TABLA Tasas de incidencia ajustadas por población muncial (100.000 habitantes). Varones, 1990 1 Albacete Asturias País Vasco Granada Mallorca Murcia Navarra Tarragona Zaragoza Todos Labio, cavidad oral y faringe (140-149) 8,8 23,9 25,3 25,9 23,3 23,5 19,2 19,8 14,1 21,6 Esófago (150) 3,1 7,6 9,5 3,5 5,6 4,7 5,9 6,0 5,1 6,6 Estómago (151) 17,2 17,9 24,0 15,9 12,5 14,7 24,5 12,7 20,0 18,3 Colorrectal (153-154) 19,4 28,5 30,7 18,9 33,8 26,4 31,0 30,5 25,9 28,2 Hígado (155) 4,5 7,9 8,3 7,3 7,6 5,6 8,1 4,6 5,3 6,7 Vesícula biliar (156) 2,5 1,9 2,8 2,7 2,0 2,0 2,8 1,9 2,4 2,4 Páncreas (157) 4,2 5,0 6,6 5,2 6,2 4,2 6,8 4,2 6,4 5,7 Laringe (161) 12,8 15,5 18,0 14,0 14,2 16,1 16,0 11,1 17,2 16,0 Pulmón (162) 34,1 62,9 52,3 45,0 62,8 46,7 41,9 42,5 52,3 51,6 Melanoma (172) 1,8 1,7 2,9 2,5 3,8 3,0 3,1 3,2 2,2 2,7 Piel no melanoma (173) 1,4 0,7 0,6 47,9 90,0 57,0 54,4 61,9 23,6 30,5 Próstata (185) 20,8 17,4 20,1 14,6 21,9 17,9 27,0 21,1 20,8 18,7 Testículo (186) 1,5 1,7 2,3 1,6 1,7 1,3 2,8 2,0 1,4 2,0 Vejiga urinaria (188) 18,6 28,1 26,1 22,8 27,6 24,4 29,2 30,1 22,3 24,8 Riñón (189) 4,1 8,1 8,9 3,7 6,6 4,2 8,0 6,1 7,4 6,9 Cerebro (191-192) 6,1 5,2 6,1 6,1 6,9 6,8 8,8 4,3 6,4 5,9 Tiroides (193) 0,2 1,7 0,8 0,8 0,8 1,0 2,1 0,6 0,6 1,1 Enfermedad de Hodgkin (201) 2,9 3,2 3,1 2,4 2,9 2,1 2,8 3,2 2,1 2,5 Linfoma no hodgkiniano (200-202) 6,1 7,6 8,2 4,9 7,9 7,9 8,3 6,1 6,8 7,3 Mieloma múltiple (203) 2,8 2,4 1,9 2,3 2,4 2,3 2,5 3,2 2,1 2,4 Leucemias (204-208) 9,3 9,5 7,5 5,9 7,9 8,0 6,8 8,1 6,0 7,5 Todos menos piel no melanoma 198,0 279,1 292,0 223,9 280,8 242,6 276,7 241,0 244,0 260,6 Tomada de: Miñarro R, Black RJ, Martínez C, Navarro C, Garau I, Izarzugaza I et al. Cancer incidence and mortality in Spain. Patterns and trends. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2000. IARC Technical Report 36. 42 | Aten Primaria Vol. 28. Suplemento 2, Noviembre 2001 | 52
  2. 2. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA Tasas de incidencia ajustadas por población mundial (100.000 habitantes). Mujeres, 1990 2 Albacete Asturias País Vasco Granada Mallorca Murcia Navarra Tarragona Zaragoza Todos Labio, cavidad oral y faringe (140-149) 1,6 3,7 2,3 2,5 2,2 2,7 2,3 1,7 1,6 2,3 Esófago (150) 0,1 0,6 0,5 0,3 0,2 0,5 0,7 0,1 0,5 0,6 Estómago (151) 7,8 8,5 9,4 7,0 5,9 7,4 9,0 5,9 7,5 8,2 Colorrectal (153-154) 14,6 17,1 16,9 12,9 23,6 19,5 18,9 21,6 18,0 18,1 Hígado (155) 2,8 3,3 2,1 3,2 2,4 1,9 3,7 1,8 2,8 2,6 Vesícula biliar (156) 4,1 2,0 2,7 5,2 2,8 3,7 3,4 2,8 3,1 3,3 Páncreas (157) 3,1 2,5 3,7 3,3 2,9 2,3 3,7 3,3 2,9 3,1 Laringe (161) 0,0 0,3 0,3 0,2 0,5 0,3 0,3 0,0 0,2 0,2 Pulmón (162) 3,1 4,5 3,4 2,8 4,3 3,4 3,5 2,9 3,1 3,4 Melanoma (172) 1,7 3,7 3,7 4,1 3,6 3,8 4,1 3,4 3,1 3,3 Piel no melanoma (173) 1,6 0,7 0,3 28,0 61,6 34,5 33,6 35,8 10,7 17,9 Mama (174) 46,1 46,1 46,2 36,9 50,5 42,3 69,7 52,5 40,7 47,5 Cérvix (180) 6,2 8,6 6,2 5,1 13,2 7,1 5,1 9,2 5,6 7,6 Cuerpo de útero (182) 5,8 11,2 9,5 9,1 12,7 10,6 11,6 11,6 9,1 10,6 Ovario (183) 7,8 9,0 8,0 5,9 7,7 7,7 7,5 7,4 8,8 8,2 Vejiga urinaria (188) 1,7 3,6 2,9 2,6 2,8 2,4 3,8 4,3 2,6 2,8 Riñón (189) 2,3 3,7 3,4 2,1 2,7 1,9 3,5 2,0 2,3 2,6 Cerebro (191-192) 3,7 3,7 4,8 4,2 4,7 3,3 4,5 3,3 3,8 3,6 Tiroides (193) 4,3 5,0 2,6 2,2 2,8 5,0 6,9 3,9 2,9 3,7 Enfermedad de Hodgkin (201) 1,3 2,6 1,7 1,8 1,6 1,4 1,6 0,8 2,0 1,6 Linfoma no hodgkiniano (200-202) 4,4 7,0 5,4 4,4 4,8 4,4 5,9 5,8 5,7 5,4 Mieloma múltiple (203) 2,9 1,6 1,6 1,7 2,2 2,7 1,8 2,3 1,9 1,7 Leucemias (204-208) 3,9 6,3 4,6 4,9 6,2 6,1 4,2 5,4 6,5 5,3 Todos menos piel no melanoma 142,0 169,8 155,8 134,5 174,9 153,6 189,4 167,1 148,5 158,9 Tomada de: Miñarro R, Black RJ, Martínez C, Navarro C, Garau I, Izarzugaza I et al. Cancer incidence and mortality in Spain. Patterns and trends. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2000. IARC Technical Report 36. española que es de 266,98. No obstante, en España los estómago. La incidencia en mujeres españolas (fig. 3) cánceres de vejiga urinaria, laringe, estómago, cavidad oral también muestra para la mayoría de las localizaciones, y faringe e hígado, y por primera vez también el de pul- excepto estómago, hígado, pulmón, cérvix uterino y leu- món, presentan unas tasas superiores (tabla 2a). En las cemias, una tendencia al aumento. En el conjunto de los mujeres, la tasa ajustada para el conjunto de los cánceres en países de la Unión Europea (fig. 4), decrecen claramen- la UE es de 210,16 por 100.000, superior a la tasa españo- te cérvix uterino y estómago y aumentan de manera es- la de 159,79. Entre las mujeres españolas los cánceres de pectacular los de mama, posiblemente a causa del criba- hígado, estómago y cerebro, presentan las tasas ajustadas do poblacional. superiores a las de la UE (tabla 2b). El cáncer es la segunda causa de muerte después de las en- En España la incidencia en varones (fig. 1) aumenta pa- fermedades cardiovasculares, y en el grupo de 35-64 años ra la mayoría de las localizaciones tumorales, excepto los constituye la primera causa. En el año 1996 en España fa- cánceres hematológicos (leucemias, enfermedad de llecieron por cáncer 86.380 personas, lo que representa una Hodgkin y linfoma no hodgkiniano), tiroides, laringe, hí- tasa bruta de 167,6 por 100.000 habitantes y supuso el gado y estómago. En el conjunto de la Unión Europea 25% del total de las muertes de ese año. El número de de- (fig. 2) podemos observar que la tendencia de los cánce- funciones1 en varones (tabla 3a) fue de 53.843 y la tasa res relacionadas con el consumo de tabaco, sobre todo bruta de 167,62, y en mujeres (tabla 3b) se produjeron pulmón y laringe, empieza a disminuir de manera impor- 32.537 y una tasa bruta de 77,31. Las principales causas de tante. También se observa una reducción en el cáncer de mortalidad por cáncer son pulmón, próstata, estómago, co- 53 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 43
  3. 3. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer TABLA Incidencia estimada y mortalidad. España, Europa, 1996. Varones 3 Incidencia estimada Mortalidad España Unión Europea España Unión Europea Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Cavidad oral y nasofaringe 5.551 20,74 44.576 17,37 1.840 6,76 15.820 5,93 Esófago 1.684 6,01 18.536 6,64 1.575 5,55 16.976 5,90 Estómago 5.409 17,25 44.484 14,59 3.915 11,91 33.870 10,70 Colon y recto 9.919 30,96 110.025 36,62 5.508 16,13 55.134 17,32 Hígado 2.312 7,35 19.649 6,72 2.720 8,38 21.656 7,14 Páncreas 1.692 5,38 19.350 6,56 1.799 5,72 21.488 7,09 Laringe 3.853 14,07 22.820 8,51 1.853 6,29 9.792 3,43 Pulmón 15.973 52,53 149.814 51,69 14.931 47,85 140.418 46,89 Melanoma 743 2,76 14.358 5,65 350 1,24 4.370 1,58 Próstata 8.348 22,50 134.865 40,92 5.278 13,17 55.704 15,21 Testículo 817 3,72 12.324 6,05 59 0,24 793 0,34 Vejiga urinaria 8.680 27,64 64.902 21,30 2.919 8,13 21.981 6,50 Riñon 2.057 7,00 27.673 9,95 999 3,06 13.303 4,43 Cerebro 1.630 7,00 15.735 6,97 1.126 4,26 11.393 4,51 Tiroides 128 0,48 3.185 1,31 72 0,23 1.057 0,35 Linfoma no hodgkiniano 2.169 8,14 27.293 10,38 1.078 3,60 12.683 4,36 Enfermedad de Hodgkin 345 1,45 5.366 2,56 147 0,52 1.435 0,55 Mieloma múltiple 814 2,55 9.218 3,07 681 2,06 6.905 2,16 Leucemia 2093 7,86 21.802 8,67 1.504 5,14 15.277 5,29 Todos menos piel 80.603 266,98 827.330 287,35 53.843 167,62 516.134 168,15 Tomada de EUCAN, 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. Tasas ajustadas por població mundial. http://www- dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm y Resources for Cancer Registries. lon y vejiga urinaria en varones, y mama, colon, estómago, educación sanitaria), cuyo objetivo es la reducción de la in- pulmón, páncreas y ovario en mujeres. cidencia del cáncer mediante cambios en aquellos factores Para este mismo período de 1990-1996, a diferencia de lo de riesgo asociados a su desarrollo (tabla 3). Por otro, las de que ocurría en las décadas anteriores, la tendencia de la prevención secundaria o de cribado4, cuyo objetivo es la mortalidad en las mujeres españolas y en los varones y mu- detección de la enfermedad antes de que ésta se manifies- jeres de los países de la UE es decreciente para todos los te clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un trata- cánceres en su conjunto. En los varones españoles, la mor- miento precoz que permita mejorar su pronóstico. talidad todavía crece, aunque discretamente. En España, En prevención primaria, como quedó establecido en un es- en los varones (fig. 1), el cáncer de pulmón es el que pre- tudio clásico de Doll y Peto5, evitar los factores de riesgo senta un incremento más notable, seguido del colorrectal, (tabaco, alcohol y obesidad) es lo que permite prevenir un esófago y próstata, y en las mujeres (fig. 2) el mayor incre- mayor número de cánceres. No obstante, otros factores co- mento lo presenta el cáncer de ovario y el colorrectal. En mo exposición solar, carcinógenos ocupacionales, contami- el conjunto de la UE (figs. 3 y 4) es destacable la disminu- nación atmosférica, agentes infecciosos, diversos aspectos ción de la mortalidad por cáncer de mama, reducción que de la vida sexual y reproductiva, herencia y nivel socioeco- todavía no se observa de forma clara en España. nómico, también desempeñan un importante papel. En cuanto a la prevención secundaria, hay evidencia de la efi- Prevención del cáncer cacia del cribado de cáncer de mama mediante mamogra- Para disminuir la morbimortalidad por cáncer, existen di- fía y del cáncer de colon a través de la sangre oculta en he- versas estrategias de prevención3. Por una lado, las de pre- ces. No obstante, en el caso del cribado del cáncer de colon vención primaria (protección y promoción de la salud, no se dispone aún de evidencias de su efectividad. La efec- 44 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 54
  4. 4. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA Incidencia estimada y mortalidad. España, Europa, 1996. Mujeres 4 Incidencia estimada Mortalidad España Unión Europea España Unión Europea Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Casos Tasa ajustada Cavidad oral y nasofaringe 820 2,12 11074 3,3 341 0,82 4.110 1,06 Esófago 232 0,51 6242 1,43 216 0,43 6.085 1,31 Estómago 3.389 7,57 30.481 6,76 2.642 5,37 25.218 5,13 Colon y recto 8.177 19,63 103.086 24,16 4.617 9,75 55.535 11,35 Hígado 1.039 2,22 8.797 2,07 1.538 3,15 11.698 2,54 Páncreas 1.480 3,18 19.002 4,26 1.573 3,27 22.022 4,65 Laringe 66 0,18 2.241 0,68 40 0,09 948 0,24 Pulmón 1.470 3,76 41.537 11,19 1.579 3,85 40.152 10,08 Melanoma 1.326 4,20 19.540 6,66 289 0,83 4.045 1,12 Mama 14.389 46,94 209.548 68,57 6.026 17,11 76.030 20,85 Cérvix uterino 1.927 7,00 24.519 8,99 846 2,51 10.657 3,01 Cuerpo uterino 3.873 11,97 39.840 11,78 994 2,17 8.966 1,95 Ovario 2.522 8,03 32.509 10,18 1.543 4,23 23.128 6,12 Vejiga urinaria 1.412 2,97 18.614 4,06 613 1,02 8.301 1,47 Riñón 940 2,60 15.977 4,47 526 1,23 8.470 1,94 Cerebro, sistema nervioso 1.459 5,57 12.951 5,02 857 2,65 9.439 3,04 Tiroides 784 2,77 11.127 4,42 164 0,38 2.093 0,46 Linfoma no hoodgkiniano 2.100 6,11 23.233 6,69 929 2,30 11.752 2,78 Enfermedad de Hodgkin 340 1,40 4.736 2,26 128 0,38 1.171 0,36 Mieloma múltiple 806 1,90 8.930 2,17 694 1,51 7.181 1,53 Leucemia 1.441 4,47 17.442 5,54 1.128 3,00 13.370 3,38 Todos menos piel 56.026 159,79 723.476 210,16 32.537 77,31 409.012 96,86 Tomada de EUCAN, 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. Tasas ajustadas por població mundial. http://www- dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm y Resources for Cancer Registries. tividad del cribado de cáncer de cérvix se considera de- gún la modalidad y tipo de tabaco consumidos. No exis- mostrada, aunque no se haya realizado ningún ensayo clí- te un nivel de consumo que no presente riesgo. Las evi- nico. dencias disponibles en la actualidad muestran que las personas no fumadoras expuestas al humo del tabaco Principales factores de riesgo y de protección ambiental también presentan un incremento de riesgo para cáncer de cáncer de pulmón. El tabaco tiene un efecto sinérgi- co con el consumo de alcohol en el desarrollo del cáncer Tabaco de la cavidad oral y esófago y con factores ambientales Constituye un factor de riesgo para los cánceres de pul- como el asbesto. món, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, páncreas y ve- Según datos de la Encuesta Nacional de Salud de 19977, jiga urinaria. También para otras enfermedades crónicas de el porcentaje de personas fumadoras en España es del alta prevalencia: cardiovasculares y enfermedad pulmonar 35,7%, valor inferior al observado en 1987, que fue del obstructiva crónica. 38,1%. Al analizar la prevalencia por sexos, se observa que El riesgo de desarrollar un cáncer es 10 veces más eleva- actualmente las mujeres fumadoras representan un 27,2%, do en los fumadores que en los no fumadores6. Este ries- porcentaje más elevado que el de hace 10 años, un 22,9%. go presenta una relación dosis-respuesta con la intensi- Por el contrario, en la población masculina se está produ- dad y duración del consumo, siendo mayor cuanto ciendo un descenso importante y continuado, sobre todo menor es la edad de inicio en el consumo y variando se- entre las personas de nivel educativo alto, siendo la preva- 55 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 45
  5. 5. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer Leucemia Incidencia 1996 Mieloma múltiple Incidencia 1991 Enfermedad de Hodgkim Mortalidad 1996 Mortalidad 1990 Linfoma no hodgkiniano Tiroides Cerebro, sistema nervioso Riñón Vejiga urinaria Testículo Próstata Melanoma Pulmón Laringe Páncreas Hígado Colon y recto Estómago Esófago Cavidad oral y nasofaringe 0 10 20 30 40 50 FIGURA Tendencia de la incidencia y mortalidad de cáncer en España. Período 1991-1996. Varones. Tasa por 100.000 habitantes. Tomada 1 de: EUCAN, 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN, 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer 33. lencia actual del 44,8% y la de hace 10 años del 54,7%. La crónicas graves, como hepatopatías y cirrosis y accidentes prevalencia del tabaquismo en la población española es su- laborales y de tráfico. perior a la mediana europea8, ocupando para varones la se- El consumo de alcohol tiene un efecto sinérgico con el del gunda posición y en mujeres se sitúa discretamente por de- tabaco, demostrado en todos los cánceres con los que se re- bajo de la media europea. laciona excepto en el de hígado11. El riesgo de cáncer se En el conjunto de los países desarrollados, más de un 30% incrementa con la cantidad de alcohol consumida. Las evi- de los fallecimientos en el grupo de 35-69 años y un 15% dencias epidemiológicas sitúan un límite de consumo de de las muertes en los grupos de edades superiores son atri- alcohol que conlleva riesgos para la salud en cifras equiva- buibles al tabaco. Se estima que entre los fumadores que lentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 para las inician el consumo en la adolescencia, un 50% morirá de mujeres. alguna enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, El consumo de alcohol en España está reduciéndose de y muchos de esos fallecimientos serán prematuros9,10. forma moderada, si bien continúa siendo muy importante. El tabaco es la principal causa aislada de muerte preveni- Según la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Dro- ble. Dejar de fumar reduce el riesgo de muerte, con inde- gas de 199712, un 60,7% de los españoles de 15-65 años pendencia de la edad en el momento del abandono del há- había consumido alcohol durante los 30 días previos a la bito tabáquico. Esta disminución es progresiva desde el encuesta, un 12,9% lo hacía diariamente y un 9,3% se ha- momento en que se abandona el tabaco. bía emborrachado alguna vez durante el último año. La mayor proporción de consumidores mensuales se produce Alcohol entre los sujetos de 19-28 años (68,9%). Según la encues- Es un factor de riesgo para cáncer de la cavidad oral, la- ta citada, un 43% de la población de 15-28 años mantenía ringe, esófago e hígado. También para otras enfermedades un patrón de consumo de fin de semana. El consumo dia- 46 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 56
  6. 6. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Leucemia Incidencia 1996 Mieloma múltiple Incidencia 1991 Enfermedad de Hodgkim Mortalidad 1996 Mortalidad 1990 Linfoma no hodgkiniano Tiroides Cerebro, sistema nervioso Riñón Vejiga urinaria Testículo Próstata Melanoma Pulmón Laringe Páncreas Hígado Colon y recto Estómago Esófago Cavidad oral y nasofaringe 0 10 20 30 40 50 FIGURA Tendencia de la incidencia y mortalidad de cáncer en Europa. Período 1991-1996. Varones. Tasa por 100.000 habitantes. Tomada 2 de: EUCAN, 1996. Canncer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN, 1990 Black RJ et al. Eur J Cancer 33 rio, en cambio, se centra sobre todo en los mayores de 49 El consumo de grasas se ha asociado con los cánceres de años. colon, próstata y mama. Por el contrario, la fruta, verdura y El alcohol es un factor de riesgo prevenible. Las estrategias fibra han evidenciado, aunque con controverisas, un efecto de prevención han de dirigirse a la población en general, protector para los cánceres de estómago, colorrectal, cavi- con el objetivo de reducir la prevalencia e intensidad de dad oral, esófago, pulmón y mama. También ha despertado consumo, pero sobre todo a los bebedores importantes y gran interés el efecto protector de determinadas vitaminas, excesivos. agentes antioxidantes y algunos micronutrientes: calcio, be- tacarotenos, vitaminas C y E, retinoles y selenio. Dieta El exceso de ingesta calórica que conduce a la obesidad es- En los países desarrollados la dieta es un factor de riesgo tá directamente relacionado con un aumento del riesgo de relevante para el cáncer13 y también para otras enfermeda- cáncer de endometrio, ovario y mama en las mujeres pos- des crónicas como son diabetes, enfermedades cardiovas- menopáusicas y de próstata, páncreas y colorrectal en va- culares y obesidad. rones. Se estima, aunque de manera incierta, que a la dieta se puede atribuir el 35% de las muertes por cáncer. No Ejercicio físico obstante, estudiar los factores específicos de la dieta El ejercicio físico reduce el riesgo de cáncer de colon y po- asociados a la incidencia y mortalidad por cáncer es ex- siblemente los de recto, mama, próstata y ovario. Por otro tremadamente complejo. Además los hábitos dietéticos lado, son numerosos los estudios que han relacionado la están interrelacionados con factores genéticos y am- inactividad física con diversas enfermedades crónicas co- bientales que todavía no han sido suficientemente in- mo cardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión arterial, vestigados. obesidad y osteoporosis. 57 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 47
  7. 7. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer Leucemia Incidencia 1996 Mieloma múltiple Incidencia 1991 Enfermedad de Hodgkim Mortalidad 1996 Mortalidad 1990 Linfoma no hodgkiniano Tiroides Cerebro, sistema nervioso Riñón Vejiga urinaria Ovario Cuerpo uterino Cérvix uterino Mama Melanoma Pulmón Laringe Páncreas Hígado Colon y recto Estómago Esófago Cavidad oral y nasofaringe 0 10 20 30 40 50 FIGURA Tendencia de la incidencia y mortalidad de cáncer en España. Período 1991-1996. Mujeres. Tasa por 100.000 habitantes. Tomada 3 de: EUCAN, 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN, 1990. Black RJ et al. Eur J Cancer 33. Exposición solar tualidad la mayor fuente de radiaciones ionizantes que re- La exposición solar es un factor de riesgo establecido para cibe la población. Entre los radiólogos que trabajaron sin el carcinoma basocelular y escamoso de la piel. Estos cán- protección se han observado cánceres de piel y leucemias. ceres se han asociado a la exposición solar acumulada a lo Entre los pacientes que han estado sometidos a algún tipo largo de la vida y asientan en las partes del cuerpo más ex- de radiación se ha observado un incremento en la inciden- puestas al sol. El melanoma maligno también se asocia a la cia de neoplasias malignas, sobre todo de leucemias. exposición solar y se da más frecuentemente en aquellos individuos que fácilmente se queman y difícilmente se Carcinógenos ocupacionales broncean, los que presentan nevus y pecas y los que tienen Los factores de riesgo ocupacionales tienen un escaso im- una piel más clara. También parece ser que el melanoma se pacto global en la presentación de cáncer en la población, presenta más en aquellas personas que se exponen al sol in- pero mucha importancia en determinados grupos expues- termitentemente, trabajan en sitios cubiertos y en su tiem- tos. Una elevada proporción de los tumores de pleura, pul- po libre se exponen intensamente al sol. Hay que destacar món, mesenterio, senos nasales, vejiga, piel y otros, se atri- la importancia de una exposición solar intensa durante la buye a la exposición a factores ocupacionales. infancia y adolescencia como factor de riesgo de cáncer de piel11. Agentes infecciosos Actualmente se estima que un 15% de los cánceres podría Radiaciones ionizantes estar relacionado con enfermedades infecciosas. Esta pro- Las radiaciones ionizantes originadas por la actividad mé- porción es mayor en las mujeres que en los varones y tam- dica se asocian a un aumento en la incidencia de cáncer. La bién en los países en vías de desarrollo. La infección cróni- actividad médica (diagnóstico y tratamiento) es en la ac- ca por hepatitis B se ha relacionado con el cáncer de 48 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 58
  8. 8. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Leucemia Incidencia 1996 Mieloma múltiple Incidencia 1991 Enfermedad de Hodgkim Mortalidad 1996 Mortalidad 1990 Linfoma no hodgkiniano Tiroides Cerebro, sistema nervioso Riñón Vejiga urinaria Ovario Cuerpo uterino Cérvix uterino Mama Melanoma Pulmón Laringe Páncreas Hígado Colon y recto Estómago Esófago Cavidad oral y nasofaringe 0 10 20 30 40 50 60 70 FIGURA Tendencia de la incidencia y mortalidad de cáncer en Europa. Mujeres. Tasa por 100.000 habitantes. Tomada de: EUCAN, 1996. Can- 4 cer incidence, mortality and prevalence in the European Union. EUCAN, 1990. Black RJ et al. Eur J. Cancer 33. hígado. Este riesgo es más elevado en algunos países de si. Otros cánceres que también se han asociado son el lin- África y Asia, donde esta enfermedad es más frecuente y foma de Hodgkin, el hepatoma y el de cérvix uterino. mayor la prevalencia de portadores crónicos. En los países desarrollados, la hepatitis C causa tantos casos de cáncer Aspectos reproductivos y tratamiento hormonal como la hepatitis B. Los cambios hormonales relacionados con la menarquia, la El virus del papiloma (VPH), sobre todo los serotipos 16 menopausia y la maternidad están relacionados con cánce- y 18, se han visto estrechamente asociados al cáncer de res de mama, cuerpo uterino, ovario y cérvix. Los anticon- cérvix y a sus lesiones precursoras. La asociación es fuer- ceptivos orales secuenciales se han asociado al cáncer de te, consistente y específica para ciertos serotipos del vi- cuerpo uterino y los combinados al cáncer de hígado. El rus y parece que existe una relación dosis-respuesta en- tratamiento hormonal substitutivo (THS) con estrógenos tre la carga viral y el riesgo de cáncer cervical. El VPH en las mujeres menopáusicas se ha asociado a los cánceres también se ha asociado con otros cánceres de la región de útero y de mama, aunque este efecto se contrarresta perianal. cuando se toman estrógenos y gestágenos combinados. La El virus de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis in- quimioprevención y el tratamiento con tamoxifeno utiliza- fecciosa, tiene capacidad carcinogénica. Se ha asociado al dos en el cáncer de mama se han asociado a cánceres de linfoma de Burkitt, al linfoma de Hodking y a los linfor- endometrio e hígado. sarcomas y también con el carcinoma de nasofaringe. Las personas con virus de la inmunodeficiencia humana Riesgo hereditario (VIH) presentan enfermedades linfoproliferativas y linfo- Para determinados tipos de cáncer, como los de mama, mas inmunoblásticos y tienen también un mayor riesgo de ovario y colorrectal, se ha demostrado que la herencia de- desarrollar linfomas no hodgkinianos y sarcomas de Kapo- sempeña un papel importante y la biología molecular está 59 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 49
  9. 9. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer TABLA Factores de riesgo carcinógeno 5 Factores de riesgo Tipos de cáncer Tabaco Pulmón, cavidad oral, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga urinaria y pelvis renal Alcohol Cavidad oral, laringe, esófago, hígado, mama y colon Consumo de grasas Colon, próstata y mama Dieta pobre en fruta, fibra y verdura Estómago, cavidad oral, esófago, pulmón y mama Exceso de ingesta calórica Endometrio, ovario, mama, próstata, páncreas, colorrectal Ausencia de ejercicio físico Colon Exposición solar Melanoma, carcinoma basocelular y escamoso piel Exposición ambiental y laboral al radón Pulmón Radiaciones tipo médico Piel, leucemias Carcinógenos ocupacionales Cavidad nasal y senos, hígado, leucemias, piel, pleura y peritoneo, pulmón y vejiga urinaria Contaminación atmosférica Pulmón Virus hepatitis B y C Hígado Virus del papiloma Cérvix Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, linfosarcomas Virus de la inmunodeficiencia humana Linfoma de Hodgkin, hígado y cérvix Cambios menarquia, menopausia, maternidad Mama, cuerpo de útero, ovario, cérvix Relaciones sexuales precoces Cérvix Tratamiento hormonal substitutivo Mama, endometrio Tamoxifeno Endometrio, hígado Riesgo hereditario Mama, ovario, colorrectal Nivel socioeconómico bajo Cérvix, estómago, hígado, cavidad oral, laringe y vejiga urinaria identificando alteraciones genéticas muy específicas y sus- población. Los planes de salud estatales y de las diferentes ceptibles de ser transmitidas por herencia. comunidades autónomas han marcado objetivos relaciona- dos con la prevención del cáncer. Nivel socioeconómico Diversas intervenciones preventivas potencialmente efec- Entre los niveles sociales más desfavorecidos se ha obser- tivas se pueden realizar desde el entorno sanitario asisten- vado una mayor frecuencia de cáncer de cérvix, estómago, cial. Los equipos de atención primaria (EAP) tienen una hígado, cavidad oral, laringe y vejiga urinaria, y entre los ubicación privilegiada para desarrollar muchas de las inter- niveles más elevados, el colorrectal y el melanoma. Por otro venciones preventivas del cáncer14. A pesar del reducido lado, la supervivencia y la mortalidad por cáncer también tiempo en la consulta, la escasa formación en habilidades se ven influidas por la clase social; los trabajadores manua- específicas para realizar la intervención y la todavía eleva- les presentan menor supervivencia y mayores tasas de mor- da prevalencia de tabaquismo entre los profesionales sani- talidad por cáncer que profesionales y directivos. tarios, sobre todo de enfermería, el consejo médico para dejar de fumar ha demostrado ser una de las intervencio- Intervenciones preventivas del cáncer nes preventivas más eficientes15. En las consultas de aten- Hoy por hoy, el mayor reto de la prevención es lograr que ción primaria, la identificación de los bebedores importan- las personas adopten estilos de vida saludables. El control tes y el dar consejo médico para abandonar el consumo del del cáncer requiere de estrategias globales, que incluyan alcohol también han demostrado ser efectivos. El consejo actividades y acciones que muchas veces se han de realizar médico sobre dieta también es importante, pero su efecti- al margen del sistema sanitario (medidas de orden legisla- vidad se ha visto limitada por la falta de tiempo y de habi- tivo sobre protección y promoción de la salud, educación, lidades específicas, la dificultad de conseguir y mantener etc.). Entre las diferentes estrategias para difundir las me- los cambios dietéticos en la vida de las personas adultas y didas de prevención, el Código Europeo contra el Cáncer la influencia de los cambios sociales en los hábitos alimen- (tabla 4) ha tenido una repercusión muy positiva entre la tarios. 50 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 60
  10. 10. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS TABLA 7. Encuesta Nacional de Salud de España, 1997. Disponible en: Código Europeo contra el Cáncer, 1994. http://www.msc.es/salud/epidemiologia/home.htm 6 8. Smoking Prevalence and Tobacco Policies in the Member States Estilos de vida No fume of the European Union. Disponible en: http://www.ktl.fi/eny- Modere el consumo de alcohol pat/data/smokeprev_eu.htm Aumente el consumo diario de frutas y verduras frescas 9. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in Evite el exceso de peso y haga ejercicio relation to smoking: 40 year´s observation on male British doc- Evite las exposiciones prolongadas al sol tors. BMJ 1994; 309: 901-11. Evite la exposición a cancerígenos 10. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the Detección precoz Consulte a su médico ante bultos, heridas que no cigarette epidemic in developing counties. Tobacco control 1994; cicatrizan, lunares que cambian de tamaño, color 3: 242-247. o cualquier pérdida anormal de sangre 11. Borràs JM, Borràs J, Viladiu P, Bosch X, editores. Epidemiolo- Consulte a su médico en caso de tos o ronquera gia i prevenció del càncer a Catalunya, 1975-1992. Barcelona: permanente, cambio en los hábitos intestinales, Institut Català d´Oncologia, 1997. alteraciones urinarias o pérdida anormal de peso 12. Plan Nacional sobre Drogas. Memoria 1997. Consumo de dro- Para las mujeres Hágase un frotis regularmente gas y problemas asociados al mismo. Disponible en: Examine periódicamente sus senos. Si ha cumplido 50 http://www.mir.es/pnd/doc/memo97/doc/cap2/indice2.htm años, participe en los programas de detección precoz 13. Miller AB, Berrino F, Hill M, Pietinen E, Riboli E, Wahren- del cáncer de mama dorf. Diet in the aetiology of cancer: a review. Eur J Cancer 1994; 30: 207-220. Tomada da: Código Europeo Contra el Cáncer: 14. Austoker J, Muir G. Prevention of cancer. En: Fowler G, Gray http://telescan.nki.nl/code/sp_code.html M, Anderson P, editores. Prevention in general practice. Oxford General Practice Series 23 (2.a ed.). Oxford: Oxford University Press, 1993. 15. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation Además de estas actividades de prevención primaria des- (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. critas, los profesionales de atención primaria pueden acon- sejar sobre los beneficios del ejercicio físico, la exposición moderada al sol, los riesgos ocupacionales, el riesgo here- ditario, el facilitar las vacunas que previenen determinados cánceres producidos por agentes infecciosos (hepatitis B), etc., así como sobre el cribado del cáncer, ya sea en la mo- dalidad de búsqueda oportunística de casos en el marco de Cáncer de mama los servicios asistenciales o en colaboración con los progra- mas de cribado poblacionales. Por otro lado, los profesio- El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente nales de atención primaria también pueden contribuir en entre la población femenina. Sus tasas de incidencia, la mejora de la supervivencia y la reducción de la mortali- ajustadas por población mundial, aun siendo bajas en dad por cáncer mediante el reconocimiento de los sínto- comparación a otros países europeos, oscilan entre 36,9 mas y signos de alerta por 100.000 habitantes (registro de Granada) y 69,7 (re- gistro de Pamplona)1. Estas tasas se incrementan a partir de los 40 años y son muy importantes a partir de los 50 años. El cáncer de mama es la primera causa de muerte entre las mujeres. En el año 1996, la tasa bruta de mor- Bibliografía talidad fue de 29,85 por 100.000 mujeres (6.026 defun- ciones), lo que representa alrededor de un 20% del total 1. EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in de muertes por cáncer2. Comparando con otros países, la the European Union. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr/eu- can/eucan.htm incidencia y la mortalidad por cáncer de mama ocupan 2. Miñarro R, Black RJ, Martínez C, Navarro C, Garau I, Izarzu- una posición baja2. gaza I et al. Cancer incidence and mortality in Spain. Patterns El cáncer de mama, aunque presenta una supervivencia re- and trends. Lyon: International Agency for Research on Cancer, lativamente buena, es un problema de salud que conlleva 2000. IARC Technical Report 36. una elevada morbilidad y la radioterapia y la quimioterapia 3. Fowler GH, Gray M, Anderson P. Prevention in general practi- ce (2.ª ed.). Oxford: Oxford University Press, 1993. ocasionan generalmente numerosos trastornos físicos y/o 4. MacLean CD. Principles of cancer screening. Med Clin North psicológicos adicionales3. Am 1996; 80: 1-14. Desde un punto de vista de prevención primaria, el cán- 5. Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of cer de mama se ha relacionado con factores de riesgo po- advoidable risk of cancer in the United States. J Natl Cancer Ins- co modificables: sexo y edad, edad de la menarquia, edad tit 1981; 66: 1191-1308. 6. Peto R, López AD, Borehan J, Thun M, Heath C. Mortality al nacer el primer hijo y de la menopausia e historia fa- from tobacco in developed countries: indirect estimation from miliar de cáncer de mama4. Un 5-10% de los cánceres de national vital statistics. Lancet 1992; 339: 1268-1278. mama son hereditarios y los genes identificados, el 61 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 51
  11. 11. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer BCRA1 (en el cromosoma 17q21) y el BCRA2 (en el Los resultados de este metaanálisis no han sido confirma- cromosoma 13q12), están presentes en un 0,3% de la po- dos en una revisión sistemática18, la cual señala que, que blación5. Las mujeres portadoras de genes mutados en los ensayos clínicos (HIP, Two Counties) que demostra- un 50% de los casos desarrollarán un cáncer de mama ron una reducción de la mortalidad, no son de calidad su- antes de los 50 años y en un 90% de los casos antes de ficiente para justificar la mamografía de cribado. A pesar los 80. La terapia hormonal sustitutiva se ha asociado al de los resultados de esta revisión, existe un acuerdo mayo- cáncer de mama y su riesgo parece asociarase con la du- ritario de que la mamografía es adecuada como prueba ración del tratamiento a partir de los 5 o más años6. Los única de cribado del cáncer de mama. La exploración físi- contraceptivos orales y las radiaciones son factores de ca, aunque puede añadir un 5-10% de diagnósticos de menor magnitud. La dieta ha sido repetidamente estu- cáncer de mama, ha visto reducido su papel en los progra- diada, pero sin resultados concluyentes. El consumo de mas de cribado poblacional debido a que presenta una alcohol y la obesidad se asocian a un incremento del sensibilidad inferior a la de la mamografía. El intervalo de riesgo y el ejercicio físico a su reducción. Diversos estu- cribado más aceptado para las mujeres mayores de 50 años dios demuestran que el cáncer de mama se diagnostica es de 24 meses, ya que intervalos superiores pueden hacer más entre las mujeres de nivel socioeconómico más ele- que se incremente el número de cánceres detectados fue- vado7. El ofrecer medidas de quimioprevención a las ra del cribado e intervalos más cortos parece que no apor- mujeres con riesgo elevado, como puede ser el trata- tan ningún beneficio. De realizar cribado a las mujeres de miento con tamoxifeno, aunque aprobado por la FDA8, 40-49 años, se recomienda que éste sea a intervalos de 12 es un tema controvertido9,10. Recientemente el raloxife- meses15. no, compuesto SERM (selective estrogen receptor modula- En cuanto al número de proyecciones, aunque los investi- tor), está despertando expectativas en cuanto a la pre- gadores suecos propusieron, con la intención de disminuir vención del cáncer de mama11. la dosis de radiación, realizar una sola proyección mamo- Diversos estudios científicos demuestran que el cribado gráfica, posteriores estudios han confirmado la necesidad poblacional del cáncer de mama es actualmente la mejor de 2 proyecciones (craneocaudal y oblicua medio lateral). estrategia para su control12. La evidencia del beneficio del La mamografía de cribado requiere un cumplimiento exi- cribado del cáncer de mama está avalada con más de 30 gente de los estándares de calidad de: el mamógrafo, la re- años de investigación. Sus inicios datan del año 1963, veladora, la película, el negatoscopio, el entrenamiento de cuando, a través de la mutua del Health Insurance Plan of los técnicos en la realización de las mamografías y de los Greater New York (HIP), se realizó el primer ensayo clí- médicos radiólogos que leen e interpretan las mamografí- nico13 para determinar si un cribado periódico del cáncer as19-21. de mama con mamografía y examen clínico podía dismi- La mamografía de cribado no proporciona una conclusión nuir la mortalidad. A los 10 años de seguimiento, se evi- absoluta de la presencia o ausencia de la enfermedad, sino denció una reducción de la mortalidad del 29% en el gru- que tan sólo clasifica a la población intervenida en resulta- po de estudio. A finales de los años setenta se iniciaron do del test positivo (+) o negativo (-). Los tests (+) necesi- nuevos ensayos clínicos y estudios de casos y controles. El tan de otras pruebas diagnósticas (proyecciones mamográ- estudio Two Counties (Suecia)14 reprodujo aquellos resul- ficas adicionales, punciones con aguja fina [PAAF] de tados aplicando la mamografía de una sola proyección co- lesiones palpables, punciones localizadas con guía metáli- mo único método de cribado. Sus resultados confirmaron ca a través de ecografía o estereoataxia de lesiones no pal- a los 8 años de seguimiento una disminución de la morta- pables, biopsias, etc.) para confirmar o descartar el cáncer lidad del 30%. de mama. En estos estudios el análisis estratificado según grupos de El impacto del cribado sobre la mortalidad no es evidente edad no ha demostrado una reducción de la mortalidad en hasta transcurridos 10 años. Durante este tiempo, diversas el grupo de mujeres menores de 50 años15. El estudio del medidas intermedias (indicadores) nos orientan sobre si HIP ha sido el único que ha evidenciado una reducción de un determinado cribado es adecuado y tiene tendencia a la mortalidad en este grupo de edad, si bien sin significa- facilitar la reducción de la mortalidad por esta enferme- ción estadística16. Los resultados del estudio de Canadá, dad15. Los indicadores intermedios corresponden a la va- diseñado para esclarecer las controversias sobre la eficacia lidez de los tests de cribado, a los procedimientos diagnós- del cribado en las mujeres de 40-49 años, no evidenciaron ticos realizados y a los cánceres detectados. Estas medidas la esperada reducción de la mortalidad. A partir del meta- de resultado, para poder ser comparadas, se han de realizar análisis de Kerlikowske17, se afirma que el cribado reduce de una forma estandarizada. la mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres de El cribado del cáncer de mama ha de respetar los princi- 50-74 años (RR, 0,73 [0,63-0,84]), pero que no hay evi- pios éticos de las intervenciones dirigidas a poblaciones dencia de disminución de la mortalidad en el grupo de consideradas a priori sanas y garantizar una elevada cali- mujeres de 40-49 años (RR, 1,02 [0,82 1,27] a los 7-9 dad. Los procedimientos del cribado del cáncer de mama años). pueden producir beneficios pero también daños22. La ra- 52 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 62
  12. 12. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS zón entre beneficios y riesgos varía según la calidad de los donde se están llevando a cabo programas de cribado po- programas. Para impulsar el cribado, tanto poblacional co- blacional. Los profesionales que trabajan en ámbitos mo individual, se debe garantizar que los beneficios sean donde estos programas aún no están implantados han de superiores a los perjuicios. Cuando se ofrece el cribado de crear la necesidad de incluir el cribado en la atención pri- cáncer de mama, un considerable número de mujeres pue- maria y de solicitar, siempre que sea posible, una mamo- den verse afectadas por alguno de los siguientes efectos ad- grafía de cribado. A pesar de la inequidad que representa versos: repetición de las mamografías, pruebas diagnósticas el no poder ofrecer cribado del cáncer de mama a toda la y biopsias innecesarias (lo que crea una importante ansie- población diana, antes de solicitar una mamografía los dad en las mujeres que debe ser adecuadamente maneja- EAP deben de conocer si en su medio se dan aquellas da), la exposición radiológica innecesaria, el dolor y las condiciones indispensables para poder ofrecer un cribado molestias al realizarse las pruebas, la inadecuada comuni- de casos individuales que puedan beneficiar a las mujeres cación de los resultados, la falsa seguridad y el retraso en el cribadas. diagnóstico. Las recomendaciones del PAPPS se orientan al igual que En los últimos años muchos países han dirigido las diver- otras sociedades de reconocido prestigio (Canadian Task sas recomendaciones de sus sociedades científicas, planes Force: mamografía periódica de los 50 a los 69 años; U.S. de salud y programas, al cáncer de mama y se comienza Task Force, una mamografía cada 1-2 años de los 50 a los disponer de algunos resultados. En el Reino Unido y Es- 69 años; para las mujeres con riesgo más elevado, ambas tados Unidos las tasas de mortalidad por cáncer de mama sociedades recomiendan empezar la mamografía a una empiezan a disminuir2,23. Según el estudio de Blanks et edad más temprana) a la evidencia científica disponible, al24, esta reducción no sólo se explica por el cribado del pero teniendo en cuenta las diferentes situaciones de cómo cáncer de mama, sino también por las mejoras en el trata- se está implantado el cribado de cáncer de mama en nues- miento, sobre todo debido al papel del tamoxifeno, y la or- tro ámbito. ganización de servicios sanitarios que diagnostican y tratan a las mujeres con cáncer de mama En España, la mayoría de comunidades autónomas están Recomendación PAPPS desarrollando programas de cribado de cáncer de mama. Muchos de estos programas sólo se han implantado en de- - Si existe un programa poblacional de cribado del terminados distritos de atención primaria o áreas de salud. cáncer mama, establecer la coordinación necesa- Los EAP tienen una ubicación privilegiada para propor- ria. cionar argumentos sobre la prevención y para identificar y - Si no existe un programa poblacional, pero se contactar con la población diana de mujeres que se pueden dan los requisitos necesarios para solicitar mamo- beneficiar del cribado del cáncer de mama25,26. En general grafías, mamografía cada 2 años a las mujeres ma- los programas de cribado del cáncer de mama en los que yores de 50 años. participan los profesionales de atención primaria obtienen - Si no existe ni programa poblacional, ni se dan mejores resultados. Los EAP pueden ayudar a mejorar la los requisitos necesarios para realizar las mamo- calidad de los programas, realizando diversas actividades: grafías, exploración clínica anual. motivando a las mujeres a participar, aconsejando práctica- mente a éstas, valorando el cribado con las no participan- tes y discutiendo las implicaciones de las recitaciones y/o biopsia quirúrgica. La participación de los profesionales de atención primaria no debe centrarse en la gestión administrativa (citación, Bibliografía registros...) de los programas, aunque los EAP pueden fa- 1. Miñarro R, Black RJ, Martínez C, Navarro C, Garau I, Izarzu- cilitar, si se requieren, los datos básicos de afiliación de la gaza I et al. Cancer incidence and mortality in Spain. Patterns población diana (direcciones, teléfonos, etc.) que permitan and trends. Lyon: International Agency for Research on Cancer, validar la información deficiente. Por el contrario, los EAP 2000. IARC Technical Report 36. deben conocer las características de los programas, partici- 2. EUCAN 1996. Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr/eu- par en el consenso del diseño y de los protocolos de actua- can/eucan.htm ción y conocer los resultados de la monitorización y segui- 3. Bonfill X, Marzo MM, Medina C, Roura P, Rué M. L´efectivi- miento. Los EAP también deben disponer de la tat del càncer de mama en el nostre entorn. Gac Sanit 1992; 30: información individualizada de los resultados del cribado 128-144. de su población diana. 4. Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and prevention of breast cancer. Ann Rev Public Health 1996; 17: 47-67. No obstante, en la actualidad estas recomendaciones só- 5. Eeles RA, Stratton MR, Goldgar DE, Easton DF. The genetics lo pueden ser seguidas por aquellos profesionales que tra- of familiar breast cancer and their practical implications. Eur J bajan en centros de salud ubicados en áreas geográficas Cancer 1994; 30: 1383-1390. 63 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 53
  13. 13. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS Prevención del cáncer 6. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, Willett WC, Manson JE, Stampfer MJ et al. The use of estrogens and progestins and Cáncer de cérvix the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589-1593. 7. Kogevinas M, Pearce N, Susser M. Social inequalities and can- El cáncer de cérvix uterino es el segundo cáncer femenino cer. Lyon: International Agency for Re-search on Cancer, 1996. más frecuente en la población mundial. Sin embargo, en la Scientific Publication n.º 138. población europea constituye una localización tumoral en 8. Brown PH, Lippman SM. Chemoprevention of breast cancer. acusado descenso, lo que se atribuye en gran parte a la cre- Breast Cancer Res Treat 2000; 62: 1-17. ciente extensión de la realización periódica de citología 9. Powles T, Eeles RA, Ashley A, Easton D, Chang J, Dowsett M et al. Interim analyisis of the incidence of breast cancer in the cervicovaginal. El cáncer de cérvix uterino presenta en Es- Royal Marsden Hospital tamoxifen randomised chemopreven- paña una incidencia muy baja (tasas ajustadas de 5,1 casos tion trial. Lancet 1998; 352: 98-101. por cada 100.000 mujeres en Navarra a 13,2 en Mallorca), 10. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, Sacchini V, Maltoni C, lo que sitúa a nuestra población entre las de menor inci- Robertson C et al. Prevention of breast cancer with tamoxifen: dencia del mundo. La mortalidad por cáncer de cérvix es preliminary findings from the Italian randomised trial among hysterectomised women. Lancet 1998; 352: 93-97. de 2,8 por 100.000 mujeres (1996), lo que representa el 11. Cumming SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, Powles TJ, 1,7% de los fallecimientos por tumores malignos y el 0,3% Cauley JA et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer de todas las muertes en mujeres. in postmenopausal women. JAMA 1999; 281: 2189-2197. Las evidencias científicas sobre la asociación entre el virus 12. Shapiro S, Venet W, Starx P, Venet L. Current results of the bre- del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cérvix y sus le- ast cancer screening randomized trial: the Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York. Int J Cancer 1990; Supl 5: 76-84. siones precursoras es fuerte, consistente y específica de al- 13. Shapiro S. The status of breast cancer screening: a quarter of gunos tipos del virus (16 y 18). Los estudios moleculares y century of research. World J Surg 1989; 13: 918. epidemiológicos que incluyen, entre otros, métodos de hi- 14. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, Day NE, Gad A, Gröntoft O. bridación del ADN viral van haciendo cada vez más veraz Update of the swedish Two County program of mammographic la relación de causalidad. El control de este factor infec- screening for breast cancer. En: Basset LW, editor. Breast ima- ging. Current status and future directions. The Radiologic Cli- cioso en los estudios epidemiológicos puede hacer reinter- nics of North America 1992; 30: 1. Filadelfia: W.B. Saunders, pretar el papel de otros factores de riesgo clásicamente im- 1992; 187-210. plicados (precocidad y frecuencia de las relaciones 15. Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S. Report sexuales, número de parejas, estatus socieconómico bajo, of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. paridad, etc.)1,2. Sin embargo, el escaso conocimiento de la J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1644-1656. 16. Shapiro D, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for historia natural de esta infección y de su progresión a le- breast cancer. The Health Insurance Plan Project and its seque- siones invasivas, la escasa especificidad y bajo valor predic- lae, 1962-1986. The Johns Hopkins University Press, 1988. tivo de la identificación de la infección para lesiones CIN2 17. Kerlikowske K, Grady D, Rubin S, Sandrock C, Ernter V. Effi- y CIN3, y la falta de evidencias disponibles sobre la efica- cacy of screening mammography. A metaanalysis. JAMA 1995; cia de esta intervención sobre la incidencia y mortalidad 273: 149-154. 18. Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with por cáncer de cérvix hace difícil recomendar a favor o en mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134. contra el uso rutinario de la determinación de VPH3-5. 19. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria. Cribado pobla- También se ha sugerido que el uso de anticonceptivos ora- cional de cáncer de mama mediante mamografía. Madrid: Insti- les incrementa el riesgo y que los contraceptivos de barre- tuto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, di- ra serían un factor protector. También es controvertida la ciembre de 1995. 20. MacLelland R, Hendrick RE, Zinninger MD, Wilcox PA. The asociación entre consumo de tabaco, algunos déficit nutri- American College of Radiology Mammography Acreditation cionales y cáncer de cérvix. Program. AJR 1991; 157: 473-479. El test de Papanicolaou, o citología cervicovaginal, sigue 21. Protocolo español sobre los aspectos técnicos del control de cali- siendo la prueba más utilizada y apropiada para cribado de dad en radiodiagnóstico. Sociedad española de Física Médica. lesiones precursoras de cáncer cervicouterino frente a otras Sociedad Española de Protección Radiológica, septiembre de 1993. disponibles (inspección visual, colposcopia, cervicografía, 22. Muir Gray JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo técnicas de identificación de VPH). El test de Papanicola- tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Churchill Li- ou consiste en la toma de una muestra de las células de la vinstone España, 1998. unión de los epitelios escamoso y columnar del cérvix ute- 23. Globocan 2000. http://www-dep.iarc.fr/resour/software/glo- rino, del fondo del saco vaginal posterior y de material en- bo2000 sof.htm 24. Blanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb PJ. Ef- docervical, según protocolo de triple toma. fect of NHS breast screening programme on mortality from bre- Existe una gran variabilidad en los resultados de sensibili- ast cancer in England and Wales, 1990-1998: comparison of ob- dad y especificidad comunicados por diferentes estudios y served with predicted mortality. BMJ 2000; 321: 665-669. obtenidos con distintas aproximaciones metodológicas6. 25. Austoker J. Cancer prevention in primary care. Screening and Se han obtenido rangos del 20-45% en la tasa de falsos ne- self examination for breast cancer. BMJ 1994; 309: 168-174. 26. Austoker J. Breast cancer screening and the primary care team. gativos, con diseños y tiempos de seguimiento diferentes. BMJ 1990; 300: 1631-1634. La especificidad que puede ser obtenida es, probablemen- 54 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 64
  14. 14. B. Bellas Beceiro, P. Cierco Peguera, J. González Enríquez, N. Martín Blanco, E. Melús Palazón et al. Prevención del cáncer GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS te, mayor del 90%. En una reciente comunicación de la ex- de cérvix mediante el test de Papanicolau se han extendi- periencia del programa en Islandia, se observó una sensi- do ampliamente antes de que se hayan realizado ensayos bilidad a un año del 93% para todos los frotis, del 81% a aleatorios controlados para evaluar su eficacia. Sin embar- los 3 años para el carcinoma escamoso y del 42% para el go, la principal evidencia de su efectividad proviene de la carcinoma adenoescamoso y el adenocarcinoma, varieda- observación de la tendencia decreciente de las tasas de in- des estas últimas que están incrementando su incidencia. cidencia de cáncer invasivo en algunos países, como Sue- La especificidad de los frotis fue del 98%7. La Agencia In- cia, Islandia y Finlandia, después de la introducción de ternacional de Investigación del Cáncer, analizando la ex- programas organizados de detección precoz con gran co- periencia de 10 programas realizados en Europa y Canadá, bertura poblacional10-12. Recientemente se han publicado estimó tasas de falsos positivos y falsos negativos próximas evaluaciones de programas de cribado de cáncer de cérvix al 40%8. La reproducibilidad de la prueba depende de la uterino bien organizados y de larga duración, en las que se adecuada formación, protocolización y adopción de sufi- destaca el limitado impacto sobre la mortalidad por el tu- cientes controles de calidad en las técnicas de la toma cer- mor de estos programas (Canadá, Reino Unido, Estados vical y en la interpretación de las muestras. Unidos13-15). La dedicación y los recursos necesarios para Recientemente se han desarrollado nuevos procedimientos superar las limitaciones de estos programas (fallos en la semiautomatizados o automatizados para lectura de exten- participación de las mujeres a la edad e intervalo adecua- siones, con el objetivo de reducir la tasa de falsos negativos dos, errores en la toma, fijación, identificación y clasifica- y mejorar la sensibilidad. Junto a otros procedimientos de ción de anormalidades, inadecuación en el seguimiento y relectura de negativos, estas nuevas técnicas pueden resul- tratamiento, etc.) pueden ser considerados como muy altos tar útiles. Existe escasa experiencia de su utilización en el en relación con los beneficios obtenidos, en términos de cribado inicial, antes de la lectura por el citopatólogo9. La años de vida ganados, y de los importantes efectos adver- relación coste-efectividad de estos procedimientos y la es- sos para las mujeres. El reciente incremento de cobertura casa información sobre su impacto global no favorece su (más del 85%) logrado en Inglaterra en la década de los adopción. noventa, gracias al sistema de citación-recitación y la in- El objetivo fundamental de la aplicación de esta prueba es troducción de incentivos económicos a los médicos, se ha la detección de lesiones precursoras del cáncer de cérvix, de asociado con un descenso del 35% en la incidencia y una forma que se logre una reducción en la incidencia de lesio- aceleración en la reducción de la mortalidad, especialmen- nes invasivas. Existe evidencia de que la mayor parte de las te en mujeres menores de 55 años16,17. displasias no avanzan hacia lesiones más graves. Algunos Existen varios factores limitantes de la efectividad de la estudios han obtenido tasas muy bajas de evolución, próxi- aplicación masiva de esta prueba que, añadidos a la baja mas a una probabilidad de un 10% de progresión durante prevalencia de la enfermedad en España, condicionarían la vida de una mujer, aunque el riesgo relativo de carcino- una baja eficiencia de estos programas en nuestro medio. ma in situ se incrementa en función del grado de displasia. Los más importantes son los siguientes: También existen evidencias de regresión natural de las dis- plasias y de los carcinomas in situ, especialmente en muje- — El insuficiente conocimiento de la historia natural de la res jóvenes. Estudios efectuados en Estados Unidos y en enfermedad, del porcentaje de lesiones preinvasivas que provincias de Canadá, con programas poblacionales de lar- progresan a invasivas, de la cuantificación temporal de es- ga duración, han mostrado que la regresión natural de car- ta progresión y de las variables que condicionan la transi- cinomas in situ es muy probable en edades jóvenes, pero ción o regresión de las lesiones, incluido el papel e historia también se produce en proporción importante en edades natural de la infección por VPH. avanzadas. Ahora se conoce que la historia natural de las — La validez de la propia citología cervicovaginal es limi- lesiones intraepiteliales de grado alto está fuertemente aso- tada, presentando en programas de cribado poblacional ta- ciada a la persistencia de la infección por VPH. Estos he- sas de falsos positivos y falsos negativos próximas al 40%, chos tienen decisivas implicaciones desde el punto de vis- como ha estimado la IARC en 10 programas realizados en ta de la utilidad de los programas que incluyen a mujeres Europa y Canadá. La reproducibilidad de la prueba de- jóvenes, en las que la incidencia de displasia y de infección pende de la adopción de suficientes controles de calidad en no persistente por VPH es alta mientras que el riesgo de las técnicas de la toma cervical y en la interpretación de las progresión de las lesiones en estas edades es muy bajo. Es- muestras. Existe cierto grado de acuerdo en atribuir una to puede implicar la realización de tratamientos innecesa- tercera parte de los resultados falsos negativos a errores de rios y la utilización ineficiente de recursos. lectura e interpretación de las muestras en el laboratorio y La evidencia científica sobre la eficacia de los programas las dos terceras partes restantes a fallos en la toma de la de cribado de cáncer de cérvix proviene de estudios obser- muestra (no se logra recoger células anormales existentes). vacionales, basados fundamentalmente en sistemas de in- La calidad de un frotis cervicovaginal depende fundamen- formación rutinarios, estudios de casos y controles y de co- talmente de la habilidad y entrenamiento específico de hortes. Los programas poblacionales de cribado de cáncer quien hace la toma. La formación adecuada y el feed-back 65 | Aten Primaria 2001 | Vol. 28. Supl. 2. Noviembre | 55

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