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Articulo trastorno de ansiedad por separación jose barrios 902081009
 

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ARTICULO Trastorno de ansiedad por separación

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    Articulo trastorno de ansiedad por separación jose barrios 902081009 Articulo trastorno de ansiedad por separación jose barrios 902081009 Document Transcript

    • JOSE EDILSON BARRIOS LEONELCODIGO 902081009GRUPO 52Trastorno de ansiedad por separaciónSeparation anxiety disorder and developmentalseparation anxietyBERNARDO PACHECO P.1, TAMARA VENTURA W.21. Psiquiatra Infanto Juvenil. Departamento de Psiquiatría, Facultadde Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.2. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile.Dirección para correspondenciaABSTRACTAnxiety disorders constitute the most common psychiatric diseasesin children. These disorders predict an increase in the risk of lateranxiety disorders, mayor depression and hospitalization forpsychiatric pathology. The primary feature of Separation AnxietyDisorder is developmentally inappropriate anxiety sufficient tocause clinically significant distress or impairment when faced withseparation from home or major attachment figures. Drugs thatselectively inhibit serotonin reuptake, psychotherapy and parenteducation constitute effective treatments for children andadolescents with anxiety disorders. Pediatricians and other healthcare professionals are in a unique positionto assist families inunderstanding the etiology, prevention and treatment of separationanxiety disorder. Early identification in pediatric primary care andeffective management may help improve outcome. The objective ofour review is to analyze clinical and therapeutic aspects of theSeparation Anxiety Disorder and its differences with SeparationAnxiety as an expression of the evolutionary emotionaldevelopment in children.(Key words: Anxiety disorders, separation childhood).
    • RESUMENLos trastornos por ansiedad son cuadros clínicos psiquiátricosfrecuentes y predicen un riesgo aumentado de presentarposteriormente trastornos ansiosos y depresivos, además dehospitalizaciones por causa psiquiátrica. El trastorno por ansiedadde separación tiene como característica principal ansiedad excesivae inapropiada para el desarrollo del niño, concerniente a suseparación respecto de las personas con quienes está vinculado. Eluso de fármacos, psicoterapia y apoyo parental son medidasterapéuticas eficaces. Los pediatras pueden ser los primerosprofesionales que tomen contacto clínico con los niños y realicen laprimera aproximación diagnóstica y terapéutica. El propósito denuestra revisión es analizar aspectos clínicos y terapéuticos deltrastorno de ansiedad por separación y sus diferencias con laansiedad de separación propia del desarrollo emocional del niño.(Palabras clave: ansiedad por separación, trastorno ansioso,niños).INTRODUCCIÓNLa ansiedad por separación (AS) es una respuesta emocional en lacual el niño experimenta angustia al separarse físicamente de lapersona con quién está vinculado (generalmente su madre). La ASes un fenómeno normal, esperable y obligado del desarrollo infantil,que comienza a manifestarse alrededor de los 6 u 8 meses deedad1. La AS permite que el niño desarrolle paulatinamente sucapacidad de estar a solas. Contribuye activa y necesariamente aeste proceso la figura de apego que el niño dispone.El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es una manifestaciónpsicopatológica, caracterizada por la incapacidad del niño dequedarse y estar a solas. En este caso el niño no es capaz desepararse apropiadamente de la persona que es emocionalmentesignificativa para él. La angustia del TAS es excesiva y sobre loesperado para el nivel de desarrollo del niño, es decir, no es unaangustia normativa. El diagnóstico clínico de un TAS puede serdifícil de realizar, ya que muchas veces no es fácil diferenciarformas normativas de formas patológicas de ansiedad porseparación. Nuestro propósito en éste artículo es revisar lasdiferencias clínicas existentes entre la AS como expresión deldesarrollo emocional evolutivo y el TAS como expresiónpsicopatológica. Además analizaremos aspectos diagnósticos yterapéuticos del TAS.Conceptos generales respecto a la angustia
    • La ansiedad como emoción es parte constitutiva del desarrollohumano. Puede experimentarse como incomodidad emocionalasociada a la anticipación de peligro o de amenaza. La ansiedad esun estado de espera expectante y no siempre tiene connotaciónnegativa. La ansiedad está presente a lo largo del desarrollo entareas que el individuo debe resolver en el proceso de construcciónde su persona. Se ha usado el término angustia para referirse alcorrelato físico de la ansiedad, es decir su expresión corporal. Paranuestro fin los términos ansiedad y angustia los usaremos comosinónimos. Los miedos o temores se asemejan a la ansiedad en seremociones básicas, pero se diferencian en que las primerasgeneralmente se relacionan con una situación u objeto que estemido e identificado por el sujeto. Entendemos por ansiedadnormal aquella respuesta emocional al entorno que es adecuada alnivel de desarrollo evolutivo y que promueve en el sujeto unarespuesta de adaptación al medio. La ansiedad patológica puedeser conceptualizada como aquel estado de expectación opreocupación excesiva que interfiere con las actividades normalesde la persona y cuya expresión no es proporcional al nivel dedesarrollo del individuo2. Ya que existe una ansiedad normativa enrespuesta a conflictos del desarrollo psicológico, no debeentenderse a la ansiedad en sí misma como un estado mentalproblemático o disfuncional que debiera ser erradicado.Desde la perspectiva psicoanalítica, la ansiedad se conecta alsuperyó (las normas, la conciencia de lo correcto) y se manifiestacomo un sentimiento de preocupación, de culpa o pena de no podercumplir con un ideal interno de comportamiento moral3. En losestadios tempranos del desarrollo infantil, la ansiedad se asocia altemor de perder el afecto o la aprobación de los progenitores. Unafuente de angustia crucial en el desarrollo temprano, esexperimentar la posibilidad de perder no sólo el afecto del objetoamado (el cariño de la madre) sino perder el objeto amado en símismo (perder a la madre). Este estado emocional se expresacomo ansiedad de separación. Desde una perspectiva másrelacional, es decir en el contexto de la relación del sujeto con susseres queridos, muchos niños y adolescentes e incluso adultospueden experimentar cierto grado de AS al encontrarsedistanciados de las personas o ambientes que les son familiares. Elproceso de diferenciación que cada miembro familiar debe hacer desu propia familia para alcanzar mayor autonomía emocional, puedeser experimentado con angustia a la separación del grupo4.Aspectos epidemiológicos del TASEl TAS es uno de los trastornos de ansiedad más común en losniños. Los reportes de pre-valencia en varios estudios van desde un2,4% a 5,4%5. La prevalencia de trastornos con sintomatologíaansiosa es mucho mayor pudiendo llegar hasta al 50% en niños. Enmuestras epidemiológicas se ha observado que el TAS tiende a sermás frecuente en mujeres, aunque otros estudios no handemostrado diferencias por género, sí han encontrado que los niños
    • reportan mayor número de síntomas ansiosos comparados con losadolescentes6. La mayor frecuencia del TAS surge en la infanciamedia entre los 7 y 9 años de edad, aunque puede ser mástemprano, incluso durante la etapa prees-colar. Aunque se conoceque la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad oconductas de evitación relacionadas a la separación, puedenpersistir hasta la adultez7. Los niños o adolescentes que presentanun TAS cuando sean adultos tendrán mayor predisposición apresentar trastornos de angustia con agorafobia8.Diagnóstico y características clínicasPara el clínico puede ser difícil detectar y cuantificar la ansiedadexcesiva en sus pacientes. Dado que los niños ansiosos y suspadres con frecuencia consultan primero al pediatra antes que alprofesional de la salud mental, éste debe estar preparado paraincorporar en su evaluación estrategias de entrevista psicológica.La ansiedad excesiva relacionada a la separación puedemanifestarse en el paciente como: preocupación, miedo,nerviosismo, tensión o rabia al estar separados del ser querido. Entérminos corporales la ansiedad se expresa frecuentemente comoquejas somáticas; dolores abdominales y cefaleas. Es convenientetomar la historia clínica tomando como fuente de información alpaciente, a sus padres u otros cercanos. Es necesario evaluar lapresencia de trastornos psiquiátricos ansiosos y/o depresivos en lospadres del niño, así conoceremos la tendencia familiar a laexpresión individual de estos trastornos. Observemos (in vivo) enla evaluación del paciente su expresión de ansiedad a la separaciónde las personas que él quiere o con quienes está vinculado yestimemos su carácter funcional. De este modo podemos obteneruna apreciación de la magnitud y el carácter de la AS si la hay.El TAS está definido en el Manual Estadístico de los TrastornosMentales (DSM-IV)9 como la ansiedad excesiva e inapropiada parala etapa del desarrollo del niño en relación a la separación de éstede sus figuras de apego (tabla 1). Las manifestaciones incluyenmalestar emocional excesivo y recurrente y/o quejas somáticasrepetidas al anticipar el momento de la separación de loscuidadores o del alejamiento del hogar. La somatización o síntomafísico que se da en los niños con TAS deben alertar al clínico a nodescartar a priori una enfermedad física contemporánea. Los niñoscon ansiedad excesiva se rehusan a estar solos, temen dormir sincompañía y buscan dormir con sus padres. Son reacios a pernoctarfuera de casa y frecuentemente tienen pesadillas de serabandonados. La negativa de asistir al colegio es un problemacomún en estos niños. En el colegio intentan llamar al hogar parachequear el paradero y el bienestar de sus padres o repetidamentevan a la enfermería con alguna molestia, deseando ser enviados asu hogar y reencontrarse con su figura de apego.
    • Los niños con TAS son descritos como inseguros, rabiosos y conuna necesidad constante de atención. Estas conductas frustran alos padres provocando en ocasiones resentimiento y conflicto quepuede traspasarse al interior de la familia10. Las manifestacionesdel trastorno varían según la edad. Los niños más pequeñosexteriorizan el temor más corporalmente y los mayores verbalizanla ansiedad o el temor a peligros potenciales (secuestro, robos,asaltos). Las quejas somáticas como dolor abdominal, cefalea,náuseas e incluso vómitos, pueden presentarse antes y durante laseparación de la figura vinculada. Los síntomas cardiovascularescomo precordalgia o palpitaciones son más comunes de serpercibidos en los niños mayores10.El TAS puede tener un inicio agudo o insidioso. Frecuentemente esde inicio agudo cuando está precedido por un estrés significativo.Ejemplos de esto son la enfermedad o el fallecimiento de un serquerido como puede ser una mascota. Un cambio de barrio, colegioo ciudad también puede ser un gatillante para el inicio síntomas. Elcurso del TAS se caracteriza por períodos de exacerbación yremisión, algunos niños se recuperan completamente sin ningunasecuela aparente y otros tienen largos períodos asintomáticosintercalados con períodos de exacerbaciones o recurrenciasrepentinas que pueden ocurrir en momento de mayor exigencia deautonomía. Los trastornos ansiosos provocan un impacto negativo
    • en diversas áreas del funcionamiento del niño, afectando suintegración social, su rendimiento académico y alterando suautoestima11.Diagnóstico diferencialYa que la ansiedad excesiva es base común para otros trastornosansiosos, es necesario distinguir correctamente la ansiedad y susdistintas formas de presentación psicopatológica. Dentro de losdiagnósticos diferenciales lo primero es distinguir el TAS de la ASnormativa. A modo de orientación clínica los autores muestran enla tabla 2 una comparación entre estas dos condiciones,distinguiendo factores de implicancia clínica que pueden ayudar aldiagnóstico.
    • En el trastorno de ansiedad generalizada, otro trastorno poransiedad que muchas veces se confunde con el TAS, la ansiedad esexcesiva y constante y no aparece sólo ante el alejamiento de lafigura vinculada, sino que también en otros temas de preocupacióny temor para el niño como es su rendimiento escolar, la salud desus padres con pensamientos recurrentes sobre la muerte de estos.En las crisis de angustia o pánico el temor en el niño se liga a laansiedad o preocupación excesiva de sufrir o repetir una crisis y notanto a separarse de la figuras de apego. En la fobia social el temorse centra en sentirse expuesto ante los demás. El rechazo escolar ola negativa de asistir al colegio puede formar parte del TAS ymuchas veces encubre a éste último10. Se debe estar alerta ante el
    • rechazo del niño de asistir a clases ya que esta situación puededeberse a una condición escolar abusiva (bulling) que puedeestimular ansiedad evitativa y angustia a la separación del hogar.Etiología del TASLa interrelación de factores provenientes del temperamento, laneurobiología, el vínculo, el estilo parental y familiar es consideradaen el desarrollo del TAS.a. TemperamentoSe ha observado que los niños inhibidos y temerosos presentan unsistema autonómico con el tono simpático aumentado por lo quetendrían un mayor riesgo de desarrollar patología ansiosa12, y unmayor riesgo de presentar trastornos ansiosos no sólo en lainfancia sino que también en la adolescencia 13. Se cree que eltemperamento y el comportamiento inhibido, tienen una importantebase genética14. Estudios en gemelos evidencian que tanto lasinfluencias genéticas como ambientales son importantes en elsurgimiento del trastorno de ansiedad por separación. La influenciagenética es mayor en las niñas que en niños y a mayor edad deestos; por lo tanto, la influencia ambiental en el desarrollo de loscuadros ansiosos sería mayor a menor edad del niño y másimportante en los varones10.b. Apego y regulación de la ansiedadLa seguridad emocional es el principal objetivo del apego o vínculoafectivo. El apego es toda conducta por la cual un individuomantiene o busca proximidad con otra persona considerada másfuerte y segura15. La conducta de apego permite utilizar al cuidadorprincipal como base segura, desde la cual se explora lodesconocido. Desde la perspectiva de la teoría del apego, el serhumano no nace con la capacidad de regular sólo sus reaccionesemocionales, sino que necesita un sistema regulador que es elvínculo. El apego seguro se caracteriza por adecuada manifestaciónde la ansiedad frente a la separación y adecuado re-aseguramientoal volver a encontrarse con la madre o figura vinculada. El apegoansioso/evitativo demuestra distanciamiento emocional durante laseparación y desinterés en el reencuentro con la madre. En elapego ansioso/resistente el niño muestra ansiedad a la separaciónpero no se tranquiliza al reunirse con su madre, es perturbado porla separación y tienen dificultad en reponerse. La organizaciónvincular segura guarda relación con la sensibilidad y sintonía de lamadre a las señales del niño, mientras que la insegura se relacionacon excesiva ansiedad o inseguridad materna15. Los niños convínculo inseguro tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos deansiedad en la infancia y adolescencia al compararlos con niños convínculos seguros16. La situación de separación o desapegotransitorio en una diada vinculada de manera insegura, es vivida en
    • la relación madre-hijo con gran tensión, con repercusión en loemocional y en lo cognitivo2. Desde la perspectiva de la teoría delvínculo, se debe considerar que tanto el niño como la madrepueden ser agentes sintomáticos, es decir "responsables" de lamanifestación del cuadro clínico. Desde este punto de vista esnecesario ante una angustia excesiva en el niño, evaluar elfuncionamiento de la relación diádica madre-hijo.c. El sistema familiar, la ansiedad parental y el estilo decrianzaLas familias de tipo aglutinada pueden ser fuente de excesivaansiedad por separación, ya que en ellas se altera el desarrollo dela autonomía emocional por la existencia de vínculos demasiadosestrechos que entorpecen la diferenciación emocional. En estasfamilias los padres se caracterizan por un estilo ansioso ysobreprotector y el grupo familiar tienden a la evitación delconflicto, por lo tanto, la ansiedad tiende a expresarse comosomatizaciones17. Se ha observado que los hijos de padres quepresentan trastornos de ansiedad tienen mayor riesgo dedesarrollar trastornos ansiosos18. El TAS es más común en niñoscuyos padres tienen antecedentes de trastornos de ansiedad otrastorno depresivos19. El estilo de crianza ansioso y el controlparental están relacionados significativamente a TAS en niñosescolares20. El control excesivo y la sobreprotección de los padrespueden significar en el niño que éste crea que el mundo sea antetodo un lugar peligroso. Este temor injustificado interfiere lascapacidades del niño21.d. Hallazgos neurobiológicosTodo trastorno ansioso puede suponer la activación de la angustiacon sus componentes somáticos, psíquicos y conductuales,mediados por la respuesta al estrés2. El estrés es la respuesta delorganismo a estímulos procesados como peligrosos, activándose elsistema simpático, liberando cortisol la glándula adrenal22. Laamígdala cerebral, como mediador de la actividad autonómica, seha asociado al apego humano inseguro23. En el sistemaneuroquímico responsable de la angustia, están involucrados almenos 4 sistemas de neurotransmisores: el serotoninérgico,gabaérgico, dopaminérgico y noradrenérgico2. Algunos estudios hanrelacionado la desregulación en el sistema noradrenérgico aldesarrollo de ansiedad excesiva24. Un funcionamiento alterado deleje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal ha sido relacionado con altosniveles de ansiedad en niños y adolescentes, y síntomas deansiedad por separación podrían predecir un nivel de concentraciónelevada de cortisol 25.TRATAMIENTO
    • Es conveniente al tratar a un niño con TAS integrar intervencionespsicosociales y farmacológicas. La psicoterapia cognitivo conductualy los farmacoterapia han demostrado ser los tratamientos másefectivos en el tratamiento de la ansiedad excesiva del TAS 26-28.Cuando el TAS es leve, se debe iniciar el tratamiento conpsicoterapia y añadir fármacos en caso necesario. Si el cuadroclínico es más severo, conviene iniciar terapia conjunta.a. PsicoterapiaEstudios controlados han documentado la efectividad de la TerapiaCognitivo Conductual (TCC) en el tratamiento del TAS y otrostrastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia29. La TCCpuede ser individual, grupal y con modalidad que involucre a lospadres o cuidadores afectivos del niño. Las principalesintervenciones terapéuticas conductuales son: educación afectiva,uso de técnicas cognitivas, intervenciones con exposición gradualcon refuerzos positivos y técnica de relajación. La educaciónafectiva se refiere a que el niño ansioso aprenda a identificar y acomprender mejor los signos fisiológicos, conductuales y cognitivosque forman parte de la ansiedad como emoción. Este modelotripartito de la emoción le enseña al niño a distinguir entresentimientos excesivos y poco realistas de sentimientos armónicosy funcionales. En el proceso terapéutico el niño aprende un auto-monitoreo de sus sensaciones, pensamientos y respuestasconductuales, de modo de aprender estrategias de enfrentamientoa la angustia que le sean más funcionales y adaptativas. Laexposición gradual consiste en que el niño paulatinamente y demanera protegida enfrenta situaciones temidas por él. Este procesoconsidera la habituación, principio formativo que postula ladeclinación natural de la ansiedad asociada a situaciones temidas,si el niño las enfrenta frecuentemente por períodos prolongados detiempo. Para un mejor resultado debe contarse con la cooperaciónde una persona que contenga y tranquilice al niño durante laexposición a lo temido. El refuerzo positivo o premio, se debeutilizar para alentar el esfuerzo del niño al cambio conductual ycomplementa las otras técnicas del TCC10. La participación de lospadres en la terapia de los trastornos de ansiedad, mejora lareducción de los síntomas ansiosos al compararlas con terapiasconductuales en que los padres no participan activamente30.b. FarmacoterapiaLa farmacoterapia debería ser considerada en el tratamiento de lostrastornos de ansiedad si la sintomatología es severa o invalidanotoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de que de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con lospadres), no logró reducir los síntomas ansiosos en el niño. Losfármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son losinhibidores selectivos de recaptación de serotoninas (ISRS)31. LosISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de lostrastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto
    • ansiolítico y antidepresivo. Estudios controlados demuestran laeficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes contrastornos de ansiedad31,32. Dentro de los ISRS se ha comprobadola eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños, algunospacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas hanpresentado mejoría sintomática al uso de este fármaco33,34. Losefectos colaterales de la fluoxetina son sido leves y breves 35. Lasertralina y fluvoxa-mina, también fármacos ISRS, han demostradoser más eficaces que placebo en la disminución de síntomasansiosos. Esta reducción sintomática se ha asociado a mejoríaclínica global32,36. Una segunda línea de farmacoterapia pueden serlas benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. Nohay suficiente datos empíricos que demuestren la eficacia del usode benzodiacepinas en el tratamiento de los trastornos ansiosos enniños y adolescentes. Ensayos clínicos controlados no se haobservado diferencia significativa entre uso de benzodiacepinasversus placebo en pacientes con trastornos ansiosos31,37,38. Estosmedicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían serutilizados en conjunto con los ISRS mientras se espera quecomience el efecto de estos últimos (1 a 2 semanas). Por sermoléculas de vida media corta las benzodiacepinas pueden serutilizadas en la mañana ya que reducen rápidamente la ansiedad,portante ayudan al paciente a tolerar la partida al colegio cuando elrechazo escolar acompaña a la ansiedad por separación. Debido asus efectos adversos, como su potencial de dependencia, lasbenzodiacepinas deben ser indicadas por períodos cortos y conestricta supervisión. Actualmente los antidepresivos tricíclicos comola imipramina, son de escasa utilización debido a sus efectosadversos y su eficacia no demostrada en comparación a placebo.La duración del tratamiento farmacológico para el TAS no está bienestablecida pero debería ser lo suficiente para que la sintomatologíadel paciente se haya reducido, y el entrenamiento en psicoterapiaya le permita ser capaz de modular su ansiedad sin la necesidad deluso de fármacos. Al suspender la medicación debe monitorearseuna eventual recurrencia de la ansiedad excesiva.DISCUSIÓNLa AS es esperable en el niño como parte de su desarrolloemocional surgiendo desde los 6 meses hasta los 3 años, pudiendoextenderse en regresión progresiva hasta los inicio de la etapaescolar. Las reacciones de AS del desarrollo pueden ser vistas comoseñales discretas del proceso vinculación-separación. A medida queel niño progresivamente crece con un vínculo emocional seguro,será capaz de tolerar separaciones de su madre cada vez máslargas. Este desarrollo es fruto de interacciones y de experienciasvividas entre el niño, su madre (o su figura de apego) y el entorno.¿De qué manera el niño logra mantener una imagen mental de sumadre, incluso en ausencia de ella y no sentirse solo? El niño podrátener conductas cada vez más independientes cuando sea capaz desostener una imagen mental estable de su madre o de la persona
    • con la cuál esté vinculado y esto se da porque a nivel cognitivo sepone en marcha, hacia los 18 meses de edad, la permanenciaobjetal o representación mental del objeto39. Esta función mentalpermite que el niño sea capaz de imaginar una "mamá" sinteneruna"mamávisible", asumiendo progresivamente que ella puede noestar cerca o visible pero se halla en el mundo. Esta experienciacognitiva y emocional es vivida por el niño con reacciones ansiosasde búsqueda. El tiempo que el niño puede mantener unarepresentación interna de su madre cuando esta no está creceprogresivamente según su edad. A medida que esto ocurre, el niñoalcanza niveles mayores de autonomía. En consecuencia, podríaafirmarse que la AS del desarrollo juega un rol de ajuste emocionalal proceso de socialización normal del niño.El TAS, a diferencia de la AS es un proceso de carácterpsicopatológico cuya sintomatología es desadaptativa y que tienerepercusión en el funcionamiento social y/o escolar del niño.Diferenciar estas dos expresiones ansiosas en la evaluación clínicadel niño es primordial ya que cada condición tiene un modo distintode intervención. Los siguientes criterios pueden ser consideradospor el pediatra ante un niño excesivamente ansioso y que orientana un TAS:000a. Intensidad del llanto: Ante una separación lasmanifestaciones de ansiedad son vividas por el niño con intensollanto que puede acompañarse de rabietas que puede durar horas yque se calman sólo con la presencia de la madre (o la figura deapego), si no se han calmado antes por agotamiento físico.000b. Repetición: Las manifestaciones de reacciones ansiosasintensas se repiten ante cada separación o alejamiento de lamadre.000c. Desorganización conductual: Alejado de la madre, el niño nologra organizar sus actividades incluidas las de juego. Le faltasosiego emocional o bien se ve abatido, temeroso y no logra tenercalma.000d. Anticipación ansiosa activa: El niño (y también la madre)intuye que puede quedar separado de su madre y comienza aaferrarse a ella o a llorar. Se inicia un estrechamiento de la relaciónmadre-hijo con alta resistencia de ambos a alejarse. El lenguajeverbal en estas manifestaciones pierde relevancia. Al poneratención a los gestos observamos como estos alcanzan altaescenificación e intensidad.000e. Anticipación ansiosa pasiva: La madre del niño (en algunoscasos el mismo niño) nos puede relatar que su hijo tiene miedospermanentes, pesadillas, o temor a sufrir accidentes ante laposibilidad de separarse de ella o que manifiesta temor persistentede no volver a verla o de que ella sufra un accidente. Un temarecurrente en el niño es su miedo a quedarse solo.
    • Pueden darse las siguientes situaciones en el modo de presentaciónde un TAS al considerar la edad del niño como factor de ordencronológico:000- Continuidad sintomática: El TAS emerge en el contexto de unaAS normativa del desarrollo que no se ha mitigado y se haprolongado más allá de lo esperado. El niño "ya está grande" parareaccionar y sigue reaccionando con ansiedad y temor a lasseparaciones a pesar de su edad más avanzada.000- Resurgimiento sintomático: Las manifestaciones del TASemergen a una edad en que las reacciones a la separación ya nodeberían surgir porque el niño ya logró modular su ansiedad deseparación con anterioridad. Existiría un período de normalizaciónde la ansiedad previo.En términos teóricos conviene considerar la existencia de unacontinuidad dimensional entre la AS del desarrollo y el TAS, en lacuál este último alcanza significación psicopatológica en función dela intensidad y del contexto de sus manifestaciones.La intervención terapéutica que se amerite en el caso de la AS deldesarrollo será de psicoeducación a los padres y a nuestrospacientes, a modo de prevenir la ansiedad por separación decarácter desadaptativo (anexo 1). Estas medidas las pueden poneren práctica los padres especialmente en situaciones en las que elniño está aprendiendo a separarse por motivos de socializaciónnormativa, como es el caso del ingreso al sistema escolar o cuandoel niño participa en actividades recreativas fuera de su hogar.Conviene que el pediatra en el control del niño sano evalúe laevolución de la AS con la información que la madre proporcionarespecto de como su hijo reacciona a las separaciones, y pongaatención a las reacciones que el niño tiene cuando es atendido yexaminado, observe como el niño se relaciona y cuanto tolera estardistante de su madre. Frente a exacerbaciones o sobrereaccionesansiosas del niño convendrá reevaluar su situación de un modomás focalizado para confirmar o descartar un TAS.El tratamiento del TAS, en opinión de los autores, requiere de laparticipación de un especialista en salud mental de niños. Eltratamiento debe adaptarse a cada caso en particular y lainformación aportada por el pediatra o el médico familiar de lascaracterísticas del niño y de su funcionamiento global previo, seráde gran ayuda para el especialista. El trabajo conjunto entre elpediatra, psicólogo y psiquiatra permite integrar las distintasmodalidades terapéuticas con sus respectivos abordajes: manejoconductual y del estilo de vinculación de la madre y su hijo, apoyofamiliar y terapia farmacológica. A nuestro parecer, el pediatracontinúa cumpliendo un importante rol en el equipo tratante,especialmente cuando el especialista necesita dilucidar odimensionar las quejas físicas que son muy frecuentes en lospacientes con TAS. Agreguemos que el pediatra es quién
    • posteriormente mantendrá contacto más cercano con el niño y suspadres y observará la evolución del desarrollo emocional. En casode ausencia de un especialista a quién derivar o tardanza de lainterconsulta, el pediatra debería iniciar un abordaje terapéutico.Para este fin sugerimos que tenga en consideración lo siguientes:que el TAS puede considerarse como un estado de dependenciamutua excesiva entre la madre y su hijo y no sólo como untrastorno individual del niño. Esto significa que la intervención oindicaciones que daremos si bien van orientadas al niño, debensiempre tomar en cuenta la reacción de la madre ya que de estareacción puede depender el éxito de una prescripción. Una madretemerosa o insegura puede ser resistente a los cambios y a lasindicaciones, especialmente al uso de fármacos. Otro punto esconsiderar el restablecimiento de la funcionalidad del niño lo antesposible. El retorno al colegio de manera gradual y supervisadapuede ser un foco de intervención (tener presente el puntoanterior). También la detección de posibles dificultades que puedaestar pasando la familia y el rol que el niño juega en ellas, puedeser un foco de atención y consejería que el pediatra o médicofamiliar puede desarrollar logrando cambios que pueden aliviar lacarga emocional en el niño.El tratamiento farmacológico puede iniciarlo el pediatra cuando lasintomatología lo amerite, pero para este fin debe estar enconocimiento de los efectos clínicos y adversos de los fármacosprescritos.En toda intervención terapéutica de los trastornos ansiosos nodebemos olvidar de transmitir tanto al niño como a sus padres unsentimiento de tranquilidad y comprensión ante la angustia que losaqueja y de seguridad que con tratamiento adecuado estostrastornos remiten.REFERENCIAS1.- Mayes L, Gillian W, Stout-Sosinsky L: The infant and toddler.En: Lewiss Child and Adolescent Psychiatry: A ComprehensiveTextbook, 4th Edition, Martín A. Volkmar F. (Eds),2007. [ Links ]2.- Leckman J, Vaccarino FM, Lombroso PJ: Development of thesymptom of anxiety. En: Child and Adolescent Psychiatry: AComprehensive Textbook (3rd ed.) Lewis M (Ed.), Williams &Wilkins, 2002. [ Links ]3.- Gabbard G: Trastornos de Ansiedad. En: PsiquiatríaPsicodinámica en la Práctica Clínica, 3a Ed. Médica Panamericana,2006. [ Links ]
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