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Taller diversidad cultural y salud
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Taller diversidad cultural y salud

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  • 1. TALLER DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDÍNDICE TEST PRECONOCIMIENTOS 2 INTRODUCCIÓN 3 MARCO LEGAL 4 OBJETIVOS 7 CONTENIDO 1. Conceptos generales 7 1.1. Migración y Salud 1.2. Orientación a los servicios sanitarios de la diversidad cultural 2. Comunicación con el paciente inmigrante 9 3. Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes 10 4. Protocolo inicial de atención sanitaria a la población inmigrante 14 5. La mediación intercultural 19 ACTIVIDADES 21 Rol Playing 1 Rol Playing 2 BIBLIOGRAFIA 22 ANEXOS 24 TEST POSTCONOCIMIENTOS 31saludalesaludate.blogspot.com Campaña sobre el derecho a la salud,desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 2. pág. 2Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDTEST PRECONOCIMIENTOS Este sencillo test es el mismo al principio y al final del taller. La comparación de losresultados pone de relieve el alcance efectivo del propósito del taller.______________________________________________________________________________Por favor, anote su edad _____ y su profesión _________________________________________ En desacuerdo Totalmente en Totalmente de De acuerdo desacuerdo Indiferente acuerdoOpine sobre las siguientes afirmaciones, marque:1- La integración es la equiparación de derechos, de forma legal yefectiva, de las personas inmigradas con el resto de la población2- La inmigración representa un riesgo para la salud de la población del 1 2 3 4 5país de acogida3- Se entiende por enfermedad importada aquella enfermedad infecciosaque traen los inmigrantes desde sus países de origen4- Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas quefiguren serán consideradas como válidas5- Se solicitará estudio coproparasitológico rutinario en todos losinmigrantes, aunque estén asintomáticos6- Se solicitará siempre test de tuberculina (Mantoux) y Rx de tórax7- Enumere las principales dificultades que se encuentra la población inmigrante en la atención sanitaria .8- Ordene de 1 (más prevalente) a 4 (menos prevalente), la frecuencia de los problemas de salud de lapoblacion inmigrante: Enfermedades adquiridas en la comunidad Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades importadas Enfermedades de base genética9- ¿Conoce lo que es la Medicina Transcultural? , si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa?10- ¿Conoce lo que es la Mediación Intercultural?, si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa? Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 3. pág. 3Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDINTRODUCCIÓNA la integración 1 , se suma ahora la necesidad de formación en temas relacionados con lainterculturalidad 2 de las personas inmigrantes, basada en la especificidad de cada cultura, lo querequiere la puesta en marcha de actuaciones desde una vertiente socio-sanitaria.El proceso de emigrar no es fácil, supone un momento difícil que, en muchos casos, producegraves consecuencias para la vida del inmigrante desde el punto de vista de su salud en un sentidoamplio.La situación en que viven en el país receptor (condiciones sociales, hacinamiento, marginación,soledad, etc.) les convierte en una población «vulnerable» desde el punto de vista sanitario, esdecir, un grupo de riesgo para adquirir y/o desarrollar enfermedades transmisibles, laborales,mentales.Es necesario, así mismo, conocer los problemas con los que se enfrentan los inmigrantes:  Falta de acceso a un trabajo normalizado.  La configuración del inmigrante como “ser inferior” que posibilita la consolidación de las desigualdades sociales.  La desigualdad social que conlleva: o Precariedad social y bajos ingresos económicos o Afectación de la propia salud, que motiva una mayor propensión a la enfermedad.  La situación de irregularidad, que hace que muchas personas no quieran acudir a los servicios de salud, salvo situaciones graves de enfermedad.1 Tomado de Carlos Giménez: En el fenómeno de la inmigración deberemos ir reflexionando y favoreciendo los procesos deintegración definiéndola como “el proceso de adaptación mutua de dos segmentos socioculturales mediante el cual la minoría seincorpora a la sociedad receptora en igualdad de condiciones, derechos, obligaciones y oportunidades con los ciudadanosautóctonos, sin que ello suponga la pérdida de sus culturas de origen; y la mayoría acepta e incorpora los cambios normativos,institucionales, ideológicos, necesarios para que ello sea posible”.2 Tomado de Graciela Malgesisni y Carlos Giménez, (2000): Guía de conceptos sobre migraciones, racismo e interculturalidad.Los libros de la Catarata La aparición del término interculturalidad o interculturalismo parece motivada por las carencias de losconceptos de multiculturalidad y multiculturalismo para reflejar la dinámica social y para formular el objetivo de nuevas síntesissocioculturales.Las primeras formulaciones respecto a la interculturalidad, como propuesta de actuación, surgieron en el campo educativo. Laescuela como campo de intensa interacción, se hace evidente la insuficiencia del pluralismo entendido como suma o coexistenciade culturas.La noción de interculturalidad introduce una perspectiva dinámica de la cultura y las culturas. Pretende disminuir los riesgos deesencialismos, etnicismos y culturalismos. Se centra en el contacto y la interacción, la mutua influencia, el sincretismo, elmestizaje cultural, es decir, en los procesos de interacción sociocultural cada vez más intensos y variados en el contexto de laglobalización económica, política e ideológica y de la revolución tecnológica de las comunicaciones y los transportes. El debatesobre la interculturalidad se suma a los ya existentes sobre la ciudadanía común y diferenciada.Uno de los debates que origina la interculturalidad es el hecho de que la interacción no se da la mayoría de las veces en un planode igualdad sino de desigualdad, dominio y jerarquías etnoraciales, junto con los sistemas de estratificación de clase y género.También se debate cómo se puede construir una nueva síntesis cuando los grupos que deben participar en ello son por lo generalgrupos dominantes o dominados, mayorías o minorías. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 4. pág. 4Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD  El desconocimiento de los derechos básicos en la primera etapa de su incorporación al país de acogida.  Las barreras idiomáticas y las diferencias culturales que producen distancia entre los profesionales y las personas inmigradas.MARCO LEGALDeclaración Universal de los Derechos Humanos, 1948Es el instrumento básico de los derechos humanos. Los tratados internacionales de las NacionesUnidas establecen obligaciones jurídicas para todos los países que los ratifiquen y, cuando seadhieren a ellos, los gobiernos se obligan a respetar, proteger y garantizar los derechos humanos:respetar significa no interferir de modo alguno en la capacidad de las personas de ejercer susderechos, proteger consiste en administrar medidas contra los violadores de derechos y garantizarimplica emprender acciones legislativas, presupuestarias y judiciales para el ejercicio cabal de losderechos. La Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de todos losTrabajadores Migratorios y de sus Familiares entró en vigor en materia de derechos humanos enel año 2002 3 .Objetivos del Desarrollo del MilenioAprobados por los líderes mundiales en el año 2000 para cumplirse en el 2015, los Objetivos deDesarrollo del Milenio (ODM) proporcionan un marco de referencia a toda la comunidadinternacional para trabajar juntos hacia un objetivo común, asegurándose de que el desarrollohumano llegue a todos en todas partes. 1 Erradicar la pobreza extrema y el hambre 2 Lograr la enseñanza primaria universal 3 Promover la igualdad de género y autonomía de la mujer 4 Reducir la mortalidad infantil 5 Mejorar la salud materna 6 Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades 7 Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente 8 Fomentar una asociación mundial para el desarrollo3 Derechos humanos de los migrantes. Resolución de la Comisión de Derechos Humanos 2002/62. Además de las siguientesResoluciones: Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965, 169 Estados); Pacto Internacional de DerechosCiviles y Políticos (1966, 151 Estados); Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966, 148 Estados);Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (1979, 174 Estados) Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 5. pág. 5Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDAcceso al sistema sanitarioLa atención sanitaria a los extranjeros no comunitarios en España está regulada por la LeyOrgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y suinterpretación social, modificada por la Ley 8/2000 de 22 de Diciembre, la Ley 11/2003 de 29 deSeptiembre y la Ley 14/2003 de 20 de Noviembre. Es en el artículo 12 donde se refleja el derechoa la asistencia, recogido en los siguientes apartados:1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.2. Los extranjeros que se encuentren en España tiene derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea la causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica.3. Los extranjeros menores de 18 años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto.Además, la misma Ley Orgánica 4/2000, en el artículo 14 reconoce que: “Los extranjeros,cualquiera que sea su situación administrativa, tienen derecho a los servicios y prestacionessociales básicas”.Resumiendo, todos los extranjeros en España tienen derecho a la obtención de la Tarjeta SanitariaIndividual que da derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública. En el caso de los inmigrantesque no estén regularizados, se aplica la Ley de Extranjería que indica que el único requisito paraacceder a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles es estarempadronado en la localidad, independientemente de su situación administrativa o de lascondiciones de la vivienda.A pesar de todo esto en ocasiones los inmigrantes tienen dificultades para acceder a la tarjetasanitaria y siguen acudiendo a los hospitales y centros de salud de urgencia. Algunas de estasrazones son:- Al llegar a España tienen la referencia sobre la sanidad en sus países de origen y desconocen que tienen derecho a asistencia sanitaria o qué es y cómo se obtiene la tarjeta sanitaria.- Al principio, no es una prioridad conocer el sistema sanitario ya que su problema fundamental es el trabajo y la vivienda. Por otra parte son jóvenes y sanos y en un primer momento no les preocupan los problemas de salud, no sienten ni tienen la necesidad de información sobre “cómo funciona el sistema”.- Miedo de los inmigrantes a empadronarse por las repercusiones legales que les pueda implicar puesto que los datos del padrón puedan ser consultados por las fuerzas de seguridad, tal y como estableció la LO 14/2003.- Algunos inmigrantes se encuentran trabas en algunos ayuntamientos para empadronarlos.- En ocasiones no poseen un documento de identidad válido (pasaporte).- Dificultades con el idioma. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 6. pág. 6Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD- Complejidad de los requisitos y de los circuitos administrativos, que en ocasiones son diferentes en las distintas comunidades e incluso municipios.- La precariedad de su situación laboral (con amplias jornadas de trabajo) y el temor a perder el empleo si piden permiso para ir al médico.Algunos estudios sobre la población inmigrante demuestran que uno de los aspectos másvalorados y que más les sorprende es el derecho a la atención sanitaria para todo el mundo inclusosin haber trabajado previamente, entienden que la atención sanitaria universal es un privilegio yalgo excepcional. En la mayoría de los países de origen la atención sanitaria es privada y muycara, por eso valoran muy positivamente la gratuidad del sistema sanitario.Los mismos inmigrantes reconocen que la vía más habitual para la obtención de informaciónsobre el funcionamiento (normas, acceso, prestaciones…) del sistema sanitario es el “boca aboca” a través de amigos o familiares que ya residen aquí hace tiempo y a medida que lo vannecesitando. Prefieren recibir la información directamente del profesional sanitario ya que lesparece más asequible que el personal administrativo. Y los profesionales sanitarios refierendificultades para proporcionar esta información inicial a las personas recién llegadas porque lacultura sanitaria previa es distinta, en muchos casos los términos que en nuestro medio sonfamiliares no tienen equivalente en muchos países (centro de salud, centro de especialidades,derivación, volante, consulta programada, cita…), diferentes formas de tratar una mismaenfermedad, la utilización del servicio de ambulancias, la costumbre de compaginar curanderismocon medicina “moderna”…Ambos, profesionales y usuarios, manifiestan la necesidad de disponer de un espacio y un tiempopara proporcionar la información de forma sistemática y ordenada. Estos puntos de informaciónpodrían situarse en los servicios de admisión tanto en centros de salud como en hospitales ytambién en las asociaciones de inmigrantes, de forma que ante la llegada de una personainmigrante con desconocimiento del sistema exista un lugar específico donde poder dirigirla. Unaatención sanitaria de calidad y justa comienza por una buena acogida, que aporte la informaciónadecuada y oriente al usuario. Puesto que muchas veces el idioma puede ser un gran obstáculo, senecesita una buena programación y distribución de comunicadores interculturales para poderatender las necesidades existentes.Un informe sobre el acceso a los servicios sanitarios por parte de la población “indocumentada”ha concluido que España es uno de los estados europeos donde más se garantiza el derecho a laatención sanitaria para esta población, a pesar de que el 20% de las solicitudes son denegadas(Observatorio europeo sobre el acceso a los servicios de salud, 2007).En la Comunidad Valenciana, el Decreto 26/2000, que regula la garantía del derecho a atenciónsanitaria para las personas extranjeras, extendió la atención a aquellas personas que no seencontraran empadronadas. En esta Comunidad, la asistencia sanitaria para personas“indocumentadas” se vincula a la existencia de escasos recursos económicos, de forma que tansólo las personas inmigrantes que reciben ingresos inferiores al salario mínimo interprofesionalpueden acceder a una tarjeta sanitaria solidaria. Esta modalidad de cobertura incluye, además, las Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 7. pág. 7Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDprestaciones farmacéuticas gratuitas. La otra vía de acceso para personas “sin papeles” es lainclusión como beneficiarios en la cartilla de algún familiar dado de alta en el régimen de laSeguridad Social.A pesar de los avances mencionados, en todas las Comunidades Autónomas existen obstáculosque dificultan la atención sanitaria de aquellas personas que se encuentran en situaciónadministrativa irregular. En el caso de la Comunidad Valenciana, destaca el ya referido requisitode cobrar menos del salario mínimo interprofesional como principal obstáculo para el acceso a lasalud. Otra de las dificultades que están impidiendo el acceso a la salud es la exigencia sistemáticade un certificado de empadronamiento, a pesar de lo dispuesto en el Decreto 26/2000.OBJETIVOS1- Informar y sensibilizar a los profesionales sanitarios de que la salud, derecho humano fundamental y universal, es un elemento necesario para el desarrollo de los países empobrecidos, así como un elemento necesario para la correcta integración de los inmigrantes en nuestro país.2- Mejora de la competencia cultural 4 de los profesionales de la salud.3- Capacitar a los profesionales de la salud para una mejor atención sanitaria a la población inmigrante: 3.1- Conocer las patologías y los procesos más prevalentes 3.2- Dar respuestas a los problemas de salud de la población inmigrante, desde un enfoque de diversidad cultural 3.3- Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante y sus familiasCONTENIDO1. CONCEPTOS GENERALES1.1- Migración y SaludLa llegada de inmigrantes desde países con costumbres, idioma y en ocasiones con enfermedadesdesconocidas en nuestro entorno, favorece la creencia de que pueden modificar el panoramaactual en la salud pública, pero se ha constatado que esto no es así.4 Tomado de Purnell, 1990. «el proceso en que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmentedentro del contexto cultural del individuo, familia o comunidad» Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 8. pág. 8Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDNuestro país recibe una población inmigrada mayoritariamente joven y sana (entre los 25 y los 34años) que trabaja de forma regular y que tiende a presentar problemas de salud similares a los dela población de acogida en la que vive y trabaja.Es posible afirmar que los inmigrantes no constituyen grupos de riesgos específicos, son más lassituaciones de marginación, soledad, hacinamiento y pobreza, las que contribuyen a que presentendeterminadas enfermedades. La inmigración per se no representa un riesgo para la salud de lapoblación general siempre que seamos capaces de garantizar el acceso efectivo de la poblacióninmigrante a los servicios sanitarios (en condiciones de equidad respecto al resto de losciudadanos).El colectivo inmigrante no puede ser valorado de modo homogéneo, dado que en función de suprocedencia geográfica, cultura, religión o idioma tendrá necesidades diferentes. Así pues, losservicios sanitarios en nuestra sociedad, cada vez más multicultural, han de incorporar unaconcepción de la salud de carácter intercultural que responda, a las diferentes representacionesculturales de la salud y la enfermedad.Últimamente para facilitar el acceso a los servicios en el ámbito sanitario y la adaptación de losmismos a las nuevas necesidades derivadas de la diversidad cultural se está mostrando muyefectivo el ejercicio de la mediación intercultural.1.2- Orientación a los servicios sanitarios de la diversidad culturalLa atención a la población inmigrante plantea dos grupos de dificultades: - De accesibilidad y captación - De atención, comprensión, diagnóstico, tratamiento y de cuidados, así como de adherencia a los mismos. - Barreras idiomáticas, que conllevan entrevistas más dificultosas y que van a requerir más tiempo. - Dificultades diagnósticas por patologías no frecuentes en nuestro medio. - Dificultades en la elaboración de planes de tratamiento y de cuidados y la adherencia a los mismos. - Déficit de competencia cultural: – Actitudes de los profesionales: la existencia de prejuicios negativos sobre los hábitos de otras culturas, que producen dos tipos de actitudes no deseadas: actitudes hiperprotectoras ó actitudes de rechazo. – Falta de comprensión del significado cultural de algunos comportamientos y síntomas. – Formación deficitaria en los aspectos socioculturales de los procesos patológicos. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 9. pág. 9Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDEl objetivo final es proporcionar una atención sanitaria semejante a la ofrecida a poblaciónautóctona, considerándose los siguientes campos de actuación: - Mejoras de la accesibilidad y captación: - Disminución de las barreras administrativas, idiomáticas y culturales - Facilitación de la atención a grupos con desigualdad social. - Facilitación de la comunicación: utilización de traductores, mediadores. - Mejora de la competencia cultural de los profesionales: mediante programas de formación específicos para conocer las enfermedades más prevalentes de los inmigrantes y las características culturales diferenciales para facilitar la labor del profesional. - Adaptación cultural de los procesos y programas existentes. - Trabajo socio-sanitario: - Trabajo en red, entre los profesionales, sanitarios y de éstos con el resto de organizaciones implicadas (sociales, laborales, educación, justicia, asociaciones, ONGs, etc.) - Desde la vertiente sanitaria, nuestro objetivo debe ser una atención sanitaria culturalmente apropiada. Debemos tener en cuenta que la concepción de la salud y de la enfermedad puede ser diferente a la nuestra. - Cuando atendemos pacientes de otra raza/cultura, deberemos prever la participación de medicinas alternativas o prácticas indígenas y populares.2. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE INMIGRANTELa comunicación con la persona inmigrante se basa en la competencia cultural 5 y técnicas deentrevista clínica. Siendo el modelo de la entrevista clínica centrada en el paciente (tabla 1) elque se ha mostrado más útil.Aún así, el profesional sanitario se enfrenta con un serie de problemas: Problemas lingüísticos,interferencias culturales e interferencias emocionales. No olvidemos que hemos de hablardirigiéndonos siempre al paciente, que es con el que mantenemos el contacto, evitando latendencia de mirar al acompañante o al traductor (si es el caso).5 Tomado de Purnell, 1990. «el proceso en que el profesional de la salud se esfuerza por lograr la habilidad de trabajar eficazmentedentro del contexto cultural del individuo, familia o comunidad»La enfermedad varía según culturas y existen creencias distintas sobre la salud, la manera como una persona vive y experimentauna determinada enfermedad y sistemas de curación. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 10. pág. 10Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDTabla 1. Fases de la entrevista clínica centrada en el pacienteFase Exploratoria 1. Recibimiento cordial(anexo I) 2. Delimitación de la consulta 3. Escucha activa: o Empatía o Facilitaciones o Frases por repetición o Clarificaciones o Señalamientos o Silencios funcionales 4. Averiguar y completar datos o Preguntas abiertas o Menú de sugerencias o Preguntas cerradas 5. Sumario de la información obtenida 6. Exploración físicaFase Resolutiva 1. Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciación(anexo II) 2. Proponer un plan de acción 3. Explicar el tratamiento y la evolución previsible 4. Comprobar la asimilación por parte del paciente 5. Resolver conflictos: Proceso de negociazión (anexo III) 6. Tomar precauciones y cerrar la entrevista3. APROXIMACIÓN A LAS PATOLOGÍAS Y PROCESOS MÁS PREVALENTESEn primer lugar haremos referencia a los condicionantes de salud, se pueden considerar cuatrogrupos de factores determinantes de la salud de la población inmigrante: biológicos oambientales, socio-económicos, culturales, del sistema sanitario (tabla 2).Tabla 2. Factores determinantes de la salud de la población inmigranteDeterminantes - Edad, sexo, razabiológicos o ambientales - Antecedentes epidemiológicos y personales - Contaminación ambiental - Contacto con nuevos patógenos inexistentes o poco prevalentes en su país de origen Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 11. pág. 11Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD - Pérdida de inmunidad - Salud sexual - ReproducciónDeterminantes - Racismo y discriminaciónsocioeconómicos - Precariedad laboral - Viviendas poco saludables, hacinamiento - Escasez de recursos económicos - Ruptura con el soporte social previoDeterminantes - Creencias sobre salud, la enfermedad y sobre el proceso de curaciónculturales - Estilo de vida: Vivienda, hábitos (dieta, ejercicio, drogas...), redes de apoyo, relaciones sexuales -Determinantes - Accesibilidad y utilización del sistema de saluddel sistema sanitario - Hábitos sanitarios - Creencias y tabúesLa mayoría de los problemas de salud que acaba padeciendo la población inmigrante se debenmás a las condiciones de vida y actividades de riesgo que sufren en el país de acogida que a laprevalencia de esas enfermedades en sus países de origen. El principal motivo de consulta de lapoblación inmigrante, se centra en problemas de salud propios del entorno y similares a los de lapoblación en la que se integran.De forma esquemática, los problemas de salud de la población inmigrante los podríamos agruparen cuatro grandes grupos:1- Enfermedades adquiridas en la comunidadSon las más frecuentes, se centran en problemas de salud propios del entorno y resultanequiparables a las existentes en la población autóctona (infecciones respiratorias, problemasosteomusculares, dolores abdominales…)2- Enfermedades reactivas o de adaptaciónLa migración constituye un factor estresante para las personas debido a los cambios que provoca ypor las condiciones de vida. En íntima relación con las condiciones de precariedad laboral a lasque habitualmente están sometidos (accidentes laborales, exposición a pesticidas y a otrosproductos químicos…), de infravivienda.Los inmigrantes suelen adoptar los riesgos de la población en la que se integran, asumiendoestilos de vida que no poseían, lo que les provoca patologías que en sus países de origen nuncahubieran desarrollado. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 12. pág. 12Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDLos cambios afectan globalmente, incluyendo también pérdidas que tienen que elaborar. Lasdificultades para elaborar el duelo, especialmente cuando las condiciones del lugar de acogida sonmuy desfavorables, influyen decisivamente sobre el estado de salud y provocan una altaprevalencia de trastornos psicopatológicos: trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad,depresiones, disfunciones sexuales y somatizaciones (con especial protagonismo de síntomaspsicosomáticos, trastornos de ansiedad, depresión y toxicomanías), todos ellos.3- Enfermedades importadasSon las enfermedades que traen de sus países de origen, pero su repercusión sobre la salud públicade la comunidad de acogida es ínfima en contra de lo que se podría pensar, gracias a lasdiferencias ambientales, nutricionales, de saneamiento, etc. No es exclusiva de la poblacióninmigrante, sino que también nos puede llegar a través de otros colectivos, como los viajeros ocooperantes. Las podemos clasificar en:  Enfermedades cosmopolitas6 (tuberculosis, sífilis, VIH, hepatitis,…)  Enfermedades tropicales 7 o endémicas (malaria, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas,…)4- Enfermedades de base genéticaSon las enfermedades propias de la raza o lugar de origen del inmigrante.Patología prevalente en los servicios de urgenciasLos principales motivos de consulta no difieren de los de la población autóctona (síntomasinespecíficos como mareo, malestar general, astenia, dolores mal definidos, síntomasrespiratorios, dolor abdominal y lesiones dermatológicas)Pero existen una serie de características en esta población que favorecen la sobresaturación de losservicios de urgencias:6 Las «enfermedades cosmopolitas» son menos exigentes desde el punto de vista ecológico (no precisan de la presenciasimultánea de vectores, huéspedes intermediarios y/o reservorios específicos en el espacio y en el tiempo), por lo que sudistribución es más amplia (incluyendo los propios países de acogida) y con frecuencia mundial. En general, se trata deenfermedades o infecciones que se transmiten por vía aérea, por contacto personal estrecho, o por vía fecal-oral. Entre lasinfecciones cosmopolitas destacan la tuberculosis, las hepatitis víricas, las enfermedades de transmisión sexual (incluyendo lainfección por el VIH/SIDA), la lepra y la mayoría de las parasitosis intestinales de transmisión fecal-oral. La mayoría de lasenfermedades relacionadas con la inmigración cosmopolita pueden suponer un riesgo «potencial» o «actual» de transmisión para lapoblación general de los países de acogida. La transmisión de las infecciones cosmopolitas se ve favorecida por aquellascircunstancias que hacen de la población inmigrante un grupo de elevada vulnerabilidad sanitaria, no sólo por las condicioneshabitualmente precarias en las que viven (sociales, laborales, hacinamiento, marginación, soledad), sino también por la existenciade barreras para el acceso y utilización de los cuidados y servicios de salud.7 Las «enfermedades tropicales», cuya distribución está limitada a determinadas áreas geográficas, tropicales o subtropicales enla mayoría de los casos, se caracterizan por requerir de la confluencia de unas circunstancias ecológicas específicas para sutransmisión: la presencia simultánea de determinados vectores, huéspedes intermediarios y/o reservorios. Se trata, pues, deenfermedades relativamente exigentes para que su cadena de transmisión sea efectiva, de modo que ésta se ve mermada oimposibilitada cuando faltan uno o más eslabones. Ejemplos de enfermedades infecciosas tropicales estrictas serían el paludismo,la esquistosomiasis o las filariasis. De hecho, prácticamente todas las enfermedades tropicales implican un riesgo mínimo odespreciable para las sociedades de acogida, dado que en ellos no existen los elementos o circunstancias ecológicas necesarias parasu transmisión efectiva, por lo que deben considerarse como enfermedades de «bajo o nulo riesgo» de transmisión a laspoblaciones de acogida. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 13. pág. 13Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD - Estilos o hábitos de vida diferentes que favorecen la demanda de servicios ante la existencia de síntomas reales de enfermedad. - Desconocimiento de los recursos sanitarios disponibles, su correcto uso y los cauces normales de atención. - Situación laboral precaria que obliga a acudir a servicios con mayor accesibilidad horaria. Situación administrativa irregular que hace buscar atención de forma itinerante.El proceso migratorio puede considerarse como un riesgo acumulativo para la salud del individuo,que se desarrolla en varias etapas cronológicas y evolutivas (tabla 3), cada una de las cualestiene sus propios determinantes y manifestaciones clínicas.Tabla 3. Etapas evolutivas del proceso migratorio1ª etapa - Representada por las Enfermedades importadas (prevalentes en el país de origen): “tropicales o endémicas” y “cosmopolitas”. - Abarca hasta los primeros 2-5 años de estancia en el país de acogida. - El límite de años corresponde con el período de incubación de la enfermedad y/o de la supervivencia media del agente etiológico en el huésped fuera del ecosistema originario. - Se incluyen también, aquellas con períodos de latencia (subclínicos) y/o infectividad prolongados, con capacidad de reactivación tardía (TBC, VIH/SIDA, algunas filariasis o las complicaciones crónicas no infecciosas de la sífilis (tabes dorsal), lepra (neuropatía), hepatitis B (hepatocarcinoma), entre otras.2º etapa - Representada por las Enfermedades reactivas o de adaptación. - De límites temporales imprecisos, ya que puede iniciarse antes de la llegada de la persona inmigrante al país de acogida y prolongarse durante muchos años. - Condicionada por las condiciones de vida de la población inmigrante en los países receptores, por la precariedad laboral propia de la inmigración económica y por factores psicológicos que configuran el denominado «duelo migratorio».3º etapa - Representada por las Enfermedades adquiridas en la comunidad. - Una vez concluida la integración social de la persona inmigrante, sus problemas de salud cada vez se aproximan más a los propios del país de acogida. - Determinados por la adopción de estilos de vida propios de éstas (sedentarismo, obesidad, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares…) y por el grado de acceso y utilización de los servicios sanitarios, tanto asistenciales como preventivos. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 14. pág. 14Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD4. PROTOCOLO INICIAL DE ATENCIÓN A LA POBLACIÓN INMIGRANTELa atención sanitaria a inmigrantes debe de realizarse desde la óptica de la medicinatranscultural 8 .Es aconsejable en primer lugar, identificar y atender el motivo de consulta (listado deproblemas) a fin de generar una relación de confianza desde el inicio; en segundo lugar realizar undespistaje de enfermedades transmisibles y sólo en último lugar sospechar las enfermedadestropicales o poco habituales. Este esquema requerirá habitualmente varias visitas y el uso dehabilidades de comunicación no verbal o de mediadores interculturales.Todo contacto del inmigrante con el sistema sanitario debe aprovecharse para ofertarleactividades de protección y prevención de su salud (como actualización del calendario vacunal,revisión ginecológica, programa del niño sano, etcétera).Se debe prestar especial atención a sus antecedentes personales (incluyendo, entre otros, el paísde origen, aspectos particulares del recorrido migratorio, del calendario vacunal y, en la mujer, dela salud sexual y reproductiva) y a la realización de una anamnesis y exploración física ypsicológica lo más completas y detalladas posibles. En inmigrantes asintomáticos solicitaremosdeterminadas pruebas complementarias en función del área geográfica de origen, el trayectomigratorio y el tiempo de estancia en nuestro país.Es importante realizar un esfuerzo adicional para asegurarnos de que el paciente entiende y estéde acuerdo con lo que pretendemos hacer y sus consecuencias, para lo cual deberemos de solicitarsu consentimiento informado cuando proceda, como en cualquier otro paciente.En general, la población inmigrante tiene un elevado concepto de la figura del profesionalsanitario y es receptiva a sus recomendaciones.ANAMNESISAntecedentes personales- País de origen y última estancia en él.- Países que ha recorrido en su trayecto migratorio.- Tiempo de estancia en España.- Características de la vivienda y convivientes.- Antecedentes patológicos de interés: TBC, ITS, enfermedades genéticas, VHB, VHC, etc.- Factores estresantes que le impidan su adaptación.- Actividad y situación laboral (tipo de trabajo y riesgos laborales).- Nivel de formación.8 Entendida como el conjunto de conocimientos técnicos y de comunicación aplicables entre un profesional sanitario y un pacientepertenecientes a diferentes grupos étnicos y/o culturales. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 15. pág. 15Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD– En la mujer  Historia ginecológica, obstétrica y posibles ITS o episodios de enfermedades inflamatorias pélvicas.  Revisiones ginecológicas.  Método anticonceptivo utilizado y forma de usarlo.  Interrupciones voluntarias del embarazo.  Controles de embarazos previos.  Datos sobre violencia de género– En la infancia  Especial atención al curso del embarazo, si fue o no controlado, dato fundamental para valorar el riesgo de infecciones de transmisión perinatal de elevada prevalencia en determinadas zonas geográficas y en algunos colectivos de mujeres (hepatitis B en asiáticos y África subsahariana, VIH en África subsahariana, sífilis, malaria).  Datos sobre el parto, peso-talla al nacer y si fue preciso realizar reanimación neonatal. Realización de las pruebas metabólicas para la detección precoz de errores congénitos (fenilcetonuria e hipotiroidismo).  Existencia de enfermedades previas, febriles, diarrea, vómitos, etc., o si ha precisado tratamiento parenteral o profilaxis antimalárica.  Descartar algún tipo de alergia medicamentosa o alimentaria.  Existencia de antecedentes familiares de anemias hemolíticas o déficit de lactasa.– Calendario vacunal  Los calendarios de vacunación para inmigrantes son iguales que el calendario de vacunación acelerado para cualquier población que esté incorrectamente vacunada.  Valorarlo en función de la procedencia.  Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas que figuren serán consideradas como válidas, no siendo necesario volver a comenzar el ciclo de vacunaciones independientemente del tiempo transcurrido desde la última vacuna, es decir, «dosis puesta, dosis válida».  El testimonio oral de vacunación no garantiza la administración.  La vacunación con vacuna antimeningococo C no está incluida en la vacunación sistemática de la población inmigrante y se deberá vacunar a todas las personas con ella.  Interrogar si se administró BCG.  Revisar la vacuna de tétanos y hepatitis B completando el calendario si fuera preciso.  En mujeres en edad fértil, hay que comprobar si están vacunadas de rubéola.  Hay que vacunar con polio inactivada (vacuna intramuscular) a aquellos inmigrantes procedentes de países con casos declarados de polio por poliovirus salvaje, en la actualidad: Afganistán, India, Nigeria y Pakistán. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 16. pág. 16Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD  La vacuna antigripal se administrará bajo los mismos criterios que a la población autóctona.Historia actual- Listado de problemas (No olvidar obtener datos sobre las siguientes patologías: malaria, parasitosis, hepatitis B, hepatitis C, ITS, TBC, infección por VIH, anemias hemolíticas, etc)- Hay que preguntar por fármacos tanto prescritos como automedicados o utilización de remedios tradicionales.- Síntomas-signos de alerta de posible enfermedad tropical:  Prurito cutáneo generalizado.  Rash cutáneo.  Nódulos subcutáneos.  Úlceras mucocutáneas.  Manchas hipopigmentadas insensibles.  Tos crónica con o sin hemoptisis.  Crisis asmáticas.  Linfadenopatías retrocervicales o generalizadas.  Episodios recidivantes de linfangitis.  Colangitis recurrente.  Hepato-esplenomegalia  Fiebre aguda o recidivante no filiada o que no responde a terapéutica habitual.  Pérdida de peso inexplicada, con o sin fiebre, diarrea crónica o tos crónica.  Diarrea aguda o crónica, con o sin fiebre o sangre.  Neuropatías sensitivas o motoras.  Crisis comiciales o estados neurológicos confusionales.  Hematuria.  Anemia.  Eosinofilia.EXPLORACIÓN FÍSICAAdultos:- Estado nutricional.- Piel:  Lesiones cutáneas hipo o hiperpigmentadas (explorar la sensibilidad para descartar lepra).  Envejecimiento de la piel (presbidermia) o lesiones de rascado (con especial atención en pacientes de raza negra).  Lesiones ulcerosas, nodulares…- Mucosas: oral y genital (en busca de datos de posibles ITS). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 17. pág. 17Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD- Adenopatías y visceromegalias.- Sistema cardiovascular: con especial interés en tensión arterial y frecuencia cardíaca.- Sistema nervioso: exploración básica.- Aparato respiratorio.- Tiroides.- Revisión oftalmológica.- Agudeza visual.- Exploración dental en búsqueda de caries y problemas odontológicos.Infancia:- Estado nutricional- Somatometría: Según el país de procedencia, las curvas de crecimiento serían diferentes. Por tanto habrá que valorar más la velocidad de crecimiento a lo largo de los años que los percentiles de las curvas de crecimiento españolas.- Perímetro craneal y fontanela: debe valorarse hasta los dos años.EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA BÁSICA- El estado de ánimo y autoestima.- La presencia de ansiedad:  Adaptativa: como respuesta de alerta ante situaciones objetivas de peligro.  Neurótica: respuesta ante estímulos externos o internos que producen conductas de desajuste y bloqueo.  Psicótica: la respuesta que se produce es mucho más intensa y va acompañada de ruptura del sentido de la realidad tanto a nivel de interpretación, percepción e inter- acción.  Secundaria a proceso orgánico: puede ser producida por alteraciones orgánicas como hipertiroidismo, hiperglucemia, angina de pecho, etcétera.- La presencia de síntomas psicóticos que suponen ruptura con la realidad, como los delirios, alucinaciones y fenómenos de extrañamiento de la persona sobre sí misma o del mundo exterior. Hay que tener en cuenta las diferencias con los delirium, alucinosis, etc., que se producen por intoxicaciones o como manifestaciones de origen orgánico (tumores cerebrales…).- La presencia de insomnio y la calidad del sueño.- Observar el lenguaje no verbal, en especial la expresión facial, la mirada y los gestos, ya que nos ayudarán a paliar la dificultad lingüística y detectar la existencia de síntomas de sufrimiento mental como la ansiedad, la tristeza, etc.- Capacidad de adaptación.- Posibles sentimientos de rechazo, ira o aislamiento.- Posible marginación o incomunicación.- La existencia de apoyo sociofamiliar, etc.- Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades mentales.- En la mujer, hay que explorar la existencia de posibles discriminaciones de género. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 18. pág. 18Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD- En los niños y niñas será importante la valoración del desarrollo psicomotor, utilizando el Test de Denver y su evolución posterior.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA POBLACIÓN ADULTAHemograma, recuento y fórmulaDetección de:- Anemias (la más frecuente a nivel mundial es la ferropénica).- Hemoglobinopatías- Eosinofilia periférica (sospecha de parásitos).Bioquímica básicaSistemático de orinaParásitos en heces1. La infestación por helmintos intestinales no suele correlacionarse con enfermedad.2. Generalmente no se transmiten de persona a persona pero puede ocurrir en casos de déficithigiénico y hacinamiento, circunstancias que suelen darse en las personas recién llegadas.3. Se encuentran prevalencias de casos importados entre el 20-30%, siendo la gran mayoríaasintomáticas y con parasitación múltiple.4. Su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor.5. No se encuentra consenso en la literatura científica sobre el beneficio del estudiocoproparasitológico rutinario en inmigrantes asintomáticos.6. Encontramos unas cifras muy elevadas de falsos positivos en los estudios coproparasitológicosen muestras simples, encontrándose series con más del 70% de falsos negativos.El abordaje terapéutico de la parasitosis intestinal dependerá del lugar de origen:- Inmigrantes procedentes de zonas de alto riesgo (países tropicales, Centroamérica, Sudamérica y Sudáfrica): Estancia menor de 1 año Albendazol (400 mg/día durante 5 días) Contraindicado en embarazadas. Estancia entre 1-3 años Estudio de parásitos en heces y tratamiento según resultado. Estancia mayor de 3 años No se debe hacer estudio de parásitos en heces de rutina- Inmigrantes procedentes de países no de alto riesgo pero con factores de riesgo (ha- cinamiento, contacto con enfermos y con pacientes procedentes de países de riesgo): se debe realizar estudio de parásitos y tratamiento, si procede. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 19. pág. 19Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD- Inmigrantes procedentes de países no de alto riesgo y sin factores de riesgo: no se debe de realizar estudio de parásitos en heces de rutinaTest de tuberculina (PPD/MANTOUX) y radiografía de tóraxBusqueda activa de los casos.Serología- Hepatitis B: en función de país de origen- Hepatitis C: en función de país de origen- Lúes: en inmigrantes procedentes de África subsahariana, Sudeste Asiático, y Europa del Este.- VIH: previo consentimiento de la persona y en función de país de origen- Toxoplasmosis en mujeres gestantes- Rubéola en mujeres en edad fértilExtensión sanguínea y gota gruesaEn niños entre 3 y 5 años y mujeres embarazadas recién llegados de países endémicos depaludismo.5. LA MEDIACIÓN INTERCULTURALLa interculturalidad se trata de un proyecto de sociedad participativa en el que todos los grupossociales trabajan en interacción e interrelación con las minorías culturalmente diferenciadas,parejo al del reconocimiento de la igualdad de derechos.Una de las estrategias más extendidas en los últimos años para la promoción de lainterculturalidad ha sido la mediación intercultural como herramienta “que contribuye a mejorarla comunicación, la relación y la integración intercultural entre personas o grupos presentes enun territorio, pertenecientes a una o a varias culturas, y con códigos culturales diferentes” 9La figura mediadora intercultural ha nacido desde la necesidad de establecer puentes de diálogoentre la sociedad autóctona, las personas recién llegadas de otros lugares del mundo y las diversasrealidades culturales que actualmente conviven en nuestros territorios.Las funciones de la figura mediadora intercultural son 10 :– Facilitar la comunicación entre personas/grupos de culturas distintas.– Intervenir en la prevención, resolución y transformación de conflictos y tensiones interculturales.– Asesorar a los agentes sociales en su relación con los colectivos minoritarios en temas de interculturalidad, diversidad cultural (cultura, inmigración) y relaciones intercomunitarias.– Promover el acceso a los servicios y recursos públicos y privados.9 Grupo Triangulo (2007)10 Grupo Triangulo (2007) Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 20. pág. 20Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD– Construir ciudadanía y acompañar activamente los procesos de integración– Favorecer la participación social y comunitaria.La potenciación de la mediación en el ámbito sanitario resulta fundamental en este momento si sequiere garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud por parte de la población inmigrante.En la Comunidad Valenciana encontramos algunas experiencias formativas en este campo,aunque, actualmente, no se cuenta con una red pública de mediadores, a pesar de las necesidadesdetectadas y las demandas que han surgido de diversos cuerpos profesionales: Desde la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Generalitat Valenciana se desarrollan cursos de formación para el personal sanitario y no sanitario de los servicios de salud. Desde estos cursos se trabajan las diferentes conceptualizaciones de la salud y la enfermedad entre los diversos grupos culturales, así como otras cuestiones relacionadas con la integración social, la convivencia y los servicios públicos de salud. La mediación intercultural en el ámbito de los servicios sanitarios se esta desarrollando, aunque tímidamente, desde el trabajo de algunas entidades no gubernamentales. Desde el Centro de Salud Pública de Valencia, con el apoyo de ACOEC, está llevando a cabo el programa MIH salud, donde se cuenta con la figura de dos mediadoras interculturales y varios agentes de salud de base comunitaria para informar a los inmigrantes sobre el funcionamiento del sistema sanitario en la ciudad de Valencia. El objetivo del programa es mejorar la salud y especialmente, la salud sexual y reproductiva, en la población inmigrante de la ciudad de Valencia, mediante el empoderamiento de la población. Las mediadoras atienden a las personas en situación de vulnerabilidad; aportándoles información, orientación y facilitando un acercamiento de la población a los servicios de salud. Los agentes de salud se seleccionan a partir del contacto con asociaciones de población inmigrante y tras su capacitación, realizan actividades en el ámbito de las asociaciones y algunos directamente en lo territorios prioritarios de la intervención. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 21. pág. 21Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDACTIVIDADES1.- ROLE-PLAYING 1- Centro de Atención Primaria. Consulta a Demanda.- Objetivos:1. Manejo de la entrevista clínica según el modelo de comunicación centrado en el paciente.2. Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante.- Dinámica:Por parejas, los/las participantes designarán quienes cumplirán cada uno de los roles; médico ypaciente inmigrante.- Discusión en grupo2.- ROLE-PLAYING 2- Centro de Atención Primaria. Servicio de Urgencias.- Objetivos:1. Manejo de la entrevista clínica según el modelo de comunicación centrado en el paciente.2. Mejorar la calidad asistencial de los problemas de salud de la población inmigrante.- Dinámica:Por parejas, los/las participantes designarán quienes cumplirán cada uno de los roles; médico ypaciente inmigrante.- Discusión en grupo Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 22. pág. 22Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDBIBLIOGRAFÍA1- Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía.3ª edición (2007). Manual de atención sanitaria a inmigrantes : guía para profesionales de la salud/ [Rafael García Galán, (coordinador) ; con la colaboración de la Escuela Andaluza de SaludPública, Elena González Rojo ; autores, Baraza Cano, Mª Pilar, et al.]. -- Sevilla : Consejeríade Salud, [2007] 389 p. : gráf., tablas, map. ; 24 cm 1. Atención de la salud. 2. Migrantes. 3.Prestación de atención de salud. 4. Andalucía. I. García Galán, Rafael. II. Baraza Cano, MaríaPilar. III. Andalucía. Consejería de Salud. IV. Escuela Andaluza de Salud Pública. Wa 300. Grupode trabajo de semFYC: Inmigración y Salud. Disponible en: Manual Andalucia, en la Webprincipal de la semFYC, http://www.semfyc.es/2- Recomendaciones para la atención al paciente immigrante en la consulta de atención primaria.Grupo de Consenso de Atención Primaria. Disponible en inmigrante-recomendaciones.pdf. en laWeb principal de la semFYC, http://www.semfyc.es/3- Inmigración y Salud en Aragón. Estudio descriptivo (2007). Autores: Luis Andrés GimenoFeliu, Cristina Granizo Membrado, Lara Sanz Burgos, Mercedes Febrel Bordejé. Grupo de trabajode semFYC: Inmigración y Salud. Disponible en: Inmigración y Salud en Aragón (2007).pdf, enla Web principal de la semFYC, http://www.semfyc.es/4- Inmigración, participación y estrategias de intervención en el ámbito de la salud: Mediaciónintercultural, intervención psico-social y promoción de derechos. Albert Mora Castro. Universitatde València. En De Lucas, J. Y Solanes, A. (eds.) (2009): La igualdad en los derechos: claves dela integración. Madrid, Dykinson.5- Orientaciones sobre la diversidad cultural y la salud. Comité Consultivo de Bioética deCataluña. 2007. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. ISBN: 978-84-8124-250-8.6- Urgencias médicas del inmigrante adulto. M. Junyent, S. Núñez, O. Miró. An. Sist. Sanit.Navar. 2006 ; 29 (Supl. 1): 27-34.7- Decreto 26/2000, de 22 de febrero, del Gobiernos Valenciano, por el que se establece elderecho a la asistencia sanitaria a ciudadanos extranjeros en la Comunidad Valenciana y se crea laTarjeta Solidaria (2000/FI483). DOGV _ Núm. 3.697. 2000_02_28.8- I Encuentro de Mediadoras y Mediadores Interculturales. Documento Común. Valencia, 9-10-11 de marzo de 2007. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 23. pág. 23Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDENLACES DE INTERÉS1- La RedISIR - Red de Inmigración y Salud, puesta en marcha desde la Escuela Andaluza deSalud Pública (EASP) , tiene como objetivo general la mejora en la atención socio-sanitaria de laspoblaciones inmigrantes. http://www.redisir.net/2- Apoyo a inmigrantes. Web dedicada a servicios y ayudas a los inmigrantes.http://www.apoyoinmigrantes.es/3- www.mediacionintercultural.org Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 24. pág. 24Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDANEXOSAnexo I: La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase ExploratoriaAnexo II: La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase ResolutivaAnexo III: Técnicas básicas de negociación Anexo I La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Exploratoria 111- Recibimiento cordialEs fundamental cómo realizamos la acogida, demostrar al paciente en el primer minuto que lededicamos toda nuestra atención, debemos mostrar cordialidad sobre todo con la comunicación noverbal, mirar con atención al paciente mientras sonreímos, mencionar su nombre y modularadecuadamente el tono de voz para dar calidez a la relación.Hacer preguntas para situarnos en la realidad del paciente inmigrante: ¿quién es el paciente? ¿Dedónde procede? ¿Por qué ha emigrado? ¿En que situación se encuentra aquí?Peculiaridades: - No hablar frente a frente, no extender la mano a una musulmana o evitar mirarse a los ojos son signos de respeto. - Mirarse a los ojos en algunas regiones sólo se realiza de un igual a otro igual, en Asia se considera que mirar a un superior a los ojos es irrespetuoso, no debemos pensar en desinterés o falta de honestidad cuando nuestra mirada directa es evitada, sino conocer que puede tener otro significado. - En Japón, el espacio personal es importante, por ello las personas no se acercan o con- versan. - En Marruecos no mantienen distancias y mientras conversan se tocan la ropa o apoyan sus manos sobre el brazo o el hombro de su interlocutor. Pero se evita tocar a las personas del otro sexo. - En entrevistas a mujeres musulmanas hay que tener en cuenta que suelen venir asistidas por su marido. En estos casos, si se observa que él habla por ella, nuestras preguntas irán dirigidas al marido.11 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 25. pág. 25Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD - Con las personas provenientes de América Latina el trato frecuente es «usted», dar el «tú» es visto poco considerado (en Centroamérica incluso en la familia).De este primer acercamiento depende el desarrollo posterior de nuestra relación, la alianzaterapéutica y determinar nuestra capacidad de toma de decisiones.2- Delimitación de la consultaAveriguar el motivo de consulta por el que acude el paciente. A veces es oportuno hacer un mapade todas las demandas y quejas del paciente porque el dibujo global puede aportar datos para eldiagnóstico.Peculiaridades: - Los pacientes asiáticos no suelen hablar de cosas abstractas y suelen ser muy directos sobre lo concreto de su visita. - Los pacientes sudamericanos suelen divagar más. - La mujer musulmana rechaza hablar de su actividad sexual aunque si el profesional es femenino será más fácil abordar el tema.3- Escucha activaLa escucha activa lleva consigo una serie de técnicas que persigue el vaciaje de la informaciónpreelaborada que trae el paciente de sus problemas. También se pueden ver influenciadas por lasbarreras idiomáticas. Estas técnicas están enfocadas tanto al intérprete como al propio paciente.Entre ellas podemos utilizar: a) Empatía, es una técnica verbal («Comprendo como se siente») o no verbal (una sonrisa, el contacto con la mano de un paciente moribundo) con la que expresamos solidaridad emocional con el paciente. b) Facilitaciones, son conductas del entrevistador, verbales («¿y qué más?, «siga, por favor») o no verbales (cabeceos que indiquen «continúe, le escucho»). Con las cuales intenta ayudar al paciente a seguir su relato, sin indicar, sugerir o prejuzgar los contenidos del mismo. c) Frases por repetición consisten en repetir una palabra o frase acabada de pronunciar por el paciente a fin de orientar la atención del mismo hacia aquel aspecto. Si, por ejemplo, el paciente dice: «todo esto empezó cuando llegué a España» y el profesional repite «¿cuándo llegó a España?», provoca que el consultante medite sobre la significación de ese acontecimiento. d) Clarificaciones, es una intervención verbal («¿qué entiende usted por…?») o no verbal (expresión de extrañeza) que obligan a explicar el sentido de un término o idea. Muy importantes en inmigrantes sudamericanos, en los que no existen barreras de idioma pero sí diferencias en cuanto a cómo ellos expresan la sintomatología. Ejemplo: en una consulta Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 26. pág. 26Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD con una persona inmigrante sudamericana «verá, doctor, me parece que tengo gripa», el profesional pone expresión de extrañeza y pregunta «¿gripa? ¿y qué es gripa?», el inmigrante responde «gripa, es en mi tierra, Uruguay, lo que ustedes llaman gripe». e) Señalamientos. Esta técnica pone de manifiesto emociones o conductas. Ello puede hacerse mediante una observación del estado de ánimo del paciente («Parece como si estuviera…») o una conducta reciente («ha pasado mucho tiempo desde la última vez que vino…»). Por ser una técnica muy potente hasta el punto de que puede transformar la relación asistencial. f) Silencios funcionales, se entiende por tal la ausencia de comunicación verbal, y tiene por objeto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, o actuar de catalizador de determinadas reacciones emocionales que pudieran aparecer en el curso de la entrevista. Por ejemplo, en una entrevista donde han aparecido reacciones de llanto o de tristeza se pueden dejar unos segundos para que el paciente se tranquilice.Cada «cultura» posee un lenguaje propio, lo que deriva en la utilización de metáforas propias deesa cultura en particular y en su aplicación. Tendremos que usar a menudo clarificaciones, a nivelde síntomas, signos, diagnósticos y tratamientos, para asegurarnos que entendemos la informaciónque nos proporcionan.4- Averiguar y completar datosEl gran reto para esta parte de la entrevista es obtener datos de calidad, para ello es importante quesean datos reales: este paciente ¿me cuenta cosas que en efecto le han sucedido?, fiables: otrapersona que entrevistase ¿obtendría similares respuestas? y válidos: ¿son los datos que trato deobtener para llegar a una orientación diagnóstica útiles para este paciente y esta situación clínica?Para ello usaremos diferentes técnicas: - Preguntas abiertas: dejan libertad para responder cómo se crea más conveniente en un determinado tema. Permite obtener una gran información a la vez que dejan al paciente contar su propia historia. Explíqueme, por favor ¿cómo es ese dolor que tiene? - Menú de sugerencias: ¿el dolor es punzante, opresivo, como un pinchazo? - Preguntas cerradas: el paciente cuenta con muy pocas opciones de respuesta y generalmente responde con un sí o un no. ¿Has tenido fiebre hoy?A veces en la entrevista con el paciente inmigrante, ante la barrera del idioma y las interferenciasculturales tenemos tendencias a hacer preguntas con respuestas inducidas que hacen que elpaciente tenga tendencia a responder lo que quien entrevista quiere o espera que responda,debemos evitarlas, aunque en un principio nos ayude para iniciar o estimular la conversación, nospueden inducir a falsos diagnósticos Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 27. pág. 27Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD5- Sumario de la información obtenidaEs ofrecer al paciente un resumen de los datos obtenidos, y acabando con una pregunta, ¿cree queeste resumen refleja bien lo que sucede? Con esta técnica el paciente se siente es-cuchado y serefuerza el flujo de comunicación y calidad de los datos.6- Exploración físicaSe realiza una frase puente que acomode al paciente a la exploración que se le va a realizar,entendiendo que se espera de él o ella durante la misma y los motivos por los cuáles es necesario.Esto es especialmente delicado cuando la persona inmigrante viene desde una cultura musulmana(p. ej., subsaharianos y magrebíes) y el profesional es de sexo opuesto.Especial atención merecen las personas que acompañan (intérpretes) a los que se debería invitar asalir de la consulta para salvaguardar la intimidad del paciente, salvo que éste manifieste locontrario. Anexo II La entrevista clínica centrada en el paciente en nuestra consulta. Fase Resolutiva 121- Informar sobre la naturaleza del problema. EnunciaciónLa enunciación del problema de salud consiste en dar un diagnóstico o definir el problema desalud. Aspectos formales en la emisión de mensajes informativos:Frases cortas: las frases deben ser cortas, y con pausas.Vocabulario neutro: utilizar palabras de bajo contenido emocional.Dicción clara y entonación adecuada: las palabras quedan suficientemente subrayadas y sudicción permite comprenderlas sin esfuerzo, evitar una voz inaudible y monótona. Complementovisual-táctil: añadir a la información verbal información de tipo visual o táctil.Usar ejemplos.2-Proponer un plan de acciónEn general los profesionales de la salud somos prácticos y a la vez que disponemos de un tiempomuy escaso para atender a cada paciente, nuestra eficacia depende, en gran parte, de que nuestrospacientes cumplan con el tratamiento indicado. Cuando ya tenemos una idea del diagnóstico (oposible diagnóstico) del paciente tenemos que proponerle un plan que puede ser desde tomar unamedicación, hacer ejercicio, llevar una dieta, realización de determinadas pruebas…12 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 28. pág. 28Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDTendremos que tener en cuenta en nuestros pacientes inmigrantes:Hábitos dietéticos: La dieta es un hecho cultural y sabio adaptado a las circunstancias,necesidades y recursos íntimamente relacionados con las gentes. Debemos conocer algunaspeculiaridades de los hábitos dietéticos para que podamos intervenir en la salud, para conservarlao mejorarla. Durante el Ramadán, algunos pacientes, y a pesar de no estar obligados a cumplirlo,pueden ser reacios a tomar medicación o a comer durante el día. Si ajustamos nuestras pautas detratamiento a antes del alba y después de la puesta de sol facilitaremos su cumplimiento.Fármacos: Un paciente inmigrante puede seguir utilizando sus remedios simultáneamente a losque les dispensemos aquí, con la consiguiente exposición peligrosa a la multiterapia. Raramenteestos pacientes nos lo comunicarán si no indagamos directamente.3- Explicar el tratamiento y la evolución previsibleTécnicas: Racionalidad de la medida terapéutica, consiste en explicar al paciente cómo funcionael tratamiento que le hemos recomendado. Ejemplificaciones.Resaltar lo importante.Repetir. Lo que se repite se recuerda mejor.Detallar las instrucciones y cambios conductuales y dar las instrucciones por escrito. Elprofesional no detalla cambios: «estas pastillas las tomará cada 8 horas». El profesional detallacambios: ¿a qué hora se levanta por la mañana? Paciente: A las ocho. Profesional: Pues a esahora se toma la pastilla, y ¿A qué hora suele almorzar?Explicar la evolución previsible es importante para aumentar la controlabilidad del paciente sobresu proceso terapéutico, controla su ansiedad y evita que vuelvan a los pocos días.4- Comprobar la asimilación por parte del pacientePor último, comprobar si el paciente o su acompañante han entendido bien el trata-miento, sitienen alguna duda. Intentar que el paciente repita el tratamiento, esto sirve para recordarlo ypodemos comprobar si el paciente ha entendido la información que le hemos dado.Debemos intentar individualizar las explicaciones a cada enfermo y asegurarnos de cómo seentienden. Debemos estar atentos a las dudas no verbales del paciente y del acompañante yestimularlos a que las verbalicen.5-Tomar precauciones y cerrar la entrevistaEl profesional informa al paciente de una posible evolución desfavorable y le invita a una nuevaconsulta si se produjera tal situación. Un buen cierre provoca un refuerzo en la alianza terapéutica,minimiza riesgos y regula la carga asistencial y el seguimiento del paciente. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 29. pág. 29Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDEsto es importante en la población inmigrante, ya que algunas personas que están en situaciónadministrativa irregular acuden a las consultas con miedo y sólo en caso de necesidad, desconocennuestro sistema sanitario y si no disponen de información relativa a los servicios, y no encuentranen el profesional interés hacia su problema, pueden interpretar algunos hechos como rechazo ofalta de atención, lo que desembocaría en una disminución de la frecuentación a las consultas deeste colectivo en situaciones de necesidad, o bien que acudan a urgencias para problemas básicosde salud. Anexo III Técnicas básicas de negociación 131- Enunciación de problemas:El profesional emite de forma abierta su opinión sobre el problema o los problemas de salud porlos que se le ha consultado. Ejemplo: «Usted tiene dos problemas: un resfriado y un dolor deespalda».2- Cesión real e intencional:El profesional acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata (cesión real) oa nivel de intenciones futuras (cesión intencional). Ejemplo: «Me parece bien hacer…» (real),«estoy de acuerdo con usted en hacer una radio-grafía, aunque de momento…» (intencional).3- Reconversión de ideas:El profesional discute las creencias del paciente, mostrando las contradicciones ycontraponiéndolas a otra información. Debe hacerse en un clima empático, sin vencedores nivencidos y facilitando cambios de actitudes. Ejemplo: «La vacuna no es mala, sería peor situviera esa enfermedad por no ponérsela y se la contagiara a alguien de su familia».4- Reconducción por objetivos:El profesional evita discusiones periféricas y centra de nuevo la entrevista en lo esencial: cómomejorar el estado de salud del paciente. Ejemplo: «En este momento no vamos a discutir si hapedido o no cita. Vayamos a lo más importante que es pensar en lo que podemos hacer paramejorarle ahora».5- Doble pacto:El profesional negocia ceder en un punto a cambio de otra cesión. Ejemplo: «Comprendo susituación, si usted se toma el tratamiento y acude a la consulta en una semana podemosconsiderar no realizar reposo y que siga usted trabajando, ¿que le parece?».13 Tomado de Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes, editado por la Consejería de Salud de Andalucía. 3ª edición (2007). Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 30. pág. 30Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUD6- Paréntesis:El profesional pospone la resolución de la demanda, ya sea evitando la emisión de un diagnósticoo terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente. Ejemplo: «De momento no le doyningún medicamento para esas molestias hasta que no sepamos los resultados de una analíticaque voy a pedirle».7- Transferencia de responsabilidad:La persona que realiza la entrevista deriva la petición del paciente a otros profesionales oinstituciones. Ejemplo: «Para estas lesiones en la piel voy a mandarle al dermatólogo…».8- Propuesta de nueva relación:Indica una condición necesaria para proseguir con el contrato terapéutico. Ejemplo: «Sin suconfianza no puedo seguir siendo su médico». Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural 
  • 31. pág. 31Taller DIVERSIDAD CULTURAL Y SALUDTEST POSTCONOCIMIENTOS______________________________________________________________________________Por favor, anote su edad _____ y su profesión _________________________________________ En desacuerdo Totalmente en Totalmente de De acuerdo desacuerdo Indiferente acuerdoOpine sobre las siguientes afirmaciones, marque:1- La integración es la equiparación de derechos, de forma legal yefectiva, de las personas inmigradas con el resto de la población2- La inmigración representa un riesgo para la salud de la población del 1 2 3 4 5país de acogida3- Se entiende por enfermedad importada aquella enfermedad infecciosaque traen los inmigrantes desde sus países de origen4- Si se aporta la cartilla de vacunación, las dosis de la vacunas quefiguren serán consideradas como válidas5- Se solicitará estudio coproparasitológico rutinario en todos losinmigrantes, aunque estén asintomáticos6- Se solicitará siempre test de tuberculina (Mantoux) y Rx de tórax7- Enumere las principales dificultades que se encuentra la población inmigrante en la atención sanitaria .8- Ordene de 1 (más prevalente) a 4 (menos prevalente), la frecuencia de los problemas de salud de lapoblacion inmigrante: Enfermedades adquiridas en la comunidad Enfermedades reactivas o de adaptación Enfermedades importadas Enfermedades de base genética9- ¿Conoce lo que es la Medicina Transcultural? , si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa?10- ¿Conoce lo que es la Mediación Intercultural?, si su respuesta es SI, ¿podría definir lo que significa?______________________________________________________________________________________________ Contenido bajo Licencia Creative Commons 3.0 Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque            de equidad de género y respeto a la diversidad cultural