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Guia didactica

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  • 1. Índice Presentación 3 Ficha identificativa 4 Objetivos 4 Competencias adquiridas y resultados de aprendizaje 5 Metodología docente 5 Contenido 6 1. La salud en los países del sur: el caso de Ecuador 6 1.1. Introducción 6 1.1.1. La salud como derecho humano 6 1.1.2. La salud, pobreza y desarrollo 7 1.1.3. La problemática sanitaria a nivel global 8 1.2. El caso de Ecuador 10 1.2.1. Sistema de salud en Ecuador 10 1.2.2. Accesibilidad al sistema sanitario 11 1.2.3. Enfermedades prevalentes 11 1.2.4. Saneamiento. Higiene. Alimentación. Cómo influyen en las enfermedades 13 2. Problemática sanitaria del inmigrante en España 14 2.1. Derecho a la salud, interculturalidad y flujos migratorios 14 2.2. Interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España) 16 2.2.1. Principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitario 16 2.3. La problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas 17 2.3.1. Características de la población inmigrante 17 2.3.2. Acceso al sistema sanitario 18 2.3.3. Enfermedades prevalentes en España 20 2.3.4. Problemas de salud mental 22 2.4. La problemática sanitaria específica de las mujeres 25 2.4.1. Características de las mujeres 25 2.4.2. Prevención del embarazo en adolescentes 25 2.4.3. Prevención de violencia de género 28 Bibliografía 30 Agradecimientos 31Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 1
  • 2. ISBN-10: 84-615-7842-2ISBN-13: 978-84-615-7842-9Depósito Legal:
  • 3. PRESENTACIÓNLa salud es un derecho humano fundamental, indivisible y universal, y como tal se encuentra recogido dentro de laDeclaración Universal de los Derechos Humanos. Sin embargo este derecho no está asegurado para gran parte de lapoblación mundial. Mujeres y pueblos indígenas son dos de los sectores de la población que más sufren y más trabajoles cuesta acceder a este derecho, y aunque gran parte de la población española lo desconozca, también lo es paraun elevado número de inmigrantes que habitan en nuestro país, bien sea por desconocimiento del funcionamientode nuestro sistema sanitario, bien por miedo o por diferentes barreras de tipo cultural que desconocemos. Estoprovoca que el derecho a la salud quede muy lejos de ser universal como se pretende. La presente guía es una de las herramientas elaboradas por la organización ACOEC (Asociación para la Coope-ración con Ecuador) gracias al apoyo de la Generalitat Valenciana, dentro de la campaña “Salúdale, salúdate: Campañasobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural”. Su elaboración res-ponde a la necesidad, detectada por ACOEC, de la falta de recursos para informar y sensibilizar sobre el problemadel derecho a la salud, tanto a segmentos de población concretos (sanitarios, docentes de enseñanza secundaria,funcionarios…), como al resto de la población en general. Además de la guía, ACOEC ha elaborado diversos materiales prácticos y complementarios, para facilitar la asi-milación de los conceptos. Están disponibles en saludalesaludate.blogspot.com y son: 1) un documental quepone de manifiesto las realidades del acceso a la salud de los inmigrantes en nuestro país, y las que soportan enotros países para acceder a los centros sanitarios (el caso de Ecuador), o la importancia de la medicina tradicional endeterminados lugares; 2) un corto de animación que muestra la importancia de la diversidad cultural de los pueblosindígenas en el tema de la salud y de la medicina tradicional; 3) y cuatro talleres prácticos para aplicar los conceptosdesarrollados en la presente guía, y dirigidos a diferentes sectores de la población diana. Con estos materiales, la Campaña pretende generar una conciencia crítica y solidaria sobre los problemassufridos por gran parte de la población mundial para acceder a los servicios sanitarios, tanto en su país de origencomo en el de destino, los migrantes. El objetivo es que los destinatarios de la formación aprendan y hagan suyos losprincipios de solidaridad y tolerancia que deben articular el sistema de la salud para el desarrollo, tanto en personasen situación de vulnerabilidad, como en las de los países empobrecidos. Se trata pues, de sensibilizar a la población valenciana sobre el derecho humano universal a la salud, como ele-mento fundamental de desarrollo en los países denominados “del sur”, donde no está ni mucho menos garantizadotal derecho. También incide en la problemática sanitaria que sufren los inmigrantes en nuestro país, en sus causas yen sus consecuencias. Se pretende que los destinatarios, tanto profesionales como la población en general, trasla-den a más personas los conocimientos adquiridos, actuando así como agentes de difusión y de amplificación de lasensibilización. Además de esta Guía, introductoria a la problemática, los cuatro talleres permiten asimilar los conceptos fun-damentales de una forma práctica. El documental ilustra las dificultades sanitarias sufridas tanto por los habitantesde zonas rurales de Ecuador, como por los inmigrantes en España. Y, por úlimo, el corto de animación aborda laimportancia de la riqueza y la diversidad cultural en los países de América Latina, en cuyo guión han participadoorganizaciones indígenas y de mujeres latinoamericanas.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 3
  • 4. FICHA IDENTIFICATIVA Nombre: SalúdALE, SalúdATE. Campaña sobre el derecho a la salud, desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural Año: 2012 Materias: 1. La salud en los países del sur: el caso de Ecuador 2. Problemática sanitaria del inmigrante en España OBJETIVOSObjetivo GeneralInformar y sensibilizar a la población valenciana de que la salud, derecho humano fundamental y universal, es un ele-mento necesario para el desarrollo de los países empobrecidos, así como un elemento necesario para la integraciónefectiva de los inmigrantes en nuestro país.Objetivos Específicos §§ Informar sobre la problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas §§ Informar sobre la problemática sanitaria específica de las mujeres §§ Informar sobre la interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España)4 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 5. COMPETENCIAS ADQUIRIDAS Y RESULTADOS DE APRENDIZAJELos receptores de los talleres y de esta guía comprenden: 1. La situación sanitaria de los países de origen de los inmigrantes 2. Las dificultades de acceso a la salud de los inmigrantes en España 3. Las dificultades de integración de la población inmigrante, especialmente desde la perspectiva de género 4. La importancia del respeto a la diversidad cultural en cuanto al enfoque de la percepción de la salud 5. La barreras de expresión cultural de las diferentes nacionalidades METODOLOGÍA DOCENTE §§ Sesión introductoria mediante el uso de esta Guía Docente. §§ Proyección de material audiovisual: •• Documental •• Corto de Animación - Impartición de talleres: 1. Dirigido a profesionales del sector salud: Taller de “Diversidad Cultural y Salud” 2. Dirigido a profesorado de enseñanza secundaria (iES): Taller de “Interculturalidad” Taller de “Equidad de Género” 3. Dirigido a técnicos de la administración pública, miembros de organizaciones sociales y población en general: Taller de “Diversidad Cultural e Integración Social” Todo el material de apoyo a la Campaña se puede descargar en la página del blog: http://saludalesaludate.blogspot.com, donde está accesible la presente Guía, además del material íntegro para la realización de los talleres(presentaciones, actividades de dinamización, test pre y post conocimientos), así como la visualización del documen-tal y del corto de animación. El blog pretende ser un foro abierto a cualquier ciudadano para realizar sus comentarios, opiniones y aporta-ciones que puedan mejorar y enriquecer, tanto el material a utilizar en los talleres, como cualquier otra informaciónrelacionada con la salud y el desarrollo.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 5
  • 6. contenido1. LA SALUD EN LOS PAÍSES DEL SUR: EL CASO DE ECUADOR1.1. IntroducciónAún cuando los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM, nº 4, 5 y 6) abordan la situación de la salud global, y deque las amenazas sanitarias ocupan cada vez más la atención de la opinión pública y de los medios de comunicación,la realidad es que nuestras sociedades cuentan con escasos conocimientos de la problemática por la que atraviesanlas poblaciones del Sur para hacer valer su derecho humano a la salud. Este desconocimiento es más profundo, sicabe, cuando se habla de la situación específica de las mujeres y de otros grupos y minorías étnicas, que son ademáslos que con más virulencia sufren las consecuencias de la violación de sus derechos humanos básicos. Durante los últimos años las migraciones han cambiado la fisionomía de nuestra sociedad, entrando a residiren nuestros pueblos y ciudades personas que han nacido en otros países, portadoras de culturas y modos de com-portamiento social diferentes. En el ámbito de los servicios públicos es evidente que no se ha manejado de maneraadecuada el abordaje de los flujos migratorios, sobre todo en el seno de los sistemas de la educación y de la salud.En este último campo siguen existiendo enormes carencias de recursos y de herramientas para la atención universalcon un enfoque intercultural.1.1.1. La salud como derecho humano1 “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí. Sinlugar a dudas la vida es el bien más preciado de todo ser humano, y por ello no sorprende que el derecho a existirsea el primero y más básico de todos los derechos humanos reconocidos. La comunidad internacional ha distinguidola salud como un bien jurídico autónomo, es decir, que merece una protección independiente de la que posibilita laprotección indirecta a través de otros derechos.Evolución de los derechos humanos Una multitud de acuerdos, convenios y declaraciones internacionales y regionales han reconocido la salud como derecho humano. Hoy en día no hay un solo Estado que no haya firmado al menos un tratado que reconoce tal derecho. Con la aparición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1946, la salud pasó de ser un concepto negativo, limitado y puramente patológico -“la ausencia de enfermedad”, a un concepto positivo, ilimitado y a la vez multidimensional: “un estado de completo bienestar físico, psíquico y social”. Dos años después, en 1948, la Asamblea General de Naciones Unidas adoptó la Declaración Universal de los Derechos Humanos como marco de referencia para el establecimiento de las políticas de todos los Estados de la tierra, independientemente de su estatus económico, cultural, político, geográfico o de cualquier otra índole. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) aprobado en 1966, contiene el artículo más completo sobre el derecho a la salud de toda la legislación internacional relativa a los derechos humanos. En el párrafo 1 de su artículo 12 los Estados Partes “reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, mientras que en el párrafo 2 de ese mismo artículo se1   Extracto el artículo más amplio publicado en la web www.salutxdesenvolupament.org, firmado por Farmacéuticos Mundi y Medicus Mundi.6 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 7. le saludAte enumeran algunas medidas para alcanzar la efectividad de ese derecho como son “la reducción de la mortinatali- dad y de la mortalidad infantil, el sano desarrollo de los niños y niñas y la mejora en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente”. La disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad son elementos interrelacionados y esenciales del derecho a la salud, y son los criterios útiles para evaluar el respeto del derecho a la salud en un contexto determinado, según el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.Obligaciones nacionales de los estados Por lo que respecta a las obligaciones nacionales de los estados, el Comité establece obligaciones generales y obligaciones específicas. §§ Obligaciones generales: hacen referencia a garantizar que el derecho a la salud sea gozado sin discriminaciones. §§ Obligaciones específicas: respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud. Obligan a que los Estados no violen el derecho a la salud, que eviten que terceros interfieran en la garantía de este derecho, y que adopten las políticas y leyes necesarias para el ejercicio del derecho a la salud.1.1.2. Salud, pobreza y desarrollo2La lucha contra la pobreza es sin duda el mayor reto que afronta la humanidad en este siglo. Con un 40% de lapoblación mundial al borde de la pobreza, y una quinta parte en una situación tan extrema que amenaza su propiasupervivencia, un mundo libre de carencias y temores, tal y como ambicionaba la Declaración Universal de los De-rechos Humanos, es aún una aspiración lejana. Sin embargo, los gobiernos de todo el mundo han expresado su deseo de erradicar la pobreza. Recientemente,en la Cumbre Mundial del año 2005, los líderes mundiales reiteraron su determinación de cumplir con los Objeti-vos de Desarrollo del Milenio (ODM), incluyendo la erradicación de la pobreza y el hambre. El reto ahora es cómotrasladar estos compromisos en acción. Históricamente se ha ido moldeando por parte de occidente, una visión del mundo que definía el grado decivilización de un país según su nivel de producción, o lo que es lo mismo, según su desarrollo económico. De estemodo, el “no desarrollo” pasaba a ser pobreza y se traducía en una mera estadística del ingreso per cápita. Bajo estaperspectiva puede decirse que ha imperado la cultura económica sobre lo político, lo social y lo cultural, pensandoque el mercado satisfaría las necesidades de los individuos de forma eficiente. El vínculo entre salud, pobreza y desarrollo ha sido interpretado de distintas maneras a lo largo del tiempo ysegún los diferentes actores. En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de la OMS, reu-nida en Alma Ata, declaró que el desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional,era de importancia fundamental para conseguir un grado máximo de salud para todos, y para reducir las desigualda-des en materia de salud entre los países en vías de desarrollo y los países desarrollados. Al mismo tiempo, declarabaque la promoción y protección de la salud es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido. De estamanera, la pobreza es la causa de mala salud, y la mala salud, a su vez, incrementa la pobreza. Para conseguir un nivelde salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva, la Declaración de Alma Ata recomiendaponer en práctica la estrategia de atención primaria de salud. Esta Declaración establece fuertes vínculos entre saludy desarrollo y considera el acceso a la salud como un objetivo social de extrema importancia, cuya realización exigela intervención de muchos sectores sociales y económicos, y no sólo el de salud (agricultura, educación vivienda,comunicaciones, industria,…) y, muy especialmente, la plena participación de todos los individuos y familias de lacomunidad en la planificación y aplicación de la atención sanitaria. En el año 2000 la OMS estableció la Comisión de Macroeconomía y Salud (CMS) con el objetivo de ubicar lasalud dentro del desarrollo económico global. El resumen del primer informe, liderado por Jeffrey Sachs, determi-naba que una mejora en la salud de las personas que viven en la pobreza no sólo es un objetivo perseguible por símismo, sino que actúa además como un fuerte catalizador para el desarrollo económico y la reducción de la pobreza2   Extracto el artículo más amplio publicado en la web www.salutxdesenvolupament.org, firmado por Farmaceúticos Mundi y Medicus Mundi.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 7
  • 8. lesaludAteen la sociedad. Es decir, que el bien individual se hace común. Además se establecía una serie de relaciones entrela inversión en salud y la capacidad de desarrollo económico. Por ejemplo, la pérdida en términos económicos querepresenta el VIH en África es del 12% del PIB del continente; o el desarrollo económico en países libres de malariaes al menos un 1% superior a aquellos en los que la malaria es endémica. Por lo tanto la salud tiene un papel destacado por sí misma, tanto en la teoría del desarrollo humano como enel enfoque de los derechos humanos. Pero también los efectos de la salud sobre la economía, así como los efectosde la pobreza sobre la salud, son muy importantes. Por ejemplo, la malaria constituye la segunda causa de muerteen África subsahariana. Esta enfermedad perjudica a la economía familiar y a la economía de la comunidad local, alafectar a la mano de obra, reducir la eficacia en el trabajo, disminuir la explotación de las tierras, y cargar el presu-puesto familiar con los costes de la prevención y el tratamiento. La malaria es también la mayor causa del absentismoescolar, y se estima que reduce la capacidad de aprendizaje del 35% al 60% en los escolares. Las personas pobres sonlas más afectadas, pues tienen menos acceso a los servicios de salud, a la información y a las medidas de prevencióny tratamiento. Por último, la malaria reduce el comercio internacional y el desarrollo de sectores como el turismo. Tal como recoge el Informe sobre la salud en la región africana de la OMS de 2006, los retos para los gobiernosson enormes, y el fortalecimiento de los sistemas sanitarios y las políticas de salud sólo se conseguirán mediantecolaboración regional y la cooperación internacional.1.1.3. La problemática sanitaria a nivel globalA tan solo tres años de 2015, hay indicios de progresos en el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio(ODM) relacionados con la salud en numerosos países. Pero siguen revelándose los efectos de las crisis alimentaria,energética, financiera y económica mundiales sobre la salud, por lo que se necesita actuar para proteger el gastosanitario de los gobiernos y de los donantes. La desnutrición es una de las causas subyacentes en aproximadamente la tercera parte de las defunciones in-fantiles. En algunos países la prevalencia de la desnutrición ha aumentado, y en 2005 todavía había en el mundo unos186 millones de niños menores de 5 años con retraso del crecimiento. A nivel mundial, la mortalidad en la niñez sigue descendiendo. En 2008 la cifra total de defunciones de niñosmenores de 5 años cayó a 8,8 millones, es decir, se redujo un 30% respecto a los 12,4 millones calculados para 1990.Se estima que en 2008 la tasa de mortalidad de menores de 5 años fue de 65 por cada 1000 nacidos vivos, lo quesupone una reducción del 27% respecto a los 90 por cada 1000 nacidos vivos de 1990. Pese a estas tendencias alen-tadoras, los promedios regionales y nacionales ocultan importantes inequidades; así, las mayores reducciones de lamortalidad en la niñez se han registrado en los hogares con más recursos y en las áreas urbanas. La reducción de la mortalidad en la niñez depende cada vez más de que se haga frente a la mortalidad neona-tal; se calcula que a nivel mundial alrededor del 40% de las defunciones de menores de 5 años se producen duranteel primer mes de vida, y la mayoría de estas se concentran en la primera semana. Las estimaciones apuntan a que medio millón de mujeres (en su mayoría de países en desarrollo) pierden la vidacada año por complicaciones del embarazo o el parto. El mayor riesgo de muerte corresponde a la Región deÁfrica, donde se registran 900 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos, frente a apenas 27 por 100.000 enla Región de Europa. De hecho, la mitad de las defunciones maternas se produjeron en la Región de África, y otratercera parte en la Región de Asia Sudoriental. La mortalidad materna es el indicador de salud que muestra mayoresdesigualdades entre ricos y pobres, tanto entre países como dentro de ellos. La prevalencia del uso de métodos anticonceptivos pasó del 50% en 1990 a un incremento del 62% en 2005en los países en desarrollo. Pese a ello persiste una necesidad desatendida de planificación familiar. Por ejemplo, losdatos disponibles de 2000–2008 indican que en la Región de África el 24% de las mujeres que querían retrasar susembarazos o dejar de procrear no estaban utilizando un método de planificación familiar. Las tasas de fecundidad enadolescentes durante el periodo 2000–2007 eran de 47 nacimientos por cada 1000 mujeres de entre 15 y 19 añosa nivel mundial, y particularmente altas en la Región de África, con 118 nacimientos por cada 1000 mujeres adoles-centes, es decir, unas diez veces el promedio de la Región del Pacífico Occidental. La falta de poder de decisión de8 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 9. le saludAtelas mujeres y la escasez de servicios de salud adecuados, en especial para las adolescentes, son dos de los factoresque contribuyen a la continua insastisfacción de la necesidad de planificación familiar. Las últimas estimaciones indican que la tasa de incidencia de tuberculosis (TBC) ha seguido descendiendo len-tamente, y se calcula que llegó a 140 por 100.000 habitantes en 2008. La prevalencia de todos los casos de tuberculo-sis está descendiendo, así como las tasas de mortalidad entre los enfermos de tuberculosis seronegativos para el VIH. El número de nuevas infecciones por el VIH se redujo un 16% a nivel mundial entre 2000 y 2008 debido, al me-nos en parte, al éxito de las medidas de prevención de la infección por el VIH. Se calcula que en 2008 se infectaroncon el VIH 2,7 millones de personas, y se produjeron 2 millones de defunciones relacionadas con el VIH/SIDA. La disponibilidad y la cobertura de las intervenciones prioritarias del sector sanitario para la prevención, el trata-miento y la atención relacionados con el VIH han seguido ampliándose. En 2008, de los 1,4 millones de embarazadasseropositivas más de 628.000 recibieron tratamiento antirretroviral (TAR) para prevenir la transmisión del VIH a sushijos, y la cobertura aumentó un 10% respecto a la de 2007, situándose en el 45%. Aún así, se observan llamativasvariaciones regionales. En la Región de África, (que era la de mayor prevalencia del VIH en la población adulta), sólo el 45% de las em-barazadas de los países de ingresos bajos y medianos que necesitaban tratamiento lo recibieron, mientras que en laRegión de Europa (en la que la prevalencia del VIH en la población adulta era mucho menor) el 94% de las embara-zadas de los países de ingresos bajos y medianos que lo necesitaban tuvieron acceso a él. Más de 1.000 millones de personas están afectadas por enfermedades tropicales desatendidas. La propor-ción de la población mundial con acceso a fuentes «mejoradas» de agua potable aumentó del 77% al 87% entre 1990y 2008, tasa de incremento que es suficiente para lograr la correspondiente meta de los ODM a nivel mundial. Sinembargo, en la Región de África, aunque la proporción aumentó del 50% en 1990 al 61% en 2008, seguía estandomuy por debajo del 68% necesario ese año para alcanzar la citada meta. En los países de ingresos bajos la tasa anualde aumento debe duplicarse para poder alcanzar la meta, y hay que aunar esfuerzos para reducir las desigualdadesde la cobertura entre las áreas urbanas y las rurales. En 2008 2.600 millones de personas no tenían acceso a servicios de saneamiento «mejorados», y de ellas1.100 millones se veían obligadas a defecar a la intemperie, lo que da lugar a altos niveles de contaminación ambien-tal y exposición al riesgo de infestaciones por helmintos (como la esquistosomiasis) y de infecciones microbianas(como el tracoma, la hepatitis y el cólera). La situación era particularmente grave en la Región de África, donde laproporción de la población que utiliza servicios de saneamiento mejorados ha aumentado muy lentamente, del 30%en 1990 al 34% en 2008. En el año 2008 el 6% de la población de la Región de Europa no utilizaba servicios de sa-neamiento mejorados. Aunque casi todos los países publican una lista de medicamentos esenciales, es frecuente que los estableci-mientos de salud pública dispongan de pocos fármacos. Según encuestas llevadas a cabo en unos 30 países de ingre-sos bajos, la proporción de determinados medicamentos genéricos disponibles en los establecimientos sanitarios erade apenas el 44% en el sector público, y el 66% en el sector privado. La falta de medicamentos en el sector públicoobliga a los pacientes a adquirirlos privadamente. En el sector privado el precio de los medicamentos genéricos es,por término medio, un 630% más elevado que el precio de referencia internacional, y las marcas de origen suelenser aún más caras. En los países en desarrollo un régimen terapéutico ordinario puede costarle a un funcionario conun sueldo pequeño el equivalente a varios días de trabajo. Se calcula que en 2004 las enfermedades no transmisibles y los traumatismos causaron 33 millones demuertes en los países en desarrollo y en el futuro serán responsables de una proporción cada vez mayor del totalde defunciones. La salud de las personas también se verá menoscabada a largo plazo por enfermedades crónicas ytrastornos sensoriales y psíquicos, y por la violencia. Para hacer frente a factores de riesgo, tales como el consu-mo de tabaco, las dietas malsanas, el sedentarismo y el consumo nocivo de alcohol, -y, al mismo tiempo, al impactosocioeconómico de las enfermedades cardiovasculares, los cánceres, las enfermedades respiratorias crónicas y ladiabetes-, no sólo habrá que contar con unos servicios de atención sanitaria eficaces, sino también adoptar medidasde ámbitos normativo. Los países han de reforzar las medidas de prevención y mejorar el acceso a servicios, talescomo la detección temprana y la atención traumatológica.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 9
  • 10. lesaludAte1.2. El caso de Ecuador1.2.1 Sistema de salud en EcuadorEl sistema de salud de Ecuador está compuesto por dos sectores: público y privado. El sector público está formadopor el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de saludde las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Institutode Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional). El MSP ofreceservicios de atención de salud a toda la población. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y estable-cimientos de salud en los que también brindan atención a la población no asegurada. Las instituciones de seguridadsocial cubren a la población asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, far-macias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social.Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a un 3% de la población perte-neciente a estratos de ingresos medios y altos. Además existen al menos 10.000 consultorios médicos particulares,en general dotados de infraestructura y tecnología elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que lapoblación suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atención. La nueva Constitución de 2008 señala que “la salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización sevincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, alimentación, nutrición, educación, cultura física,trabajo, seguridad social, ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir”. “El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales;y el acceso permanente oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integralde salud, salud sexual y reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad,universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de géneroy generacional”. El MSP, con la provisión más amplia de servicios del país, el 47% de unidades ambulatorias y hospitalarias y loshospitales de referencia nacional más grandes del país, cubre alrededor del 51% de la población ecuatoriana.CINCO DE CADA DIEZ PERSONAS QUE ENFERMAN, SE ATIENDEN ELLOS MISMOS En el Ecuador, de las personas que se enferman, el 40,8% Medidas adoptadas acude a médicos, enfermeras o curanderos; el 47,5% se atienden ellos mismos mediante la automedicación, la FARMACIA 11,6% toma de “agua de remedios” o sin tratamiento alguno; RURAL 41,1% y el 11,6% acude a la farmacia para que le receten. En el ÉL MISMO área urbana el porcentaje de población que se autoatien- 47,5% URBANO de se eleva a más de la mitad, el 58,9%; en el área rural MÉDICOS 40,8% 58,9% el 41,1% se automedica, toman“agua de remedios” o no hace nada. Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR10 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 11. le saludAteSIETE DE CADA DIEZ ENFERMOS QUE SOLICITAN ATENCIÓN MÉDICA,ACUDEN A SERVICIOS DE SALUD PRIVADOS Lugar de atención De las personas que solicitan atención médica (médicos, enfermeras, farmacia), tres de cada diez acuden a los ser- vicios públicos de salud (hospitales, centros y subcentros de salud del estado); es decir, la cobertura de salud pú- Establecimientos Públicos blica llega sólo a la tercera parte de la población (33,1%); 33,1% el resto de personas que se enferman, acuden a centros Establecimientos Privados de salud privados (66,9%). 66,9% Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR1.2.2 Accesibilidad al sistema sanitarioExisten barreras económicas, culturales y geográficas que limitan el acceso a los servicios de salud y que afectanespecialmente a la población pobre que vive en zonas rurales, indígenas en su mayoría. La falta de una red viaria en buenas condiciones y transporte público, hace que las personas que enferman tenganque andar en algunos casos varias horas para poder ser atendidos en centros y subcentros de salud, ya que tampocodisponen de vehículos particulares en las zonas alejadas de las poblaciones. Al finalizar su carrera, los médicos recién licenciados deben realizar un año de prestación rural en comunidadesaisladas, cuya dificultad de les obliga a un su horario de trabajo ininterrumpido, y sólo vuelven a su domicilio unasemana o 10 días a final de mes, quedando el subcentro sin asistencia durante ese tiempo.OCHO DE CADA DIEZ ECUATORIANOS NO TIENEN NINGUN TIPO DE SEGURODE SALUD Población total, seguro de salud En el país ocho de cada diez habitantes no tienen ningún tipo de seguro de salud, por lo que esta pobla- PRIVADOS 5,2% ción está desprotegida frente a las enfermedades. IESS 14,2% El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) 0TR0S 1,9% cubre al 14,2% de la población, es decir, uno de cada 10 habitantes; el 5,2% de la población se atiende con segu- NINGUNO ros privados, y el 1,9% con otro tipo de seguro. 78,6% Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR1.2.3. Enfermedades prevalentesLos principales problemas sanitarios que se pueden encontrar son: §§ Enfermedades infecciosas y parasitarias §§ Hipertensión §§ Infecciones de vías respiratorias altas §§ Caries §§ Desnutrición §§ Embarazos en adolescentes §§ Diabetes mellitusGuía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 11
  • 12. lesaludAteIndicadores básicos, Ecuador, 2010 Población total 14.204.900 Esperanza de vida al nacer 75% Tasa de mortalidad general (2008) 4,35% Tasa de mortalidad infantil (2009) 11,4% Razón de mortalidad materna (2008) 80% Prevalencia de hipertensión arterial 28,7% Porcentaje de partos atendidos por personal cualificado (2005) 80% Cobertura de vacunación en menores de 1 año (%) (2008): tuberculosis (BCG) 99% sarampión 97,6% Población con seguridad social 4.036.300 Población sin seguridad social 10.168.600 Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2008) 5,9% Gasto per cápita en salud* (2008) 474 Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud (2008) 39,5%*Dolares PPA (Paridad de Poder Aquisitivo)Diez principales causas de muerte en mujeres, Ecuador, 2008 Enfermedad * Número Tasa % 1ª. Diabetes mellitus 1 931 28.0 7.6 2ª. Enfermedades cerebro-vasculares 1 685 24.5 6.6 3ª. Enfermedades hipertensivas 1 580 22.9 6.2 4ª. Influenza y neumonía 1 521 22.1 6.0 5ª. Insuficiencia cardiaca 1 183 17.2 4.6 6ª. Enfermedades isquémicas del corazón 1 056 15.3 4.1 7ª. Enfermedades del sistema urinario 933 12.0 3.2 8ª. Neoplasia maligna del estómago 719 10.4 2.8 9ª. Neoplasia maligna del útero 708 10.3 2.8 10ª. Cirrosis y otras enfermedades del hígado 665 9.7 2.6*Tasa por 100.000 mujeresDiez principales causas de muerte en hombres, Ecuador, 2008 Enfermedad * Número Tasa % 1ª. Agresiones 2 279 32.9 6.6 2ª. Accidentes de transporte terrestre 2 188 31.6 6.3 3ª. Enfermedades cerebrovasculares 1 723 24.9 5.0 4ª. Enfermedades isquémicas del corazón 1 704 24.6 4.9 5ª. Enfermedades hipertensivas 1 685 24.4 4.9 6ª. Influenza y neumonía 1 666 24.1 4.8 7ª. Diabetes mellitus 1 579 22.8 4.6 8ª. Insuficiencia cardiaca 1 134 16.4 3.3 9ª. Cirrosis y otras enfermedades del hígado 1 127 16.3 3.3 10ª. Neoplasia maligna del estómago 945 13.7 2.7*Tasa por 100.000 hombres12 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 13. le saludAte1.2.4. Saneamiento. Higiene. Alimentación. Cómo influyen en las enfermedadesLa falta de higiene personal y familiar, la ignorancia con respecto a los hábitos y actitudes perniciosas para la salud,favorecen las condiciones ecológicas para la prevalencia de infecciones producidas por agentes biológicos, especial-mente por los parásitos. Pobreza, vivienda insalubre, ignorancia, carencia de atención médica, mala nutrición, hábitosperjudiciales, constituyen los factores antropológicos, sociales y humanos esenciales para las endemias parasitarias,las que a su vez repercuten en la calidad de vida de las poblaciones. Déficit cualitativo de la vivienda Déficit habitacional de las viviendas 100 75,5% 80 71,6% Viviendas sin Porcentaje deficiencias 60 24,5% 40,3% 40 29,8% Viviendas con deficiencias 20 75,5% 0 Déficit cualitativo Déficit en Déficit en Hacinamiento de la vivienda materiales servicios Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Fuente: INEC, ECV - QUINTA RONDA, 2005-2006 Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR Elaboración: ANÁLISIS ESTADÍSTICO - DISUR El 71,6% de las viviendas presenta deficiencias en materiales como piso, paredes y techo; el 40,3% presenta de-ficiencias en servicios básicos de luz, agua y servicio higiénico; el 29,8% de las viviendas tiene hacinamiento, es decir,habitan más de tres personas por dormitorio.Factores epidemiológicos 1- Contaminación fecal: la contaminación fecal del suelo y del agua es el factor más importante en la disemi- nación de las infecciones y las parasitosis intestinales. Suelo: Los elementos infecciosos y parasitarios pueden llegar al suelo de diversas formas: §§ Defecación directa o a través de letrinas peri domiciliarias §§ Utilización de residuos no tratados para el relleno de terrenos §§ Descarga de camiones con residuos patológicos §§ Utilización de heces como abono de vegetales §§ Uso de aguas servidas para riego §§ Disposición en terrenos de barros provenientes de plantas de tratamiento de afluentes cloacales, de piletas de decantación y de filtros de plantas potabilizadoras §§ Defecación de animales §§ Utilización de turba de río como fertilizante Agua: La importancia del agua radica en ser un vehículo de transmisión y permitir la supervivencia de las formas infectantes. El agua se contamina de diversas maneras: §§ Por medio de las heces humanas y de animales §§ Por destrucción de redes cloacales §§ Por contacto de pozos ciegos con napas de agua subterráneas utilizadas para consumo §§ Por arrastre de elementos parasitarios de los suelos contaminados a través de las lluvias y de las inundaciones El agua para beber es la forma más común de infección por la carencia de agua potable en muchas regio- nes y a veces los tratamientos de potabilización son insuficientes. Los criterios de calidad del agua, como los tratamientos de potabilización, están orientados a evitar enfermedades bacterianas.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 13
  • 14. lesaludAte 2- Condiciones ambientales: la humedad, la temperatura, las lluvias, la vegetación, la latitud, la altura, etc., de un área geográfica determinada pueden favorecer o no el desarrollo de los parásitos, la existencia de vectores biológicos y mecánicos o reservorios animales, establecen la distribución de muchas infecciones. 3- Vida rural: la ausencia de letrinas en las zonas rurales es el factor predominante para la alta prevalencia de infecciones y parasitosis intestinales en estas zonas. La costumbre de no usar zapatos y tener contacto con aguas, condicionan la transmisión a través de la piel. La exposición a picaduras de insectos favorece la infección por parásitos transmitidos por ellos, como la malaria y el mal de Chagas. 4- Deficiencias de higiene y educación: la mala higiene personal y la ausencia de conocimientos sobre trans- misión y prevención de las enfermedades parasitarias, son factores que favorecen su presencia. Está establecido que en un mismo país, los grupos de población que presentan estas deficiencias tienen una prevalencia más alta de infecciones y parasitismo; estos grupos son los de nivel socio económico inferior, que a la vez habitan zonas con deficiente saneamiento ambiental. 5- Costumbres alimenticias: la ingestión de carnes y pescados crudos o mal cocidos puede favorecen la transmisión de algunas infecciones. La conservación de alimentos es un factor decisivo en la transmisión de en- fermedades, la exposición al calor, a insectos, etc., puede contaminar los alimentos y provocar enfermedades. Una alimentación equilibrada y completa desde la infancia, contribuye al buen desarrollo inmunitario y a la prevención de enfermedades metabólicas en el adulto.2. PROBLEMÁTICA SANITARIA DEL INMIGRANTE EN ESPAÑA2.1. Derecho a la salud, interculturalidad y flujos migratorios3La actual composición multicultural de nuestras sociedades hace más complejas las transacciones entre los pacientes(con sus redes sociales) y los dispositivos de atención a la salud. Los complejos asistenciales de los inmigrantes pro-ceden en parte de su experiencia con el sector salud (y con la biomedicina), en países que también están medicaliza-dos. Aquí van revisándolos a partir de sus negociaciones y su contacto con los propios del Estado del bienestar. Peroese proceso necesita tiempo y necesariamente tiene puntos de conflicto, que derivan del grado de conocimientoque tengan del sistema de salud del país receptor y de las expectativas de sus complejos asistenciales en el país deorigen. Allí las transacciones con el sector salud pueden ser muy distintas por la existencia de un sector privado osector de beneficencia o por la debilidad de sus sistemas públicos de salud, o simplemente porque en sus países deorigen los padecimientos más comunes con los que han elaborado sus complejos asistenciales pueden no tener suequivalente en nuestro medio, ni siquiera para los cuadros de carácter o naturaleza infecciosa. La oleada migratoria ha supuesto, para los profesionales de la salud que están en las administraciones y paramuchos clínicos, tomar alguna conciencia de que la sociedad y la cultura existen, aunque los planes de estudio de lasfacultades de medicina (menos los de enfermería) se empeñen en afirmar lo contrario. Ante la palabra cultura, losprofesionales se sienten a menudo perplejos. ¿Qué significa cultura y de qué cultura o culturas estamos hablando?¿Se trata de la cultura entendida como taxonomía étnica, administrativa o lingüística, o es un sinónimo de educaciónacadémica? Probablemente la mayoría son capaces de moverse en ese terreno sin darse cuenta de que ésta es una nocióncontrovertida. Por otro lado, hoy el concepto de cultura se entiende como un conjunto de significados en un mo-mento histórico dado, con los que los individuos pueden construir no una sola identidad, sino las identidades múlti-ples que caracterizan al ser humano en la sociedad actual, y que son aquellas con las que se enfrenta el profesionalen su práctica. El grado de desconexión y desconocimiento de los profesionales de la salud españoles de la teoría social y cul-tural es tan pobre que es frecuente encontrar, en escritos serios recientes, concepciones decimonónicas como las3   Tomado del artículo de Josep M. Comelles, “Inmigración, cultura y salud”, publicado en el libro Mediación Intercultural en el ámbito de la salud, editado por la Obra Social de La Caixa.14 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 15. le saludAtede «supervivencias culturales» aplicadas a algunas prácticas. O se confunde la ciudadanía administrativa, «etíopes»o «pakis», con una categoría étnica como «gitano», eso sí, sin distinguir entre manush, rrom o caló. Este modelode cultura tipológica que se transporta al propio país, («españoles», «catalanes», «andaluces» o «rumanos»), puedecomprenderse y tener cierta utilidad sólo cuando hay cierta homogeneidad lingüística o religiosa, pero oculta unarealidad muchísimo más compleja, tiende a cosificar los rasgos culturales y es, en sí misma, un factor fundamental dedesigualdades y discriminación. En un país como el nuestro, tras décadas de funcionamiento de un «seguro» peculiar e idiosincrásico, la inmensamayoría de los profesionales podían compartir identidades culturales con sus pacientes y con la red social de éstos,y ello permitía mitigar las «barreras culturales y sociales». Hasta cierto punto, cuando hablamos de patología graveque implica atención urgente e incisiva, pero menos cuando la patología que se gestiona son procesos crónicos queafectan a la calidad de vida y plantean la necesidad de largos seguimientos. Aquí, los problemas de comunicación, lanecesidad de apoyo y la necesidad de «comprender» son más importantes que los de «explicar» la causa, y por ellolas variables culturales y sociales del profesional, del paciente y de su red son más importantes. Algunas características idiosincrásicas de la cultura del «seguro» español, y especialmente la hegemonía del fár-maco como panacea para todos los males, podían reducir la necesidad de esa «comprensión» a mínimos, pero lasmigraciones han socavado ese modelo. Lo han sido por los problemas de comunicación verbal, por los problemas decarácter cultural (entre otros, los religiosos), por los problemas relacionados con variables sociales derivadas de lascondiciones de trabajo, de la pobreza y de la situación administrativa y por el propio desconocimiento de los reciénllegados de las reglas del juego establecidas, durante décadas, entre «cartilleros» y profesionales. La novedad de lasituación y los estereotipos han hecho el resto. Todos los inmigrantes proceden de países en los que hay desplegados unos dispositivos sanitarios mejores opeores, aunque muchos sin cobertura universal de servicios, de modo que a su llegada aquí se hallan en condicionesde negociar ventajosamente los servicios de nuestro sistema de salud y aprenden rápidamente a transaccionar conel mismo, lo que lleva a afirmar que «se aprovechan», olvidándose de eso tan corriente de «pasar» las recetas por lacartilla del pensionista o «dejarse la cartilla» que tanto se practicara en los barrios hace no tantos años. Ante esta situación, los profesionales se desconciertan. Tienen que hacerse cargo, sin formación previa, de ladiversidad cultural y social, lo cual implica complicaciones en la comunicación y el soporte a los pacientes y dificul-tades en su seguimiento. Además, deben adecuarse a pautas culturales para ellos sin significado y que rompen conlos estereotipos culturales más frecuentes en las consultas con los pacientes «de aquí». Tampoco entienden que lacultura de origen de los inmigrantes no es homogénea sino producto de hibridaciones culturales que al llegar aquíse mezclan si conviene. El debate actual sobre la diversidad cultural en el sector salud y sobre el papel de los etnoscapes4 en el procesosalud/enfermedad/atención no sólo está vinculado a la confrontación con la diversidad étnico-lingüística de losinmigrantes, sino mucho más a la transición en la demanda de ayuda sanitaria hacia enfermedades crónicas y de-generativas, malestares y formas de aflicción cuyas respuestas terapéuticas y asistenciales desbordan los límites delmodelo biomédico y exigen nuevas estrategias asistenciales, como en Cataluña los programas de asistencia paliativadomiciliaria (PADES). Lamentablemente estos no tan nuevos escenarios son, a menudo, experiencias limitadas a situaciones específicascomo recuperar saberes populares, «devolver» funciones a los entornos familiares de los enfermos, o desarrollarparadigmas alternativos. En general, resulta difícil su generalización, por resistencias corporativas. En cualquiera deestos nuevos escenarios, el más simple y clásico de los cuales es la asistencia domiciliaria, es indispensable que elprofesional de la salud sepa gestionar y analizar significados culturales, comprenda la variedad de situaciones con4  Tomado de Ventanas en la ciudad: observaciones sobre las urbes contemporáneas. Pep Vivas i Elias. 2005. “(…) Otra propuesta interesante para enten- der la globalización cultural es la de Appadurai (1998) y los paisajes imaginarios, que amplía la idea de globalización de Robertson. Propone que hay que explorar las relaciones entre cinco dimensiones de la cultura global, que denomina etnoscapes (“paisajes étnicos”), mediascapes (“paisajes mediáticos”), technoscapes (“paisajes técnicos”), finanscapes (“paisajes financieros”) e ideoscapes (“paisajes de ideas”). Estos paisajes son la base de lo que se denomina “los mundos imaginarios conformados por las imaginaciones depersonas y grupos de todo el mundo” (Appadura, citado por Beck, 1998). Los denomina paisajes por su carácter fluido, de formas irregulares. - Paisajes étnicos: son los paisajes de personas que integran el mundo cambiante, turistas, inmigrantes, refugiados, exiliados, trabajadores extranjeros, personas y grupos en constante movimiento. (…)”Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 15
  • 16. lesaludAteque se encuentra y sea capaz de relativizar los propios prejuicios. Quizás así pueda mejorarse la calidad subjetivade la práctica, y no solamente dirigirla a la aplicación rígida de protocolos biológicos. El problema del actual modelomédico es su incapacidad estructural para adaptarse al cambio entre una demanda legitimada por el riesgo de lamuerte y otra que busca la reducción del riesgo o la gestión del sufrimiento a medio o largo plazo. Es el fruto dehaber abandonado, históricamente hablando, los criterios de coproducción de saberes con los profanos, lo que hallevado a los profesionales a infravalorar su papel y su conocimiento respecto a la salud y a alentar su dependencia. En el tercer mundo los movimientos alternativos son hoy formas de organización y resistencia que permitenreinventar estructuras de producción de conocimiento colectivo, que resuelvan las carencias de los dispositivos.Paradójicamente aquí hay poca investigación etnográfica sobre las relaciones entre los ciudadanos, los profesionalesy las instituciones, y menos aún sobre diversidad cultural y construcción de significados culturales que traten decomprender la complejidad de las identidades múltiples de los ciudadanos de una sociedad moderna.2.2. Interculturalidad y género en la asistencia sanitaria (inmigrantes en España)2.2.1. Principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitarioEl incremento de la cantidad de población que llega a nuestro país desde otras procedencias tiene también su im-pacto en la asistencia sanitaria, y la mujer tiene aquí un papel importante. Por un lado, por el aumento del númerode usuarias extracomunitarias embarazadas en los centros sanitarios, que responde a la llegada de mujeres queemigraron, solas o acompañadas, en edad fértil; y, por otro lado, por su comportamiento ante el uso y acceso a estosservicios sanitarios. Si nos centramos, pues, en la salud reproductiva de las mujeres inmigrantes, veremos algunos comportamientosque se han de analizar. Por ejemplo, la demora y el poco cumplimiento de los controles de embarazo. Cuando hablamos de salud reproductiva entendemos que incluye no sólo la atención sanitaria al embarazo, alparto y al posparto sino también elementos sociales que inciden en el comportamiento sexual y reproductivo, comola violencia de género, la educación sexual de la adolescencia, las enfermedades de transmisión sexual, etc. Desde este campo de la salud reproductiva encontramos una gran lista de necesidades, la mayoría vinculadas ala educación sexual y al acceso a servicios de salud sexual y reproductivo. Las principales dificultades en el acceso de las mujeres al sistema sanitario suelen ser por: §§ El miedo a no tener la documentación en regla o estar en situación irregular. Las mujeres que se encuentran en estas circunstancias creen no tener ningún derecho para solicitar los cuidados médicos y utilizan otros recursos, como las farmacias o los remedios tradicionales (hierbas, etc.). §§ Las dificultades en la relación y comunicación de la mujer con el trabajador sanitario.A veces es por una cuestión de vergüenza o miedo al rechazo, a veces por falta de intimidad (por ejemplo, en las visitas ginecológicas, por el hecho de necesitar traducción del marido o de un hijo). §§ El desconocimiento de la organización del sistema sanitario. La compleja estructura del sistema sanitario resulta extraña la mayoría de las veces en comparación con la estructura, más sencilla, del sistema de sus países de origen. Ejemplos de dicha estructura son la existencia de un sistema público de salud gra- tuito con la cofinanciación de los fármacos; la asignación de un médico de cabecera al que se ha de acudir por cita previa y desde el cual se obtiene la derivación para la atención especializada; las listas de espera; etc. §§ La situación laboral de las mujeres, precaria en la mayoría de las ocasiones, con jornadas superiores a las ocho horas y sin muchas garantías de continuidad, que dificulta la puntualidad o el cumplimiento de las visitas de seguimiento del embarazo. La economía sumergida y las explotaciones laborales tampoco ayudan a solicitar los permisos para las bajas laborales, las visitas médicas, etc. A veces incluso se ocultan algunas enfermedades en el trabajo para no dar motivos al empleador o empleadora para prescindir de ellas. Si además hay una supeditación del contrato laboral a la renovación de sus permisos de residencia, la solicitud de permisos es todavía menor.16 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 17. le saludAte §§ Las variaciones que existen, según el país de procedencia o cultura de origen, en la percepción sobre cuerpo, salud y enfermedad, es decir, en cómo los diferentes códigos culturales pueden llevar a ciertos desencuentros entre el personal médico y las usuarias. Por ejemplo, en algunos casos, puede conside- rarse exagerado, o que atenta a la privacidad de algunas mujeres, el control que se hace durante el embarazo y el posparto; y en otros, se puede tener la sensación de que la salud reproductiva no requiere de atención médica, ya que se atribuye la necesidad de atención médica a la existencia de un problema de salud. Debido a estas dificultades a las que se enfrentan muchos inmigrantes en nuestro país en general, y en nuestracomunidad autónoma en particular, el Centro de Salud Pública de Valencia, con el apoyo de ACOEC, está llevandoa cabo el programa MIH salud, donde se cuenta con la figura de dos mediadoras interculturales y varios agentes desalud de base comunitaria para informar a los inmigrantes sobre el funcionamiento del sistema sanitario en la ciudadde Valencia. El objetivo del programa es mejorar la salud y especialmente, la salud sexual y reproductiva (SSyR), en la po-blación inmigrante de la ciudad de Valencia, mediante el empoderamiento de la población. Se diseñó tras un análisispreliminar de la situación de salud y la constitución de una comisión intersectorial, con representación de saludpública, ayuntamiento, consellería de inmigración, direcciones de atención primaria y otras instituciones relevantes,que identificaron la promoción de la SSyR en esta población como tema prioritario de acción. La intervención seinició de manera piloto en el departamento de salud Valencia Dr. Peset, en las zonas básicas de Ruzafa y Fuente deSan Luís y el Centro de Salud Sexual y Reproductiva (CSSyR) de Fuente de San Luis. Actualmente se está trabajandoen las zonas básicas de San Marcelino y de Plaza de Segovia y CSSyR de Dr. Peset. En 2010 se ha iniciado el trabajoen el Departamento H. Clínic Malvarosa, en las zonas básicas de Nazaret, Salvador Pau, República Argentina y Serre-ría II, implicando a los CSSyR de Nazaret y Malvarosa. En el programa trabajan dos mediadoras interculturales y secuenta con la colaboración de agentes de salud de base comunitaria. Se realiza un curso de agentes de salud y existeun foro llamado 2º martes de salud donde las asociaciones reciben mensajes de promoción de la salud para que lorepliquen en sus asociaciones. Las mediadoras atienden a las personas en situación de vulnerabilidad; aportándolesinformación, orientación y facilitando un acercamiento de la población a los servicios de salud y de SSyR. Los agen-tes de salud se seleccionan a partir del contacto con asociaciones de población inmigrante y tras su capacitación,realizan actividades en el ámbito de las asociaciones y algunos directamente en lo territorios prioritarios de la inter-vención. Estas actuaciones son coordinadas y supervisadas por las mediadoras interculturales. El equipo “mediadoray agentes de salud”, elabora un mapa comunitario, activan puntos de información en salud en lugares estratégicos delos barrios, realizan conversaciones de orientación sobre salud entre sus iguales, distribuyendo material informativo-divulgativo, así como imparten talleres dirigidos a grupos de población inmigrante.2.3. La problemática sanitaria específica de los pueblos indígenas2.3.1. Características de la población inmigranteSe calcula que viven unos 300 millones de indígenas en todos los continentes del mundo (Centro de Derechos Hu-manos 1997), los cuales constituyen entre 5.000 y 6.000 grupos claramente diferenciados en más de 70 países, conuna diversa variedad de culturas, patrimonio, idiomas y muchas otras características. La vitalidad de sus civilizaciones y su capacidad de adaptarse al cambio se pone de manifiesto en su supervi-vencia ante la adversidad, que comprende desde la dislocación sistemática de sus tierras y la contaminación de susambientes a la represión cultural, la separación forzada de las familias y el genocidio. Sin embargo, estos retos parasu integridad y supervivencia han tenido un alto costo. Hoy en día, la mayoría de los pueblos indígenas están social,económica, política y culturalmente marginados. El grado de esta marginación se refleja más claramente en el estado de salud de los pueblos indígenas en todoel mundo, el cual manifiesta amplias disparidades con respecto a la población no indígena dentro del mismo país. Lasalud es uno de los principales motivos de preocupación de los pueblos indígenas. Sus representantes destacaron lascondiciones sanitarias deficientes que imperan, en general, en sus comunidades. La esperanza de vida al nacer es 10a 21 años menos que para el resto de la población y la mortalidad infantil es, en general, 1,5 a 3 veces mayor que elGuía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 17
  • 18. lesaludAtepromedio nacional. La malnutrición y las enfermedades parasitarias y transmisibles como la malaria, la fiebre amarilla,el dengue, el cólera y la tuberculosis siguen afectando a una gran parte de los pueblos indígenas de todo el mundo. Los pueblos indígenas padecen desproporcionadamente de problemas psicosociales que dan lugar al alcoho-lismo, altos índices de suicidio, depresión y violencia. Son también cada vez más afectados por enfermedades notransmisibles como la diabetes, obesidad y trastornos cardiovasculares, a menudo como resultado de cambios en elrégimen alimentario y el modo de vida. Se recogen cada vez más pruebas de que los pueblos indígenas no tienen pleno acceso a la asistencia sanitaria,entre otras razones por falta de sensibilidad cultural en los sistemas de atención de salud, limitaciones financieras ybarreras geográficas. Entretanto, los sistemas de salud tradicionales siguen siendo un componente clave del desarrollo sanitario de lospueblos indígenas, que siguen intentando obtener un mayor reconocimiento de los métodos curativos tradicionales.También se manifiesta la preocupación por la posibilidad de que se pierdan los conocimientos tradicionales de cu-ración y se insiste en que debería prestarse atención a su retención y transmisión.2.3.2. Acceso al sistema sanitarioLa atención sanitaria a los extranjeros no comunitarios en España está regulada por la Ley Orgánica 4/2000, de 11de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su interpretación social, modificada por la Ley8/2000 de 22 de Diciembre, la Ley 11/2003 de 29 de Septiembre y la Ley 14/2003 de 20 de Noviembre. Es en elartículo 12 donde se refleja el derecho a la asistencia, recogido en los siguientes apartados: 1. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitual- mente, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 2. Los extranjeros que se encuentren en España tiene derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia ante la contracción de enfermedades graves o accidentes, cualquiera que sea la causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. 3. Los extranjeros menores de 18 años que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles. 4. Las extranjeras embarazadas que se encuentren en España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y postparto. Además, la misma Ley Orgánica 4/2000, en el artículo 14 reconoce que: “Los extranjeros, cualquiera que sea susituación administrativa, tienen derecho a los servicios y prestaciones sociales básicas”. Resumiendo, todos los extranjeros en España tienen derecho a la obtención de la Tarjeta Sanitaria Individual queda derecho a acceder a la asistencia sanitaria pública. En el caso de los inmigrantes que no estén regularizados, seaplica la Ley de Extranjería que indica que el único requisito para acceder a la asistencia sanitaria en las mismas con-diciones que los españoles es estar empadronado en la localidad, independientemente de su situación administrativao de las condiciones de la vivienda. A pesar de todo esto en ocasiones los inmigrantes tienen dificultades para acceder a la tarjeta sanitaria y siguenacudiendo a los hospitales y centros de salud de urgencia. Algunas de estas razones son: §§ Al llegar a España tienen la referencia sobre la sanidad en sus países de origen y desconocen que tienen derecho a asistencia sanitaria, o qué es y cómo se obtiene la tarjeta sanitaria. §§ Al principio no es una prioridad conocer el sistema sanitario, ya que su problema fundamental es el trabajo y la vivienda. Por otra parte son jóvenes y sanos y en un primer momento no les preocupan los problemas de salud, no sienten ni tienen la necesidad de información sobre “cómo funciona el sistema”. §§ Miedo de los inmigrantes a empadronarse por las repercusiones legales que les pueda implicar, puesto que los datos del padrón puedan ser consultados por las fuerzas de seguridad, tal y como estableció la LO 14/2003.18 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 19. le saludAte §§ Algunos inmigrantes se encuentran trabas en algunos ayuntamientos para empadronarlos. §§ En ocasiones no poseen un documento de identidad válido (pasaporte). §§ Dificultades con el idioma. §§ Complejidad de los requisitos y de los circuitos administrativos, que en ocasiones son diferentes en las dis- tintas comunidades e incluso municipios. §§ La precariedad de su situación laboral (con amplias jornadas de trabajo) y el temor a perder el empleo si piden permiso para ir al médico. Algunos estudios sobre la población inmigrante demuestran que, uno de los aspectos más valorados y que másles sorprende es el derecho a la atención sanitaria para todo el mundo, incluso sin haber trabajado previamente.Entienden que la atención sanitaria universal es un privilegio y algo excepcional. En la mayoría de los países de origenla atención sanitaria es privada y muy cara, por eso valoran muy positivamente la gratuidad del sistema sanitario. Los mismos inmigrantes reconocen que la vía más habitual para la obtención de información sobre el funciona-miento (normas, acceso, prestaciones…) del sistema sanitario es el “boca a boca”, a través de amigos o familiaresque ya residen aquí hace tiempo y a medida que lo van necesitando. Prefieren recibir la información directamente delprofesional sanitario, ya que les parece más asequible que el personal administrativo. Y los profesionales sanitariosrefieren dificultades para proporcionar esta información inicial a las personas recién llegadas, porque la cultura sani-taria previa es distinta, en muchos casos los términos que en nuestro medio son familiares no tienen equivalente enmuchos países (centro de salud, centro de especialidades, derivación, volante, consulta programada, cita…), diferen-tes formas de tratar una misma enfermedad, la utilización del servicio de ambulancias, la costumbre de compaginarcuranderismo con medicina “moderna”… Ambos, profesionales y usuarios, manifiestan la necesidad de disponer deun espacio y un tiempo para proporcionar la información de forma sistemática y ordenada. Estos puntos de infor-mación podrían situarse en los servicios de admisión tanto en centros de salud como en hospitales, y también enlas asociaciones de inmigrantes, de forma que, ante la llegada de una persona inmigrante con desconocimiento delsistema, exista un lugar específico donde poder dirigirla. Una atención sanitaria de calidad y justa comienza por unabuena acogida que aporte la información adecuada y oriente al usuario. Puesto que muchas veces el idioma puedeser un gran obstáculo, se necesita una buena programación y distribución de comunicadores interculturales parapoder atender las necesidades existentes. Un informe sobre el acceso a los servicios sanitarios por parte de la población “indocumentada”, ha concluídoque España es uno de los estados europeos donde más se garantiza el derecho a la atención sanitaria para estapoblación, a pesar de que el 20% de las solicitudes son denegadas (Observatorio Europeo sobre el Acceso a losServicios de Salud, 2007). En la Comunidad Valenciana el Decreto 26/2000, que regula la garantía del derecho a atención sanitaria paralas personas extranjeras, extendió la atención a aquellas personas que no se encontraran empadronadas. En estaComunidad la asistencia sanitaria para personas “indocumentadas” se vincula a la existencia de escasos recursoseconómicos, de forma que tan sólo las personas inmigrantes que reciben ingresos inferiores al salario mínimo inter-profesional pueden acceder a una tarjeta sanitaria solidaria. Esta modalidad de cobertura incluye, además, las presta-ciones farmacéuticas gratuítas. La otra vía de acceso para personas “sin papeles” es la inclusión como beneficiariosen la cartilla de algún familiar dado de alta en el régimen de la Seguridad Social. A pesar de los avances mencionados, en todas las Comunidades Autónomas existen obstáculos que dificultan laatención sanitaria de aquellas personas que se encuentran en situación administrativa irregular. En el caso de la Co-munidad Valenciana destaca el ya referido requisito de cobrar menos del salario mínimo interprofesional, principalobstáculo para el acceso a la salud. Otra de las dificultades que están impidiendo el acceso a la salud es la exigenciasistemática de un certificado de empadronamiento, a pesar de lo dispuesto en el Decreto 26/2000.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 19
  • 20. lesaludAte2.3.3. Enfermedades prevalentes en EspañaLa mayoría de los inmigrantes extranjeros que acuden Enfermedades de los inmigrantesa nuestro país son jóvenes trabajadores con un buennivel de salud cuya principal preocupación es su trabajo. IMPORTADASEl colectivo inmigrante no puede ser valorado de modohomogéneo, puesto que en función de su procedencia DE BASE GENÉTICAgeográfica, cultural, religiosa o idiomática, tendrá nece-sidades diferentes. REACTIVAS O DE ADAPTACIÓN La medicina de la inmigración no es una medicinade parásitos ni virus raros, es una medicina de hombresy mujeres que tienen un modo de concebir y expresarla enfermedad, el dolor o la muerte de forma diferente ADQUIRIDASa la nuestra. Por ejemplo, en la cultura latina la enferme-dad está más ligada al cuerpo, dándole mucha impor-tancia a la exploración física, pruebas complementariasy empleo de tecnologías. C. Fuertes y M. A. Martín Laso La población inmigrante se ve sometida a unas condiciones de vida, marginación, soledad o pobreza contribuyena la manifestación de determinadas enfermedades que se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: 1. Enfermedades adquiridas en la comunidad. Son las más frecuentes y resultan equiparables a las exis- tentes en la población autóctona. 2. Enfermedades reactivas o de adaptación. La migración constituye, por sí misma, un factor estresante que exige un importante esfuerzo de adaptación. Además, los inmigrantes suelen adoptar los riesgos de la población en la que se integran, asumiendo estilos de vida que no poseían, lo que les provoca patologías que en sus países de origen nunca hubieran desarrollado. Todo esto influye sobre el estado de salud y provocan una alta prevalencia de trastornos psicopatológicos: trastornos adaptativos, de ansiedad, depresiones, disfun- ciones sexuales y somatizaciones. 3. Enfermedades importadas. Son las enfermedades que traen desde sus países de origen, que pueden ser “tropicales o endémicas” (malaria, esquistosomiasis, enfermedad de Chagas,…) o “cosmopolitas” (tubercu- losis, sífilis, VIH, hepatitis…). Están muy relacionadas con su situación inmunitaria y el calendario vacunal en su país. Su repercusión sobre la salud pública de la comunidad de acogida es ínfima, en contra de lo que se podría pensar, gracias a las diferencias ambientales, nutricionales, de saneamiento, etc. 4. Enfermedades de base genética. Son las enfermedades propias de la raza o lugar de origen del inmigrante. A continuación se recogen algunas de las peculiaridades en la atención a la población inmigrante. Parasitosis En España es una enfermedad generalmente importada. Suele afectar a personas que están en contacto con el suelo húmedo contaminado con heces humanas. La infección se produce por el paso de la larva filariforme a través de la piel íntegra. Una vez que ha penetrado, a través del sistema vascular llega a los pulmones hasta la faringe, donde es deglutida para completar su desarrollo en el intestino. La manifestación clínica más significativa es la anemia ferropénica de instauración crónica y por lo general bien tolerada. Por lo tanto, es recomendable realizar un análisis microbiológico de heces en los inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia de parasitosis, aunque no presenten sintomatología digestiva o alteración en el hemograma. Paludismo El paludismo, que afecta a entre 300 y 500 millones de personas y causa más de 2.000.000 de muertes al año, tiene un control difícil debido a las condiciones de subdesarrollo de los países endémicos y al aumento de resis- tencias a los fármacos contra los plasmodios. El paludismo importado es una enfermedad emergente, potencial- mente mortal, que debe ser tenida en cuenta en zonas con una elevada tasa de inmigración20 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 21. le saludAte Neurocisticercosis La neurocisticercosis es una zoonosis endémica en países de bajo nivel socioeconómico y excepcional en nues- tro medio. Esta enfermedad ocurre por la afectación del sistema nervioso central por la larva de la Taenia solium al ingerir carne de cerdo poco cocinada que contiene cisticercos. La manifestación clínica más frecuente son las crisis tónico-clónicas, la cefalea y otros síntomas derivados de la hipertensión endocraneal como las náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia, alteraciones del comportamiento y déficit neurológicos focales. Tuberculosis La tuberculosis ha sido probablemente la más preocupante de todas las enfermedades para las autoridades de inmigración. Hay pocas evidencias de que represente un problema para las comunidades “receptoras”, pero el riesgo de contagio entre las comunidades de inmigrantes puede ser importante, debido a las condiciones de vida y trabajo, muchas veces en condiciones precarias y de hacinamiento. En la mitad de los casos, el inmigrante desarrolla la tuberculosis durante los dos primeros años de estancia en el país receptor. Infección por el virus inmunodeficiencia adquirida (VIH) La infección por el VIH presenta una amplia difusión por todo el mundo, aunque en ciertas áreas la prevalencia es altísima. Éste es el caso de muchos de los países del África Subsahariana, por lo que este dato deberá tenerse es- pecialmente en cuenta durante la valoración de pacientes procedentes de dichos países. De hecho, la posibilidad de tratamiento de la infección por el VIH en los países desarrollados es una causa bien conocida de emigración de pacientes infectados procedentes de países en los que no se tiene acceso universal a dicho tratamiento. Hepatitis En el trabajo de Ros y col se objetiva una elevada prevalencia de las hepatitis virales en la población pakistaní. En este trabajo, la prevalencia de infección por el virus de la hepatitis A (86%) concuerda con la esperada en países en vías de desarrollo, de la misma manera que la prevalencia para el virus de la hepatitis B y C, 29 y 11%, respec- tivamente, es claramente superior a la de la población española. Por tanto, la incidencia de hepatopatía crónica también resulta superior en esta población. Enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares son la causa del 50% de las muertes y del 33% de las incapacidades en la Unión Europea. En el Reino Unido los datos de ictus cerebrales muestran diferencias étnicas. La diabetes me- llitus, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, también refleja diferencias étnicas así como la tasa de mortalidad por hipertensión arterial. Cáncer El cáncer de mama es la segunda causa de muerte entre las mujeres de la Unión Europea. Los datos a través del tiempo reflejan que el patrón de presentación de cáncer de mama entre los grupos de mujeres inmigrantes se ase- meja gradualmente al de la población receptora, especialmente en el caso de las mujeres que emigraron jóvenes. Salud reproductiva El primer motivo de demanda es por prevención contraceptiva, siendo tanto el DIU como la inyección hormonal trimestral los que prefieren. Los preservativos no los utilizan porque sus parejas no los aceptan. El segundo motivo de consulta es la IVE (Interrupción Voluntaria del Embarazo) y tras su realización si que suelen acudir a anticoncep- ción programada. La demanda por prevención de cáncer genital es baja. Ellas no demandan consultas sexológicas por disfunciones sexuales pero si por relaciones de pareja conflictivas. Ellos si que demandan consultas sexológicas por disfunciones sexuales (disfunción eréctil, eyaculación precoz) pero no por relaciones de pareja conflictivas. La salud reproductiva de los inmigrantes representa uno de los aspectos más importantes de la salud pública. Entre los grupos de inmigrantes en España, se han recogido como problemas frecuentes entre las mujeres del África Subsahariana, Sudamérica y América Central, los partos prematuros, el bajo peso al nacer y las complica- ciones en el parto. Se ha observado que los embarazos no deseados, el escaso conocimiento de los métodos anticonceptivos y dónde conseguirlos son problemas frecuentes y las demandas de aborto tienden a ser el doble de frecuentes que entre las mujeres españolas. Es importante destacar el aumento de demandas de IVE por necesidades sociales y económicas.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 21
  • 22. lesaludAte Nutrición Los problemas relacionados con la nutrición en los niños de inmigrantes son frecuentes. En las sociedades tradicio- nales la lactancia materna es lo más frecuente pero está muy lejos de ser así en las sociedades industriales y postin- dustriales, donde la presión laboral y la influencia de las fórmulas de alimentación preparadas han ayudado a práctica- mente erradicar la lactancia materna. La utilización inapropiada de los sustitutos de leche maternal y la baja ganancia ponderal se han relacionado con deficiencias vitamínicas y anemia ferropénica en hijos de inmigrantes en España. Problemas dentales Principalmente las caries son muy frecuentes entre la población inmigrante, sobre todo relacionadas con los déficits nutricionales y la falta de higiene dental. Accidentes laborales Los inmigrantes tienden a trabajar en empleos temporales y de baja “cualificación”. Como su trabajo se conside- ra a menudo de corta duración o insuficiente para justificar el entrenamiento, estos trabajadores están expues- tos a accidentes laborales evitables. El problema empeora por la falta de familiaridad con la maquinaria utilizada y las diferentes actitudes de seguridad. En el sector agrícola la exposición a pesticidas y otros productos químicos es con frecuencia un problema crónico y en España se ha asociado con depresión, enfermedades neurológicas y abortos en trabajadores inmigrantes agrícolas.2.3.4. Problemas de salud mentalLas migraciones constituyen uno de los fenómenos políticos y socioculturales de mayor transcendencia de los siglos XX yXXI. El elevado volumen de inmigrantes en Europa lo ha convertido en un problema político, poniéndose barreras a la regu-larización y, como consecuencia, se han creado grandes bolsas de inmigrantes clandestinos en situaciones socio-económicasprecarias. Emigrar nunca ha sido fácil, pero en los últimos años se está convirtiendo para miles de personas en un procesoque posee unos niveles de estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de las personas. Esta situaciónconstituye hoy un problema de salud emergente que surge en el contexto de una globalización injustamente planteada. Los motivos para migrar son muy diversos, pero las personas migrantes con bajos recursos económicos, entrelos que se haya en general la población indígena, son los que más sufren los procesos de adaptación, y sobre los querecaen los problemas que nuestra sociedad relaciona con la inmigración (estancias no regularizadas administrativa-mente, trabajo precario, marginalidad, pobreza, etc.).Características sanitarias de las personas inmigrantesEl colectivo inmigrante es un grupo de población muy heterogéneo, pero en general son jóvenes y sanos (quizás ladureza del trayecto migratorio determine una cierta selección, aunque sobre esto los datos son contradictorios).Suelen ser varones aunque cada vez migran más mujeres y hay un creciente colectivo de menores. En cuanto a lascaracterísticas socio-demográficas de la población inmigrante las más significativas son: §§ Frecuentemente carecen de apoyo familiar y psico-social §§ Precariedad laboral §§ Condiciones de hacinamiento doméstico §§ Cierto aislamiento social (difícil relación con el entorno por dificultades en el idioma, por la diferencia cul- tural y por la movilidad geográfica a la que se ven a veces obligados por motivos laborales) §§ Dificultad para regularizar su situación administrativa y legal §§ A menudo sufren un ambiente de discriminación racial o marginación socialProblemas de salud mental de los inmigrantesEn este contexto, una vez en el país de acogida, muchos inmigrantes se ven forzados, en ocasiones, a sobrevivir encondiciones bastante precarias que pueden repercutir negativamente en su estado de salud psíquica. La migraciónper se no produce un incremento en el riesgo de padecer enfermedades mentales, sino que depende, al menos enparte, de las experiencias traumáticas sufridas; aunque influyen también otros factores, como por ejemplo, la densi-dad étnica en su zona (que favorece un mayor apoyo social y un menor aislamiento frente a la discriminación).22 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 23. le saludAte Ante el desarraigo y las dificultades encontradas en el nuevo país de residencia, pueden surgir cuadros desestructurantes:ansiedad-depresión, trastornos del sueño, irritabilidad, paranoias... y síndromes psicopatológicos agudos (como cuadros confu-sionales) y crónicos: trastornos adaptativos, trastornos de personalidad, depresión, abuso de alcohol, drogodependencia… Pese a que es una población muy heterogénea, presentan problemas específicos comunes. Las patologías psiquiátricas que con más frecuencia sufren los inmigrantes no comunitarios en España en situa-ción irregular administrativa son el síndrome de Ulises, la depresión y la distimia (aunque los estudios realizadossobre esta población destacan la falta de demanda asistencial de esta población en situación no legal o recién llegada,probablemente por desinformación, miedo a la expulsión, trabas burocráticas y el desconocimiento o desconfianzaen los profesionales). En situación regular administrativa, los diagnósticos más frecuentes se asemejan a los de la población autóctona:trastornos de ansiedad, adaptativos y depresivos. Respecto al momento de aparición de la psicopatología, se acepta que el estrés se incrementa en el inmigrantedurante los dos primeros años, y que posteriormente disminuye hasta alcanzar los valores previos, siempre que sehaya podido ir regularizando la situación socio-laboral y administrativa.Trastornos adaptativosEl proceso de adaptación es necesario ya que emigrar supone un gran cambio sobre la situación vital previa y unduelo por la familia, la cultura y la lengua, la tierra, el grupo étnico y el estatus social dejados atrás. Todo cambio deuna cultura a otra (discontinuidad sociocultural) induce en la persona una ruptura entre las experiencias pasadas ylas exigencias del nuevo ambiente, que puede ser complicado por las situaciones de precariedad y contribuir a au-mentar el riesgo de desarrollo de trastornos psicológicos o somáticos. Este riesgo se haya condicionado por: §§ Semejanza cultural: cuanto más parecidas la cultura de origen y de acogida, mayor es la facilidad de adaptación. §§ Receptividad de la cultura anfitriona: más abierta o claramente xenófoba. §§ Edad del individuo: generalmente los adolescentes tienden a rechazar su cultura propia, los mayores se apar- tan de la nueva cultura y en las edades medias resulta más fácil la integración. §§ Personalidad y bagaje psicológico del individuo que condiciona su capacidad de adaptación y sus mecanismos de afrontamiento. Cuando dos culturas entran en contacto se habla del fenómeno de la “aculturación”. La persona inmigrante, miem-bro de una cultura minoritaria, debe adaptarse a la cultura mayoritaria del país de residencia. El proceso de adaptacióndel emigrante a la cultura del país anfitrión presenta cuatro alternativas básicas que se representan en la tabla siguiente: Alternativas de adaptación del emigrante a la cultura mayoritaria del país anfitrión La persona se maneja de forma adaptada en ambas Es la adaptación más adecuada y que menos INTEGRACIÓN culturas dependiendo de las personas con las que se asocia a patología psiquiátrica. interacciona. Más frecuente en las edades medias. Va a producir serios problemas con la familia Se rechaza la cultura de origen y se adopta com- y el entorno del país de origen, así como una pletamente la cultura anfitriona. A menudo, es la ASIMILACIÓN sensación de “estar incompleto”. Es, por defi- expectativa de los habitantes del país receptor. Más nición, autodestructiva, particularmente en la frecuente en jóvenes. esfera psicológica. Se niega la cultura receptora y se mantiene íntegra- Aislamiento en ghettos con escasa interacción SEPARACIÓN mente la cultura de origen. Más frecuente en adul- con la cultura anfitriona. tos y mayores. Los individuos rechazan ambas culturas y se con- vierten en marginales. El prototipo de este proceso MARGINALIZACIÓN ha sido la inadaptación de los nativos americanos La patología psiquiátrica es máxima. o de los esquimales a la cultura norteamericana y canadiense.Modelo teórico citado por: Alda M, García Campayo J. El médico y los problemas psicológicos de la inmigración.Revista de actualidad sociosanitaria. RAS. 2003 (3): 14-16 (En linea: http://www.institutodebioetica.org/ras/ras03.pdf)Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 23
  • 24. lesaludAteTrastorno de estrés postraumáticoEn ocasiones está motivado por la situación previa a la inmigración o por el propio trayecto migratorio. Muy frecuen-te en individuos refugiados, por el efecto de las guerras y de las circunstancias de represión política y social previa,incluso por torturas, aunque también es frecuente en inmigrantes no refugiados. §§ El trastorno de estrés postraumático se define por los siguientes criterios: §§ La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático. §§ El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de recuerdos intrusos, sueños recurrentes, sentimientos de revivir la experiencia o malestar psico-fisiológico intenso al exponerse a estí- mulos que recuerdan el trauma. §§ Evitación persistente de estímulos asociados al trauma. §§ Síntomas de hiperactivación como alteraciones del sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse, hiper- vigilancia o sobresaltos. §§ Estos síntomas duran más de 1 mes y producen malestar psicológico o deterioro sociolaboral significativo.Trastornos de somatizaciónSe define la “somatización” como la expresión del malestar psicológico en forma de síntomas físicos. Estos puedensobrediagnosticarse por el distinto simbolismo, creencias y riqueza expresiva que utilizan para manifestar su malestar.Trastornos de ansiedad y depresiónSe acepta que los pacientes migrantes presentan mayores tasas de depresión y de trastornos de ansiedad, que gru-pos con idénticas características sociodemográficas de su país de origen o de la cultura anfitriona. La razón principalsería los procesos de adaptación y las dificultades encontradas en el ambiente de acogida y frecuentemente se aso-cian con somatización. Suelen aparecer con más frecuencia en mujeres.Abuso alcohol u otras drogasSe observan con frecuencia en estas poblaciones un elevado consumo de alcohol y tabaco, motivado en parte porla soledad, el estrés y los estados depresivos.Síndrome de UlisesLlamado así en mención al héroe griego que padeció innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres que-ridos. También llamado “Síndrome del inmigrante con estrés crónico múltiple”, que se caracteriza por “un estréscrónico provocado por la soledad, la lucha por la supervivencia, la sensación de fracaso y determinadas situacionesde terror”.Afecta principalmente a quien se encuentra en situación de irregularidad administrativa. En España y otrospaíses europeos este síndrome se generalizó cuando las condiciones para inmigrar legalmente se hicieron más durasa partir del año 2000. Actualmente podría estar afectando a un millón de personas en España. Se caracteriza por tristeza, llanto, ansiedad, pensamientos recurrentes sobre sus obsesiones, insomnio e irritabilidadque puede llevar a la autoagresión, pero no existe síntomas de la depresión como apatía, pensamientos de muerte obaja autoestima. Es frecuente que se acompañe de molestias físicas como cefalea, fatiga, mialgias, pérdida de memoria. Lapersona inmigrante puede interpretarlo según sus propias creencias y sostener que son victimas de mal de ojo, brujería...Enfermedades ligadas a la culturaSin embargo, uno de los problemas más difíciles para los médicos occidentales son los denominados “síndromesasociados a la cultura”. Son enfermedades no conocidas en occidente, propias de grupos étnicos o localizacionesgeográficas específicas, que no se encuentran bien representadas en las clasificaciones psiquiátricas y que son difícilesde diagnosticar y tratar. Serían una de las causas que incrementan los diagnósticos erróneos de psicosis en inmigran-tes. Algunos de los síndromes psiquiátricos asociados a la cultura ya descritos en España son el “koro” o el “ataquede nervios”. Estos cuadros es necesario remitirlos a profesionales de salud mental interesados en temas culturales.24 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 25. le saludAteDiversidad cultural y salud mentalLas clasificaciones psiquiátricas habituales son poco sensibles a los aspectos culturales. La cultura indígena no poseeel mismo sentido de individualidad, de la culpa, de la concepción del ser humano como centro del mundo y de lapersonalidad ideal que la cultura occidental. Existen, además, distinta valoración de lo masculino y femenino, de latolerancia a la ambigüedad y de la forma de expresar las emociones, por lo que para poder entender la expresiónde sus síntomas se ha de entender la cultura de origen, sus valores y su concepción de la salud. La emigración se va a asociar a malestar psicológico específico, por el propio hecho migratorio y adaptativo, asícomo a dificultades en la detección y tratamiento de dicho malestar por el desconocimiento de los profesionalesde la salud. Por todo ello, la progresiva sensibilización de los médicos en temas culturales y de inmigración resultainteresante, así como el desarrollo, desde las instituciones, de programas y recursos específicos para el abordaje deesta situación.2.4. La problemática sanitaria específica de las mujeres2.4.1. Características de las mujeresMujeres y hombres afrontan muchos problemas de salud semejantes, pero las diferencias son de tal magnitud que lasalud de las mujeres merece que se le preste una atención particular. Las mujeres suelen vivir más que los hombresporque tienen ventajas biológicas y de comportamiento. Pero en algunas circunstancias, sobre todo en partes de Asia,estas ventajas son anuladas por la discriminación de las mujeres y como consecuencia su esperanza de vida al naceres igual o inferior a la de los hombres. Por si fuera poco, la vida más prolongada de las mujeres no es por fuerza más sana. Hay situaciones que sonexclusivamente femeninas y solo las mujeres experimentan sus repercusiones negativas. Algunas, como el embarazoy el parto, no son enfermedades sino fenómenos biológicos y sociales que entrañan riesgos para la salud y requierenasistencia sanitaria. Otros problemas afectan a hombres y mujeres, pero tienen un efecto mayor o diferente en és-tas, que por lo tanto necesitan respuestas adaptadas específicamente a sus necesidades. Algunos trastornos afectanmás o menos por igual a ambos sexos, pero las mujeres se enfrentan con más dificultades para obtener la asistenciasanitaria que necesitan. Por añadidura, las desigualdades de género, por ejemplo en materia de educación, ingresos yempleo, limitan la capacidad de niñas y mujeres para proteger su propia salud. La sexualidad y la reproducción son aspectos centrales de la salud de las mujeres. La salud de las mujeres duran-te los años reproductivos o fecundos (entre los 15 y los 49) es importante no solo para ellas mismas, sino porquetambién tiene repercusiones en la salud y el desarrollo de la siguiente generación. Durante ese período, muchos delos problemas de salud son exclusivos de las niñas y las mujeres. Por ejemplo, las complicaciones del embarazo y elparto son la causa principal de muerte en las mujeres de entre 15 y 19 años en los países en desarrollo. A nivel mundial, la causa principal de muerte de las mujeres en edad reproductiva es el sida. Las niñas y las mu-jeres son particularmente vulnerables a la infección por el VIH debido a una combinación de factores biológicos ydesigualdades de género, sobre todo en las culturas que limitan el conocimiento de las mujeres acerca de la infecciónpor el VIH, y su capacidad de protegerse y de negociar unas relaciones sexuales sin riesgo. En los países de ingresos bajos y medianos, los factores de riesgo más importantes de muerte y discapacidaden este grupo de edad son la falta de medios anticonceptivos y las prácticas sexuales de riesgo. Ambas dan comoresultado embarazos no deseados, abortos peligrosos, complicaciones del embarazo y el parto e infecciones detransmisión sexual, en particular la causada por el VIH. La violencia es otro riesgo importante para la salud sexual yreproductiva de las mujeres que también puede ocasionar trastornos mentales y otros problemas crónicos de salud.2.4.2. Prevención del embarazo en adolescentesCon relativa frecuencia, el primer contacto de las mujeres inmigrantes con el sistema sanitario es debido a un emba-razo o a alguna urgencia ginecológica. Pero las dos principales demandas respecto al terreno sexual y reproductivo,son la utilización de métodos anticonceptivos y la interrupción voluntaria de embarazo.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 25
  • 26. lesaludAte Las mujeres latinoamericanas prefieren el DIU o la inyección hormonal trimestral como métodos de prevencióncontraceptiva. Los preservativos no los utilizan porque sus parejas no los aceptan. Tienen una alta frecuencia de relaciones sexuales pero con poca satisfacción sexual, pero al respecto de las in-fecciones de transmisión sexual (ITS), se ha visto que no difieren de las de la población general. La probabilidad deque un inmigrante concreto esté infectado por el VIH depende de las conductas de riesgo para la infección que hayatenido previamente o tenga en la actualidad. Los/as adolescentes representan al 20% del total de la población andina. De los 7 millones de adolescentes mu-jeres entre 15 y 19 años, se estima que 1.5 millones ya son madres o están embarazadas, siendo gran parte de estosembarazos no planificados. La probabilidad de ser madre en esta etapa aumenta entre las mujeres pertenecientes alos grupos de mayor pobreza y desprotección. Sin embargo, los/as adolescentes todavía no han recibido la suficiente atención con importantes implicacionessociales y económicas que incluyen procesos de socialización más precarios, efectos adversos para la salud de lamadre y el/a hijo/a, dificultades para hacerse cargo de una familia, dificultades y falta de oportunidades para la for-mación escolar y laboral, el rechazo o la pérdida de redes sociales, la falta de apoyo, ausencia o irresponsabilidad delos hombres/padres, la transmisión intergeneracional de la pobreza, aspectos que repercuten en la posibilidad dealcanzar ciertas metas en el desarrollo social e individual, entre otras. Por otra parte, en caso de que decidan terminar con el embarazo, las adolescentes se enfrentan a leyes quepenalizan el aborto, a intervenciones de riesgo, a la falta de atención psicológica y social y el alto costo, entre otrosaspectos. En América Latina, se calcula que existen alrededor de 80 nacimientos por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 19años de edad. Además, América Latina es la región del mundo donde la mayor fracción del total de nacimientos sonlos de madres adolescentes. Otra manera de mirar la magnitud del embarazo adolescente, es a través del porcentaje de adolescentes queson madres o están embarazadas. Dentro de los países de la región Chile y Perú presentan el porcentaje más bajo,seguido por Bolivia, mientras que en Colombia, Ecuador y Venezuela, más del 20% de las adolescentes son madreso están embarazadas. Hay consenso en que la situación de déficit social y económico de las poblaciones indígenas se debe a razonesestructurales vinculadas con una herencia de racismo y discriminación racial. Es importante abordar la manera en la que los/las adolescentes y jóvenes de los pueblos indígenas representany viven su sexualidad, las prácticas sexuales y la forma en la que perciben las infecciones de transmisión sexual comoel VIH, qué saben y cómo valoran las principales estrategias y prácticas de prevención.Embarazo y adolescencia. Riesgos físicos y psicosociales.Lo primero que hay que tener en cuenta es que todos los riesgos que asumen los adolescentes (tabaco, alcohol,drogas, anorexia-bulimia, etc.) y la misma sexualidad es una consecuencia de la exploración de “nuevos mundos”.El embarazo en la adolescencia es una consecuencia mas fruto de la inexperiencia que de una decisión meditada yconsecuente, que conlleva unos riesgos claros tanto para la madre como para su hijo. Por otro lado ese embarazo “no deseado” trae unas consecuencias negativas tanto biológicas como sociocultu-rales no solo para la adolescente sino también para la familia y su entorno. Aunque siempre tiene un origen multifactorial hay dos situaciones claramente determinantes: el inicio cada vezmás precoz de las relaciones sexuales y la no utilización de un método anticonceptivo eficaz. El mejor abordaje del embarazo en la adolescencia es la prevención primaria, es decir, evitar que suceda. Habitualmente el embarazo en las adolescentes se suele diagnosticar tardíamente, suele ser negligente en elcontrol del mismo, no realiza las visitas adecuadas y en un alto porcentaje mantienen hábitos tóxicos que teníanpreviamente, lo que hace que la gestación sea de mayor riesgo.26 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 27. le saludAte Existen una serie de factores psicosociales en estas adolescentes, que son bastante comunes en todas ellas, comoconsumo mayor de alcohol y tabaco, nutrición y dietas deficitarias, estrés y estado mental alterado, mala escolariza-ción/actividad laboral, ambiente domiciliario precario, falta de deseo de la gestación y escaso apoyo familiar. El embarazo en las adolescentes se debe considerar por tanto como “embarazo de alto riesgo”, por cuanto seacompaña de peores resultados perinatales debido fundamentalmente a una mayor incidencia de: partos prematuros,escaso crecimiento intrauterino, anemia ferropénica, hipertensión inducida por el embarazo, entre otros. Todas estas complicaciones sociales y obstétricas justifican una mayor morbi-mortalidad perinatal en el hijo dela madre adolescente.Prevención del embarazo en la adolescenteCada año, alrededor de un millón de adolescentes quedan embarazadas, de ellas, unas 600.000 llevan el embarazo atérmino y otras abortan. La madre adolescente promedio es incapaz de atender a su hijo, que suele darlo en adopción o es criado por supropios padres o por otros parientes. En pocas ocasiones se casan con el padre y si lo hacen normalmente acabandivorciándose. Solo un tercio de los adolescentes sexualmente activos utilizan métodos anticonceptivos y la mayoría de ellosno han recibido educación sobre su correcto uso o no quieren utilizarlo. Factores de mal uso o rechazo de métodos anticonceptivos §§ Negación: creencia que el embarazo no puede producirse. §§ Oportunismo: aprovechar el momento del coito sin medir las consecuencias. §§ Amor: el coito es la consecuencia del entusiasmo pasional, solo se piensan en relaciones mantenidas si se produce embarazo. §§ Culpabilidad: el uso de contraceptivos presupone que se espera el coito, lo que puede producir sentimientos de culpabilidad. §§ Vergüenza: a su utilización delante de personas a veces extrañas. §§ Tender una trampa: utilización del embarazo como “red” para atrapar al otro. La sexualidad en la adolescencia “EXISTE”, las consecuencias de la inexperiencia sexual a corto y largo plazo pue- den ser graves, el embarazo es una de ellas pero también existen otras como las enfermedades de transmisión sexual. El mejor abordaje de este problema es prevenirlo y esta prevención debe ser no solo médica sino también social. La educación sexual, el consejo contraceptivo y su accesibilidad a los métodos contraceptivos son herra- mientas eficaces para prevenir los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisión sexual. ¿Por qué una planificación familiar? §§ Embarazos en mujeres muy jóvenes son peligrosos para la vida de la mujer e interrumpen su educación. §§ Muchas mujeres, cuando tienen un embarazo no deseado, recurren al aborto, que puede ser peligroso para la vida si se realiza en malas condiciones. §§ El número de hijos de una familia debe estar en relación con sus recursos económicos. Métodos de planificación §§ Métodos de Barrera: Preservativos (evita que lleguen los espermatozoides, previene el contagio de enferme- dades de transmisión sexual, son de un solo uso), diafragma y capuchón cervical. §§ Métodos Hormonales orales: Píldora y minipíldora, la píldora “del día después”. §§ Métodos Hormonales no orales: Implante, anillo, parche, DIU-LNG, inyectables. §§ Métodos Físicos: DIU. §§ Métodos Químicos: Espermicidas. §§ Esterilización: Masculina y femenina. §§ Métodos Naturales: Ogino, temperatura.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 27
  • 28. lesaludAte Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) §§ Por qué hay que prevenirlas. Las ETS se propagan rápidamente: • 85% de los casos aparecen entre los 15-30 años • Las relaciones sexuales son cada vez mas frecuentes, especialmente entre la juventud • No hay información suficiente y se ignoran los síntomas • Si se producen ETS, se oculta, con el consiguiente riesgo para la salud • Son enfermedades infecciosas que se transmiten a través de las relaciones sexuales • Una sola relación con la persona infectada es suficiente para el contagio §§ Algunas ETS: Candidiasis, tricomoniasis, gonococia, pediculosis del pubis, sífilis, hepatitis B, condilomas, herpes genital y SIDA. §§ Qué hacer ante una sospecha de ETS: Buscar atención medica inmediatamente. Casi todas las ETS pueden ser curadas. Cuando antes se ponga tratamiento menos riesgo hay de problemas permanentes. §§ Pero las ETS pueden ser controladas: Mediante el uso adecuado del preservativo, con la toma de precauciones con parejas no estables y evitando contactos sexuales con personas que padecen ETS hasta que ésta esté curada.2.4.3. Prevención de violencia de géneroLa condición de mujer incrementa sensiblemente la dureza del hecho migratorio. Las mujeres inmigrantes se colocanen una situación de desigualdad social, vulnerabilidad e inferioridad por el mero hecho de ser mujeres. Determinadas condiciones las expone a riesgos y abusos tales como la dependencia de las figuras masculinas quelas aísla, el encontrarse en una cultura distinta, el desconocimiento de sus derechos, la situación de irregularidad, ladesinformación sobre los recursos sociales, las carencias afectivas y la precariedad económica y laboral. En este contexto el maltrato puede llegar a convertirse en un grave problema. Sin embargo, las cifras de malostratos a mujeres inmigrantes apenas trascienden, puesto que se suelen mantener ocultos. Entre los factores más relevantes para su vulnerabilidad destacamos: §§ El aspecto legal, dado que muchas de ellas vienen sin permiso de trabajo, acogiéndose al derecho de reagru- pación familiar, y si en este contexto se produce violencia familiar, la mujer queda desamparada al depender del marido para permanecer en el país de acogida. §§ Habitualmente sólo pueden acceder a trabajos poco o nada regulados. §§ La situación de irregularidad. §§ La presión económica del sostén de los hijos y la responsabilidad del cuidado de los mismos. Se conocen determinados factores que favorecen la violencia en la pareja en las mujeres inmigrantes, tales como: §§ Factores familiares: mayor en la familia nuclear que en la familia extensa. §§ Factores socio-biográficos: si hay diferencia de edad o si él tiene menor cultura y formación que ella. §§ Factores laborales: más si ella trabaja y él no. §§ Factores individuales: mayor violencia si ella es pasiva y dependiente, de fuertes convicciones religiosas y con baja autoestima. La tolerancia a la violencia por parte de las víctimas está relacionada con la falta de medios para salir de su si-tuación, con la dependencia psíquica y económica y con la falta de apoyos sociales. El miedo, los sentimientos de desvalorización y de culpabilidad, la baja autoestima y el pánico que sufren, lesimpide reconocer la situación en la cual están inmersas. El maltrato puede ser físico, psicológico y sexual. Esta violencia se mantiene de forma continuada durante mu-chos años y pasa por diferentes etapas que se repiten de forma cíclica:28 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 29. le saludAte El agresor mantiene una buena imagen en el exterior pero en la vida privada desprecia a su pareja. 1ª Etapa Se observan actitudes de discriminación, exclusión y descalificación. Fase de Tensión La violencia queda enmascarada en la vida cotidiana. El agresor nunca reconoce sus agresiones, es más, se las imputa a la mujer. La demanda no tiene límites y cuanto mejor se porta la mujer peor la trata. 2ª Etapa Se llega a la agresión verbal y luego a la física. Fase de Agresión La mujer se siente indefensa, cree que no tiene salida. Esta fase termina a veces con la muerte de la mujer. 3ª Etapa El agresor muestra pena, pide perdón y justifica sus agresiones y se compromete a cambiar, pero en Fase de conciliación o realidad repite el mismo ciclo en cuanto siente que empieza a perder el control. reacomodación Ahora bien, ¿cómo manifiestan las mujeres estas etapas? Nos podemos encontrar con determinados síntomas:desde los más evidentes como traumatismos leves o graves en forma de hematomas, quemaduras, heridas, pasandopor malestares recurrentes y difusos como palpitaciones, dolores de cabeza y espalda, mareos, depresión, ansiedad,trastornos del sueño, hasta síntomas más sutiles como sueños recurrentes, fobias, irritabilidad, estado de alerta ydificultades para concentrarse, entre muchos otros. La intervención por parte del sistema sanitario versará en función del tipo de maltrato, la gravedad, la cronicidad,el grado de deterioro de la salud física y psíquica, de los recursos socioeconómicos y personales y de los apoyosde las redes sociales disponibles. Ante cualquier demanda de atención sanitaria que efectúe una mujer por haber recibido una agresión sexualo malos tratos en el ámbito doméstico, el profesional sanitario deberá cumplimentar el correspondiente “Parte delesiones” y dará parte al Juzgado. Ante casos de urgencia y gravedad, deberá comunicarse al Juzgado de Guardia, para que facilite la atención delmédico o la médica forense y de la autoridad policial. Así mismo se informará a la víctima sobre su derecho a denunciar la agresión a la policía, guardia civil o juzgadode guardia, se le facilitará información sobre la conveniencia de contactar con la Oficina de Violencia de Género ó deVíctimas del Delito del departamento correspondiente y se le entregará copia del parte de lesiones.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 29
  • 30. BIBLIOGRAFÍA1- Lucio R,Villacrés N, Henríquez Sistema de salud de Ecuador. Salud Publica Mex 2011; 53 supl 2:S177-S187.2- INEC. Las condiciones de vida de los ecuatorianos. Resultados de la Encuesta de Condiciones de vida ECV-quinta ronda.3- Ley Orgánica 4/2000, de 11 de Enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su interpreta- ción social. Artículo 12 y artículo 14.4- Recomendaciones para la atención al paciente inmigrante en la consulta de Atención Primaria. Grupo de consenso de Atención Primaria5- Junyent, M.; Núñez, S.; Miró, O. Urgencias médicas del inmigrante adulto. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suple- mento 1.6- Orientaciones sobre la diversidad cultural y la salud. 2007. Generalitat de Catalunya.7- Carrasco-Garrido, P.; Gil De Miguel, A.; Hernández Barrera,V.; Jiménez-García, R. Health profiles, lifestyles and use of health resources by the immigrant population resident in Spain. European Journal of Public Health,Vol. 17, No. 5, 503–5078- Mora Castro, Albert. Inmigración, participación y estrategias de intervención en el ámbito de la salud: mediación intercultural, intervención psico-social y promoción de derechos. En: De Lucas, J. y Solanes, A. (eds.). La igualdad en los derechos: claves de la integración. Universitat de València, 2009.9- Hurtado Murillo, F. Sexualidad y salud reproductiva de la población inmigrante. 2009. Inéd.10- Gimeno Feliu, Luis Andrés; Granizo Membrado, Cristina; Sanz Burgos, Lara; Febrel Bordejé, Mercedes. Inmigra- ción y Salud en Aragón, 2007.11.- Ochoa Mangado E, Vicente Muelas N, Lozano Suarez M.et al. Síndromes depresivos en la población inmigrante. Rev Clin Esp.2005; 205 (3): 116-8.12.- Achotegui J. Emigrar en situación extrema: el Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises). Norte de Salud Mental n21.204: 39-52.13.- García-Campayo, J; Sanz Carrillo C. salud mental en inmigrantes: el nuevo desafio. Med. Clin. 2002; 118: 187-91.14.- Martincano Gómez, JL; García Campayo J. Los problemas de Salud Mental en la población inmigrante: retos en la salud mental del siglo XXI. En: Atención Primaria, 2004.15.- Alda, Marta; García-Campayo, Javier. El médico y los problemas psicológicos de la inmigración. Revista de actua- lidad sociosanitaria. RAS. 2003 (3): 14-16.16.- Manual de Atención Sanitaria a Inmigrantes: guía para profesionales de la salud. García Galán, Rafael (coor.); Baraza Cano,Pilar;EscuelaAndaluza de Salud Pública.Consejería de Salud deAndalucía, 2007,3ª ed.Consulado febrero 2012. <http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/p_4_p_2_promocion_de_la_salud/ materiales_publicados_inmigrantes/manualatencioninmigrantes.pdf>.17.- Maps of Ecuador. Wikimedia Commons, 12 Aug 2011, 02:52 UTC. 18 Feb 2012, 15:27 <http://commons.wikime- dia.org/w/index.php?title=Maps_of_Ecuador&oldid=57928299>30 Campaña sobre el derecho a la salud desde un enfoque de equidad de género y respeto a la diversidad cultural
  • 31. AGRADECIMIENTOSAgradecemos la inestimable, generosa y desinteresada ayuda de las personas que han hecho posible esta guía, espe-cialmente a Ana Mª Furió, Mª Rosa Algarra, Carmina Oltra, Pilar Valero, Gonzalo Pareja, Mª José Gimeno, Silvia Sarabia,Rosa Mª Miravalles y Perifèries del Món.Guía didáctica • saludalesaludate.blogspot.com 31
  • 32. Contenido bajo licencia creative commons Reconocimiento-No Comercial Compartir Igual 3.0 España

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