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Brucelosis

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Descripción de la brucelosis en Argentina, una mirada de la brucelosis humana con el impacto que lleva la brucelosis animal en ella, diagnóstico médico, microbiológico y tratamiento.

Descripción de la brucelosis en Argentina, una mirada de la brucelosis humana con el impacto que lleva la brucelosis animal en ella, diagnóstico médico, microbiológico y tratamiento.

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  • 1. Alejo Albornóz Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
  • 2. Brucelosis Se denomina Brucelosis, a la infección causada por bacterias del género Brucella. También es llamada, fiebre ondulante, fiebre mellitiensis o de Malta, fiebre de Traum, fiebre caprina, fiebre de Chipre, fiebre de Bang, fiebre de Gibraltar, o fiebre sudoralis .
  • 3. Género Brucella Cocobacilos Gram (-) No móviles No esporulados Aerobios estrictos Carecen de cápsula Intracelulares facultativos Sensible al calor Resistente al frío Crecimiento lento
  • 4. Historia de la enfermedad 1859-El cuadro clínico fue descrito por primera vez por Marston 1887- David Bruce descubre el origen bacteriano de la fiebre de Malta en cortes de bazo de soldados británicos muertos luego de su estancia en la Isla de Malta. 1895- Bernhard Bang (veterinario) la obtuvo a partir de productos de un aborto bovino. 1905-Zammit descubrió la relación zoonótica. 1906 Se restringió el consumo de leche de cabra sin pasteurizar. En la Argentina se aisló por primera vez en 1930, una cepa de Brucella melitensis y desde 1932 se incluyó entre las enfermedades profesionales.
  • 5. Epidemiología Se considera la principal antropozoonosis a nivel mundial. Fuente: OIE, 2009
  • 6. Epidemiología Libre de Brucella abortus y B. melitensis: Austria, Australia, Canadá, Checoslovaquia, Alemania, Japón, Nueva Zelandia, Suecia, Polonia, Rumania. Regiones con mayor incidencia: Cuenca del Mediterráneo, Asia y América Latina. Fuente: OIE, 2012
  • 7. Epidemiología PAISES Argentina BOVINOS B. abortus CAPRINOS B. mellitensis PORCINOS B. suis OVINOS B. ovis ++ +++ ++ ++ ++ +++ + + Bolivia Brasil Chile Perú Paraguay Uruguay Venezuela ++ ++ ++ ++ ++ + ++ + +++ ++ + ++ + + ND + + - ND + + + ND + + Colombia Costa Rica Rep. Dominicana El Salvador Guatemala ++ + ++ ++ + + ND - ND + + + + ND ND - ++ + + + ++ ND Mexico Ecuador Cuba Honduras Nicaragua Fuente: Samartino, 2007 ND ND ND ND ND ND
  • 8. Epidemiología En Argentina B. melitensis es la más frecuente seguida por B. abortus y B. suis Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación. http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf
  • 9. Epidemiología Distribución geográfica en Argentina de Brucelosis humana. 8% 1% 19% 72% Buenos Aires Interior Capital Federal Extranjeros
  • 10. Epidemiología Casos de brucelosis informados en Argentina durante el período 1992-2005 700 600 500 Casos 400 300 200 100 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Año Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.
  • 11. Epidemiología
  • 12. Epidemiología Indicadores epidemiológicos en Argentina  Prevalencia en el ganado: 18 % bovinos 15-20 % porcinos 40-95 % caprino 25% ovinos  Incidencia anual estimada en humanos: 102-203 casos  Prevalencia de reactores positivos en bancos de sangre  1% Fuente: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.
  • 13. Epidemiología En nuestro país es una enfermedad de notificación obligatoria, sin embargo las estadísticas oficiales no reflejan el número real de personas infectadas, por lo que se estima que la verdadera incidencia sería de 10 a 25 veces más alta que la indicada. Los casos a menudo no son reconocidos y son tratados como “fiebre de origen desconocido” impidiendo esto el tratamiento oportuno y la intervención epidemiológica adecuada. Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación. http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf
  • 14. Reservorio La distribución geográfica de la brucelosis humana está en estrecha relación con la distribución de la brucelosis animal.
  • 15. Reservorio Cada una de las especies de Brucella spp. posee un reservorio animal, la especificidad de especies no es absoluta, si los animales se crían juntos pueden haber infecciones cruzadas, pero que al desaparecer huesped original en las otras especies no se transmite generalmente . B. Canis = Perros Fuente. Samartino, 2003
  • 16. Transmisión Mecanismos de transmisión de la infección en el hombre Vía de infección Puerta de entrada Fuente de infección Oral Mucosa digestiva Leche cruda, derivados lácteos Por contacto Piel erosionada, conjuntiva, mucosa nasal Productos animales contaminados: placenta, heces, secreciones vaginales Respiratoria Mucosa nasal Aerosoles en laboratorios con muestras contaminadas, vacunas vivas, aerosoles en establos, en lanas Parenteral Inoculación accidental, transfusiones Vacunas vivas, material biológico contaminado Fuente: Akritidis N. et al, 2010
  • 17. Transmisión No hay registros de transmisión interhumana Fuente: BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO PERIÓDICO. Ministerio de Salud de la Nación. http://msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/boletin_Brucelosis.pdf
  • 18. Transmisión Mecanismos de transmisión de la infección en animales Huésped Especie de Brucella Vías de transmisión Bovinos B. abortus Oral, nasal y conjuntival Cerdos B. suis Oral y genital Ovinos B. ovis Genital Perros B. canis Oral y genital Fuente: Papas, 2010
  • 19. Transmisión Supervivencia de Brucella en el medio ambiente Material Suelo y estiércol Polvo Leche a temperatura ambiente Tiempo de supervivencia días 80 15 – 40 2–4 Queso 60 Agua a 25°C 10 Descarga vaginal mantenida en hielo 210 Paja 29 Fuente: Cordero, 2007
  • 20. Transmisión Cadena epidemiológica de la Brucelosis RESERVORIO SALVAJE Liebre, rata, jabalí RESERVORIO DOMESTICO Vaca, cabra, cerdo, oveja CONTAGIO DIRECTO Contacto de piel y mucosas con: secreciones vaginales, abortos, orina, heces, sudor, secresiones nasales CONTAGIO INDIRECTO A través de la contaminación del ambiente por los mismos agentes que originan el contagio directo LECHE Y DERIVADOS INGESTION Fuente: Medicina Laboral. Brucelosis: normas preventivas http://www.estrucplan.com.ar/Producciones/entrega.asp?IdEntrega=179 VIA DIGESTIVA Verduras, agua HOMBRE VIA INHALATORIA Polvo del establo, aerosoles
  • 21. Factores de riesgo • Agricultores y ganaderos. • Personal de mataderos y plantas procesadoras de productos y subproductos animales. • Personas que frecuentan el hábitat silvestre por motivos profesionales o recreativos. • Profesionales sanitarios y de laboratorio. • Personas en situaciones de catástrofes.
  • 22. Epidemiología de la brucelosis Ingesta alimenticia Exposición laboral Se presenta en Brotes
  • 23. Brucelosis animal • La infección animal con Brucella spp. causa disminución de la capacidad reproductora, abortos, crías débiles y contaminación de lácteos y carnes. • Puede ser ásintomática o manifestarse como orquiepidimitis, mastitis y abortos espontáneos.
  • 24. Brucelosis animal Brucella spp. posee tropismo por el útero grávido, ya que esta bacteria se replica activamente en los trofoblastos placentarios.
  • 25. Brucelosis animal Brucella spp. no es solo un problema de salud pública...
  • 26. Perdidas de mercados nacionales e internacionales Gastos para el control Salud - Pública Perdidas por Brucelosis Disminución de nacimientos 15% Disminución de producción de Leche 25% Mayor intervalo/partos Disminución de producción de carne 10% Fuente: Zwerdlin A. 2009
  • 27. Patogenia Ingesta alimenticia Exposición laboral Diseminación Fagocito Ganglio regional Aguda Crónicas
  • 28. Curva de precipitación cuantitativa
  • 29. Anticuerpos asimétricos presentan una univalencia funcional por lo que no pueden formar agregados y poner en marcha mecanismos efectores de la respuesta inmune como: 1- Formarción de complejos precipitables. 2- Fijación del complemento. 3- Depuración de antígenos. 4 - Actuan como bloqueantes de los “blancos” reconocidos por las células efectoras. Fuente. Gabriel Rabinovich. Inmunopatología molecular: nuevas fronteras de la medicina.
  • 30. Cuadro clínico está determinado por la especie • B. melitensis > virulencia y muestra predisposición a las recaídas y evolución a la cronicidad. La dosis infectante es muy baja: 0 a 100 bacterias pueden infectar a un hombre. • B. suis produce formas localizadas crónicas con necrosis y supuración. • B. abortus < invasividad, responsable de formas asintomáticas y de fácil control terapeútico.
  • 31. Cuadro clínico está determinado por la especie
  • 32. Períodos clínicos de la brucelosis El período de incubación es de 1-8 semanas. Los síntomas comienzan 1 ó 2 meses después de la exposición. • Agudo o bacteriémico: 1 - 8 semanas •Sub agudo u ondulante: 9 - 52 semanas Focal •Crónico: más de 52 semanas Otros Síndrome de Fatiga Crónica
  • 33. Fase aguda Debido al daño existente en los tejidos del sistema retículoendotelial y en órganos hematopoyéticos, se pueden presentar manifestaciones de endocarditis, encefalitis, anemia y trastornos de la coagulación (gingivorragias, epistaxis, equimosis, etcétera ), Hepatitis (exclusiva de fase aguda).
  • 34. Fase subaguda Tiene una etapa de pródromos de comienzo insidioso y sintomatología vaga (algias generalizadas, astenia, cefalea y náusea, estados de febrícula o crisis sudorales), la fiebre se eleva hasta los 40 ó 41°C por la tarde y noche y disminuye por la mañana con sudoración profusa
  • 35. Fase crónica Es la forma más frecuente de la brucelosis y sus características clínicas están en concordancia con el aparato o sistema afectado
  • 36. Fase crónica a) Afecciones con características indefinidas que inician con debilidad, astenia psíquica y física acentuadas, cefalea, irritabilidad, insomnio, dolores variados sin signo que los justifique. A esta forma frecuentemente se le confunde con psiconeurosis o neurosis histérica
  • 37. Fase crónica b) Afecciones Óseas son la manifestación más común, la afectación de la región escapulohumeral, rodilla, columna vertebral (principalmente porción lumbosacra, coxofemoral y sacroilíaca), es patognomónico la lísis del cuerpo vertebral del ángulo anterosuperior (Epifisitis bruselar o signo de Pedro pons), también hay en discos intervertebrales con tendencia a la producción de hernia discal y consecuente compresión medular o radicular. Las lesiones en arcos posteriores, láminas, apófisis espinosas y articulaciones intervertebrales son la causa del llamado reumatismo vertebral crónico, manifestado por dolor dorsolumbar de frecuencia nocturna de intensidad variable junto con rigidez dorsal matutina que mejora con una postura en flexión o encorvada.
  • 38. Radiografía Fuente: Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:93-102 A. Radiografía lateral de columna lumbar en fase inicial sin alteraciones radiológicas. B. Disminución de la altura del disco vertebral (flechas). C y D. Erosiones en el ángulo anterosuperior, formación de osteófito anterior y esclerosis ósea (flechas). E y F. Radiografía de columna lumbar donde se observa el inicio de las erosiones en la región anterior y de predominio lateral.
  • 39. Resonancia Magnética Fuente: Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:93-102 A. Resonancia magnética sagital empleando secuencia eco de espín potenciada en T1, muestra una disminución de señal de los cuerpos vertebrales (Flechas). B. Resonancia magnética sagital empleando secuencia eco de espín potenciada en T2, discreta hiperseñal comparado con la secuencia potenciada en T1, sin apenas componente de partes blandas
  • 40. Fase crónica c) Manifestaciones neurológicas en cuadros mielorradiculares o procesos neuríticos en nervios periféricos, de localización cardiovascular con dolor precordial, hipertensión arterial o de valvulopatía asociados a síndrome febril prolongado, de localización broncopulmonar con procesos bronquiales rebeldes e infiltrados neumónicos que es necesario considerar en el diagnóstico diferencial con tuberculosis.
  • 41. Fase crónica d) Afecciones alérgicas tipo migraña o rinitis. e) Otras afecciones se pueden manifestar como esplenitis, orquitis, epididimitis, pancreatitis, ooforitis, salpingitis, imputables a sepsis por brucela.
  • 42. Signos y Síntomas en humanos • Fiebre: superior a 38° C (70-90%), febrícula (10-30%) o sin fiebre durante toda la evolución (menos de 1%) • Sudoración • Artromialgias (dolores articulares y musculares) • Tos • Expectoración • Estreñimiento • Hepatomegalia • Adenopatías • El período de incubación de la brucelosis, esto es el tiempo en que no se presentan todavía los síntomas, se establece entre 5 días y varios meses (con un promedio de 2 semanas).
  • 43. Formas frecuentes de la Brucelosis • • • • Osteoarticular (20%-35%) Genitourinarias (2%-20%) Sistema nervioso central (2%-5%) Endocarditis: Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis, aunque es poco habitual (menos del 2% de los casos). • Absceso hepático (1%): Es usual la elevación de las enzimas hepáticas en los primeros estadios de la enfermedad (30%-60% de los pacientes) • Otras: incluyen abscesos esplénicos, tiroides o epidurales. Neumonitis, derrame pleural, empiema, colecistitis, uveítis e infección de prótesis y marcapasos.
  • 44. Recidivas Reinfección • La brucelosis tiene una • Aunque la enfermedad marcada tendencia a induce alguna forma de producir recidivas, inmunidad duradera, es tanto en las no frecuente observar la tratadas como en los presencia de episodios de seis primeros meses reinfección, en aquellas de la infección inicial personas que permanecen tratada, aunque en una situación de riesgo pueden aparecer hasta por su continua exposición los 12 a 18 postal germen. Es el caso de tratamiento. veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo, de pastores.
  • 45. Diagnóstico de Brucelosis •Colonias lisas (S) Ag O +: B. abortus, B. melitensis, B. suis •Colonias rugosas (R) Ag O -: B. ovis y B. canis.
  • 46. Diagnóstico Indirecto No investigan presencia del agente en sí, sino la huella que dejó éste al pasar por su huésped en términos de una respuesta inmune puesta en evidencia por el hallazgo de anticuerpos específicos contra el agente y que indirectamente permite suponer que el agente en cuestión estuvo presente en el huésped en algún momento.
  • 47. Diagnóstico serológico Se basa en la detección de anticuerpos contra la cadena O. •Ig M en etapa inicial •IgG etapa crónica. Los títulos permanecen elevados por largos períodos. Reactividad cruzada con otras spp. No reconoce a cepas de B. canis.
  • 48. Métodos de tamizaje (excepto B. canis) • Reacción de Huddelson: Sirve para detectar las especies: B. abortus, B. melitensis y B. suis. Fenómeno de prozona (antígeno en medio neutro). El título positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como el punto de corte en el diagnóstico de la enfermedad. Usan antígenos preparados con B. abortus
  • 49. Métodos de tamizaje (excepto B. canis) • Rosa de Bengala: Usan antígenos en medio ácido preparados con B. abortus : Detecta anticuerpos para: •B. abortus, •B. mellitensis • B.suis Se informan como positiva o negativa según el resultado de la aglutinación. •Antígeno Tamponado en Placa (BPA):
  • 50. Métodos de confirmación (excepto B. canis) •Seroaglutinación con y sin (Wright) 2-mercaptoetanol: Permite diferenciar IgM de IgG. •Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente IgG.
  • 51. Métodos de confirmación (excepto B. canis) • C-ELISA (BRUCELLACAPT): Se emplea un anticuerpo monoclonal que reconoce el epitope O del LPS-S, que compite con los anticuerpos del suero por la unión al antí-geno fijado en la placa. El revelado se efectúa con un anticuerpo anti-ratón conjugado con una enzima. Detecta anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes.
  • 52. Diagnóstico serológico de B. canis Para B. canis se realiza Micro-aglutinación (tamizaje) y ELISA (confirmación) con antígenos específicos.
  • 53. Diagnóstico Directo Investigan la presencia del agente etiológico o, uno de sus componentes.
  • 54. Cultivos Los cultivos confirman diagnóstico de primoinfeción, reinfección o de recaídas. Se usan medios enriquecidos y se incuban por lo menos un mes. Muestras Sangre Médula ósea LCR Líquido articular Biopsias si hay lesiones focales
  • 55. Cultivos Medio de elección para sangre/médula ósea: Cultivo bifásico de R. Castañeda. Lisis por centrifugación: Acorta tiempo de recuperación de cepas. Los Hemocultivos automatizados (BactecBactalert) son positivos en 7 días, si hay alto inóculo bacteriano.
  • 56. Cultivos 1- Hemocultivo en medio bifásico de Castañeda 2- Identificación: por pruebas bioquímicas, aglutinación con sueros específicos, y/o PCR RFLP 3 - E-test para ver susceptibilidad a antibióticos
  • 57. Biología Molecular Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Ventajas: 1- Acorta los tiempos de laboratorio (diagnóstico en menos de 24 hs). 2- Permite identificación en muestras contaminadas y de bajo rescate en cultivos (Abscesos, LCR, etc). 3- Mayor sensibilidad que cultivos para todas las muestras menos sangre. Desventajas: 1- Altos costos. 2- Presencia de inhibidores de enzimas (Taq polimerasas) en las muestras (sangre) que disminuyen sensibilidad.
  • 58. Resumiendo los estudios microbiológicos... Frente a un paciente con sospecha de infección por Brucella spp.se solicita simultáneamente: 1- Hemocultivos 2- Rosa de Bengala o PBA (tamizaje = Ac Aglutinantes) 3- Coombs o C-ELISA (confirmatoria= Ac Aglutinantes y NO) Si existen lesiones focales se toman muestra de biopsia de médula ósea, hígado o hueso para cultivo.
  • 59. Diagnóstico de la brucelosis Clínica •Fiebre •Artritis •Hepatitis •Hepatomegalia •Esplenomegalia •Compromiso neurológico Epidemiología • Ingesta de alimentos no pasteurizados • Exposición laboral Microbiología •Estudios serológicos •Hemocultivos •PCR-RFLP
  • 60. Caso clínico Paciente de 46 años que consulta por presentar fiebre y dolor lumbar de 6 meses de evolución. Al interrogatorio refiere que la fiebre no es constante pero que a veces presenta escalofríos. Refiere que por la noche transpira mucho. Se siente muy decaído y ha bajado 8 Kg. de peso. Es peón de campo de la provincia de Santa Fé. Su trabajo consiste en faenar animales. Utiliza el agua del arroyo para consumo y está en contacto con roedores. El paciente es HIV negativo y la radiografía de tórax es normal.
  • 61. Caso clínico En el examen físico : Dolor a la palpación de las vértebras lumbares y región sacroilíaca Hepatoesplenomegalia En el laboratorio: •Anemia •Leucopenia •ELISA VIH: no reactivo
  • 62. Caso clínico De acuerdo al cuadro clínico del paciente y a los exámenes complementarios realizados ¿Qué patógenos y cuáles descartaría?
  • 63. Caso clínico Trabajador rural.(Santa Fe) Uso de agua no potable Agentes etiológicos probables + MAS PROBABLE Fiebre prolongada, sudoración nocturna perdida de peso y lumbalgia. ZOONOSIS - Brucella (abortus, canis, melitensis y suis) -Complejo mycobacterium tuberculosis NO ZOONOSIS -Salmonella typhi
  • 64. Caso clínico Resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar en corte sagital tras la administración de gadolinio: Alteración de la señal en los cuerpos vertebrales de L3 y L4 con colección paravertebral anterior y lateral, discitis de L3 y L4 y epifisitis del ángulo anterosuperior de L4. Diagnóstico: Espondilodiscitis lumbar. Epifisitis del ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral de L4 (signo de Pedro Pons). Fuente: Rev Clin Esp.2004;204:437-9 - Vol. 204 Num.8
  • 65. Entonces.... ¿En que patógeno pensaria usted ?
  • 66. ¿Cómo realizaría el diagnóstico de Brucelosis en este paciente?
  • 67. Caso clínico: Diagnóstico final Hemocultivos: Negativos Serología: Positiva - Anatomía patológica • • Biopsia de la vértebra Brucella sp - Cultivo Granuloma Tinción Ziehl Neelsen (-)
  • 68. Prevención de la Brucelosis • Educación del trabajador y provisión de suministros adecuados para el trabajador. • Vacunación de los animales:(vacunas vivas atenuadas, solo para el ganado) protegen hasta el 75%. • Pasteurización de los productos lácteos. • Consumo de carnes bien cocidas. • No hay vacuna disponible para uso humano.
  • 69. Vacunación en Brucelosis Vacunas vivas atenuadas B. melitensis Rev-1 B. abortus S19 No existe una vacuna de uso humano.
  • 70. Inconvenientes de las vacunas en uso Cepas atenuadas: • Variación de la capacidad protectora en función de la edad del huésped. • Inducción de abortos en hembras preñadas. • Producción de Acs anti-LPS que dificultan el diagnóstico. • Pueden infectar al operador. Cepas inactivadas: • Generan reacciones locales por el adyuvante oleoso y seropositividad persistente.
  • 71. Bioterrorismo
  • 72. Tratamiento • El microorganismo es resistente a las penicilinas y se trata con estreptomicina y tetraciclina. • El ganado se vacuna.
  • 73. Evaluación de tratamiento Doxiciclina-Rifampicina 14% 24% 62% curación persistencia recaída Doxiciclina-Estreptomicina 15% 16% 69% curación persistencia recaída
  • 74. Tratamiento Doxiciclina: 2 a 4 mg/kg/día vía oral (VO); máximo 200 mg/ día. Durante 4 ó 6 semanas Trimetoprim-sulfametoxazol VO (trimetoprim 10 mg/kg/ día; dosis máxima, 480 mg/día y sulfametoxazol, 50 mg/Kg/ día; dosis máxima 2,4 g/día) Durante cuatro a seis semanas En niños menores de ocho años.
  • 75. Complicaciones Sulfatos de estreptomicina o gentamicina en los primeros 7 a 14 días de terapia, además de tetraciclina (o trimetoprim-sulfametoxazol, si está contraindicada la tetraciclina). Reacción de Jarisch-Herxheimer: -reacción febril aguda -cefalea -mialgias -cuadro clínico agravado que dura menos de 24 horas. Se recomienda el aislamiento de contacto.