Trauma cranioencefálico na criança

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concepts about TBI in children

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  • 1. Traumatismo cranioencefálico grave na criança Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino
  • 2. Função cerebral
  • 3. AnatomiaComplacência
  • 4. The MeningesThe meninges are layersof tissue that separate theskull and the brain. Skull Dura mater Arachnoid Layer Pia Mater Brain
  • 5. Tecido cerebralCompressibilidadeDeformidade
  • 6. CompartimentaçãoHerniação
  • 7. Fluxo sanguíneo cerebral
  • 8. Pressão de perfusão cerebral
  • 9. Autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral
  • 10. Cerebral Blood Flow: PaCO2 CO2: CBF is directly proportional to PaCo2 between PaCo2 of 20-80 mm Hg The CO2 diffuses through the BBB and forms H+ and HCO3- The H+ ion affects CBF CBF drops 1cc/100 gms /min/1mm hg drop in PaCO2
  • 11. Sistema ventricular / LCR
  • 12. Cranial Volumes10% Blood10% CSF10% Extracellular70% Intracellular (35% Neuronal - 35% glial)100% Total Cranial Volume
  • 13. Doutrina de Monroe-Kellie
  • 14. Complacência
  • 15. Secondary mechanisms: ischemia, excitotoxicity, energy failure and celldeath cascades; cerebral swelling; and axonal injury; inflammation andregeneration.BBB, blood-brain barrier;ICP, intracranial cerebral pressure;CBV, cerebral blood volume
  • 16. Schematic outlining putative mediators involved in the production of earlyposttraumatic hypoperfusion and ischemia after severe traumatic brain injury (TBI) eNOS, endothelial nitric oxide synthase.
  • 17. Epidemiologia internação prolongada com alta mortalidade e morbidade principal causa de morte em crianças acima de cinco anos de idade por mais de 50% dos óbitos na adolescência presente nas vítimas de trauma e e responsável por mais de 75% das mortes na infância
  • 18. Children have a lower rate of mass lesionsrequiring intervention than adults (25 vs 46%).Even those with low GCS generally survive andachieve social rehabilitation. (Lieh-Lai, 1992) GCS 3-5, 55% “satisfactory” (Bruce 1978) GCS 3-4, 80% good recovery or moderate disability
  • 19. Escala modificada para lactentes Escala de Glasgow Avaliação Pontos Avaliação PontosAbertura OcularEspontânea 4 Espontânea 4Estímulo vocal 3 Estímulo vocal 3Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso 2Sem resposta 1 Sem resposta 1VerbalOrientado 5 Balbucia 5Confuso 4 Irritado 4Palavras inapropriadas 3 Chora à dor 3Sons inespecífico 2 Geme à dor 2Sem respostas 1 Sem resposta 1Motor MovimentaçãoObedece a comandos 6 Espontânea normal 6Localiza a dor 5 Reage ao toque 5Reage à dor 4 Reage à dor 4Flexão anormal 3 Flexão anormal 3Extensão anormal 2 Extensão anormal 2Sem resposta 1 Sem resposta 1
  • 20. Classificação Mecanismo: fechado (contuso), mais comuns na infância Penetrante Gravidade(Escala de coma de Glasgow): leve (ECG 14 e 15) moderada (ECG 9 a 13) grave (ECG 3 a 8) ECG parâmetro evolutivo e como índice prognóstico
  • 21. Classificação Morfologia: lesões extracranianas fraturas do crânio lesões intracranianas Lesões intracranianas: focais (hematomas) difusas (concussão, lesão axonal difusa ou edema e ingurgitamento cerebral) as mais comuns em crianças com TCE
  • 22. Lesão encefálica primária esecundária lesão primária resultado direto da lesão mecânica mecanismos: impacto aceleração e desaceleração ocorre no momento do trauma medidas de prevenção primaria
  • 23. Lesão primária
  • 24. Lesão encefálica primária esecundária lesão secundária Inflamação Lesão e resposta encefálica Resposta sistêmica ao trauma hipoxemia hipercapnia ou hipocapnia hipotensão arterial hipertensão intracraniana crises convulsivas hipertermia distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (sódio e glicose)
  • 25. prevenção e a correção dos fatores causadores delesão cerebral secundaria são as medidas maiseficazes no tratamento da criança com TCE
  • 26. Hypoxia must be avoided, and correct immediatelyHypotension should be identified and corrected as rapidly aspossible with fluid resuscitation.
  • 27. Fatores relacionados agravidade gravidade a lesão hematoma subdural hemorragia subaracnóidea lesão axonal difusa hipertensão intracraniana edema cerebral ingurgitamento cerebral difuso
  • 28. Fatores relacionados agravidade atendimento pre-hospitalar/hospitalar hipotensão hipóxia hipercapnia traumatismos associados hiperglicemia distúrbios de coagulação sanguínea
  • 29. Tratamento ABC A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical B – Ventilação adequada, visando a normocapnia C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos D – Exame neurológico: ECG Pupilas movimento dos quatro membros E – Exposição e avaliação de todo o corpo
  • 30. Tratamento Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents Pediatr Crit Care Med, 2003;4:(Suppl3):S1-S75
  • 31. Tratamento Triagem: transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico
  • 32. Atendimento inicial Glasgow menor ou igual a oito via aérea definitiva, evitar a hipóxia,a hipercarbia e a aspiração A seqüência rápida de entubação protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular. evitar aumento da pressao intracraniana PaCO2 de 35 a 40 mmHg
  • 33. Atendimento inicial A hipotensão identificada e corrigida imediatamente reposição volêmica
  • 34. Atendimento inicial sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias) dilatação pupilar unilateral pupilas fixas e dilatadas bilateralmente pelega ou postura motora de decorticação ou descerebração diminuição de três ou mais pontos na ECG ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita medidas para redução da pressão intracraniana
  • 35. medidas para redução da pressãointracraniana manitol 0,5 a 1 g/kg, em bolus intubação e hiperventilação moderada (manter PaCO2 30 mmHg) hemodinamicamente instáveis, solução salina hipertônica a 3% infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora
  • 36. Após a estabilização História mecanismo de trauma ocorrência de crise convulsiva perda de consciência (tempo) ocorrência de cefaléia,tonteira, náuseas ou vômitos
  • 37. Após a estabilização exame físico hematomas no couro cabeludo lesões contusas de crânio ou face edemas e sinais de fratura de base de crânio (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro-timpânica)
  • 38. Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser realizada o mais rapidamente possível A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana,principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral
  • 39. Exames laboratoriais hemograma glicemia, ionograma gasometria arterial atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.
  • 40. Pressão intracraniana difícil diagnóstico em crianças pequenas suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de hipertensão intracraniana apropriada a monitorização da PIC TCE grave com ECG ≤ 8 avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia
  • 41. Tratamento da hipertensãointracraniana PIC for maior ou igual a 20 mmHg baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros fisiológicos e nas imagens tomográficas Pressão de perfusão encefálica diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento
  • 42. THRESHOLD FOR TREATMENT OF INTRA-CRANIAL HYPERTENSION ICP > 20-40mmHg ≡ Mort. 28% ICP>40mmHg ≡ 100% Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg. Is there a lower ICP threshold for younger children ? threshold should be corroborated by frequent clinical examination monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance) cranial imaging.
  • 43. Tratamento da hipertensãointracraniana Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de crianças com TCE grave. O seu efeito no controle da HIC e variável Drenagem liquórica uma opção para o tratamento da HIC Corticoterapia nao esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benefi co e do risco de potenciais complicacoes
  • 44. THE USE OF CORTICOSTEROIDS IN THETREATMENT OF SEVERE PEDIATRIC TBI With the lack of sufficient evidence for beneficial effect and the potential for increased complications and suppression of adrenal production of cortisol, the routine use of steroids is not recommended for children following severe traumatic brain injury.
  • 45. Tratamento da hipertensãointracraniana soluções hiperosmolares solução salina hipertônica a 3% 0,1 a 1 mL/kg/hora manitol 0,25 a 1 g/kg A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da solução salina hipertônica
  • 46. Tratamento da hipertensãointracraniana Hiperventilação hiperventilação profilática (PaCO2 < 35 mmHg) deve ser evitada hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg) HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda
  • 47. Tratamento da hipertensãointracraniana Coma barbitúrico pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária tiopental dose de ataque 10 mg/kg dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora Temperatura corporal a hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente a hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC refrataria
  • 48. Tratamento da hipertensãointracraniana Craniectomia descompressiva 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos 2. Primeiras 48 horas de trauma 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação 5. Piora clinica secundaria 6. Síndrome de herniação cerebral
  • 49. Obrigado