Tratamento da criança queimada

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Tratamento da criança queimada, avaliação clínica, reposição fluídica, analgesia.

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Tratamento da criança queimada

  1. 1. Tratamento da criançaqueimada Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP
  2. 2. IntroduçãoImportante morbimortalidade •Internação prolongada /procedimentos (dor) •Complicações •Custos excessivos •Lesões residuais associadas a disfunção •Impacto psicológico para criança e para famíliaObjetivo do tratamento •Retorno da criança ao seu convívio social e familiar com o mínimo de sequelas, disfunção e comprometimento psicológico.
  3. 3. Atendimento interdisciplinarCentro de especialistas em tratamento de queimadosCurrent provision, particularly forthe most severely burned children,is poorly organized and inequitable,with many children admitted tohospitals under the care of non-specialists.(UK)
  4. 4. Dados epidemiológicosAspectos epidemiológicos das crianças com queimadurasinternadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –Goiás•As crianças são as vítimas mais freqüentes das queimaduras•A segunda causa de morte acidental na infância. •O principal local dos acidentes foi na residência. •O agente causal mais comum no Grupo I foram os líquidos superaquecidos •No Grupo II, as chamas (p<0,001).•Quarenta e dois por cento das crianças tiveram de 10 a 19% dasuperfície corporal queimada.
  5. 5. Dados epidemiológicosAspectos epidemiológicos das crianças com queimadurasinternadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –Goiás
  6. 6. Dados epidemiológicosAspectos epidemiológicos das crianças com queimadurasinternadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –Goiás
  7. 7. Dados epidemiológicosAspectos epidemiológicos das crianças com queimadurasinternadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –Goiás
  8. 8. EpidemiologiaAcidente doméstico prevenívelTodas as idades, diferentes mecanismosPicos de incidência: •2 a 4 anos •Escolar / adolescência
  9. 9. Epidemiologia•Escolar / adolescência
  10. 10. Epidemiologia•Fatores sócio-econômicas•Educação/prevensão•Exposição•Condição ambiental
  11. 11. Epidemiologia•Acidental (Não intencional)•Intencional (Não acidental) = ABUSO
  12. 12. Epidemiologia•Intencional (Não acidental) = ABUSO
  13. 13. Epidemiologia•Intencional (Não acidental) = ABUSO•Quando suspeitar?•Notificação anterior por abuso ou negligência•Queimaduras anteriores•Outras lesões associadas•História inadequada, desproporcional•Demora na procura de atendimento•Idade menor de 8 meses e maior de 2 anos•Achados sugestivos de submersão forçada•Tolerância passiva a procedimentos dolorosos•Pais solteiros
  14. 14. Epidemiologia•Intencional (Não acidental) = ABUSO•Ferida: •mãos, nádegas, pés, pernas •Lesão por contato em áreas não usuais •Distribuição simétrica •Queimaduras diferentes de escaldo
  15. 15. Determinantes da mortalidade•Superfície corporal queimada (SCQ)•Idade do paciente•Lesão por inalação•Tratamento inicial•Tratamento interdisciplinar em centroespecializado
  16. 16. Revisão 103 crianças com SCQ >80%33% mortalidadeO tempo para instalação do acessovenoso e reposição fluídica na 1ª horaforam os fatores diretamenterelacionados a sobrevida. Ann Surg 1997;225:554–69
  17. 17. MortalidadeOne large study used a multivariate analysis to predict burnoutcome.The most important factor in predicting mortality was%TBSA burn (accuracy = 92.8%)or a combination of %TBSA burn and patient age (accuracy= 93.0%).Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma Inj Infect Crit Care 1994;37(4):655-659. (Multivariate analysis; 1447 patients)
  18. 18. Determinantes recentes da redução na mortalidade•Avanços na reposição fluídica•Tratamento cirúrgico precoce (debridamento e enxerto)•Controle e tratamento das infecções•Tratamento da lesão por inalação (Suporte ventilatório)•Terapia nutricional•Entendimento da resposta hipermetabólica a queimadura
  19. 19. Critérios de transferência para centroespecializadoConcordância da unidade•SCQ > 10% na criança•Qualquer queimadura de espessura total (3º grau)•Qualquer queimadura de face, mãos, pés, períneo earticulações•Queimaduras químicas ou elétricas•Pacientes muito jovens < 1 a•Lesão por inalação associada•Trauma associado ou outras comorbidades•Unidade solicitante sem condição técnica
  20. 20. FisiopatologiaEfeitos locais e sitêmicos (SIRS)Determinantes da lesão •Temperatura máxima •Tempo de exposiçãoLesão celular e desnaturação das proteinas em T> 45° CLesão total e profunda em prolongada exposição T>55° C.
  21. 21. TC= [(F – 32)/9] x 5 71 60 54 44
  22. 22. Queimadura Resposta inflamatória sistêmica e local Histamina / Venodilatação Bradicinina / Dilatação arteriolar Aumento da permeabilidade capilar Extravasamento de fluidos e proteinas para o espaço intersticial “terceiro espaço” Diminição do débito cardíaco Choque hipovolêmicoChoque devido a extravasamento transvascular secundário a um aumento generalizado da permeabilidade
  23. 23. Choque•distributive and•hypovolemic shockintravascular volume depletion, low pulmonary artery occlusionpressures, elevated systemic vascular resistance, and depressed cardiacoutput.Reduced cardiac outputdecreased plasma volume, increased afterload, and decreased contractility.impaired myocardial contractility is likely caused by circulating mediatorsThe exact mechanisms of altered cardiac mechanical function remain unclearand are most likely multifactorial.
  24. 24. •Fisiopatologia•the systemic microcirculation loses its vessel wall integrity•proteins are lost into the interstitium•intravascular colloid osmotic pressure to drop•increase in capillary permeability•fluid to escape from the circulatory system•increase in fluid flux into the interstitium•outpouring of fluids, electrolytes, and proteins into the interstitium•loss of circulating plasma volume•hemoconcentration•massive edema formation•decreased urine output•depressed cardiovascular functionThe edema itself results in tissue hypoxia and increased tissue pressurewith circumferential injuries.Aggressive fluid therapy can correct the hypovolemia but will accentuate theedema process
  25. 25. Atendimento pré-hospitalar•Proteja-se•Parar a exposição / Remover da fonte•ABC•Produto químico = banho / retirar as roupas•Interromper o processo, resfriamento com água limpa e fresca por 20minutos•Prevenir hipotermia•Copious irrigation and decontamination with largevolumes of saline or water are essential for allchemical burns.•Cooling may decrease the depth of the burn ifapplied up to 60 minutes post injury
  26. 26. Atendimento inicialPrincipais objetivosIdentificar/tratar • Comprometimento das vias aéreas • Inalação de fumaça • Trauma associado•Iniciar a reposição de liquidos •SCQ >20% nos adultos/ SCQ >10% na criança•Manejo da dor•Imunização anitetânica (Ig)Systemic antibiotics are not routinely indicated inpatients with burns. “Prophylactic” antibiotics mayresult in the patient being colonized or infected withresistant organisms.
  27. 27. Atendimento inicial do queimadoHistória•Mecanismo de lesão (potencial)•Eventos relacionados à queimadura (Doenças de base/lesõesassociadas)•História médica anterior (Imunizações/alergias)•Atendimento inicial no local•Sempre considerar a possibilidade abuso/negligência
  28. 28. Atendimento inicial do queimadoExame físico inicialABCInicialmente protocolo de traumaTrauma tem prioridade sobre queimaduraDefinir superfície corpórea e SCQ‘Lund and Browder’Profundidade e localização das lesõesOne of the most important aspects of burn care is determination ofthe extent and depth of the injury, since these determine bothsubsequent management and prognosis.
  29. 29. Atendimento inicial do queimadoA importância da localização•Mãos e pés: difícil tratamento, complexo em áreas de funçãoimportante.•Períneo: áreas sob pressão constante e exposta a excretas corporais.•Queimaduras circulares: comprometimento da perfusão (membros),respiratório (tórax)
  30. 30. Determinação da extensão e profundidade da lesão Determina o tratamento e prognóstico
  31. 31. REPOSIÇÃO FLUÍDICA•Without effective and rapid intervention, hypovolemia/shockwill develop if the burns involve 15% to 20% total bodysurface area.•Delay in fluid resuscitation beyond 2 hrs of the burn injurycomplicates resuscitation and increases mortality.•The consequences of excessive resuscitation and fluidoverload are as deleterious as those of under-resuscitation:pulmonary edema, myocardial edema, conversion ofsuperficial into deep burns, the need for fasciotomies inunburned limbs, and abdominal compartment syndrome.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
  32. 32. REPOSIÇÃO FLUÍDICAAdequate resuscitation fromburn shock is the single mostimportant therapeuticintervention in burn treatment.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
  33. 33. REPOSIÇÃO FLUÍDICA•Prioridade no paciente queimado•Acesso venoso periférico•Cristalóide: S Fisiológico 0,9%, S Ringer-lactato•Protocolos estabelecidos
  34. 34. REPOSIÇÃO FLUÍDICARapid resuscitation in burned children may be given as one-half volume over four hours or less, followed by theremainder given over 20 hours.Researchers compared vital signs, urine output, urine specific gravity,blood gases (acidosis), ventilator needs, morbidity, and mortalitybetween traditional and rapid resuscitation groups.The rapid resuscitation group did better in allmeasured parameters.Puffinbarger NK, Tuggle DW, Smith EI. Rapid isotonic fluid resuscitation inpediatric thermal injury. J Pediatr Surg 1994;29(2):339-341.
  35. 35. REPOSIÇÃO FLUÍDICAFormulas based on body surface area may be moreeffective in children.At the Shriner’s Burn Institute in Galveston:5.000ml/m2 body surface area plus 2.000mL/m2 formaintenance.Since infants lack adequate carbohydrate stores, crystalloidsolutions containing 5% dextrose should be used.For all formulas, first-degree burns should not be included inthe calculation of burn size. Rose JK, Barrow RE, Desai MH, et al. Advances in burn care. Adv Surg 1997;30:71-95.
  36. 36. 1 Litro de SF 0.9% Total body waterECF=1 liter ICF=0 Interstitial=3/4 of ECF=750mlIntravascular=1/4 ECF=250 ml
  37. 37. 1 litro de SG 5% Total body water=1 liter ECF=1/3 = 300ml ICF=2/3 = 700mlIntravascular=1/4 of ECF~75ml
  38. 38. Formulas should be regardedas a resuscitation guideline; fluidadministration has to be adjustedto individual patient needs.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
  39. 39. Avaliação da necessidade / resposta a infusãofluídicaDifícil na criança queimada •SIRS, taquicardia / taquipnéia •Baixo débito urinário 0.5 ml/kg/h (ADH) •Leucocitose c/ DE, PCR elevadoSinais e sintomas úteis •Enchimento capilar < 2s •Nível de consciência •Temperatura de extremidades •Gasometria = BE
  40. 40. Reposição fluídicaSCQ > 10% na criança iniciar RFNa criança deve-se lembrar da reposição das necessidadesbasaisReposição + manutençãoReposição:CristalóideParkland = 4 ml/Kg/SCQCarvajal = 5000 ml/m2 SCQ
  41. 41. Reposição fluídicaReposição + manutençãoManutenção:S Glicofisiológico (glicose 50 g/L)Holiday & Seagar (1957) 1º 10 Kg: 100 cc/kg/24 h 2º 10 Kg: 50 cc/kg/24 h + 1000 ml Kg > 20 Kg: 20 cc/kg/24 h + 1500 mlCarvajal = 2000 ml/m2/24h
  42. 42. Reposição fluídica Parkland23 Kg / SCQ 20%Cristalóide = 4 ml X 23 Kg X 20% Burn = 1840 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintesManutenção: SGF– até 10 Kg: 100 ml/kg/24h = 1,000 ml/24 h– acima de 10 Kg: 50 ml/kg/24h = 500 ml/24 h– acima de 20 Kg (3 Kg): 20 ml/kg/24h = 60 ml/24 h– 1560 ml/24 hTOTAL estimado:1840 ml + 1560 ml = 3400 ml
  43. 43. Reposição fluídica Carvajal23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)Cristalóide = 5000 ml X 0,2 = 1000 ml½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintesManutenção: SGF– 2000 ml/m2 = 2000 ml– 2000 ml/24 hTOTAL estimado:1000 ml + 2000 ml = 3000 ml
  44. 44. Reposição fluídica23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2) Cristal SGF totalParkland 1840 ml 1560 ml 3400 ml 970/970Carvajal 1000 ml 2000 ml 3000 ml 500/500
  45. 45. There has not been a clinical advantage withcolloids .One study showed a decreased risk of deathwhen albumin but the difference did notachieve statistical significance.A meta-analysis comparing albumin tocrystalloid showed a 2.4-fold increased risk ofdeath with albumin.Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826
  46. 46. Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns•Pain and distress are strongly associated with burns inchildren.•Monitoring of pain is complicated by the traumatic nature ofthe initial injury and reaction to distress after a burn.•Pain has adverse physiological and emotional effects.Continuous and accurate assessment of pain, and theresponse to therapy.Multidisciplinary approach•Burn surgeon, paediatrician, pain specialist (usuallyanaesthetist), nurse, occupational therapist,physiotherapist, psychologist, play therapist, and,importantly, the child’s parents/carers.
  47. 47. Review ArticleManagement of Pain in Children with Burns•All children with burns will experience pain•The general attitude to pain management should bepresumptive and preemptive.•Multidisciplinary assessment helps to reduce physical,emotional, and family distress.•Special attention should be paid to the child’senvironmental conditions.•For instance, a parent’s presence and participation in theprocedure can be highly beneficial.
  48. 48. Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement ToolsFLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).Whenever possible the child’s self-report should be used to assess pain.Situations where this may not be possible.
  49. 49. Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement ToolsFLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).The child should be observed for 2–5 minutes and their body activity, face,and cry noted according to the scale.If necessary, the health professional should attempt to console the child.The child’s pain score should be assessed and recorded at regular intervals,especially before and after analgesia or after nonpharmacological intervention.The FLACC tool has been adequately validated in areas such as paediatrictheatre recovery, and oncology and paediatric intensive care units.
  50. 50. Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement ToolsFaces/Ladder Scale.Wong-Baker FACES PainRating Scale is recommended for children≥3 years of age].The faces/ladder scaleshould be explained to the childWhat the child states astheir pain score—either from usingthe numbers or faces on a scaleof 0–10—should then bedocumented.
  51. 51. Review ArticleManagement of Pain in Children with BurnsMeasurement ToolsPharmacological TreatmentsThe ideal analgesic agent(i) easy to administer,(ii) well tolerated,(iii) produces rapid onset of analgesia with a short duration of action,(iv) has minimal side effects to allow rapid resumption of activities and oralintake.Various routes are available for administration of analgesia.In the acute setting, drugs, preferably, should be given by IV route.However, intranasal route is a sound alternative.Potential advantages of intranasal route avoidance of painful injection,avoidance of risks associated with IV access, rapid onset and titration to effect,and good bioavailability.
  52. 52. TratamentoAnalgesia / SedaçãoAvaliação inicialQuadro clínicoBoas opções:•Morfina 0,1 mg/kg EV•Cetamina 1 mg/Kg EV•Midazolam 0,1 a 0,2 mg/Kg EV•Monitorização necessária (cardio-respiratória)
  53. 53. InfecçãoPrincipal complicação não relacionada diretamente aqueimaduraPrevenção•Seguir as orientações gerais relacionados ao uso deantibióticos•Debridamento precoce•Troca de curativos•Evitar procedimentos invasivos desnecessários (Intracath)•Nutrição enteral precoce
  54. 54. InfecçãoDiagnostcio difícilTemperature > 38 C é comum no queimadoAuthors conclude that ‘‘fever is not a specificpredictor of infection in burned children’’ andthat ‘‘in children of less than four years of ageand more than 20% burns fever has nopredictive value for the presence of infection’’Sinais importantes: Intolerância a dieta
  55. 55. InfecçãoDiagnostcio difícilProteina C reativaPCR elevado nos primeiros dias pós queimadura (72h)Aumento do PCR relaciona-se com sepseProcalcitonina aumenta mais rápido que o PCR OULEUCOCITOSE
  56. 56. Inalação de fumaçaINALOU???
  57. 57. Inalação de fumaçaHipoxemia e/ou elevados níveis de COTraqueobronquiteAcúmulo de fibrina e restos epiteliais (“rolhas”) nas vias aéreas•Obstrução de vias aéreasMarginação de PMNs nos capilares pulmonaresMediadores inflamatóriosAumento da permeabilidade vascular•Edema pulmonar2-3 dias após a lesão
  58. 58. Inalação de fumaça(1) upper airway obstruction secondary to progressive edema;(2) reactive bronchospasm from aerosolized irritants;(3) small airway occlusion initially from edema and subsequently from sloughed endobronchial debris and loss of the ciliary clearance mechanism;(4) diffuse microatelectasis from loss of surfactant and alveolar edema;(5) interstitial and alveolar edema secondary to loss of capillary integrity.The physiologic consequences:• upper and lower airway obstruction• increased airway resistance• decreased compliance• increase dead space• intrapulmonary shunting• http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Pulmonary/Smoke_inhalation.html
  59. 59. Inalação de fumaçaHipoxemia e/ou elevados níveis de COObstrução de vias aéreasEdema pulmonarWhile physical examination findings can raise suspicion forinhalation injury, findings such as singed nasal hairs (and, to alesser extent, carbonaceous sputum) can occur without inhalationinjury.Raio X tórax c/ pouca sensibilidadeCT scan mais sensívelBronchoscopiaXenon-133 scan = ventilatição/perfusãoPneumonia 7 a 14 dias após a lesão
  60. 60. One of the major problems that wehave when treating patients withsmoke inhalation is that there is adecreased ability in clearingsecretions due to increasedcellular debris as well asdecreased clearance from aninjury to the mucocilliary apparatusof the tracheobronchial tree.(From Enkhbaatar et al., 2007) http://www.burndoc.net/
  61. 61. TratamentoOxigênio 100% (FiO2 = 1)+ 2 mL/%TBSA/kgDo not withhold resuscitation fluids in themistaken notion that they will worsen inhalationinjury.Entubação OrotraquealSIRS = TaquipneiaObstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)Insuficiência respiratória
  62. 62. TratamentoEntubação Orotraqueal / VPMSIRS = TaquipneiaObstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)“classic” clinical signs such as stridor or hoarseness are infrequently present.Insuficiência respiratóriaEmpilhamento de ar/ altoPEEP / BarotraumaClinical trials show corticosteroids and prophylacticantibiotics to be ineffective in the treatment of inhalationinjuryIntoxicação CO e cianeto
  63. 63. Abordagem nutricional•Pacientes •Hipermetabólico •Resposta fisiológica ao trauma - catabolismo •Dinâmico – variável apresentação clínica entre pacientes e ao longo do tempo de internação (evolução clínica)•Objetivo variável•Avaliação clínica / monitorização - difícil
  64. 64. Avaliação clínica / monitorizaçãoHistória nutricional pregressa•Peso / estatura•História clínica (doenças cr, internações, etc)Risco nutricional•História nutricional pregressa•Abilidadde em receber e utilizar nutrientes•Severidade da queimadura•Idade•Integridade GI•Complicações associadas (DMOS)
  65. 65. Disfunção metabólica (mediadores inflamatórios)limita os objetivos nutricionais•GlicoseResistência insulínicaOferta de 5 mg/kg/min•ProteinasAltos níveis de cortisol estimulam o metabolismo das proteinasProteólise muscular (musculatura esquelética)•LipídeosLipólise exacerbadaLipídeos exógenos pouco efetivos
  66. 66. Proteina•Reparação tecidual•Reposição do pool de AA•Imunidade celular•GliconeogêneseAdultos = 1.5 g/kg/day>1.5 g protein/kg/day sem benefíciosApesar da oferta, persiste o catabolismo proteicoMantém a perda de massa magra
  67. 67. Estratégia nutricional•Necessidades calóricas e proteicasComposição da dieta•Modo de oferta nutricionalManutenção da integridade intestinal / tolerância•Enteral X Parenteral
  68. 68. Esquema combinado enteral / parenteralParenteral riscos/benefícios •Não fisiológica •Jejum – mucosa careca •Complicações •Tolerada e segura em pacientes graves •Útil em pacientes intolerantes a dieta GIUso combinado •pacientes graves e intolerantes •Grandes necessidades nutricionais
  69. 69. Nutrição enteral precoceAvaliação inicial / tolerânciaAgressiva e volumosa reposição fluídicaPerfusão intestinal? To date, research has failed to demonstrate strong clinical outcome benefit associated with early enteral feeding Feeding-induced bowel necrosis in enterally fedNutrição trófica inicial
  70. 70. Nutrição ParenteralGlicose< 5 mcg/kg/min (evitar hiperglicemia)AA 100% das necessidadesNitrogênio: Caloria não proteica = 1:85
  71. 71. PruridoItch is considered by many investigators to be a form of pain. The similarity isthat itch shares with pain a peripheral group of C fibers, a group of dorsal horninterneurons and a specific pathway in the anterolateral spinal cord to the brainSintoma comum no paciente queimadoSintoma predominante em qualquer doença inflamatória da peleMecanismo desconhecido •Pouca investigação •Lesão complexa da pele e nervos "a sensation that leads to a desire to scratch”Não há tratamento específicohttp://www.burnsurgery.org
  72. 72. IMPACT•impedes sleep•impedes work and play•impedes therapy•impedes eating•creates depression and anxiety•impairs quality of life THE INCIDENCEDespite using oral antihistamines, “severe itching” (5 or more on the0-10 scale) is reported to be present in•approximately 70% of children•approximately 50% of adults CHARACTERISTICS OF ITCH•starts during healing•most prominent with time of closure over 3 weeks•worse for partial thickness burns•accentuated by heat, activity•worse at night•lasts months to years
  73. 73. PHYSICAL APPROACH•skin moisturizers•compression garments•liquid colloidal oatmeal and cool baths•massage therapy
  74. 74. Tratamento farmacológicoAntihistaminicos< 50% controle do pruridoAntagonistas do receptor H1: Diphenhydramine (Benadryl) andhydroxazine (Atarax), Cetirizinc (Zyrtec)Anestésicos tópicosEMLA (lidocaina/prilocaina)Pain MedicationNarcóticos e antiinflmatórios NHDoxepin creme 5%Tricyclic antidepressant (antihistamine 800 Xdiphenhydramine)A 5% Doxepin cream has been used for over 15 years in the treatment of choicefor itchy skin with excellent results.

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