Protocolo de emergência pediátrica

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Protocolo de emergência pediátrica

  1. 1. PROTOCOLO DE CONDUTAS EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP 2011
  2. 2. Protocolos de Pediatria:Parada cardiorrespiratória (PCR)Avaliando o “A B C” na criançaChoqueArritmias na criança (PALS)Disfunção respiratóriaHipóxia na criançaIntubação traqueal da criança 1Intubação traqueal da criança 2Oxigenioterapia na criançaAsma / Broncoespasmo (BCE) na criançaLaringiteReação alérgica / AnafilaxiaDiarréia/ DesidrataçãoSuporte hidroeletrolítico na criançaCetoacidose diabéticaTraumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 1Traumatismo Cranioencefálico Grave em Crianças 2Estado de Mal Convulsivo na criançaIntoxicação na criançaHipertensão arterial na criançaA criança com febre sem foco
  3. 3. Parada cardiorrespiratória (PCR)Emissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Diagnosticar parada cardiorrespiratória (PCR) de acordo com o exame clínico (ABC) e o traçadoeletrocardiográficoParada em assistolia ou atividade elétrica sem pulsoABCD primário A: abrir e estabilizar vias aéreas B: Ventilação por AMBU C: compressões torácicas • Paciente ped ( 2 reanimadores) 15:2 • Paciente neonatal ( 2 reanimadores) 3:1 • Paciente entubado = massagem contínua sem interrupçãoDrogas Assistolia / Atividade elétrica sem pulso: Ped Adrenalina 1:10000 - 0,1 ml/Kg (0,01 mg/Kg) de 3/3 min Neo Adrenalina 1:10000 - 0,1 a 0,3 ml/Kg (0,01 a 0,03 mg/Kg) de 3/3 min Endo traq Adrenalina 1:1000 - 0,1 ml/Kg (0,1 mg/Kg)Se fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso ABCD primário Desfibrilar 2 J/kg e 4 J/Kg á partir do 2º procedimento Considerar antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína, magnésio Corrigir causas reversíveis: hipóxia, hipovolemia, hipotermia, metabólico/eletrolítico pneumotórax, tamponamento cardíaco, intoxicaçãoObs. Segue abaixo organograma do atendimentoAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  4. 4. Parada Cardiorespiratória Pediátrica Suporte de vida avançado Compressão ventilação ped 15:2/ neo 3:1 Paciente entubado = massagem contínua, sem interrupção Monitor ECG / Ritmo Arritmia c/ BD S/ Pulso - Assistolia FV/ TSV Manobras de reanimaçãoDesfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)Cardioversão 0,1 ml/Kg 2 J/Kg Comp/ventil Comp/ventil 2 min 3 minDesfibrilaçao / Adrenalina (1:10000)Cardioversão 0,1 ml/Kg 4 J/Kg
  5. 5. Avaliando o “A B C” na criançaEmissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:Descrição do Procedimento:• Todo o paciente em condição considerada de risco deve ser submetido a uma avaliação organizadade suas funções vitais (ABC)• A avaliação inicial é direcionada a achados clínicos (inspeção, palpação e ausculta) devendo serfeita imediatamente após a solicitação de avaliação ou entrada da criança nas unidades• Durante avaliação inicial uma breve história deve ser coletada do acompanhante ou solicitante daavaliaçãoProcedimento (ver imagens ilustrativas a seguir)A- Via aérea: Definir a estabilidade e permeabilidade da via aérea, retificar e desobstruir VA senecessárioB- Respiração: Definir o padrão respiratório, se este é efetivo, se necessita de suporte Oferecer O2 inalatório na forma mais adequada ao caso até a definiçãoSinais de falência respiratória:• FR :Diminuída /apnéia/ gaspingInspeção• Esforço Respiratório -gemência• Coloração da pele: cianose central / marmórea• Expansibilidade: Diminuída /assimétrica• Ausculta: MV diminuído globalmente(Ventilar inicialmente com ambu, se necessário)C- Circulação: Definir a situação hemodinâmica (Frequência cardíaca, ritmo, perfusão periférica, PA)
  6. 6. O reconhecimento da criança com disfunção cardiocirculatóriaFreqüência cardíacaRecém-nascido < 80bpm ou > 200bpm0 –1 ano < 80bpm ou > 180bpm1 –8 anos < 80bpm ou > 180bpm> 8 anos < 60bpm ou > 160bpmSe não localizar pulso (braquial, carotídeo) após 10 s iniciar manobras de reanimaçãoD- Neurológico: Definir nível de consciência e sinais de neuropatia Glasgow adaptado para crianças que não verbalizam• Após avaliação definir o suporte necessário e a seqüência do atendimento.• Pacientes em situações de risco ou críticas devem permanecer sob vigilância constante atédefinição do quadro (estabilização ou transferência para outra unidade)Sinais de alerta ATENÇÃO, identificar:angústia respiratória e/ou choque compensado Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  7. 7. Frequência respiratória normalRescém-nascido 40 -60Lactente 25 -35Pré-escolar 20 -24Escolar 18 -24Adolescente 16 -20Frequência cardíaca normalRescém-nascido 120 -160Lactente 100 -130Pré-escolar 90 -120Escolar 80 -100Adolescente 60 -100Pressão arterial normalIdade Sistólica DiastólicaRN (96h) 60-90 20-60Lactente 87-105 53-66Crianças (2a) 95-105 53-66Idade Escolar 97-112 57-71Adl 112-128 66-80
  8. 8. Posicionamento de VASPulsos centrais (Braquial/carotídeo)Enchimento capilar
  9. 9. ChoqueEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Diagnostico do Choque (Clínico, exame físico):Perfusão periférica:, extremidades frias, enchimento capilar > 2 seg, pulsos periféricos finos, palidezcutânea / livedo, taquipnéia, rebaixamento do nível de consciência, taquicardiaA Pressão arterial (PA) pode ser normal no choque compensado Diagnosticado o Choque iniciar reposição volêmica (Fluidos) imediatamente Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos) Choque persistente após reposição fluídica: Choque refratário à fluidoterapia, seguir orientação abaixoNão atrasar a reposição fluídica aguardando o diagnóstico: perdas de líquidos (diarréia, vômitos,desidratação), disfunção cardíaca ( cardiopata, miocardite), mecanismos mistos (choque séptico),vasodilatação (anafilaxia, neurogênico)Observações importantes: 1. O tratamento deve ser de início precoce e agressivo 2. Monitorar clinicamente (perfusão periférica) 3. Avaliar freqüentemente a resposta, estabelecer objetivos: avaliação clinica e laboratorial ( SvO2, Ph, BE, Lactato) 4. Na criança é mais freqüente a disfunção cardíaca no choque séptico 5. No choque refratário sempre questionar: diagnóstico (miocardite?), erro na avaliação hemodinâmica ( droga inadequada), disfunção adrenal 6. “Desafiar” volume: sempre testar a aceitação de mais fluido (PVC, Taquicardia, SvO2)Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  10. 10. Diagnóstico clínico de Choque (perfusão periférica) Iniciar reposição fluídica S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg Repetir a cada 5´ = 60 ml/kg/ 15 min Manutenção do quadro de Choque Choque refratário à fluidoterapia Iniciar catecolaminas + cateter venoso central Dopamina 5 a 10 mcg/Kg/min por veia central Dobutamina 5 a 20 mcg/Kg/min por veia periférica ou central Manutenção do quadro de Choque Choque refratário à dopamina/dobutamina Avaliar estado hemodinâmico + cateter venoso centralChoque frio Choque frio Choque quente Disfunçãoadrenal ?PA normal PA baixa PA baixa (comum no neonato)Inibidor da Epinefrina Noradrenalina Hidrocortisonafosfodiesterase 0,05 a 1 mcg/kg/min 0,05 a 1 mcg/kg/min 2 mg/KgMilrinona > Dobutamina ? (+ Dobutamina ?) + 2 mg/Kg/24 h0,3 a 0,6 mcg/Kg/min
  11. 11. Arritmias na criança (PALS)Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008Descrição do procedimento:Na criança as arritmias são divididas em 3 grandes grupos baseadas na freqüência cardíaca(FC):bradicardia, taquicardia e ausência de pulsoIniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC) • Os pacientes estáveis clinicamente devem receber oxigênio inalatório, serem monitorados continuamente, receber acesso venoso e serem avaliados pela cardiologia • Os pacientes instáveis (comprometimento hemodinâmico) devem ser atendidos imediatamente e agressivamente até controle da arritmiaArritmia c/ instabilidade hemodinâmicaChecar pulso centralNa ausência de pulso iniciar manobras de reanimação (Ver parada cardiorespiratória)Presença de pulso, com instabilidade hemodinâmica: A B (Via aérea + respiração + O2) Monitorar ECG e definir ritmo (Bradi/taquicardia – regular/irregular) Avaliar complexo QRS (estreito <0,08s / largo >0,08s) • BradicardiaFC < 60 bpmFrequentemente associada a hipoxemia ou estágios avançados de choque (hipóxia)Instabilidade hemodinâmicaIniciar atendimento com oxigenação e ventilação adequadasNa bradicardia mantida apesar do suporte ventilatório, com instabilidade hemodinâmica, deve-se tratarcom suporte de vida avançado ( manobras de reanimação cardio-respiratório) e medicamentos Epinefrina (1:10.000) 0,1 ml/kg - 0.01 mg/kg EV repetir x 1em 5 min. Atropina 0,02 mg/ EV repetir x 1em 3 a 5 min. Dose mínima = 0,1 mg Dose máxima na criança 0,5 mg (x 2 = 1 mg)Considerar a necessidade de marcapassoIdenitifcar e tratar causas possíveis: hipotermia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, intoxicações
  12. 12. • Taquicardia (definir complexo QRS < > 0,08s) • Complexo QRS estreito < 0,08 sTaquicardia supraventricular (TSV) Manobra vagal (massagem de seio carotídeo, manobra de Valsalva, reflexo do mergulho, máscara fria) pode ser tentada nos pacientes estáveis e não pode atrasar o tratamento nos pacientes instáveis Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 - 4 J/kg Cardioversão Química Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg) Repetir: 0,2 mg/kg (maxi 12 mg) Amiodarona 5 - 15 mg/kg (max: 300 mg), diluído em Glicose 5% • Complexo QRS largo > 0,08 sTaquicardia supraventricular com condução aberrante ?Taquicardia ventricular Instabilidade hemodinâmica = cardioversão Cardioversão Elétrica sincronizada 2 – 4 J/kg Cardioversão Química Amiodarona 5 mg/kg, diluído em Glicose 5% • Taquiarritmia sem pulsoManobras de reanimação cardiopulmonarTaquicardia ventricular sem pulso ( ver TSV)Fibrilação ventricular Desfibrilação não sincronizada 4 J/kgDissociação eletromecânica Correção da doença de base: hipovolemia, hipóxia/hipoxemia, acidose metabólica,hipo/hiperpotassemia, hipoglicemia, hipotermia, intoxicação, tamponamento cardíaco, barotrauma,trombose, traumaAutor: Antonio Souto Revisor:
  13. 13. Disfunção respiratóriaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Definição: incapacidade do sistema respiratório em proporcionar parcialmente, ou totalmente, trocas gasosas (O2e/ou CO2) de acordo com as demandas metabólicasClassificação: Hipoxêmica, Hipercapnica, MistaQuadro clinico: taquidispnéia, retrações intercostais, infra e supradiafragmática, batimento de asa de nariz,ausculta relativa à doença de baseSinais de gravidade: rebaixamento do nível de consciência, cianose, diminuição/ausência de MV, palidez com máperfusão periférica, bradicardiaConduta: avaliar quadro clinico com valorização dos sinais de gravidade e a doença de base, se esta é reversívelrapidamente (Asma) ou não (Pneumonia) • Quadro clinico aceitável, apesar do desconforto, com manutenção das trocas gasosas adequadas = monitorar clinicamente e tratar a doença de base • Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem sem sinais de fadiga, com trabalho respiratório adequado = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base • Quadro clinico importante, com hipoxemia em ar ambiente, porem com sinais importantes de comprometimento funcional respiratório: Doença rapidamente reversível (Asma) = Oxigenioterapia e tratamento da doença de base, monitorização Doença não reversível (Pneumonia extensa) ou sem melhora com o tratamento inicial = Oxigenioterapia, tratamento da doença de base, monitorização clinica e lab, gasometria arterial Sinais de fadiga (sinais de gravidade) e/ou hipoxemia e hipercapnia com acidose respiratória (Ph < 7,2) = indicar suporte ventilatório a ser iniciado rapidamente ( suporte não invasivo, BIPAP, CPAP ou invasivo)Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  14. 14. Hipóxia na criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Definição: Transporte de oxigênio (TO2) inadequado aos tecidos, incapaz de suprir as demandasmetabólicas. O modelo matemático abaixo mostra as variáveis envolvidas no TO2TO2 = DC x CaO2 • DC = VS x FC • CaO2 = {(1,36 x Sat X Hb) + ( 0,003 x PaO2)}Variáveis envolvidas no TO2: VS = volume sistólico (Miocardite); FC = freqüência cardíaca(Taquiarritmias com baixo débito); Sat de Hb = saturação de hemoglobina (Pneumonia, SARA); Hb =hemoglobina (hemorragia)Relação entre variável e a hipóxia: • ChoqueVS / FC: Hipóxia estagnate (Disfunção cardíaca)Hb: Hipóxia anêmica • Insuficiência respiratóriaSat de Hb: Hipóxia hipoxêmicaConduta terapêutica:O tratamento de qualquer paciente com hipóxia deve ser feito em cima dos conceitos acima, ou seja,tratar a variável comprometida e otimizar as variáveis não comprometidas pela doença de base • VS / FC = adequar pré-carga, inotrópicos, vasodilatadores, antiarrítmicos, cardioversão/desfibrilação • Hb = transfusão de sangue • Sat de Hb = suporte ventilatórioEm algumas situações clínicas o mecanismo de hipóxia é misto (Choque séptico) devendo-se entãointervir em vários fatores de forma organizada e monitoradaAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  15. 15. Intubação traqueal da criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Indicação: • Estabilização de VAS para suporte ventilatório (insuficiência respiratória) • Proteção das VAS (depressão neurológica) • Diminuir o trabalho respiratório (fadiga) • Anestesia / uso de relaxante muscular • Disfunção neurológica (TCE, mal convulsivo) • Instabilidade hemodinâmica grave (choque)Intubação: Estabelecer acesso venoso e monitorização Pré-oxigenar ( O2 inalatório / Ambu- máscara) até estar pronto para entubar Drogas: • Lidocaina (TCE, Asma) 1,5 mg/Kg EV 3’antes da entubação • Atropina (prevenção de bradicardia) 0,02 mg/Kg 3’antes da entubação • Cetamina 1 a 2 mg/Kg EV (indicada em instabilidade hemodinâmica e Asma) • Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg EV (criança normotensa) • Tiopenteal 3 a 5 mg/Kg EV • Succinilcolina (Quelicin) 1,5 a 2 mg/Kg EV Técnica: • Confira todo material necessário antes de iniciar o procedimento • COT maior e menor do que a COT provável (ex.: 3,5; 4; 4,5) • Profissional na cabeceira da criança • Posicionar a criança para retificar VAS (Não hiperextender o pescoço) • Sempre entrar pelo lado direito da boca progredindo em direção à epiglote • O controle da língua (rebater para esquerda) é muito importante • Em RN e lactentes pinçar a epiglote
  16. 16. • Em pré-escolares pinçar a epiglote ou locar na valécula • Visualizar corda vocais • Progredir a COT entre as cordas vocais • Monitore e evite hipoxemia Confirmação da intubação: • Ausculta pulmonar e epigástrica • Expansibilidade torácica • Raio X tórax (Sempre) • Capnógrafo (ETCO2) Hipoxemia aguda após entubação (D.O.P.E.): • Deslocamento da COT (extubação ou entubação seletiva) • Obstrução da COT (Rolha de secreção) • Barotrauma (Pneumotórax) • Equipamento com falha (Ventilador mecânico)Observações importantes 1. Inicie a avaliação com o “ABC”, se o A e o B estiverem adequados, provavelmente,não é necessário entubar com urgência 2. A entubação deve ser feita na presença do profissional mais experiente da equipe 3. A entubação deve ser realizada com calma lembrando-se das referências anatômicas 4. Pode-se utilizar COT c/ cuff em qualquer idade, manter pressão do balão < 20 cmH2O 5. Se existe o risco de vômito ou para facilitar a visualização das cordas vocais comprima a região cricóide (Manobra de Sellick) 6. Deve-se evitar a hipoxemia durante a entubação 7. Sempre evitar a hiperventilação após a entubação (PaCO2 = 35 a 45 mmHg) 8. Qualquer paciente pode ser ventilado adequadamente com ambu/máscara durante o procedimento 9. A maioria das crianças entubadas devido a TCE não necessitam de entubaçãoAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  17. 17. Anexos:Idade kg COT FixaçãoNeonato 3,5 3,5 93 meses 6 3,5 101 ano 10 4,0 112 anos 12 4,5 1 Criança > 2 anos:COT: (Idade /4) + 4Fixação: COT x 3 (Idade/2) + 12
  18. 18. Posicionamento da criançaLâmina reta/ RN e lactentes Lâmina curva / pré-escolar
  19. 19. Intubação traqueal da criança 2Emissão: maio/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Técnica de intubação orotraquealVisualização em 3 eixos separados :Boca - Faringe/esôfago - TraquéiaPosicionamentoRetificação da VANão hiperextenderObservação direta da traquéia3 passos1o passoPosicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás.2o passoPosicionamento da mandíbulaProjetar a mandíbula anteriormente3o passoVisualização da gloteLâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina retalevanta epiglote.Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador.Tracionamento ântero-superior do laringoscópio
  20. 20. Erro freqüenteInserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando umafalência na visualização da glote.Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e oposicionamento da glote.Tubo traquealO tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção alinha média com a aproximação da glote.Erro comumsegurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização emfunção do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).Escolha do tubo traqueal e fixação no lábio superior.
  21. 21. Seqüência Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC Tentar por 30 seg. + Verificação da FC Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança) Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativaTrês procedimentos após a intubação:verificação da posição do tubo (sempre realizar Raio X) • Visualização do tórax • Ausculta do tórax • Ausculta epigástrica
  22. 22. Boa intubação • movimento simétrico do tórax • ausculta simétrica do murmúrio vesicular • ausência de murmúrio a nível de estômago • condensação de gás no tubo durante expiração • observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente • uma elevação da saturação de O2 em 30 segundosErro universal dos inexperientesApós correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introduçãoexcessiva acontece – intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).Fixação do tubo • Geralmente duas pessoas estão envolvidas no procedimento. • Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila a criança, o outro providencia a fixação. • Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade).Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  23. 23. Oxigenioterapia na criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Indicação: crianças com hipoxemia (Sat arterial < 92% em ar abiente), crianças com doença de base queleve à hipóxia (choque)Vias de oferta do oxigênio: • Inalatório através de cateter nasal (Crianças acima de 6 anos) • Inalatório através de máscara (Crianças acima de 6 anos) • Inalatório através de tenda (Crianças de qualquer idade) • Inalatório através de halo (Neonatos) • Ventilação não invasiva com BIPAP (Crianças acima de 6 anos) • Ventilação não invasiva com CPAP nasal (neonatos e lactentes < 5 Kg) • Ventilação invasiva (Crianças de todas as idades)Monitorização: • Oximetria de pulso • Gasometria arterial • Saturação venosa central de O2 (Cateter venoso central) no choqueObjetivo: • Saturação arterial entre 88 e 92% • Saturação venosa central > 70%O oxigênio, como qualquer droga, usado de forma terapêutica, deve ser prescrito com critério,determinado-se a via, a dose (FiO2), o tempo necessário e deve ser monitorado devido aos efeitoscolaterais associados ao seu uso indiscriminadoAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  24. 24. Asma / Broncoespasmo (BCE) na criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Diagnosticar o BCE de acordo com o exame clínico: dispnéia, sibilos expiratórios com expiraçãoprolongadaEstabelecer a Gravidade: Escore de Wood-DownesTratamento: • B2 agonista inalatório: repetir 3 vezes c/ intervalo de 20 minutos se BCE mantido Fenoterol 0,1 mg/Kg = 1 a 2 gota/3 Kg (Máx 10 gotas) Brometo de Ipratrópio 6 a 12µg/kg • Corticosteróide (CE): se BCE mantido após B2 inalatório Hidrocortisona 10 mg/Kg IV + manter CE • Aminofilina 5 mg/kg/dose + 4 mg/Kg/dose se BCE mantido após CE • Outras opções terapêuticas (UTI ped): B2 agonista inalatório contínuo, B2 agonista IV contínuo, CetaminaOBS: Em uso de de drogas broncodilatadoras, corticóide, aminofilina e/ou β2 EVSaturação O2 < 90%; PaCO2 > 55 mmHg ou aumentar 5-10 mmHg/h; Acidose - pH < 7,2;Pulso paradoxal > 30 mm Hg; dispnéia com sinais de fadiga respiratória e rebaixamento do nível deconsciência = Indicar VPM / transferir p/ UTIPontos-chaves•Avaliar e reavaliar adequadamente a crise (definir gravidade)•Não prescrever antibióticos rotineiramente•Manter a ordem de introdução e dosagem protocolar das medicações•Aguardar efeito das medicações•Avaliar a alta criteriosamenteAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  25. 25. Diagnóstico diferencial:Definindo a gravidadeFatores de risco para mortalidade: 1. História de grave exacerbação súbita 2. Necessidade anterior de intubação e VPM em UTI 3. Duas ou mais internações devidas a Asma no último ano 4. Três ou mais consultas na emergência no último ano 5. Consulta na emergência ou internação no último mês 6. Uso de corticóide recentemente 7. Outras doenças de base (cardiovascular, doença pulmonar crônica) 8. Distúrbios pscicológico
  26. 26. LaringiteEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Exame físico: ESTRIDOR inspiratório, febre baixa (história de IVAS)Sinais de gravidade: Rebaixamento do nível de consciência, cianose, má perfusão periférica, sinais defadiga respiratória (MV diminuído, retrações, batimento de asa de nariz)Tratamento: • Oxigênio inalatório se Sat em ar ambiente < 90% • Dexametasona 0,6 mg/Kg EV/IM dose únicaTerapia inalatória:Epinefrina (1:1000) 3 ml + S F 0,9% 3 mlEpinefrina racêmica 2,25% inalatória<2a 0,25 ml + S F 0,9% 3 ml>2a 0,5 ml + SF 0,9% 3 mlDiagnóstico diferencial: Aspiração de corpo estranho, Epiglotite, Broncoespasmo (Sibilo)Pontos importantes:Toda criança com risco de obstrução de VAS deve ser avaliado pelo docente não deve ser submetida à laringoscopia deve ser monitorada por 2 h após melhora do quadroA criança com má evolução, que necessite de entubação (EOT), 1% dos casos, deve ser atendidapelo profissional mais experiente da equipe e pode ser ventilada adequadamente com ambu namaioria dos casos, enquanto aguarda o procedimento.O procedimento deve ser realizado com a presença de um cirurgião e material para traqueostomiapronto para ser usado no caso de impossibilidade de EOTAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  27. 27. Reação alérgica / AnafilaxiaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Reações alérgicas mais comuns: Urticária e angioedemaReações alérgicas mais graves: Obstrução de VAS, Broncoespasmo,e Anafilaxia (choque)Diagnóstico: História de contato com desencadeantes (substâncias químicas, alimentos, picadas deinseto, etc)Exame físico: Sinais de obstrução de VAS e/ou broncoespasmo (Estridor, dispnéia, sibilos), instabilidadehemodinâmica (perfusão periférica), sinais cutâneos (rash, prurido)Reação agudaUrticária/angioedema e outras reações leves ou moderadas Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IM, repetir a cada 15’ Difenidramina 1 a 2 mg/kg IM/VO 6/6 h Cloridrato de hidroxizina 2 a 4 mg/Kg/dia VO 6/6 h ou 0,5 a 1 mg/Kg/ dose IMAnafilaxia / Obstrução de VAS/ ChoqueIniciar atendimento imediato e solicitar transferência p/ UTI • Acesso venoso • Epinefrina (1:1000) 0,01 ml/kg (Máx =0,3 ml) IV + 0,1 a 1,5 mcg/Kg/min IV cont • Metilpredinisolona 2 mg/Kg IV + 1 mg/Kg/dose 6/6 h • Suporte respiratório = Oxigênio, broncodilatadores, entubação/VPM • Suporte hemodinâmico (Choque) S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg a cada 5’(60 ml/kg em 15’) drogas inotrópicas e vasoativas • Monitorização contínuaAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  28. 28. Diarréia/ DesidrataçãoEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Definir grau de desidratação e estabilidade hemodinâmica (perfusão periférica), reavaliar apósintervençãoDiarréia aguda = autolimitada (Não é necessário antibioticoterapia)Rehidratação: • Desidratção leve a moderada = rehidratação oral • Sem desidratação = Tratamento domiciliarA cada evacuação líquida < 2 anos 50 a 100 ml de líquido > 2 anos 100 a 200 ml de líquido • Desidratada = rehidratação oral em 4 hSoro rehidratante oral< 6Kg 6 a 9 Kg 10 a 11 kg 12 a 19 Kg200 a 400 ml 400 a 700 ml 700 a 900 ml 900 a 1400 mlVômitos = parar por 10’e reiniciar de forma mais lenta (5 ml/5’) • Desidratação grave sem instabilidade hemodinâmicaReposição parenteralS Fisiológico 0,9% 100 ml/Kg EV < 1 ano 1 a 12 anos30 ml/kg em 1 hora em 30 minutos70 ml/kg em 5 hora em 2,5 horas • Com instabilidade hemodinâmica (Choque hipovolêmico/Séptico)Soro Fisológico 0,9% 20 ml/kg IV em 5 minutos (60 ml/Kg em 15 minutos)( Ir para o protocolo de Choque)Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  29. 29. Suporte hidroeletrolítico na criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Toda criança atendida e considerada em situação de risco deve ser avaliada do ponto de vistahidroeletrolítico (HE)A avaliação deve estabelecer: Perdas a serem repostas, manutenção (necessidades basais) e as perdasque podem ocorrer em função da doença de baseNecessidades basais(volume, glicose, osmolaridade, eletrólitos, via):Crianças em jejum devem receber suporte HE plenoVolume < 10 Kg = 100 ml/Kg/dia 10 a 20 Kg= 1000 ml + 50 ml/Kg/dia 20 Kg = 1500 ml + 20 ml/Kg/diaGlicose: 3 a 4 g/100 ml/diaSódio: 3 a 5 mEq/100 ml/diaPotássio: 2 mEq/100 ml/diaCrianças recebendo soro apenas para manutenção de acesso venoso com exceção de neonatos:S Fisiológico 0,9% ou S Glicosado 5% 100 ml, 4 ml/h EVPara neonato recebendo dieta:S Glicosado 5% 50 ml, 2ml/h EVToda criança com doença/distúrbio de base com risco de instabilidadehidroeletrolítica deve ser submetida a dosagem sérica de eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  30. 30. Cetoacidose diabéticaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Diagnóstico: • Hiperglicemia (glicose > 300 mg/dl) • Evidencia de significante cetose (acetoacetato na urina, beta-hidroxibutirato no sangue) • Acidose (pH < 7.30 e/ou HCO3 < 15), pacientes graves pH < 7.1 • Poliúria apesar da desidratação, polidpsia, taquipnéia c/ ausculta normal, vômitos, dor abdominal e hálito cetônicoFatores de risco: atraso no diagnóstico, edema cerebral, hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia,hipovolemiaLaboratório: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, P, Cl), glicemia, gasometria arterial, uréia,creatinina, urina (glicosúria/cetonúria)Sempre questionar a presença de infecçãoPerfil clínico: desidratação hipertônica (10% a 15% de perdas), acidose metabólica (anion-gapaumentado com lactato normal), hiperglicemiaAnion-gap = (Na + K) – (Cl + HCO3)Osmolaridade sérica = 2[Na+K]+ (glucose/18) + BUN/2.8TratamentoRehidratação (reavaliar freqüentemente) • S Fisiológico 0,9% 20 ml/Kg até estabilização hemodinâmica • Repor as perdas com S Fisiológico 0,9% em 24 a 48 h (desidratação hipertônica) • Reduzir a osmolaridade sérica < 2 mOsm/l/h • Introduzir glicose quando a glicemia atingir entre 250 e 300 mg/dlInsulinoterapia • Insulina regular EV 0,05 a 0,1 U/Kg/h • Reduzir glicemia < 100 mg/dL/hMonitorar glicemia de h/h, cuidado com a hipoglicemia
  31. 31. PotássioMonitorar o Potássio, inicialmente alto tende a cair rapidamente • Introduzir K 20 mEq/l no soro quando o K sérico < 5 e diurese presenteAcidose metabólica • pH > 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora • pH < 7,1 seguir a orientação acima e reavaliar após 1 hora, se persistir < 7,1 fazer reposição de Bicarbonato de sódio 1 mEq/Kg (NaHCO3 0,84% 10 ml/Kg em 1 hora)Objetivo do tratamento: rehidratação, controle da glicemia (200 mg/dl), reversão dos distúrbiosmetabólicos (acidose e potássio) e prevenção ou controle das complicações (edema cerebral)Seguimento:Avaliação e seguimento pela endocrinologiaPacientes com distúrbios metabólicos importantes (pH < 7.1, hiper/hipopotassemia, instabilidadehemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência) devem ser mantidos sob vigilância, e casomantenham o quadro, apesar da reposição fluídica inicial, solicitar encaminhamento à UTIAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  32. 32. Traumatismo Cranioencefálico Grave em CriançasEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Gravidade: é baseada na escala de coma de Glasgow (ECG), pode ser leve (ECG 14 e 15), moderada(ECG 9 a 13) ou grave (ECG 3 a 8)A prevenção e a correção dos fatores causadores de lesão cerebral (hipoxemia, hipercapnia ouhipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana, crises convulsivas, hipertermia edistúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos) secundária são as medidas mais eficazes no tratamentoda criança com TCEO atendimento inicial compõe-se de ABCDSuporte ventilatório • A criança que apresenta via aérea pérvia e padrão respiratório adequado, com saturação adequada, mesmo que com oxigênio inalatório, não necessita ser entubada de forma agressiva. • ECG menor ou igual a oito deve-se assegurar via aérea definitiva, a fim de se evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração. • Para indicação do procedimento a criança deve ser avaliada pelo profissional mais experiente da equipe.A seqüência rápida de intubação é recomendada para evitar aumento da pressão intracranianaNÃO HIPERVENTILAR SEM INDICAÇÃO ESPECÍFICA (abaixo)Suporte Hidroeletrolítico:Soro de manutenção: S Fisiológico 0,9% 100 ml/kg/24 h c/ controle rigoroso da glicemia(normoglicemia) e sódo sérico (150) • A hipotensão deve ser identificada e corrigida imediatamente e agressivamente • A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente (se a criança estiver hipotérmica não aqueça ) • Tratar agressivamente hipo e hiperglicemia • Manter Na sérico 150 mEq/l, tratar hiponatremia agressivamenteProfilaxia de crises convulsivas: está indicado o uso de fenitoína durante sete dias em traumas graves.Hipertensão intracraniana (algoritmo abaixo) • Manitol 0,5 a 1 g/kg, em bolus • Solução salina hipertônica a 3% em infusão contínua a 0,1 a 1 mL/kg/hora • A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo deverá ser realizada o mais rapidamente possível.
  33. 33. É apropriada a monitorização da PIC em TCE grave com ECG ≤ 8Tratamento da hipertensão intracraniana deve ser iniciado quando a PIC for maior ou igual a 20 mmHgPressão de perfusão encefálica deve ser mantida em valores acima de 40 mmHg em crianças com TCEgrave. Provavelmente uma PPE entre 40 e 65 mmHg, dependendo da idade, pode representar o melhortratamentoHiperventilação:Hiperventilação profilática (PaCO2 menor que 35 mmHg) deve ser evitada.Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg) pode ser utilizada para controle da HIC que nãorespondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liqüórica e terapiahiperosmolar.Hiperventilação agressiva (PaCO2 menor que 30 mmHg) somente deve ser utilizada, como tratamentode segunda linha, nos casos de HIC refratária ou por curtos períodos de tempo, nos casos de herniaçãocerebral ou piora neurológica agudaComa barbitúrico: sua utilização pode ser considerada nos pacientes hemodinamicamente estáveis comHIC refratária.Tiopental, em dose de ataque 10 mg/kg e em dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/horaCraniectomia descompressiva: pode ser realizada em crianças com TCE grave e HIC refratária, quepreencham alguns ou todos os critérios a seguir:1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos;2. Primeiras 48 horas de trauma;3. Ausência de episódios de PIC maior que 40 mmHg, por período prolongado;4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a internação;5. Piora clínica secundária;6. Síndrome de herniação cerebral.Autor: Dr Antonio Souto revisor:
  34. 34. Abordagem inicial do TCE
  35. 35. Opção: pode-se usar solução salina a 3% para pacientes hemodinamicamente instáveis1ECG – Escala de coma de Glasgow FR – Freqüência respiratóriaHIC – Hipertensão Intracraniana PAS – Pressão arterial sistólicaPCR – Parada cardiorrespiratória PIC – Pressão IntracranianaTC - Tomografi a ComputadorizadaTratamento da hipertensão intracraniana
  36. 36. Estado de Mal Convulsivo na criançaEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Diagnóstico: História clínica; exame físico geral e neurológico; triagem bioquímica, hematológico,toxicológico e para infecção (incluindo exame e cultura líquor); eletroencefalograma; exame de neuroimagemTratamento farmacológico: • Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV repetir até 3 vezes a cada 5 minutos se as crises não cederem • Fenitoína 20 mg/kg IV lento se as crises não cederem • Fenobarbital 20 mg/kg IV + 10 mg/Kg se as crises não cederem • Midazolam 0,1 a 0,3 mg/Kg IV se as crises não cederem • Tiopental 2 a 5 mg/Kg IV se as crises não cederemObs: Manter material para suporte respiratório avançado pelo risco de depressãoManutenção: Manter todas as drogas necessárias para o controle da crise • Fenobarbital sódico 5 mg/Kg/dia IV 12/12 h • Fenitoína 5 mg/Kg/dia IV 12/12 hSempre afastar uma causa primária para a crise: investigar infecção, distúrbio metabólico,intoxicações, etc.Crise convulsiva c/ febre = questionar meningite/encefaliteO diagnóstico de crise convulsiva febril é feito após afastar-se todas as outras causaspossíveisDiscutir o caso com o neurologista de plantãoAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  37. 37. Sequência terapêutica: Crise convulsiva Diazepam EV/VR Repetir diazepam até 3 doses iguais se a crise persistir (15’) Hidantal (20’) Fenobarbital sódico (40’) Risco de depressão respiratória Transferir p/ UTI Midazolam (1 hora) Tiopental (1:10) hora
  38. 38. Intoxicação na criançaEmissão: Junho/2007 validade: 1 ano revisão: fevereiro/2008Descrição do procedimento:Principais grupos de agentes envolvidos: os medicamentos e os produtos de uso domiciliarQuanto à letalidade, pesticidas agrícolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso nãoautorizado (aldicarb, chumbinho) são os principais agentes envolvidosIniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC) tratamento com antagonistas (algumas vezesempírico baseado em sinais clínicos) e descontaminação (diminuição da exposição ao tóxico)Na abordagem inicial tentar estabelecer: produto envolvido, a via de exposição, a dose estimada,exposição foi acidental ou intencional, há quanto tempo ocorreu a exposição, o que foi feitoFreqüentemente a substância tóxica envolvida não é identificada à admissão dopacienteTentar definir uma das síndromes tóxicas ou toxídromes (ver abaixo)Não deve ser esquecido que todo paciente admitido por exposição tóxica intencional deverá, apóscontrole do quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátricaDescontaminação gastrintestinalInúmeras vezes, esses procedimentos são desnecessários e aplicados de forma iatrogênica1. Lavagem gástricaA lavagem gástrica deve ser considerada somente se o paciente ingeriu uma dose potencialmenteletal e o procedimento for realizado até 60 minutos da ingestãoSomente deve ser utilizada com as vias aéreas intactasSe depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes do iníciodo procedimentoEstá contraindicada nos pacientes que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetosAs doses indicadas • 10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38º C • Em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de solução salina a 0,9% quanto de água • O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado • A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado
  39. 39. 2. Carvão ativado em dose únicaÉ mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingestãoA administração de carvão ativado em dose única pode ser considerada quando da ingestão de dosespotencialmente tóxicas, intoxicações graves, e de substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvãoativadoSomente deve ser utilizado com as vias aéreas intactasNa depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas (intubação) antes daadministração do carvão ativadoO carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contra-indicado nas exposiçõesa hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticosAs doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, são: • < 1 ano, 1 g/kg • 1-12 anos, 25-50 g • adolescentes e adultos, 25-100 g • Recomenda-se a diluição em água na concentração de 10-20% • Em crianças freqüentemente é indicada a administração por instilação através de uma sonda nasogástricaDoses múltiplas de carvão ativado deve ser considerado nas ingestões de altas doses de dapsona,carbamazepina, fenobarbital, teofilina ou quinina, que podem implicar em risco de vidaEstudos sugerem que doses múltiplas de carvão ativado podem aumentar a eliminação de amitriptilina,dextropropoxifeno, fenitoína, digoxina, digitoxina, piroxicam, nadolol, sotalol e fenilbutazonaAs doses recomendadas: • 0,25-1 g/kg/dose • 25-50 g para adolescentes e adultos • intervalos de administração em geral, a cada 2-4 horas • instilação através de tubagem nasogástrica3. CatárticosOs principais catárticos empregados são os salinos (citrato ou sulfato de magnésio) e os à base de sorbitolNão há evidências que os catárticos diminuam a biodisponibilidade dos agentes tóxicos ou melhorem aevolução de pacientes intoxicados, sendo que o seu uso não é endossado
  40. 40. Deve-se restringir a uma única doseAs doses isoladas para crianças que têm sido utilizadas são: • 250 mg/kg de sulfato de magnésio (máximo de 30 g) • 4,3 ml/kg de sorbitol a 35% (ou 0,5-2 g/kg, no máximo de 50 g) • 4 ml/kg de citrato de magnésio a 10% (máximo de 250 ml)Uso muito cauteloso nos lactentes com menos de 1 anoSeu uso é contra-indicado em pacientes com: Íleo paralítico; semi-oclusão ou obstrução intestinal;hipovolemia ou distúrbios eletrolíticos; insuficiência renal (catárticos contendo magnésio); ou apósingestão de cáusticos4. Xarope de ipeca (Emetina e cefalina)Não há evidências de que melhore a evolução de pacientes intoxicados, não devendo ser rotineiramenteempregada em unidades de emergênciaPode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado, de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinalÉ absolutamente contra-indicada em pacientes com diminuição do nível de consciência ou queingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior risco de lesão da mucosa digestivae aspiração, respectivamente5. Irrigação intestinalTal procedimento deve ser considerado na ingestão de doses potencialmente tóxicas de substâncias deliberação lenta, sustentada ou entérica (principalmente se admitidos mais de 2 horas após a ingestão); saisde ferro; envelopes de drogas ilícitas (body packers)Devem ser oferecidos grandes volumes de solução de polietilenoglicol, preferencialmente por tubagemnasogástricaDeve-se continuar a infusão até a eliminação de um efluente claro pelo reto, o que pode levar horasAs doses recomendadas para crianças são: • 9 meses-6 anos, 500 ml/hora • 6-12 anos, 1.000 ml/hora • Adolescentes e adultos, 1.500-2.000 ml/horaA irrigação intestinal é contra-indicada em pacientes com obstrução e/ou perfuração intestinal, íleoparalítico, hemorragia gastrintestinal, emese protraída ou instabilidade hemodinâmicaSomente deve ser utilizada com as vias aéreas intactas; caso haja depressão neurológica ou respiratória, asviasa éreas devem ser protegidas (intubação) antes do início do procedimento
  41. 41. Diurese alcalinaComo a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulação do pH urinário poderia,potencialmente, favorecer um aumento de excreção renal de uma droga com essas características:salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexateDiálise, hemoperfusão e hemofiltraçãoPara que os procedimentos dialíticos sejam eficientes, o agente tóxico deve ter um baixo peso molecular,ser altamente hidrossolúvel, ter baixo volume de distribuição (< 2 l/kg) e baixa ligação protéica:salicilatos, metanol e etilenoglicol, vancomicina e lítioA hemoperfusão teria melhor indicação, hipoteticamente, nas situações em que o agente tóxico é poucohidrossolúvel e com alta afinidade pelos adsorventes empregados, bem como quando a hemofiltraçãopossa remover agentes tóxicos com alto peso molecularAntídotosNaloxoneNaloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor e vem sendo usado como armadiagnóstica e terapêutica no coma induzido por opióidesOpióides: naturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina, oximorfina) e sintéticas(meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno)
  42. 42. Diagnóstico diferencial do coma • dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos • em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg • podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mgFlumazenilFlumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicosFlumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônico de benzodiazepínico, queapresentem história de convulsões (mesmo febris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ouconfirmação da ingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão (antidepressivostricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase) • A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose) • podendo ser repetida a cada minuto • doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose) • dose total máxima de 3 mgA duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutosAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:
  43. 43. Quadro clínicoPulseBradycardiaDigoxin, narcotics, organophosphates, plants (lily of the valley, foxglove, oleander), clonidine, β-blockers, calcium channel blockersTachycardiaAlcohol, amphetamines and sympathomimetics, atropinics, tricyclic antidepressants, theophylline,salicylates, phencyclidine, cocaineRespirationsSlow, depressedAlcohol, barbiturates (late), narcotics, clonidine, sedative-hypnoticsTachypneaAmphetamines, barbiturates (early), methanol, salicylates, carbon monoxideBlood PressureHypotensionCellular asphyxiants (methemoglobinemia, cyanide, carbon monoxide), phenothiazines, tricyclicantidepressants, barbiturates, iron, theophylline, clonidine, narcotics, β-blockers, calcium channelblockersHypertensionAmphetamines/sympathomimetics [especially phenylpropanolamine in over-the-counter (OTC) coldremedies, diet pills], tricyclic antidepressants, phencyclidine, monoamine oxidase inhibitors (MAOIs),antihistamines, atropinics, clonidine, cocaineTemperatureHypothermiaEthanol, barbiturates, sedative-hypnotics, narcotics, phenothiazines, antidepressants, clonidine,cabamazepineHyperpyrexiaAtropinics, quinine, salicylates, amphetamines, phenothiazines, tricyclics, MAOIs, theophylline, cocaineNeurológicoComa
  44. 44. Narcotic depressants, sedative-hypnotics, anticholinergics (antihistamines, antidepressants,phenothiazines, atropinics, OTC sleep preparations), alcohols, anticonvulsants, carbon monoxide,salicylates, organophosphate insecticides, clonidine, gamma hydroxybutyrateDelirium/PsychosisAlcohol, phenothiazines, drugs of abuse (phencyclidine, LSD, peyote, mescaline, marijuana, cocaine,heroin, methaqualone), sympathomimetics and anticholinergics (including prescription and OTC coldremedies), steroids, heavy metals, dextromethorphanConvulsionsAlcohol, amphetamines, cocaine, phenothiazines, antidepressants, antihistamines, camphor, boric acid,lead, organophosphates, isoniazid, salicylates, plants (water hemlock), lindane, lidocaine, phencyclidine,carbamazepineAtaxiaAlcohol, barbiturates, carbon monoxide, anticonvulsants, heavy metals, organic solvents, sedative-hypnotics, hydrocarbonsParalysisBotulism, heavy metals, plants (poison hemlock), ticks, paralytic shellfishPupilsMiosisNarcotics, organophosphates, plants (mushrooms of the muscarinic type), ethanol, barbiturates,phenothiazines, phencyclidine, clonidineMydriasisAmphetamines, atropinics, barbiturates (if comatose), botulism, cocaine, methanol, glutethimide, LSD,marijuana, phencyclidine, antihistamines, antidepressantsNystagmusDiphenylhydantoin, sedative-hypnotics, carbamazepine, glutethimide, phencyclidine (both vertical andhorizontal), barbiturates, ethanol, MAOIs, ketamine, phencyclidine, dextromethorphanPeleJaundiceCarbon tetrachloride, acetaminophen, naphthalene, phenothiazines, plants (mushrooms, Fava beans),heavy metals (iron, phosphorus, arsenic)Cyanosis (unresponsive to oxygen, as a result of methemoglobinemia)Aniline dyes, nitrites, benzocaine, phenacetin, nitrobenzene, phenazopyridine, dapsone
  45. 45. Pinkness to RednessAtropinics and antihistamines, alcohol, carbon monoxide, cyanide, boric acidOdorsAcetone: acetone, isopropyl alcohol, phenol, salicylatesAlcohol: ethanol (alcoholic beverages)Bitter almond: cyanideGarlic: heavy metal (arsenic, phosphorus, thallium), organophosphatesOil of wintergreen: methylsalicylatesHydrocarbons: hydrocarbons (gasoline, turpentine)
  46. 46. Hipertensão arterial na criançaEmissão: abril/2008 validade:1 ano revisão:Autor: Dr. Antonio Souto Revisor:Descrição do Procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Toda criança acima dos 3 anos deve ter a PA medida na consulta médica;O método recomendado é o ascultatório;Elevação da PA tem que ser confirmada com medidas repetidas antes de caracterizar a hipertensão nacriança.Diagnóstico correto: avaliação da pressão arterial (PA) de forma adequada (técnica correta) eclassificação do grau de hipertensãoMensuração da PA: criança em repouso por 5’, ambiente calmo, sentada, recostada, braço totalmenteexposto e apoiado em suporte ao nível do coraçãoInstrumento adequado: a largura do manguito (parte insuflável) deve ser pelo menos 40% dacircunferência do braço medida no ponto médio entre o acrômio e olecrânio. Parte insuflável do manguitodeve cobrir 80-100% a circunferência do braço. Estetoscópio na fossa antecubital.Diagnóstico (percentil para altura, para idade e sexo): • Hipertensão = PA acima do percentil 95 • Pré-hipertensão = PA entre percentil 90 e 954º National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Pediatrics 11; (2): 555-576,2004 • Hipertensão estágio 1 PA > percentil 95%, até 5 mmHg acima do percentil 99% • Hipertensão estágio 2 PA > percentil 99% mais 5 mmHg;Pressão arterial normalIdade Sistólica DiastólicaRN (96h) 60-90 20-60Lactente 87-105 53-66Crianças (2a) 95-105 53-66Idade Escolar 97-112 57-71Adl 112-128 66-80Apartir dos 12 anos de idade = hipertensão elevação da PA > 120/80 mmHgDiagnóstico diferencial : Hipertensão primária, doença renal, outras causasHipertensão Acelerada: sintomas visuais; paralisia facial; convulsões; retinopatia hipertensiva;encefalopatia hipertensiva; PA > p99 com lesão de órgão alvo.
  47. 47. Investigação Diagnostica inicial: hemograma completo, uroanálise, urocultura, uréia, creatinina,eletrólitos, cálcio e ácido úrico, glicemia de jejum, perfil lipídico, USG renal, EcocardiogramaCrianças que precisam de tratamento imediato: • Hipertensão estágio 2 (>P 99 + 5mmHg); • Estágio 1 com sintomatologia; • Hipertensão secundária; • Presença de envolvimento de orgãos alvo; • Diabetes tipo I e II;Objetivo do Tratamento: reduzir a Pressão Arterial para < percentil 90, prevenir complicações tardiasda Hipertensão Arterial. Recomenda-se que se reduza não mais do que 25% da PA nas 1as 2 horas e entãose atinja valores normais em 3 a 4 dias.
  48. 48. Clin Pediatr. 2005;44:289-296
  49. 49. A criança com febre sem focoEmissão: abril/2008 validade: 1 ano revisão:Descrição do procedimento:Iniciar atendimento estabelecendo a situação clínica (ABC)Esclarecer o sinal febre: início, intensidade, duração (em horas), resposta a antitérmicosSinais e sintomas acompanhando a febre: estado geral c/ e s/ febre, disposição para brincar, aceitaçãoda alimentação, sinais de toxemia, sinais e sintomas associados (tosse, coriza, etc)Fatores de risco: • Lactente “jovem” com idade menor de 3 meses • Febre alta (> 39,5º C) c/ sinais de toxemia (abatimento, inapetência, tremor) • Febre por mais 72 horas Sinais de alerta em qualquer idade: febre alta > 39º C, toxemia, febre prolongada > 72 hCrianças com fator de risco: • Lactentes menores de 3 meses valorizar o fator de risco • O exame clínico não permite a identificação do neonato (< 28 dias) de risco • Para o neonato febril sempre internar para investigação e questionar antibioticoterapia empírica após coleta de hemocultura e coleta de LCR • Lactentes entre 29 e 90 dias de vida com sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes devem seguir as orientações dos neonatos • Lactentes entre 29 e 90 dias de vida sem sinais clínicos e/ou laboratoriais importantes podem ser avaliados ambulatorialmente desde que em um intervalo entre 12 e 24 h com responsáveis orientados e com facilidade de acesso a sistema de saúde • Crianças acima de 3 meses valorizar avaliação clínicaInvestigar laboratorialmente: Hemograma, urina I (sem achados clínicos), raio X tórax (clínicarespiratória), LCRAs crianças sem fator de risco devem ser orientadas e encaminhadas paraacompanhamento ambulatorial até o diagnóstico definitivoA prescrição indiscriminada de antibióticos não deve substituir o juízo clínico
  50. 50. Tratamento da febre: • Hidratação adequada • Temperatura ambiente e roupas adequadas • Dipirona 20 mg/Kg • Acetominofeno 15 mg/Kg • Ibuprofeno 10 mg/Kg • Medidas mecânicas : banho fresco (27º C, não usar gelo ou álcool), ventilador at;e reduzir a temperatura p/ 37,5º CAutor: Dr. Antonio Souto Revisor:

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