Exposição tóxica na criança

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Exposição tóxica na criança

  1. 1. Exposição tóxica na criança Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP
  2. 2. A exposição a produtos tóxicos, farmacêuticos ou não, é um evento comum em pediatria Associação Americana dos Centros de Controle de Intoxicação Sistema de Vigilância de Exposições Tóxicas -2003 •2,4 milhões de exposições •93% ocorrendo na residência •52% em crianças com menos de 6 anos de idade •99,4% é não intencional com menor morbidade e letalidade •Entre os adolescentes, 45,9% das exposições foram intencionais
  3. 3. Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) 2002 •75.212 exposições •375 óbitos (31 em crianças com menos de 5 anos de idade) Quanto à letalidade, pesticidas agrícolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso não autorizado (aldicarb, chumbinho) são os principais agentes envolvidos, incluindo crianças
  4. 4. Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996
  5. 5. Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996, sendo que cerca de 42,0% foram intoxicações pediátricas
  6. 6. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com a Idade.
  7. 7. Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com o Local de Ocorrência.
  8. 8. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com a Circunstância Envolvida.
  9. 9. Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com o Agente.
  10. 10. A working knowledge of the management of poisoning in children is essential for all those involved in acute paediatric care.
  11. 11. Abordagem geral
  12. 12. Abordagem geral Circulatório Via aérea Respiração
  13. 13. Abordagem geral “D”, the patient is evaluated for “disability” (e.g., neurologic status), empiric “drug” treatment, and emergent “decontamination.”
  14. 14. GENERAL APPROACH TO THE POISONED CHILD •a broad spectrum of multiorgan system pathophysiology •Poisoning might be viewed as a multiple chemical trauma
  15. 15. Abordagem geral Tentar estabelecer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. produto envolvido a via de exposição a dose estimada exposição foi acidental ou intencional onde ocorreu quem estava cuidando da criança (avaliar possibilidade de maus-tratos ou síndrome de Munchausen por procuração) 7. há quanto tempo ocorreu a exposição 8. o que foi feito
  16. 16. Abordagem geral ? Há necessidade emergência de manutenção de protocolos de Há indicação do emprego de medidas de descontaminação gastrintestinal e/ou de antídotos Há necessidade de triagem tóxica laboratorial ou de exames sangüíneos específicos
  17. 17. Testes laboratoriais Os testes laboratoriais toxicológicos qualitativos •limitados no manejo clínico do paciente •identificação de substâncias ilícitas •diagnóstico de maus-tratos e abuso infantil O exame quantitativo •avaliação de risco •auxílio na instituição da terapêutica •acetaminofeno, sais de ferro, salicilatos, teofilina, fenitoína e carbamazepina.
  18. 18. Testes laboratoriais Outros exames incluem avaliação da atividade enzimática •Acetilcolinesterase nas exposições a organofosforados e carbamatos •Metemoglobinemia nas exposições a oxidantes diretos como a dapsona •Carboxiemoglobina nas exposição a monóxido de carbono
  19. 19. Freqüentemente a substância tóxica envolvida não é identificada à admissão do paciente Identificação da substância envolvida no acidente •completo exame físico •tamanho e resposta pupilar à luz •exame neurológico e reflexos Tentativa de caracterizar uma das síndromes tóxicas ou toxídromes
  20. 20. Essencial •estabilização cardiorrespiratória •neurológico e exposição (incluindo controle hipo/hipertermia) •reposição volêmica •riscos de hipoglicemia após a exposição tóxica de Não deve ser esquecido que todo paciente admitido por exposição tóxica intencional deverá, após controle do quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátrica
  21. 21. Descontaminação gastrintestinal Há várias restrições quanto à real eficácia desses procedimentos Inúmeras vezes, esses procedimentos são desnecessários e aplicados de forma iatrogênica A Academia Americana de Toxicologia Clínica (AACT) e a Associação Européia dos Centros de Intoxicação e dos Toxicologistas Clínicos (EAPCCT) / Academia Americana de Pediatria Fortes restrições à indicação generalizada das medidas de descontaminação gastrintestinal
  22. 22. Xarope de ipeca Emetina e cefalina •emese por estimulação de receptores da mucosa gástrica e central •efeito15-30 minutos após uma única dose •a quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variável e diminui com o tempo •não há evidências de que melhore a evolução de pacientes intoxicados, não devendo ser rotineiramente empregada em unidades de emergência •pode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado, de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinal
  23. 23. Xarope de ipeca É absolutamente contra-indicada em pacientes com diminuição do nível de consciência ou que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior risco de lesão da mucosa digestiva e aspiração, respectivamente
  24. 24. Lavagem gástrica •A eficácia desse procedimento permanece duvidosa •A quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variável e diminui com o tempo •Não há evidências de que a lavagem gástrica melhore a evolução de pacientes intoxicados, podendo causar séria morbidade
  25. 25. Lavagem gástrica Considerada somente se o paciente ingeriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado até 60 minutos após a ingestão
  26. 26. Lavagem gástrica Vias aéreas intactas Depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas antes do início do procedimento Está contraindicada nos pacientes que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos Como complicações, são relatadas: pneumonia aspirativa; laringoespasmo; lesões traumáticas da orofaringe, esôfago e/ou estômago; desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e eletrolítico (hipernatremia, quando se empregam grandes quantidades de solução salina); hemorragia conjuntival
  27. 27. Lavagem gástrica As doses indicadas 10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38 C, para evitar hipotermia Em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de solução salina a 0,9% quanto de água O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado Há possibilidade de a lavagem gástrica acelerar o esvaziamento gástrico para o intestino delgado A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado
  28. 28. Carvão ativado em dose única O carvão ativado para uso humano •a eficácia do carvão ativado também diminui com o tempo •mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingestão No Brasil, existe apenas a apresentação em pó
  29. 29. Carvão ativado em dose única Indicação: ingestão de doses potencialmente tóxicas e de substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvão ativado Não há evidências de que melhore o prognóstico dos pacientes intoxicados Os critérios para indicação de carvão ativado em dose única devem ser mais rígidos, administração apenas em intoxicações graves, uma vez que a relação risco benefício não está bem estabelecido
  30. 30. Carvão ativado em dose única Somente deve ser utilizado com as vias aéreas intactas Depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas antes da administração do carvão ativado O carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contra-indicado nas exposições a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos
  31. 31. Carvão ativado em dose única As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, são: < 1 ano, 1 g/kg 1-12 anos, 25-50 g adolescentes e adultos, 25-100 g Não é indicada a associação com laxantes Recomenda-se a diluição em água na concentração de 10% a 20% Em crianças freqüentemente é indicada a administração por instilação através de uma sonda nasogástrica
  32. 32. Carvão ativado em dose única Como complicações: Vômitos, pneumonia aspirativa, obstrução traqueal, injúria pulmonar grave e efusão pleural por administração direta do carvão na árvore respiratória, perfuração gástrica pela sondagem Não há relatos de obstipação ou obstrução intestinal com dose isolada de carvão ativado
  33. 33. Diurese alcalina A alcalinização urinária consiste na tentativa de aumentar a eliminação de determinados agentes tóxicos pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio com o objetivo de se alcançar um pH urinário > 7,5 (7,5-8,5) A taxa de reabsorção de uma droga da luz tubular renal para a circulação sangüínea deve estar diminuída caso ela esteja ionizada Como a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulação do pH urinário poderia, potencialmente, favorecer um aumento de excreção renal de uma droga com essas características salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate
  34. 34. Antídotos São poucos os antídotos e antagonistas disponíveis,seguros e eficazes No Brasil, considerando a alta freqüência de exposições a pesticidas organofosforados e carbamatos, incluindo o chumbinho (aldicarb), há elevado uso de atropina
  35. 35. Naloxone Naloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor e vem sendo usado como arma diagnóstica e terapêutica no coma induzido por opióides Opióides Naturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina, oximorfina) e sintéticas (meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno) Diagnóstico diferencial do coma A AAP recomenda •dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos •em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg •podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mg
  36. 36. Flumazenil Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos Tem se mostrado uma droga eficaz e relativamente segura em pacientes com depressão neurológica por intoxicação exclusiva por benzodiazepínicos Os efeitos adversos da droga têm motivado o questionamento por alguns autores do uso empírico dessa medicação no paciente comatoso Flumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônico de benzodiazepínico, que apresentem história de convulsões (mesmo febris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ou confirmação da ingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão (antidepressivos tricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)
  37. 37. Flumazenil A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose) •podendo ser repetida a cada minuto •doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose) •dose total máxima de 3 mg A duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutos
  38. 38. Considerações finais O principal tratamento das exposições tóxicas é a prevenção Embora a maioria das exposições tóxicas em crianças seja acidental e de baixa gravidade, procedimentos iatrogênicos, principalmente de descontaminação gastrintestinal, continuam sendo realizados.
  39. 39. Considerações finais Sempre disponível o número do telefone do centro de controle de intoxicações para consulta a qualquer hora, orientando que façam o mesmo àqueles que cuidam de crianças.

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