Choque séptico

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Choque séptico

  1. 1. Decisões clínicas difíceis Antonio Souto acasouto@bol.com.br Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdades Integradas Padre Albino Hospital Padre Albino – Catanduva / SP
  2. 2. Escolha do caso• Caso difícil ?• Doença de base pouco freqüente(relatos de casos e pequenas séries)• Falta de consenso com relação a conduta• Complicação importante dentro da medicina intensiva• Discussão da aplicação de guidelines estabelecidos• Importância clínica
  3. 3. Coleta de dadosInformantes (Subjetivos)• Mãe• Equipe médica• Revisão do prontuário (Objetivo)• Aspectos mais importantes
  4. 4. Paciente• Masculino• Branco• Nasc: 22/01/1998 – 12 a• 35 Kg• Vacinação adequada• Sem AP importantes
  5. 5. HMA D1• 14h: Ferida perfuro-cortante, 10 cm, em 1/3 médio anterior de perna esquerda quando nadava em açude (potencialmente contaminada)• 16h: Posto de saúde:• “Relatou ferimento no portão de casa”• CD: Sutura + curativo• Antiinflamatório
  6. 6. HMA D2• Consulta médica (manhã)• Criança abatida, afebril• Ferida inflamada com sangramento• Pressão baixa sic• Hiperglicemia• Antiinflamatório•Alta
  7. 7. HMA D2• Consulta médica (noite)• PA 70/60• S Fisiológico 0,9%, 500 ml•Alta
  8. 8. HMA D3• Consulta médica (manhã)• Ferida c/ inflamação até o joelho• Sangramento e mal cheiro• Febre
  9. 9. HMA D3• Consulta médica (manhã)• Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 h, por 7 dias
  10. 10. HMA D3• Consulta médica (tarde)• Avaliação cirurgia vascular• Internação hospitalar
  11. 11. HMA D3Internação hospitalar (enfermaria)• HD: Ferida PC infectada + Celulite de MIE• Internação 19h• Ceftriaxona + Clindamicina 22 h• Ranitidina• Sem diurese durante a noite• PA 80/30 21:15h
  12. 12. HMA D3 Hb 9,6 / Ht 28,2 TP 18,9s Gaso arter L 3000 INR 2,24 Ar ambiente N 81% (2430) PH 7,34 M/Mt 0/0 TTPA 40s PaCO2 31 B 2% PaO2 68 S 79% BE – 9 E 1% Bic 16 Lf 10% CO2t 15 Mn 8% Sat 91% Pl 98000
  13. 13. HMA D4• Avaliação pelo cirurgião geral• Drenagem de material purulento (Necrótico)• Ceftriaxona + Clindamicina• Ranitidina• Clexane (enoxaparina) 20 mg SC• Sem Diurese durante a noite• PA 80/30 21:15h
  14. 14. HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h• Ferida aberta em MIE com drenagem de material purulento• Edema de MIE e sinais flogísticos até a coxa• Hematomas em perna esquerda• MEG, torporoso, AA, febril, taquidispneico• Glasgow = 8• MV + S S/RA• Abdome Fl, RHA+, Indolor à palpação
  15. 15. HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h• Palidez• Taquicardia• Extremidades frias• Pulso fino• Enchimento capilar > 2 s• Hipotenso (NI)
  16. 16. HMA D1/4UTI Pediátrica 11 h• HD: –Ferida infectada –Celulite –Choque Séptico
  17. 17. UTI Pediátrica D1/4• Acesso venoso periférico• Cetamina• Entubação orotraqueal (Rebaixamento consc)• Ventilação pulmonar mecânica• SIMV (FR 20, Ti 1, PIP 20, PEEP 5, FiO2 0,5)
  18. 18. UTI Ped D1/4
  19. 19. UTI Ped D1/4• Suporte hemodinâmico• Via• Solução• Volume• Drogas
  20. 20. UTI Ped D1/4• Suporte hemodinâmico• Veia periférica• S Fisiológico 0,9% –500 ml 11:15h –500 ml 12:15h –500 ml 12:45h ----- Lactato 4,5 –500 ml 13:15h • 2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h
  21. 21. UTI ped D1/4Gaso arter 11:00 13:00 Gaso arter 12:59O2 inalatório 1500 ml SF 0,9% VPMPH 7,23 PH 7,23PaCO2 28 S/ Diurese PaCO2 34,1PaO2 114 PAni 60/40 PaO2 73,2BE – 16 FC 95 – 110 BE – 16,2Bic 12 Lactato 4,5 12:30 Bic 12,3CO2t 11 CO2t 12Sat 97% Sat 88%
  22. 22. UTI Ped D1/4• Antibioticoterapia: –Clindamicina –Ceftriaxona
  23. 23. UTI Ped D1/4• Antibioticoterapia:• Suspenso Clindamicina –Oxacilina –Ceftriaxona
  24. 24. UTI Ped D1/4• S Glicofisiológico 5% 60 ml/h (1440 ml/24h)• Omeprazol• Sedação • Fentanil • Midazolam Suspenso clexane
  25. 25. UTI ped D1/4 Hb 10 / Ht 29,7 TP 17,1 s Gaso arter L 8900 INR 1,88 O2 inalatório N 89% PH 7,23 M/Mt 2/3 TTPA 46,7 s PaCO2 28 B 31% PaO2 114 S 53% Ur 69/ Cr 1,1 BE – 16 Lf 5% Bic 12 Mn 6% Glicemia 79 CO2t 11 Pl 122000 AST/ALT Sat 97% normais PCR 384 Coagulo normal
  26. 26. UTI ped D1/4• Suporte hemodinâmico• Veia periférica• S Fisiológico 0,9% • 500 ml 11:15h • 500 ml 12:15h • 500 ml 12:45h ----- Lactato 4,5 –500 ml 13:15h • 2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h
  27. 27. UTI ped D1/4• Suporte hemodinâmico –500 ml 13:15h 2000 ml (60 ml/Kg) em 2 h –500 ml 16h • Diurese 800 ml • FC 110 bpm • PAni 90/50
  28. 28. UTI ped D1/4• 17:00 Gaso arterial PH = 7,20 PCO2 = 33,9• 11-17 h PO2 = 215,2• 2500 ml SF0,9% BE = - 14,9 Bic = 13 CO2T = 11,9 Sat = 99,5%
  29. 29. UTI ped D1/4• 17:00 Gaso arterial PH = 7,20 PCO2 = 33,9• Bicarbonato de sódio PO2 = 215,2 BE = - 14,9• NaHCO3 8,4% 40 ml Bic = 13• S Fisiol 0,9% 500 ml CO2T = 11,9(1,5% 115 mEq Na) Sat = 99,5%• EV em 1 h
  30. 30. UTI ped D1/4• 17:00• Importante edema em MIE• Diminuição dos pulsos periféricos• Síndrome compartimental• Indicada Fasciotomia
  31. 31. UTI ped D1/4
  32. 32. UTI ped D1/4
  33. 33. UTI ped D1/4
  34. 34. UTI ped D1/4• Cirurgia• Debridamento• Fasciíte necrosante• Fasciotomia• 19:20 = FC 100 – 110, PAni 70/40• Instabilidade hemodinâmica• Bradicardia• Noradrenalina• CVC DL SCD
  35. 35. UTI ped D1/4• 20:00 h POi• Suporte hemodinâmico• Norepinefrina• FC 135, PA ni 80/50• Instável hemodinamicamente
  36. 36. UTI ped D1/4• 20:00 h POi• Suporte hemodinâmico• Suspenso Norepinefrina• Dopamina 5 mcg/Kg/min• FC 135, PA ni 80/50
  37. 37. UTI ped D1/4• 21:56 Gaso arterial PH = 7,20• Dopamina 5 mcg/Kg/min PCO2 = 40 PO2 = 109,3 BE = - 14 Bic = 14,4 CO2T = 13,8 Sat = 95,9% Hb 11,6/Ht 34,9
  38. 38. UTI ped D1/4• 21:56 Gaso arterial PH = 7,20 PCO2 = 40• Bicarbonato de sódio PO2 = 109,3 BE = - 14• NaHCO3 8,4% 60 ml Bic = 14,4• S Fisiol 0,9% 500 ml CO2T = 13,8(1,7% 135 mEq Na) Sat = 95,9%• EV em 2 h X 2 Hb 11,6/Ht 34,9
  39. 39. UTI ped D1/4• 00:30 Gaso arterial PH = 7,33 PCO2 = 30• Bicarbonato de sódio PO2 = 178,3 BE = - 9,9• NaHCO3 8,4% 60 ml Bic = 15,9• S Fisiol 0,9% 500 ml CO2T = 14,9(1,7% 135 mEq Na) Sat = 99,4%• EV em 2 h X 2 Hb 10,5/Ht 31,6• Na 141,1 mEq/l
  40. 40. UTI ped D1/4 mapa
  41. 41. UTI ped D2/5
  42. 42. UTI ped D2/5• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• SGF 40 ml/h (1000 ml/24h)• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica• (Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona• Omeprazol
  43. 43. UTI ped D2/5• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• Instável hemodinamicamente• Dopamina 5 mcg/Kg/min• T 38,9 PVC +20• FC 125 Sat 96%• PAni 90/20 Gluco 91
  44. 44. UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente • T 38,9 PVC +20 • FC 125 Sat 96% • PAni 90/20 Gluco 91• 10:00h• Lactato 3,9• Dopamina 10 mcg/Kg/min
  45. 45. UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente Gaso venosa C PH = 7,23• 12:00h PCO2 = 43,3• Dopamina 10 mcg/Kg/min PO2 = 47,2 BE = - 9,7• Diurese 200 ml (1 ml/Kg/h) Bic = 17,8• T 38,2 PVC +21 CO2T = 16,7• FC 126 Sat 96% Sat = 72,3%• PAni 80/30 Hb 12,5/Ht 37,6
  46. 46. UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente Gaso arterial PH = 7,23• 16:00h PCO2 = 40• Dopamina 10 mcg/Kg/min PO2 = 87,7 BE = - 8 Bic = 18,6• T 37 PVC +18 CO2T = 17,6• FC 107 Sat 97% Sat = 95%• PAni 90/30 Hb 10,4/Ht 31,1
  47. 47. UTI ped D2/5• Instável hemodinamicamente• 16:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 120 mg (3,5 mg/Kg)• Hidrocortisona 30 mg 6/6
  48. 48. UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente Gaso venosa C PH = 7,31• 20:00h PCO2 = 35,5• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min PO2 = 58,5• Hidrocortisona 120 mg BE = - 8,4 Bic = 17,8• T 36,2 PVC +18 CO2T = 17,2• FC 89 Sat 96% Sat = 86,6%• PAni 100/50 Hb 8/Ht 24• Diurese 500 ml (2,5 ml/kg/h)
  49. 49. UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente• 20:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6• Oxacilina/Ceftriaxona• Metronidazol
  50. 50. UTI ped D2/5• Estável hemodinamicamente• 6:00h• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6• T 36,2 C PVC +19• FC 88 Sat 98%• PAni 100/50 Gluco 91/90/142• Diurese 600/300 (2 ml/Kg/h)
  51. 51. UTI ped D2/5• Conduta cirúrgica• Troca de curativos
  52. 52. UTI ped D2/5 mapa
  53. 53. UTI ped D2/5
  54. 54. UTI ped D3/6• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• SF 60 ml/h (1500 ml/24h)• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol
  55. 55. UTI ped D3/6• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• Estável hemodinamicamente• Dopamina 12,5 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)• T 35,8 PVC +21• FC 92 Sat 98%• PAni 110/50 Gluco 170 Lactato 2
  56. 56. UTI ped D3/6 Gaso VC 9h PH = 7,22 PCO2 = 48,9 PO2 = 59,9 BE = - 8 Bic = 19,7 CO2T = 18,9 Sat = 83,6% Hb 10,5/Ht 31,5
  57. 57. UTI ped D3/6• s/ dopamina (troca de medicação)• Instável hemodinamicamente• (CHOQUE)
  58. 58. UTI ped D3/6• Instável hemodinamicamente• (CHOQUE)• 9:00h Epinefrina 0,1 mcg/Kg/min• 11:00h Epinefrina 0,2 mcg/Kg/min
  59. 59. UTI ped D3/6• 11:00h Epinefrina 0,2 mcg/Kg/min• 12:00h• T 36,4 PVC +24• FC 122 Sat 99%• PAni 90/50 Gluco 157• Diurese 200 ml/6h (0,9 ml/Kg/h)
  60. 60. UTI ped D3/6 Gaso VC 19h PH = 7,38 PCO2 = 33,4 PO2 = 44,1 BE = - 5,5 Bic = 19,5 CO2T = 17,1 Sat = 78,5% Hb/Ht
  61. 61. UTI ped D3/6 mapa
  62. 62. UTI ped D3/6• Conduta cirúrgica• Troca de curativos• Novo debridamento de acordo com a evolução (melhora clínica)
  63. 63. UTI ped D4/7
  64. 64. UTI ped D4/7• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• SF 40 ml/h• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol
  65. 65. UTI ped D4/7• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,2 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)• FEBRE• T 37,3 C PVC +15• FC 87 Sat 97%• PAni 100/50 Gluco 125
  66. 66. UTI ped D4/7 Hb 9,4/ Ht 30 Prot T 3,9 L 30400 Alb 1,8 N 90% Glob 2,1 M/Mt 0/0 A/G 0,85 B 16% S 74% Ur 62/ Cr 0,6 Lf 4% Mn 6% Glicemia 80 Pl 154000 AST/ALT normais PCR 192 Coagulo normal
  67. 67. UTI ped D4/7• Culturas• HMC negativa• Secreção/material perna• Escherichia Coli• Enterobacter sp• Ceftriaxona S
  68. 68. UTI ped D4/7• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,2 a 0,15 mcg/Kg/min• PAni 100/50 a 130/80• FC 100 (82 a 126)• PVC +15 a + 18• SatVC 78,4% a 84,5%• FEBRE
  69. 69. UTI ped D4/7 Gaso VC 12h Gaso VC 17h Gaso VC 23h PH = 7,29 PH = 7,4 PH = 7,4 PO2 = 49 PO2 = 45,1 PO2 = 49,2 BE = -8,1 BE = -2,7 BE = -1,3 Bic = 18,3 Bic = 22,1 Bic = 23,4 Sat = 78,4% Sat = 80,6% Sat = 84,5% Hb 11,5/HT 34,5
  70. 70. UTI ped D4/7• Edema importante• “Pouca diurese”• S Fisiológico 0,9% 500 ml• Furosemida 1mg/Kg = diurese de 1800 ml• Albumina 1,8 g/dl• Albumina 1 g/kg
  71. 71. UTI ped D4/7
  72. 72. UTI ped 4/7• Conduta cirúrgica• Troca de curativos• Novo debridamento de acordo com a evolução (melhora clínica)
  73. 73. UTI ped D5/8
  74. 74. UTI ped D5/8• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• SGF/K 70 ml/h• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Omeprazol• Albumina
  75. 75. UTI ped D5/8• Fasciíte necrosante MIE• Choque Séptico• Estável hemodinamicamente• Epinefrina 0,15 mcg/Kg/min• Hidrocortisona 30 mg 6/6h (3,5 mg/Kg/d)• FEBRE• T 37,4 C PVC• FC 106 Sat 97%• PAni 110/60 Gluco 115
  76. 76. UTI ped D5/8• Infecção• Falha terapêutica
  77. 77. UTI ped D5/8• Conduta cirúrgica pediátrica• Debridamento extenso de todo MIE com retirada de grande quantidade de material necrótico, grande quantidade de secreção purulenta, grande perda de tecido
  78. 78. UTI ped D5/8• Conduta cirúrgica pediátrica• Debridamento extenso de todo MIE com retirada de grande quantidade de material necrótico, grande quantidade de secreção purulenta, grande perda de tecido• AMPUTAÇÃO ?
  79. 79. UTI ped D5/8
  80. 80. UTI ped D5/8
  81. 81. UTI ped D5/8• Antibioticoterapia• Suspenso Oxacilina/Ceftriaxona/Metronidazol• Piperacilina-tazobactam + Amicacina• Vancomicina
  82. 82. UTI ped D5/8• Importante melhora clínica ao longo do dia• Mantendo febre
  83. 83. UTI ped D5/8
  84. 84. UTI ped D6/9• Fasciíte necrosante MIE• SGF/K 40 ml/h + Nutrição parenteral• Fentanil/Midazolan• Ventilação pulmonar mecânica(Respiratório estável)• Piperacilina-tazobactam/Vancomicina• Omeprazol• Albumina
  85. 85. UTI ped D6/9• Fasciíte necrosante MIE• Estável hemodinamicamente• Suspenso Epinefrina• Suspenso Hidrocortisona• FEBRE
  86. 86. UTI ped D6/9 Gaso VC 12h PH = 7,43 PCO2 = 45,1 PO2 = 40,3 BE = 4,9 Bic = 29,2 CO2T = 25,5 Sat = 77,8% Hb/Ht
  87. 87. UTI ped resumo• Fasciíte necrosante MIE• Complicações• Lesão aguda pulmonar• Aumento do suporte ventilatório – PEEP 12/15• VPM por 6 dias após estabilidade hemodinâmica, totalizando 11 dias
  88. 88. UTI ped resumo• Fasciíte necrosante MIE• 23 dias de internação• 5 dias c/ drogas cardiovasculares• 11 dias em VPM/sedação• 2 esquemas antibióticos• Jejum por 7 dias- NP/NE• Alta da UTI neuro normal, RE em ar ambiente, suplementação c/ dieta enteral, antibióticos por 6 semanas (osteomielite), cirurgia pediátrica
  89. 89. UTI ped resumo• Conduta cirurgica pediátrica• Curativos diários• Novos Debridamentos• Sutura elástica• Enxerto• Alta hospitalar no 39º dia de internação
  90. 90. UTI ped resumo
  91. 91. UTI ped• Questionamentos restrospectivos – Abordagem inicial na cidade de origem – Indicação da internação – Diagnóstico de choque/encaminhamento para UTI – Terapêutica hemodinâmica (volume/drogas) – Profilaxia de TVP – Esquema antibiótico inicial – Uso de corticosteróide no choque – Uso de bicarbonato de sódio – Transfusão de hemoderivados – Monitorização hemodinâmica (PAinvasiva) – Abordagem cirúrgica/debridamento/amputação
  92. 92. PEDIATRICS Vol. 112 No. 4 October 2003, pp. 793-799Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic Shock byCommunity Physicians Is Associated With ImprovedOutcomeEarly resuscitation with fluid and inotropic therapies improves survival in atime-dependent manner (American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support (ACCM-PALS) Guidelines )
  93. 93. Early reversal of hemodynamic abnormalitiesreduced mortality (OR 0.44 95% CI [0.29-0.68]) 33.6%35,00% (80/238)30,00% (5/66) *25,00% (6/298) (16/206) (36/290) (3/19) (4/139)20,00% (40/890) 12.4% 15.8% * Persistent15,00% 7.6% Resolved 7.7% *10,00% 4.5% * 2.7% 2.9% 5,00% 0,00% HR BP CR>2 BP/CR>2
  94. 94. Fluid challenge revisitedJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCMCrit Care Med 2006; 34:1333–1337The fluid challenge is reserved for hemodynamically unstable patients and offers three major advantages:1. Quantitation of the cardiovascular response during volume infusion.2. Prompt correction of fluid deficits.3. Minimizing the risk of fluid overload and its potentially adverse effects, especially on the lungs.
  95. 95. What’s going on inside your body?• Vasoconstriction and thrombosis• edema hypoxia necrosis of the fascia, skin, soft tissue, and muscles.• Additional necrosis involving the subcutaneous nerves. Justina Du, Thao Nguyen, Camille Thorsen
  96. 96. Description of NF• Clinical features – Fulminant destruction of tissue – Systemic signs of toxicity – High rate of mortality• Pathological features – Extensive tissue destruction – Thrombosis of blood vessels – Abundant bacteria spreading along fascial planes – Unimpressive infiltration of acute inflammatory cells David Hough MSIII Penn State College of Medicine
  97. 97. Biology and Pathogenesis of Thrombosis andProcoagulant Activity in Invasive Infections Caused byGroup A Streptococci and Clostridium perfringensAmy E. Bryant*CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2003, p. 451–462Occlusive microvascular thrombosis participatesin the rapid destruction of viable tissue in gram-positive necrotizing infectionsCONCLUSIONS result fromThe severe pain and rapid tissue destruction probablyhypercoagulation and vascular occlusion mediated byunique interactions of the organisms and their toxins with the humancoagulation system
  98. 98. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: asystematic review and meta-analysisDjillali Annane, Eric Bellissant, Pierre Edouard Bollaert, Josef Briegel, DidierKeh, Yizhak KupferBMJ, doi:10.1136/bmj.38181.482222.55 (published 2 August 2004)ConclusionsFor all trials, regardless of duration of treatment and dose, use ofcorticosteroids did not significantly affect mortality.With long courses of low doses of corticosteroids,however, mortality at 28 days and hospitalmorality was reduced.CORTICÓIDE PARA TODOS NA SEPSE?Suzana M. A. Lobo
  99. 99. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lacticacidosis from shock?John H. Boyd and Keith R. WalleyCurrent Opinion in Critical Care 2008, 14:379–383Recent findingsThe most recent 2008 Surviving Sepsis guidelines strongly recommendagainst the use of bicarbonate in patients with pHat least 7.15, while deferring judgment in more severe acidemia.There is little rationale or evidence for the use of bicarbonate therapy forlactic acidosis due to shock.Effective therapy of lactic acidosis due toshock is to reverse the cause.
  100. 100. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on theoutcome of patients admitted to the intensive care unitwith sepsisGarnacho-Montero, Jose MD, PhD; Garcia-Garmendia, Jose Luis MD, PhD; Barrero-Almodovar, Ana MD; Jimenez-Jimenez, Francisco J. MD, PhD; Perez-Paredes, Carmen MD;Ortiz-Leyba, Carlos MD, PhDVolume 31(12), December 2003, pp 2742-2751In patients admitted to the ICU for sepsis, the adequacy ofinitial empirical antimicrobial treatment is crucial in termsof outcome
  101. 101. Volume 32(11) Supplement November 2004 pp S513-S526Source control in the management of severesepsis and septic shock: An evidence-basedreview[Scientific Reviews]Marshall, John C. MD; Maier, Ronald V. MD, FACS; Jimenez, Maria MD; Dellinger, E Patchen MD Conclusion: Source control represents a key component of success in therapy of sepsis. It includes drainage of infected fluids, debridement of infected soft tissues, removal of infected devices or foreign bodies, and finally, definite measures to correct anatomic derangement resulting in ongoing microbial contamination and to restore optimal function.
  102. 102. Necrotizing Fasciitis Report of 39 Pediatric CasesAntonio Fustes-Morales, MD; Pedro Gutierrez-Castrellon, MD; Carola Duran-Mckinster, MD; Luz Orozco-Covarrubias, MD; Lourdes Tamayo-Sanchez, MD;Ramon Ruiz-Maldonado, MDArch Dermatol. 2002;138:893-899Conclusions:Necrotizing fasciitis in children is frequently misdiagnosed, and severalfeatures differ from those of NF in adults..Early surgical debridement andantibiotics were the most importanttherapeutic measures.
  103. 103. Biology and Pathogenesis of Thrombosis andProcoagulant Activity in Invasive Infections Caused byGroup A Streptococci and Clostridium perfringensAmy E. Bryant*CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2003, p. 451–462Tissue destruction progresses rapidly to involve an entire extremity andsuch patients require emergent amputation or extensivesurgical debridement and prolonged hospitalization.In fact, a recent article in the American Journal of Surgeryrecommended radical debridement to maximize limb salvageand survival in cases of severe soft tissue infectionradical amputation remains the single bestlife-saving treatment.
  104. 104. Treatment of NF- Surgery• Surgery – Early and aggressive surgical exploration and debridement – This should be done in the first 24 hours of symptoms – Repeat debridement should be repeated daily until all necrotic tissue has been removed (typically 2-4 times)
  105. 105. Necrotizing Soft Tissue Infections• Extensive tissue destruction• High mortality rate• Mixed aerobic and anaerobic– gram-negative and gram-positive bacteria• Recognize early and treat promptly– Surgical Rx: debride all necrotic tissue– May require amputationReturn to OR daily until wound is under control– Worry about reconstruction later • Hyperbaric O2 controversial Michael A. West, MD, PhD Department of Surgery University California San Francisco San Francisco, CA, USA
  106. 106. COMMON ANTIBIOTIC CHOICES FOR NECROTIZING SOFT TISSUEINFECTIONThere are several alternativesReview antibiotics after 48 hoursMixed infection (80%)Carbapenem or Piperacillin/tazobactam + AminoglycosideMonomicrobial (20%)High dose clindamycin or High-dose penicillin Michael A. West, MD, PhD Department of Surgery University California San Francisco San Francisco, CA, USA
  107. 107. Hospital Padre Albino Obrigado ! Hospital Emílio carlos Escola de medicinaAntonio Soutoacasouto@bol.com.brUnidade de Medicina Intensiva PediátricaFaculdades Integradas Padre AlbinoHospital Padre Albino – Catanduva / SP

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