Abordagem do rn prematuro

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Abordagem do rn prematuro

  1. 1. Abordagem do RN Prematuro Conceitos básicos Antonio Souto acasouto@bol.com.br Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP 2011
  2. 2. Definição• Organização mundial de saúde 1977• Idade gestacional < 37 semanas• Peso < 2500 g• Muito baixo peso < 1500g• Extremo baixo peso < 1000g
  3. 3. Incidência• Brasil 9%• São Paulo• EPM 20 a 22%• HUSP 18%• UNICAMP 18%
  4. 4. IMPORTÂNCIA INCIDÊNCIA ELEVADAMORBILETALIDADE NEONATAL CUSTO DA PREMATURIDADEPOSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO
  5. 5. FATORES DE RISCO DEMOGRÁFICOS• Idade(<20 e >40 anos)• Raça negra• Pac. com baixa condições sócio-econômicas• Solteiras COMPORTAMENTAIS• Fumantes• Uso de drogas• Má nutrição• Falha ou ausência de cuidados de PN
  6. 6. FATORES DE RISCO RISCOS PRÉ-GESTACIONAIS• História obstétrica (intervalo interpartalcurto, antecedente de prematuro e abortotardio)• Malformações uterinas (útero bicorno,didelfo , septado, Inc. Istmo Cervical )• Patologias associadas (hipertensão, diabetes,colagenoses, nefropatias e outras)
  7. 7. FATORES DE RISCO• COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS• Gestação múltipla• Anomalias do volume do líquido amniótico• Sangramento(1°, 2° e 3° trimestres)• Rotura prematura das membranas• Malformações fetais• Infecções congênitas• IATROGÊNICA (“Cesárea marcada”)
  8. 8. Particularidades do prematuro• Controle hidroeletrolíticos/função renal• Acesso venoso• Nutrição• Sindrome do desconforto respiratório, apneia da prematuridade, Displasia Broncopulmonar• Persistência do Canal Arterial• Retinopatia da prematuridade
  9. 9. Particularidades do prematuro• Imaturidade imunológica/Infecção• Imaturidade e fragilidadde da pele• Termorregulação• Imaturidade gastrointestinal• Manejo da dor• Hemorragia intraventricular• Desenvolvimento neurológico/Ambiente
  10. 10. Transição para vida extrauterina• Adaptações fisiológicas• Principios gerais dos cuidados• Sala de parto• Ressucitação
  11. 11. Não se esqueça !!!!• Termoregulação• Imaturidade pulmonar• Hemorragia intracraniana• Hipoglicemia• Lesões relacionadas ao oxigênio
  12. 12. Definir a maturidade Classificar
  13. 13. Definir a maturidade Classificar
  14. 14. Definir a maturidade Classificar
  15. 15. Definir a maturidade Classificar
  16. 16. Termoregulação
  17. 17. Termoregulação
  18. 18. Controle hidroeletrolíticos/função renal• Necessidades hídricas do RNP• Necessidades de eletrólitos• Disfunção renal• Controle do balanço hídrico• Controle laboratorial
  19. 19. Controle hidroeletrolíticos/função renal• O Rn nasce com excesso de água corporal total – RN Termo: 75% PC (40% ECF, 35% ICF) – Perde 5-10 % do peso na 1a semana – RN Pretermo: 23 semanas 90% pc – 60% ECF, 30% ICF – Perde 5-15% do peso na 1a semana – PESAR O RN PREMATURO DIARIAMENTE
  20. 20. Controle hidroeletrolíticos/função renal• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina• Exposto ao risco de desidratação ou sobrecarga de volume• Iniciamos Na após 48 h• Iniciamos K após 72 h
  21. 21. Controle hidroeletrolíticos/função renal• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina• Exposto ao risco de desidratação ou sobrecarga de volume• Iniciamos Na após 48 h• Iniciamos K após 72 h
  22. 22. Controle hidroeletrolíticos/função renalB irth W t D e x tro s e F lu id r a te ( m l/ k g / d )(k g ) (% ) <24 hr 2 4 -4 8 h r > 48 hr< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 01 .0 - 1 . 5 10 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0> 1 .5 10 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
  23. 23. Controle hidroeletrolíticos/função renal• Controle glicemico rigoroso B irth W t D e x tro s e F lu id r a te ( m l/ k g / d ) (k g ) (% ) <24 hr 2 4 -4 8 h r > 48 hr < 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0 1 .0 - 1 . 5 10 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0 > 1 .5 10 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
  24. 24. Controle hidroeletrolíticos/função renal HIPOGLICEMIA• Glicose plasmática < 40 mg% Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:• RCIU,o menor dos gêmeos discordantes• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia, Prematuros, Asfixiaperinatal, Hipotermia, RN de Diabética Manisfestações Clínicas:• Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar,• Apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia,• ICC RN - PIG (devido ao insuficiente substratoenergético cardíaco)•
  25. 25. Controle hidroeletrolíticos/função renal• É o maior substrato para o metabolismo cerebral• Ideal é manter os valores da glicose mais elevados Garantindo um nível seguro para prevenir possível comprometimento do SNC
  26. 26. Acesso venoso• Periférico• Central PICC
  27. 27. Acesso venoso
  28. 28. Acesso venoso
  29. 29. Nutrição
  30. 30. Nutrição
  31. 31. Princípios gerais da nutrição endovenosaem pretermos•As necessidades nutricionais e metabólicas se mantêmapós o nascimento•A nutrição endovenosa deve ser mantida até se atingiras necessidades através da nutrição enteral•Horas, e não dias, é o período permitido sem nutrição•Necessidades semelhantes as do fetoIntravenous nutrition of the very preterm neonate[NUTRITION OF THE PRETERM INFANT]Acta Paediatrica Supplement Volume 94 Suppl 449, October 2005, p 47–56HAY, WILLIAM W. Jr.Neonatal Clinical Research Center and the UCHSC Perinatal Research Center, Universityof Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado, USA
  32. 32. Nutrição enteral X Nutrição parenteralNutrição enteral•Leite materno à partir do 3o dia de vida•Progressão lenta nos 1os dias•15 a 20 ml/Kg/dia – 160 a 170 ml/kg/diaNutrição parenteral•Precoce (1o dia de vida)•1o dia AA 1,5 g/kg/dia + lip 0,5 g/kg/dia•Até dieta enteral 100 ml/kg/dia
  33. 33. Enterocolite necrosantePrematuridadeNutrição enteralFatores patológicos•Isquemia intestinal•Agentes infecciosos•Prática nutricional (inicio, volume de progressão,tipo de leite, osmolalidade)
  34. 34. Pediatr Res 63: 117–123, 2008
  35. 35. Distúrbios respiratórios• Imaturidade estrutural (alveolalização > 32 S)• Deficiência quantitativa e qualitativa de surfactante• Instabilidade da caixa torácica• Baixa reserva muscular e ausência do reflexo de engasgo• Imaturidade e fragilidade dos capilares pulmonares• Superficie para trocas gasosas inadequada
  36. 36. CORTICOSTERÓIDES• Efetivo para prevenir a síndrome do desconfortorespiratório (SDR) neonatal, entre 28 e 34semanas• Betametasona( celestone soluspan)• 12 mg IM cada 24h – 2 doses• Dexametasona( decadron)• 4mg IM 8/8h 6 doses
  37. 37. [Cochrane meta-analysis of 15 trials]
  38. 38. OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005Em 1956, estudo controlado americano deKinsey VE (Retrolental fibroplasia;cooperativestudy of retrolental fibroplasia and the use ofoxygen. Arch Ophthalmol1956; 56:481-543)comprovou que a cegueira observada durantetodos estes anos era devido ao uso do oxigênio.Este estudo mudou drasticamente toda a práticado uso de O2 há 50 anos.
  39. 39. OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005Começamos a controlar rigorosamente nanossa Unidade a hiperóxia. Estamos hojeusando saturação entre 85-92%.Obviamente, se você tem um critério de usarmenor saturação, você terá menos dias deventilação. Se você for mais tolerante comníveis mais baixos, você vai extubar maisrapidamente o RN.
  40. 40. OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005-examinando a prescrição e a notação da enfermagem,em 1/3 das vezes não conseguimos a saturação quequeremos.-a forma mais segura de administrar de O2 é pelo CPAPnasal (o Dr. Wung não tem Hood na sua Unidade). Como CPAP você tem uma saturação de O2 mais estável.-Blender, umidificador
  41. 41. OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005Catéter nasal / capacete:você não consegue controlar adequadamente aconcentração de O2. A principal mensagem é: não use o catéter deoxigênio puro, pois você vai ter muito maissaturações fora do limite necessário
  42. 42. Suporte ventilatórioJosé Maria Lopes (RJ)4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005-Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal :ressuscitação e ventilação gentisbaixo volume corrente e hipercapnia permissivaaumento do uso do CPAP nasalobjetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na36a semanaEntre as boas práticas, também incluir o uso dosurfactante antes de 2 horas de vida.(Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducingpostnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41;Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung diseaseand reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)
  43. 43. Diagnóstico precoceAvaliação com ofatalmologia entre a 4a e6a semanas de vida extra-uterina
  44. 44. Imaturidade neuronal / Hemorragiaintracraniana
  45. 45. Connecting Neurons• During the first 2 years of growth, connection between neurons is rapid
  46. 46. Volume 105(2) February 2005 p 436Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RDNeurodevelopmental and growth impairmentamong extremely low-birth-weight infants withneonatal infectionCONCLUSIONS: This large cohort study suggests that neonatal infections among extremely low birth weight infants areassociated with poor neurodevelopmental and growth outcomes in early childhood
  47. 47. Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivênciade 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveramRNMBP apresentam paralisia cerebral (PC) emcerca de 5 a 15% dos casos, e de 25 a 50%exibem comprometimentos motores menores;também podem apresentar déficits cognitivos,comportamentais e distúrbios na fase escolar.
  48. 48. Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveramEm seguimentos ao longo prazo pode-seobservar déficits de atenção,hiperatividade e desordens psiquiátricas naadolescência em 25 a 30% dos pacientesInder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatalbrain injury.Semin Neonatol 2000;5:3-16.
  49. 49. Diagnóstico precoceUltra-som de fontanela na 1a semana devida
  50. 50. Infecções congênitas STORCH < 72h Sepse tardiaSepse precoce > 72hPROMITUCorioamnionite
  51. 51. Zonas de Kramer 1 Indirect Serum Bilirubin Concentration and Its Relation To The Progression of Dermal Icterus in Full-Term Infants* 2 Bilirubin (mg/100 mL) Dermal Zone Mean ± SD Range Observations 5 3 5 1 5.9 ± 0.3 4.3 ± 7.9 13 2 8.9 ± 1.7 5.4 ± 12.2 49 3 11.8 ± 1.8 8.1 ± 16.5 52 4 15 ± 1.7 11.1 ± 18.37 45 5 >15 29 4 *Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7 mg/dL /h or less. 5Dermal Zones of J aundice
  52. 52. Fototerapia profilática por 5 dias < 1500g
  53. 53. Sedação e analgesiaTRADITIONAL MEDICAL BELIEFS that neonates are incapableof experiencing pain have now been abandoned.Multiple lines of evidence describe the maturation of thepain system, pain-assessment methods, and clinicalconsequences of pain in neonates.
  54. 54. Sedação e analgesia
  55. 55. Sedação e analgesia
  56. 56. Sedação e analgesia

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