Abordagem da crise convulsiva 2011 4ano

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abordagem da crise convulsiva na criança

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  • 1. Crise convulsiva aguda Estado de mal epiléptico em crianças Antonio Souto [email_address] Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP
  • 2. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 3. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
      • 1)É mesmo uma epilepsia?
      • 2)Qual o tipo?
      • 3)Qual é a etiologia?
      • 4)Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?
      • 5)Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas associados?
  • 4. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Crises convulsivas
    • freqüente nos departamentos de emergência
    • 80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento hospitalar
    • grande parte dos episódios que apresentam duração maior que 5 minutos persistirão por mais de 20-30 minutos, podendo implicar em riscos de lesão não só do sistema nervoso central central (SNC) como também sistêmicas
  • 5. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Incidência
    • freqüência de crises epilépticas é maior na faixa etária pediátrica (menor limiar do cérebro imaturo)
    • uma crise epiléptica ocorre em 6% das crianças.
    • 3-4% da população caucasiana apresenta crises desencadeadas por febre e 1% diagnóstico de epilepsia
  • 6. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Definições
    • Crises epilépticas –
    • evento neurofisiológico
    • descarga elétrica anormal de um grupamento neuronal
    • excessiva
    • síncrona
  • 7. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino GABA Inibitórios Glutamato Excitatórios Neurotransmissores
  • 8. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Convulsões –
    • crises epilépticas com manifestações motoras.
    • Crises não convulsivas -
    • não se visualizam atividades motoras
    • áreas posteriores do cérebro
    • sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos
    • ausências
  • 9. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Epilepsia –
    • condição crônica
    • crises epilépticas recorrentes
    • ausência de eventos externos desencadeantes
  • 10. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Estado de Mal Epiléptico (EME) –
    • mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua
    • duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises
  • 11. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Causas
    • Febre.........................................
    • Alteração de medicação............
    • Desconhecida ...........................
    • Metabólica ................................
    • Congénita .................................
    • Anóxica .....................................
    • Outras( traumatismo, vascular, Infecções,..... tumor, drogas)
    36% 20% 9% 8% 7% 5% 15% DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25
  • 12. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Taquicardia Hipertensão arterial Hipoxemia Hiperfluxo cerebral Hiperglicemia Acidose respiratória Taquicardia/Bradicardia Hipotensão arterial Hipoxemia Hipofluxo cerebral Hipoglicemia Acidose mista/acidemia ISQUEMIA Fase 1 < 30 ` Fase 2 > 30 ` Homeostasia suprir necessidades metabólicas elevadas liberação de catecolaminas circulantes contratura muscular generalizada mecanismos compensatórios entram em falência Disfunção hemodinâmica piora da ventilação e da oxigenação Hiperatividade autonômica Fase 3 > 1 hora
  • 13. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2 Pressão arterial Fluxo sanguíneo Necessidades de O 2 Duração da convulsão Hiperdinâmico Exaustão Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.
    • Fase hiperdinâmica
      • Fluxo sanguíneo
      • cerebral cobre as necessidades de O2
    • Exaustão
    • Fluxo sanguíneo cerebral diminui à medida que se instala hipotensão
      • Exaustão dos mecanismos de auto regulação
      • Inicio da lesão cerebral
  • 14. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Crises convulsivas prolongadas
    • protocolos pré-estabelecidos
    • objetivo de interrompê-las o mais rápido possível
    • determinar o diagnóstico etiológico, cujo tratamento é tão importante quanto o da própria crise
  • 15. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Anamnese e exame físico na avaliação da criança com crise epiléptica aguda e EME
    • História (considerando alguns aspectos)
    • História evolutiva
      • 1) É mesmo uma epilepsia?
      • 2) Qual o tipo?
      • 3) Qual é a etiologia?
      • 4) Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?
      • 5) Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas associados?
  • 16. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Diagnóstico diferencial
    • Vertigem paroxística benigna
    • Terror noturno
    • “ Perda de fôlego”
    • Síncope
    • Coreoatetose
    • Shuddering attacks
    • Torcicolo paroxístico benigno
    • Pseudo convulsão
  • 17. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • B) Medicações
      • 1) Baixa aderência a medicação antiepiléptica
      • 2) Infecção recente
      • 3) Intoxicação exógena
    • C) História médica
    • Alergia, trauma craniano, cefaléia recente, febre, fraqueza dos membros, movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alterações neurológicas pré-existentes, distúrbios hidroeletrolíticos, intercorrências pré e pós-natais, risco para HIV
  • 18. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Exame Físico Geral
    • Imediato
  • 19. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Exame Físico Geral
    • Imediato
  • 20. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Exame neurológico
    • Nível de consciência
    • Escala de Glasgow
    • Reflexos pupilares
    • Padrão respiratório
    • Respostas motoras músculo-esqueléticas
    • Tônus muscular (espasticidade)
    • Reflexos tendinosos profundos
    • Sinais de localização
    • Rigidez de nuca (exceto no trauma)
    • Fundo de olho
  • 21. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial
    • Laboratorial
    • LCR
    • TC
    • RM
    • outros
  • 22. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial
    • Laboratorial
      • Na, Ca, Mg, PO 4 , glicose
      • Hemograma
      • Função hepática, amónia
      • Níveis séricos de anticonvulsivantes
      • Toxicologia
  • 23. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial
    • Punção lombar
      • Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicados
    • Tomografia axial computorizada cerebral
      • Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneas
    Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.
  • 24. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • O exame de líquido cefalorraquidiano (LCR)
    • Meningites ou encefalites
    • após os primeiros 18 meses de vida, raramente, a crise epiléptica é manifestação isolada (além da febre) em um paciente com meningite bacteriana
    • mais de 18 meses de idade
    • neurologicamente normais
    • crises epilépticas sem complicação
    • Indicação pode ser postergada
    • observação por período de
    • seis a doze horas .
  • 25. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Diversos autores recomendam a coleta do LCR em crianças que tenham apresentado um primeiro episódio convulsivo na vigência de febre e que tenham menos de 12 meses de idade, mesmo na ausência de sinais meníngeos
    • A indicação desse exame nos pacientes acima dessa faixa etária e com menos de 18 meses de idade deve estar baseada na experiência do médico, na alteração do estado geral e, principalmente, na presença de sinais meníngeos.
  • 26. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Sempre que se optar pela não coleta do LCR, Observar nas seis a 12 horas, antes da alta hospitalar sinais de localização presença de lesão expansiva? riscos de uma eventual herniação cerebral pós-punção do LCR tomografia computatorizada cerebral (TC) No caso de haver dúvida da presença de uma infecção bacteriana do SN, poderá ser efetuada coleta de hemocultura e introduzida antibioticoterapia apropriada até a realização da TC.
  • 27. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?
  • 28. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?
    • O EEG é um exame não invasivo e de baixo custo
    • O mais importante procedimento no diagnóstico e manuseio das epilepsias, quando corretamente realizado e cuidadosamente interpretado no contexto da história clínica.
    • Eletrencefalograma alterado é um fator preditor de recorrência
  • 29. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino A Academia Americana de Neurologia, a Sociedade de Neurologia Infantil e a Sociedade Americana de Epilepsia, após rigorosa pesquisa na literatura, baseada em análise de evidência, recomendam que o EEG seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única não provocada Management of the first convulsive seizure Valentina Nicole-Carvalho 1 , Adélia Maria de Miranda Henriques-SouzaJ. Pediatr. (Rio J.) vol.78  suppl.1 Porto Alegre July/Aug. 2002
  • 30. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Tratamento
    • mais duradoura
    • maior risco de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas
    • maior a chance de a crise se tornar refratária
    • cascata de disfunções neuroquímicas
    • Após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua
    • Medidas de suporte, terapêuticas e diagnósticas simultaneamente
    • Cuidados com vias aéreas
    • Oxigenação
    • Acesso venoso (coleta de exames laboratoriais, anticonvulsivantes)
  • 31. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Diazepam:
    • alta lipossolubilidade
    • penetração praticamente imediata no SN
    • queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos
    • droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica
    • não é eficaz para prevenir a recorrência
    • controle das crises em cerca de 75-90% dos casos
    • não é recomendada a diluição do diazepam
    • dose 0,3 a 0,5 mg/kg
    • pode predispor à encefalopatia bilirrubínica no RN
    • normalmente não é utilizado em recém-nascidos
  • 32. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 33. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Fenitoína:
    • crises não controladas com o diazepam
    • convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN (TCE)
    • controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos casos
    • dose de ataque plena (18-20 mg/kg)
    • após 12 horas, dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia (12/12 h)
    • diluição da medicação com água destilada ou solução fisiológica a 0,9%
  • 34. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 35. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Fenobarbital:
    • não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína.
    • fenobarbital sódico
    • nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos
    • Dose de ataque 20 mg/kg ( 40 mg/kg)
    • A manutenção após 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia
  • 36. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 37. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Crise febril
    • Ocorrência na infância.
    • Entre 3 meses e 5 anos
      • *Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures
      • >1 mês – International League against Epilepsy
    • Associada à febre
    • Excluídos:
      • Processo infeccioso grave - sepse ou meningite.
      • Causa intracraniana definida.
      • Crise epiléptica afebril prévia.
      • Idade neonatal.
  • 38. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Problema neurológico mais comum na infância.
    • 80% dos casos de convulsão.
    • 2 a 5% das crianças < 5 anos.
    • *Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo.
    • A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22 meses.
    • Benigna, DNPM normal.
  • 39. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento.
    • Susceptibilidade da criança a infecções.
    • Propensão a ter febre alta
    • Componente genético afetando o limiar convulsígeno:
      • 24% com história familiar de crise febril;
      • 4% com história familiar de epilepsia.
  • 40. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • FEBRE
    • Fator determinante da crise febril.
    • Crise ocorre no 1º dia de febre.
    • Muitas vezes é o primeiro sinal clínico.
    • Mais relacionada a elevação da temperatura do que ao valor da temperatura .
  • 41. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Punção lombar
    • A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em:
    • Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada;
    • Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada;
    • Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos.
  • 42. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • EEG/Neurologista
    • A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável.
    • Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações:
      • Na suspeita de doença cerebral subjacente;
      • Na presença de atraso do DNPM;
      • Na presença de déficit neurológico.
  • 43. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
    • Prognóstico
    • Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM.
    • Recorrência:
      • Varia de 20 a 30%.
      • 70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs.
    • Maior risco de recorrência:
      • Idade <12-18 meses;
      • História familiar;
      • Quanto menor o tempo da febre (menor temperatura /menor limiar )
  • 44. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Estado de mal epiléptico tonico-clonico generalizado numa criança
    • Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como:
      • Convulsão única com duração superior a 30 minutos
      • Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciência
  • 45. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. … .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulação Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90.
    • Quanto mais longo for o EME,
      • Menor é a probabilidade de cessação espontânea
      • Mais difícil é de controlar
      • Maior é o risco de morbilidade e mortalidade
    • Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6
    • The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
  • 46. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Definição revista
    • O estado de mal epiléptico generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos de convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciência
    • Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração prévia
    • Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2.
  • 47.  
  • 48. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 49. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 50. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 51. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 52. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 53. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  • 54. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino &quot;seizure in children&quot; aproximadamente 278.000 para &quot;seizure in children“ 4.310 para &quot;CONVULSÃO NA CRIANÇA&quot;