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    • 23e FORUM Intégration Homme-Systèmes Groupe Aéronautique LA VISION : UNE VUE DE L’ESPRIT 21 octobre 2008 Direction générale de l’Aviation civile - Paris « L'œil, appelé fenêtre de l'âme, est la principale voie par où notre intellect peut apprécier pleinement et magnifiquement l'œuvre infinie de la nature. » Léonard de Vinci
    • Compte rendu du forum « La Vision : une vue de l’esprit » organisé par l’Académie de l’air et de l’espace et la DGAC avec le soutien de l’Académie nationale de Médecine, la Mairie de Toulouse et la Région Midi-Pyrénées. Académie de l’air et de l’espace B.P.75825 31505 TOULOUSE CEDEX anae@anae.fr +33 534 25 03 80 © Académie de l’air et de l’espace 2009
    • SOMMAIRE Allocution de Maxime Coffin, direction du Contrôle et de la Sécurité de l’Aviation civile Présentation du forum, Jean-Claude Bück et Christian Corbé, Académie de l’air et de l’espace I. LA VISION À LA LUMIERE DES RÉCENTES DÉCOUVERTES Professeur Christian Corbé, Institut national des Invalides, Académie de l’air et de l’espace, Conseil médical de l’aviation civile.................................................................9 II. LA VISION DES COULEURS Professeur Philippe Lanthony, Laboratoire de vision des couleurs de l’Hôpital des Quinze-Vingts............................................................................................ 15 Docteur Alain Léger, Thales Aerospace.......................................................................... 23 Débat avec la salle........................................................................................................................ 29 III. HYGIÈNE DE LA VUE Professeur Froussart-Maille, service d’ophtalmologie de l’Hôpital d’instruction des armées Percy ............................................................................................................ 33 Débat avec la salle........................................................................................................................ 43 IV. IMPORTANCE DE LA VISION POUR LES PILOTES, ÉVOLUTION DES NORMES MÉDICALES AVEC LA RÉGLEMENTATION EUROPÉENNE Docteur René Germa, Bureau médical de la direction du Contrôle et de la sécurité de l’Aviation civile.......................................................................................................... 45 V. POLITIQUE DES DÉROGATIONS Professeur Michel Cupa, Conseil médical de l’Aviation civile.......................................... 51 Débat avec la salle........................................................................................................................ 53 VI. AMÉLIORATION DE LA VUE Lunettes : Madame Pascale Godin, ESSILOR................................................................. 57 Lentilles : Docteur Catherine Peyre, Hôpital de Nanterre ................................................ 65 Chirurgie : Docteur Jean Jacques Saragoussi, Société de l’Association française d’implantologie intra-oculaire et de chirurgie réfractive (SAFIR) .................................... 75 Débat avec la salle........................................................................................................................ 84 VII. ÉVOLUTION DE LA VUE AVEC L’AGE Docteur Martine Crochet, Société d’exploration visuelle et d’electrophysiologie............. 87 CONCLUSIONS Professeur Christian Corbé, Institut national des Invalides, Académie de l’air et de l’espace, Conseil médical de l’aviation civile............................................................... 95 Biographies des intervenants......................................................................................................... 97 Liste des participants au forum ................................................................................................... 101
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace INTRODUCTION Maxime COFFIN Directeur du Contrôle et de la Sécurité de l’Aviation Civile Le thème du colloque établit un lien entre l’aéronautique et la médecine : la vision, une vue de l’esprit. De nombreux experts interviendront aujourd’hui sur ce sujet. Je me garde bien d’exprimer le moindre commentaire scientifique, qui risquerait fort d’être démenti par l’un de ces experts. En revanche, mes souvenirs de vol peuvent être évoqués. Les mots « piste en vue » et « je vois une piste » illustrent le soulagement de l’information nous parvenant. Ainsi, voir la piste a un caractère rassurant. Tout au long de ces vols, l’activité visuelle nous montre dans quelle mesure les yeux nous apportent de nombreuses et précieuses informations. Consécutivement à l’activité oculaire, le cerveau fonctionne. Cet ensemble composé d’un capteur, d’un moyen de restitution de l’information et d’un moyen d’utilisation de l’information est donc extrêmement utile. Les exposés nous permettront de mieux comprendre les forces et les faiblesses des yeux. En outre, certains exposés évoqueront les normes médicales et les modalités d’une mise en œuvre raisonnée et intelligente de celles-ci. Cette approche me semble importante afin que l’aviation puisse continuer de progresser. En effet, un équilibre doit être trouvé entre la norme et la souplesse d’interprétation des professionnels, médecins et ingénieurs. En outre, l’aviation doit tirer pleinement parti des avancées médicales et technologiques. L’évolution de la sécurité aéronautique implique donc l’utilisation du progrès ; elle doit aussi faire évoluer la norme. Les anticipations des autres doivent être intégrées au système de sécurité. La participation du professionnel, seul apte au jugement, est donc nécessaire. Cette approche est également pertinente dans le cadre de nos travaux menés au niveau européen. Sous prétexte d’harmonisation, la réflexion, très riche, peut être sclérosante si elle aboutit à définir un cadre trop rigide. Cette rigidité doit être évitée. Nos travaux européens doivent donc demeurer flexibles. Dans cet esprit, les travaux menés par l’Académie de l’air et de l’espace sont extrêmement importants : ils sont en effet complémentaires des nôtres aujourd’hui. Par ailleurs, notez que l’Académie de l’air et de l’espace a su faire preuve d’ouverture, en enlevant le « N » (national) de sa dénomination. Je ne peux donc que me réjouir de l’organisation de ce colloque, à laquelle contribue la DGAC. Je vous souhaite une bonne journée. Paris, 21 octobre 2008 5
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 6
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace PRÉSENTATION DU FORUM Jean-Claude BÜCK Académie de l’air et de l’espace Ce forum organisé conjointement par la Direction générale de l’Aviation civile et l’Académie de l’air et de l’espace avec le patronage de l’Académie nationale de médecine s’inscrit dans une certaine continuité puisque cela fait huit ans que nous en organisons ensemble dans un cadre général qui est celui de la relation homme /machine. Certains ont pu s’étonner de l’intitulé de ce forum dont l’objet ne semble pas avoir de rapport direct avec l’air ou l’espace ; mais comme il est mentionné sur le programme, sans une bonne vue, il n’y a pas de pilote, de cosmonaute et de contrôleur de la circulation aérienne. L’Académie est, par vocation, pluridisciplinaire. Elle comprend cinq sections dédiées, la première à la science, la deuxième à l’industrie, la troisième à la présence et aux activités humaines dans l’air et l’espace, la quatrième au droit, à l’économie, à la sociologie et à la morale, et enfin la cinquième à l’histoire, aux lettres et aux arts. La troisième section comprend un certain nombre de médecins, dont le professeur Corbé, co-organisateur du forum, et c’est elle qui a pris l’initiative de ce forum. La vue, une vision de l’esprit. Jeu de mots un peu facile pour nous rappeler que l’œil n’est que l’instrument, la fenêtre, comme disait Léonard de Vinci, qui permet au cerveau d’appréhender le monde. Professeur Christian CORBÉ Académie de l’air et de l’espace Chers amis, L’idée d’organiser un forum consacré à la vision provient de la réflexion et de l’évolution de la connaissance sur la physiologie de cet organe sensoriel. Cette idée découle également de l’évolution des normes à l’échelle internationale et de l’interrogation sur les seuils limites réglementaires. Il semble que tout soit parfaitement étudié et appliqué dans la mise en œuvre des normes actuelles qui régissent les décisions du Conseil médical de l’Aéronautique Civile, pour ce qui concerne la vision. Cependant, des questions et des difficultés existent. Ces problèmes ne sont toujours pas résolus. Aujourd’hui, nous souhaitons évoquer les découvertes des neurosciences relatives à la physiologie sensorielle visuelle. Un paramètre pose problème au niveau de l’aéronautique : la vision des couleurs. Philippe Lanthony, un grand spécialiste international de la vision des couleurs, a travaillé toute sa vie sur la particularité que constitue la vision colorée. Il dirige un laboratoire effectuant des travaux de recherche sur la couleur. Il est l’intervenant le plus apte à nous communiquer son Paris, 21 octobre 2008 7
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace sentiment sur l’utilisation par l’homme de la couleur, au niveau médical et physiologique. Le docteur Alain Léger, chercheur avec qui j’ai travaillé, évoquera l’utilisation de la couleur par l’industriel disposant d’un module aéronautique. L’industriel utilise des normes, des moyens et des attractions visuelles pour sensibiliser sur une difficulté. Depuis le début de ma carrière aéronautique, il a toujours été question de normes pour les pilotes de l’aviation civile. Celles-ci reposaient sur une vision évaluée à 7/10 et sur une myopie maximale de 1 dioptrie. A cette époque, nous cherchions à déterminer la meilleure hygiène de la vue pour développer la vision. Ce thème est lié à celui de la physiologie oculaire. Par ailleurs, les questions administratives seront également développées dans le cadre de ce forum. En outre, le progrès considérable réalisé par la chirurgie oculaire a entraîné cependant une série de conséquences qu’il est nécessaire de prendre en compte. Ainsi, trois spécialistes de la compensation de certains déficits d’amétropie tels que l’astigmatisme, la myopie et l’hypermétropie sont présents aujourd’hui. Trois moyens de correction de la vue existent : les lunettes, les lentilles et la chirurgie réfractive. Ainsi, la société Essilor est venue nous présenter son savoir-faire sur la correction des amétropies par les lunettes. Je rappelle que c’est Bernard Maitenaz, ancien Président d’Essilor qui a inventé le verre progressif et qu’elle constitue la plus grande société optique internationale. En outre, une évolution considérable a été enregistrée au sujet des lentilles. Ainsi, nous écouterons l’exposé du docteur Catherine Peyre, spécialiste de l’adaptation des lentilles à des sujets de tous âges. Enfin, la chirurgie réfractive constitue une question ayant soulevé des difficultés durant dix ans. Les médecins de médecine aéronautique au niveau international ont fixé les règles de cette chirurgie. La chirurgie réfractive opère l’individu à l’âge de 35 ans en « robotisant » la cornée: est-ce légitime ? Des dangers existent-ils ? Le docteur Jean-Jacques Saragoussi évoquera ce sujet. Il est l’un des référents internationaux sur le sujet. Nous souhaiterions que cette session suscite un échange fructueux entre tous les participants. Jean-Claude BÜCK Nous allons maintenant entrer dans le vif du sujet. Le premier intervenant est notre confrère le professeur Christian Corbé : professeur de physiopathologie sensorielle aérospatiale, président de la Société française de médecine aéronautique et spatiale (2000-2002), expert en ophtalmologie au Conseil médical de l’aéronautique civile. Paris, 21 octobre 2008 8
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION I : LA VISION À LA LUMIÈRE DES RÉCENTES DÉCOUVERTES Professeur Christian CORBÉ Directeur de l’Institut national des Invalides, membre de l’Académie de l’air et de l’espace, expert ophtalmologique du Conseil médical de l’aviation civile Un étudiant apprend que l’œil est conçu pour disposer d’une bonne acuité visuelle et d’un champ visuel satisfaisant, pour résister à l’éblouissement et pour disposer d’une bonne vision nocturne. De plus, la vision des couleurs, l’équilibre oculomoteur et la vision binoculaire doivent être normaux. Ces paramètres sont ceux d’une aptitude visuelle en aéronautique. Mais, le degré de l’acuité visuelle est différent selon les réglementations en vigueur. Les normes européennes relatives à l’aviation civile ont été abaissées au niveau de l’amétropie ; celles relatives au champ visuel restent intangibles. Les seuils de l’éblouissement et de la vision nocturne sont inchangés. La question de la vision des couleurs sera abordée par Philippe Lanthony. L’équilibre oculomoteur et la vision binoculaire seront évoqués sous l’angle normatif et non fonctionnel. Ces deux points sont source de difficultés. Si l’acuité visuelle est évaluée par des tests référenciés au niveau international, les autres paramètres sont souvent laissés à la libre appréciation des différentes écoles de médecine aéronautiques. Les tests de champ visuel qui sont actuellement sur le marché sont des tests de champs visuels automatisés destinés originellement pour le diagnostic précoce du glaucome. Les champs visuels pour l’aptitude aéronautique de type « Goldmann » sont en voie de disparition, y compris dans les centres hospitaliers universitaires. Ils se trouvent néanmoins dans les centres d’expertise. Ils sont ceux permettant la meilleure approche ergonomique du champ visuel. L’éblouissement constitue également un point laissé à la libre appréciation de chaque école. Au niveau international, l’étude de la sensibilité et de la récupération après un éblouissement est toutefois homogène. Enfin, la vision nocturne est étudiée par des tests précis. L’équilibre oculomoteur a également fait l’objet de révolution. Auparavant, il était obligatoire de disposer d’une vision binoculaire normale. L’équilibre oculomoteur était évalué par le paramètre ultime de la vision binoculaire qu’était le sens du relief. Une telle approche caractérisait les écoles latines, et non les écoles anglo-saxonnes. Nous nous sommes aperçus que la vision du relief n’est utile que jusqu’à cinq mètres. Elle n’est que peu utile pour une distance supérieure. L’appréciation de la capacité d’un contrôleur aérien ou d’un pilote à percevoir la piste ne doit donc plus relever du test TNO. Désormais, nous nous basons surtout sur les mesures de l’équilibre oculomoteur. Ce compromis a été réalisé douloureusement entre les écoles latines et les écoles anglo-saxonnes. L’ensemble de ces facteurs visuels pose problème dans l’établissement d’un consensus européen ou international. L’aptitude doit être évaluée de manière stricte. Mais l’expérience montre qu’en cours de carrière, certaines pathologies entraînent des déficits fonctionnels parfaitement compensés, Paris, 21 octobre 2008 9
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 10
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace permettant l’octroi de dérogations d’aptitude. Celles-ci sont obtenues après un bilan complet et pratiquement exhaustif qui seront des documents médicolégaux. L’évolution des connaissances a bénéficié de l’expérience que nous avons acquise lors du suivi… des sportifs de haut niveau. En effet, depuis quarante ans, un certain nombre de sportifs de haut niveau se font suivre au centre principal d’expertise médicale situé à Paris. Or, tout problème de vision d’un sportif de haut niveau ne résulte pas obligatoirement d’une vision médiocre, mais souvent d’un changement de sa vision. En 1981, des chercheurs américains, Hubel et Wiesel, ont obtenu le prix Nobel de médecine pour leurs travaux relatifs au système visuel. Ils ont placé des microélectrodes sur toutes les cellules du système visuel d’un chat, de la cornée jusqu’au cerveau. Ils ont étudié les réactions de chaque cellule. Leurs conclusions ont révolutionné la connaissance de la vision. Cette avancée a été reprise par le Dr Ginsburg, un médecin de l’US Air force avec qui nous avions travaillé en 1984. Les Français ont ensuite transposé ces avancées au secteur de l’aéronautique. Nous avons ainsi introduit de nouveaux tests, une application pratique pour navigants et les personnels présentant un état de déficience visuelle. Par extension a été mis en place une procédure pour aider les déficients visuels. Intéressons-nous cette nouveauté. Les paramètres tels que l’acuité visuelle, la vision des couleurs, l’éblouissement et la vision binoculaire n’ont pas changé. Mais, les découvertes réalisées par Hubel et Wiesel nous apprennent que le système visuel est en plasticité permanente. Le système visuel dès la rétine, est composé de millions de champs récepteurs de lumière indépendants et réactifs uniquement au contraste de luminance. Ceux-ci transmettent une information unique au niveau cérébral, et ce par des voies indépendantes. Une vision évaluée à 10/10 n’est donc pas pertinente pour le secteur de l’aéronautique. En effet, la vision périphérique ne peut être évaluée à 10/10. Ainsi, chaque individu dispose d’un « volume de vision » au niveau de la rétine et du système visuel à l’intérieur duquel l’œil cherche une et une seule information utile pour une action. La barre des 10/10 était une commodité, car facilement mesuré par des tests simples et reproductibles. Si les 10/10 ne sont pas atteints, cela ne signifie pas nécessairement que le reste de la vision n’est pas fonctionnel. L’enveloppe de vision doit donc pouvoir être appréciée. Les méthodes d’analyse ont donc changé. Nous utilisons pour ce faire des fréquences spatiales ou temporelles. Lorsque la richesse de la rétine a été découverte, les spécialistes ont cru avoir percé les secrets de l’œil. Cependant, l’analyse d’une information ne peut être synthétisée qu’après une potentialisation des données des capteurs des cinq sens. Un individu peut donc compenser un problème visuel par ses capteurs pris dans leur globalité. Nous nous sommes acheminés progressivement vers une pluridisciplinarité. La plasticité cognitive est connue par les médecins de l’aéronautique. La médecine classique la comprend mal, mais désormais quand même un peu mieux grâce au vieillissement de la population dont une partie du traitement doit prendre en compte le cognitif. Ainsi, lorsqu’un navigant présente une perte partielle de la vision, une dérogation peut lui être accordée si l’étude de la compensation de cette perte sensorielle s’avère satisfaisante. Les problèmes cognitifs rencontrés actuellement par des pilotes classe 2 âgés de plus de 85 ans nous rappellent que toute vision doit pouvoir être exploitée au niveau cognitif. Autrement dit, une bonne vision n’est, en soi, que d’utilité relative. Nous ne savons pas comment analyser la dernière partie des découvertes d’Hubel et Wiesel. Il s’agit de la capacité adaptative. A l’heure actuelle, seuls les psychologues savent approcher et appréhender cette capacité essentielle. Paris, 21 octobre 2008 11
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace L’œil ne se réduit pas à l’acuité visuelle. La vision est composée de l’œil, des voies de communication cérébrale et du cerveau. Les recherches ont démontré la possibilité de l’adaptabilité et de la plasticité d’un système visuel et de la restructuration de ses chaînes neuronales. En tout état de cause, la médecine aéronautique a la nécessité d’être au plus près des pilotes. Les médecins ont donc été conduits à s’intéresser à la physiologie des systèmes pour être au plus proche des personnels navigants, non pour les entraver, mais pour leur donner plus de capacités en cas de difficulté physique, physiologique ou psychologique. La société civile a également bénéficié de ces avancées. Je vous remercie. Paris, 21 octobre 2008 14
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION II : LA VISION DES COULEURS Jean-Claude BÜCK Aux débuts de l’aviation, une bonne vue était indispensable pour permettre aux pilotes d’éviter les obstacles, d’apprécier la hauteur au-dessus du sol et de naviguer. En effet, seul le vol à vue était pratiqué. Rapidement, des signaux lumineux ont été utilisés pour les communications entre le sol et l’avion. Les codes de couleur étaient simples : rouge, vert et blanc. Ces couleurs ont ensuite été utilisées dans le cockpit pour attirer l’attention du pilote sur certains évènements : alarmes diverses, passage d’une balise, plage d’utilisation d’un instrument. De nos jours, les multiples cadrans qui se trouvaient sur la planche de bord ont disparu, ou sont en voie de disparition. Toutes les informations sont regroupées sur des écrans plats, ou la couleur est devenue essentielle pour différencier ces informations. L’importance de la vision des couleurs en résulte. Ce sujet sera abordé par deux intervenants : le professeur Philippe Lanthony, Directeur du Laboratoire de vision des couleurs de l’Hôpital des Quinze-Vingts de Paris, et le professeur Alain Léger, de la société Thales. Cette société est l’un des principaux acteurs mondiaux dans la fabrication des planches de bord et des écrans utilisés dans la salle de contrôle de la circulation aérienne. LA COULEUR : UNE VUE DE L’ESPRIT ? Professeur Philippe LANTHONY Directeur du Laboratoire de vision des couleurs de l’Hôpital des Quinze-Vingts Lorsque le professeur Corbé m’a demandé d’aborder le sujet de la vision des couleurs dans l’enceinte de l’Académie de l’air et de l’espace, je me suis interrogé sur ses attentes vis-à-vis de moi. En effet, je ne connais strictement rien à l’aviation. Le titre du forum, « La vision : une vue de l’esprit » m’a donc éclairé. Ainsi, la couleur est-elle une vue de l’esprit ? Cette question soulève l’origine de la couleur. Un objet a-t-il une couleur quand personne ne le regarde ? Cette question est posée avec plaisir par les philosophes. L’origine de la couleur est-elle physique, physiologique ou seulement psychologique ? Est-elle une production du seul esprit ? Mon exposé sera général, et ne suscitera aucune application pratique. La première origine de la couleur est la physique. Comme vous le savez, la couleur provient du rayonnement électromagnétique. Les ondes électromagnétiques vont des ondes radio aux rayons gamma. 70 octaves sont ainsi couvertes. Le spectre lisible, la lumière et les couleurs, occupe une seule octave. Ainsi, Yves Legrand affirmait que nous ne sommes pas aveugles, mais qu’il ne s’en est pas fallu de beaucoup. Le spectre visible peut être défini de trois manières. Habituellement, nous le définissons par la longueur d’onde en ophtalmologie. Cette définition n’est pas tout à fait logique, dans la mesure où cette grandeur varie avec le milieu de propagation. Il conviendrait d’utiliser la fréquence, qui est l’inverse de la longueur d’onde. Paris, 21 octobre 2008 15
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 16
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Un troisième paramètre nous concerne ainsi davantage : l’intensité énergétique transportée par les diverses longueurs d’onde. L’énergie varie comme la fréquence. Il en résulte que, de petites longueurs d’onde aux grandes longueurs d’ondes, l’énergie diminue de moitié. De plus, il en résulte que les limites du spectre dépendent étroitement de cette énergie. Ces limites ne sont pas physiques, mais physiologiques. En effet, l’énergie des grandes longueurs d’onde, celles de l’infrarouge, n’est pas suffisante pour stimuler suffisamment la rétine. Elle ne produit que de la chaleur. Dans les courtes longueurs d’onde, dans les ultraviolets, l’énergie est trop grande et a tendance à être nocive pour les cellules. Au-delà, elle présente un effet ionisant (rayons X). Par conséquent, les limites biologiques donnent au spectre son étendue. Cependant, la couleur n’est toujours pas expliquée. Les photons, les radiations électromagnétiques, n’ont pas de couleur. Newton affirmait : « Les radiations ne sont pas colorées. » La couleur n’est donc pas véritablement physique. La couleur existe donc en raison de l’existence de réactions physiologiques à la suite de la stimulation physique par les photons. La coupe de la rétine que je vous présente a été réalisée en 1880 et est toujours d’actualité. La couleur provient des pigments des cônes. Cette affirmation constitue un progrès de la compréhension de la vision colorée et de la vision générale, apporté par la biologie moléculaire depuis vingt ans. Nous connaissions la rhodopsine, le pigment des bâtonnets ; mais nous ignorions tout des cônes. Ainsi, la iodopsine a été inventée, alors qu’elle n’existait pas. La biologie moléculaire nous a donc appris qu’il existe trois types de pigments dans les cônes, et que ceux-ci correspondent à différentes courbes d’adaptation. Le schéma que je vous présente est celui d’un pigment d’un cône. C’est une chaîne d’aminoacides, au nombre de 364 en moyenne. Ils sont enroulés en sept hélices alpha, alignées les unes à côté des autres. Un radical se trouve dans la septième hélice : le rétinal. Il est spécifiquement chargé de l’absorption des photons. La constitution du pigment détermine sa courbe d’absorption et son maximum d’absorption en particulier. Le rétinal absorbe spécifiquement les photons ; le photon est absorbé par le rétinal. L’absorption du photon par le rétinal, la transduction, déclenche la suite des évènements. La transduction est le phénomène capital de la vision. En effet, elle constitue l’interface entre le monde extérieur et le monde intérieur du sujet. Le photon, qui provient du monde extérieur, est absorbé par le rétinal, qui appartient au monde intérieur de l’organisme. La transduction entraîne une cascade enzymatique conduisant à une modification du courant électrique sortant du cône. Ce phénomène ne nous donne aucune indication quant à la couleur. En effet, l’absorption du photon provoque l’isomérisation du rétinal. Ainsi, le rétinal, recourbé, se détend. Il passe ainsi de la forme 6 à la forme 30. Aucune indication sur la longueur d’onde de la lumière n’est donc donnée. Nous ne connaissons pas la longueur d’onde du photon absorbé par la rétine. Nous parlons donc de loi d’univariance. Il existe trois types de cônes, trois types de pigments. Le premier a un maximum d’absorption dans les courtes longueurs d’onde (420 nm, violet), le second dans les moyennes longueurs d’onde (530 nm, vert-jaune) et le troisième dans des longueurs d’onde légèrement supérieures (560 nm, jaune-vert). Oubliez donc le triptyque rouge, vert, bleu : le niveau physiologique ne fonctionne pas ainsi. Par ailleurs, trois signaux différents sont dénombrés. La vision trichromatique n’est que trop simplificatrice de la réalité. En effet, un codage particulier se produit dans la rétine. Une photographie en plan de la rétine montre que la disposition des cellules rétiniennes est totalement aléatoire. De plus, aucun équilibre constant entre les différents types de cônes n’existe. Cet équilibre varie ainsi d’un individu à un autre. Le codage est donc indépendant de la disposition anatomique aléatoire. Paris, 21 octobre 2008 17
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 18
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace En outre, le codage chromatique s’effectue de manière antagoniste. A ce niveau, deux types de champs récepteurs sont distingués. Ils constituent des canaux indépen-dants l’un de l’autre. Ces canaux correspondent aux fibres sortant des cellules ganglionnaires et allant au cerveau. L’existence de deux systèmes présente un intérêt phylogénique. En effet, il a été considéré que la vision nocturne précédait la vision diurne, elle-même précédant la vision colorée. Aujourd’hui, nous pensons que la vision diurne colorée est la première. Durant l’évolution animale, le deuxième cône unique du centre du spectre s’est divisé en deux catégories, correspondant aux cônes de moyenne longueur d’onde (m-cône) et aux cônes de grandes longueurs d’onde (l-cône). La différence entre les maximums de longueurs d’onde est faible. En outre, cette division est observable chez les singes. En effet, nous distinguons les singes de l’ancien monde de ceux du nouveau monde. Les premiers ont trois types de cônes : ils sont trichromates, comme l’Homme. Les seconds sont dichromates. En effet, lors de la séparation des continents il y a 50 millions d’années environ, la distinction entre le m- cône et le l-cône ne s’était pas encore opérée. Par conséquent, elle a eu lieu ultérieurement chez les singes de l’ancien monde. Le singe hurleur, espèce découverte récemment en Amérique du Sud, fait figure d’exception : il est trichromate. La division entre les trois types de cônes a donc une origine phylogénique qui est retrouvée chez l’Homme. Elle affecte le daltonisme. Celui-ci constitue une régression à l’état dichromatique et s’appuie sur deux types de pigments visuels, les s-cônes (cônes dans les basses longueurs d’ondes) et les m- ou l-cônes, selon les types de daltonismes. Ces notions phylogéniques sont appliquées dans la clinique d’aujourd’hui. Par ailleurs, ces informations sont ensuite véhiculées jusqu’au cerveau, au lobe occipital (zone V1). Une dispersion a ensuite lieu dans le reste du cerveau, en particulier vers la pointe du lobe occipital (zone V4). Celle-ci est qualifiée injustement de zone colorée du cerveau. En outre, la division s’observe en IRM. Les trois clichés pris après stimulation du cerveau par des contrastes, de la couleur et du mouvement montrent de très nettes différences dans la topographie de la stimulation. En effet, le contraste affecte la zone postérieure du cerveau. De plus, plusieurs zones du cerveau répondent à une stimulation par la couleur. Enfin, le mouvement affecte d’autres zones. Ce constat rejoint celui du professeur Corbé sur l’indépendance des canaux, qui aboutissent à des modules différents dans le cerveau. Aujourd’hui, nous estimons que le cerveau présente une division modulaire. Nous estimons qu’une vingtaine de zones du cerveau correspond à la vision colorée. Ainsi, une répartition de l’information chromatique a lieu dans la zone primaire V1. Au préalable, les canaux provenant de la périphérie y aboutissent. La couleur est donc distribuée dans différentes zones, telles que le lobe temporal, qui sert à la reconnaissance de la couleur. De même, la localisation des couleurs se trouve également dans le lobe pariétal (zone V5). Enfin, des zones encore plus éloignées correspondent à la mémoire colorée et au langage chromatique. Enfin, abordons l’aspect de la psychologie. En effet, la couleur ne provient ni des radiations électromagnétiques, ni de la transduction, ni enfin de l’existence de trois pigments. De plus, il n’existe pas de centre chromatique cérébral. La modularité du cerveau a en effet été soulignée. En psychologie, la sensation, la perception et la cognition sont traditionnellement distinguées. La couleur est avant tout sensation. Finckenstein affirme : « Vous me demandez la couleur de ce livre. Je vous dis qu’il est rouge. Si vous me demandez pourquoi je dis qu’il est rouge, je ne peux pas vous répondre. Je ne peux pas vous donner de raison. C’est une perception immédiate. Je n’ai pas de raison à vous donner. Je l’ai simplement regardé, et j’ai vu qu’il était rouge. » Le constat est donc primitif et absolu. Paris, 21 octobre 2008 19
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 20
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace La sensation peut être décrite par des attributs tels que la luminosité, la tonalité et la saturation. La perception constitue une problématique actuelle, car elle concerne les facteurs de l’apparence colorée. Les trois attributs évoqués constituent à cet égard une compréhension dépassée. Ainsi, les expériences de Land ont montré aux colorimétristes que la couleur dépend pour partie voire totalité de ce qui l’entoure. Actuellement, nous cherchons à codifier d’une façon chiffrée les facteurs de l’apparence. Ainsi, l’apparence de l’objet se définit par les attributs chromatiques, mais également par les attributs non chromatiques, à savoir les caractéristiques de la surface telles que la texture, l’opacité et le brillant. En outre, les relations spatiales sont l’effet du voisinage. Certaines couleurs sont isolées, d’autres non. Pour ces dernières, des interactions ont lieu entre elles. Les facteurs temporaux doivent également être pris en compte. Paris, 21 octobre 2008 21
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace La couleur a une importance capitale dans l’industrie. Des collections mates et brillantes existent. Ainsi, le contraste est à la base de la vision. Evoquons les ombres colorées. L’exemple de l’éclairage de la Vénus de Milo avec une lumière blanche et une lumière jaune est singulier : une ombre bleue apparaît. Ceci prouve que la couleur est due au contraste. Par ailleurs, l’assimilation est le contraire du contraste. Ainsi, les couleurs sont attirées par les couleurs de voisinage. Enfin, la cognition est évoquée dans le cadre du test de Stroop. Celui-ci se présente sous la forme de trois colonnes de noms représentant des couleurs. Il montre l’antagonisme entre la signification verbale du terme et l’apparence réelle, qui représente une gêne pour l’individu. En conclusion, la couleur n’est pas une vue de l’esprit. En effet, elle a des origines physique et physiologique. En outre, nous ne devrions pas parler de vision des couleurs, car ces dernières ne constituent pas une réalité extérieure. Les couleurs sont produites par la vision elle-même. Nous devrions parler d’une vision colorée voire d’une vision colorante, car le processus visuel crée lui- même l’existence de la couleur. Cependant, si un objet n’a pas de couleur si personne ne le regarde, il n’en a pas davantage si quelqu’un le regarde. En effet, la couleur n’est pas dans l’objet, mais dans la perception. Nous pouvons également affirmer que la couleur est une vue de l’esprit, puisqu’elle est une sensation appartenant à notre monde visuel subjectif. Selon Cézanne, « la couleur est le lieu où notre cerveau et l’univers se rencontrent. » Cette phrase n’a pas seulement une portée littéraire. Elle constitue en outre une pure vérité. Elle évoque une réalité que je nomme « transduction ». Ainsi, notre cerveau et l’univers se rencontrent au moment de la transduction, car le photon est absorbé par le rétinal, élément de la rétine, elle-même partie du cerveau. Je vous remercie de votre attention. Paris, 21 octobre 2008 22
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace LA VISION DES COULEURS Dr Alain LÉGER Chief Scientist Human Factors THALES DAE/DT Contrairement aux autres orateurs, je ne suis un spécialiste ni de la vision, ni de la couleur. Mon domaine de recherche a surtout été celui de l’orientation spatiale. Dans le cadre du SAE, j‘ai été amené à diriger un groupe dont la mission consistait à remettre à jour une série de recommandations relative à la couleur. Tout à l’heure, le professeur Lanthony a présenté un remarquable exposé, à un niveau de connaissances très élevé. Ma présentation sera beaucoup plus basique. Le SAE G-10 est un comité appartenant à un important organisme de standardisation aux Etats- Unis, le SAE (Society of Automotive Engineers). Le SAE est bien connu pour son travail sur des problématiques liées aux huiles et carburants s’intéresse aussi bien aux transports terrestre et ferroviaire qu’à l’aéronautique. C’est dans cette dernière Division du SAE, que le G-10 (Human Behavioral Engineering Technology) a pour vocation de traiter les aspects Facteurs Humains dans le domaine aéronautique. En Europe, les organisations de standardisations, telles que l’Eurocae, ne disposent pas réellement de groupes dédiés spécifiquement aux aspects facteurs humains. Les thèmes traités par le SAE G-10 varient au cours du temps : cartes, couleurs des affichages, systèmes de vision synthétique, risques aéronautiques liés à l’utilisation du laser, visualisations multifonctions, système de guidage en perspective, systèmes d’UAV et hélicoptères. Un sujet est très important à l’heure actuelle : les informations météo. Par ailleurs, le SAE regroupe notamment des avionneurs, des fabricants d’équipements divers, des consultants, des représentants d’organismes gouvernementaux et des universitaires. Trois types de documents sont produits. Les ressources documents identifient les problèmes du moment, exposent l’état des connaissances et les pistes d’action ; les recommandations (ARP, Aerospace Recommended Practices) rassemblent les connaissances existantes et sont destinées aux ingénieurs de conception ; enfin, les Aérospaces Standards (AS), équivalent des MOPS (Minimum Operating Performance Standard), indiquent la performance minimale devant caractériser tout équipement afin d’opérer en sécurité. Ces documents sont élaborés selon une méthode de consensus et sont approuvés à trois niveaux : les comités et groupes de travail constitués, le comité exécutif du G-10 et l’Aerospace Council. Abordons à présent des généralités relatives à l’usage de la couleur. Je ne prétends pas à l’exhaustivité et souhaite seulement mettre certains aspects en évidence. A ce titre, un ouvrage tel que celui de « la vision opérationnelle des couleurs dans l’environnement de l’aviation militaire moderne » constitue une référence utile. Si la couleur à toujours plus ou moins existé dans les cockpits, l’aspect moderne de l’utilisation des affichages couleur en aéronautique n’est en fait pas Paris, 21 octobre 2008 23
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace très ancien. En effet, les visualisations électroniques sont nées, en particulier pour l’aviation commerciale, au début des années 80. Le premier avion commercial en Europe disposant d’écrans couleur est l’A-310. Les facteurs généralement utilisés pour justifier le codage couleur sont l’efficacité, l’amélioration de la distribution de l’information et l’amélioration de la structuration du contenu des visualisations. Les bénéfices en résultant habituellement sont l’amélioration de la Paris, 21 octobre 2008 24
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace performance des actes de pilotage, ainsi que la facilitation, l’acquisition et la rétention d’entraînement. La mise en œuvre du codage coloré est parfois complexe. Elle présente également des limites dans les domaines physiques et du cognitif. Par ailleurs, il faut aussi considérer que la couleur a également un impact esthétique non négligeable dans les cockpits (dimension hédoniste du codage coloré). Dans certaines circonstances l’utilisation inconsidérée de la couleur peut emmener à des difficultés, ainsi que l’ont montré certaines études expérimentales. C’est particulièrement le cas des risques de confusion, éventuellement préjudiciables pour la sécurité. Il faut cependant reconnaître que la couleur est unanimement appréciée par les pilotes. En outre, l’usage de la couleur, associé aux informations alphanumériques et symboliques, présente indéniablement des avantages en termes de performance. Ceux-ci ont été démontrés et font donc l’objet de certitudes. Ceci ne doit toutefois pas faire oublier que l’usage non approprié de la couleur peut se révéler néfaste dans certaines conditions. Ce point doit donc demeurer présent à l’esprit. Si l’on considère les aspects réglementaires, la « part 23 » de la réglementation relative à l’aéronautique s’intéresse à la couleur, mais accorde de larges libertés en la matière. La « part 25 » décrit les couleurs utilisables dans le domaine de l’aéronautique commerciale. L’utilisation des couleurs n’est cependant pas précisée dans la réglementation en dehors des alarmes. Ce constat explique l’existence des recommandations du SAE. Le sous-comité « couleur » du SAE G-10 a fixé des règles de participation ouverte. Ainsi, l’ensemble de la communauté aéronautique internationale peut participer à ses travaux. A l’heure actuelle, Boeing, Airbus, Thales, Honeywell et la NASA sont quelque uns des participants. Les objectifs du sous-comité « Couleur » sont de remettre à jour les documents élaborés au milieu des années 80, afin de prendre en compte les évolutions scientifiques sur le thème de la couleur en aéronautique. Celles-ci sont liées aux évolutions technologiques : outre l’amélioration des capacités d’affichage de la couleur, les systèmes du type GPWS puis EGPWS sont apparus. Les radars météo et les cartes électroniques utilisent également le codage coloré. Les représentations peuvent donc s’avérer relativement compliquées, car elles s’appuient sur des symboles nouveaux. Le développement du marché des systèmes de vision synthétique (SVS, ESVS) devra également être pris en considération. Sur les images qui suivent, l’utilisation de la couleur est relativement importante. L’affichage le plus classique est bien sûr celui du PFD (Primary Flight display) où se trouvent regroupées l’essentiel des informations de pilotage. Pour ce qui concerne la visualisation de la navigation, affichage de la route suivie, on peut voir que des informations météo sont également affichées en superposition. Regardons à présent ce qu’est un système de vision synthétique. Les points d’intérêt courant sur les images qui suivent suscitent des questions. Quel est le nombre de couleurs utilisé dans le codage de l’information ? Il est extrêmement variable. Généralement, un nombre de 7 est considéré comme satisfaisant pour le codage de la symbologie, si le travail s’effectue dans des conditions où seules des variations des différences de tonalité entre les différentes couleurs sont utilisées. En revanche, si nous considérons des applications utilisant des variations, non seulement de teinte mais aussi de saturation et de luminance entre les couleurs, il a été montré expérimentalement qu’il était possible d’utiliser jusqu’à cinquante couleurs. Paris, 21 octobre 2008 25
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Enfin, le nombre de couleurs sans valeurs de codage doit être pris en compte. Sur combien de couleurs s’appuient les représentations synthétiques du monde ? Utiliserons-nous les 32 millions de couleurs, ou nous limiterons-nous à un nombre de couleurs plus restreint ? Paris, 21 octobre 2008 26
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace L’application de la couleur en champ large est également différente de l’utilisation pour de la symbologie. Que se passe-t-il dans un champ large ? La notion « d’affordance » de l’information couleur est également importante. A titre d’exemple, un radar météo utilise la couleur bleue pour signaler un front froid, la couleur rouge pour un front chaud. Toutefois, la dangerosité est également codée : le rouge signifie « dangereux », le bleu « pas dangereux ». Or les fronts froids sont beaucoup plus dangereux que les fronts chauds. Des risques d’interprétation erronée pourraient donc éventuellement exister si l’information prête à confusion. En outre, l’importance du contraste a été mise en évidence. La couleur de fond et la polarité des écrans jouent également un rôle et font partie des points étudiés. De plus, la superposition d’informations de couleurs identiques issues d’applications différentes pourrait poser un sérieux problème. Enfin, les caractéristiques des utilisateurs ne doivent pas être ignorées. A l’heure actuelle, un certain nombre de pilotes réussissent les tests de sélection aéronautique pour la couleur sans nécessairement disposer d’une vision parfaite des couleurs. Des risques de confusion peuvent donc exister dans un environnement où l’information colorée serait par trop ambiguë. De surcroît, ces risques peuvent être amplifiés par la multiplication des codes de couleur à un instant donné. L’intégration de multiples visualisations dans le cockpit constitue un aspect plus technologique de la visualisation des couleurs. Elle suscite cependant quelques problèmes. Ainsi, la taille importante des écrans peut poser problème avec le volume réduit de la cabine de pilotage. De plus, nous assistons à la généralisation des écrans matriciels, généralement du type LCD. Ainsi, des problèmes d’angles de vue se sont rapidement posés, alors qu’ils n’existaient pas avec les écrans cathodiques. La perception des couleurs peut donc différer sensiblement entre les membres de l’équipage selon l’angle de vue. Ce problème, de plus, est difficile à cerner en données chiffrées. Qu’autoriserons-nous ? Par ailleurs, le mélange dans la planche de bord de visualisations utilisant des matrices de sources d’approvisionnement différentes peut également poser problème. Un industriel dispose toujours d’au moins deux fournisseurs de matrices, afin de sécuriser l’approvisionnement. Or les matrices ne présentent pas toujours totalement les mêmes caractéristiques selon le fournisseur. Quelles différences peuvent être tolérées ? Certes, des recommandations existent, mais leur légitimité n’est pas très bien justifiée. De surcroît, les variations entre les technologies différentes devront être prises en considération. Enfin, le comportement des écrans de visualisation en cas de panne partielle modifient généralement la couleur présentée. Les problèmes d’intégration de la couleur dans les cockpits sont donc bien réels et méritent de bénéficier d’une attention particulière en terme de bonnes pratiques. En conclusion, compte tenu des évolutions technologiques, l’usage de la couleur dans les cabines de pilotage est un sujet actuel, aussi bien pour les visualisations que pour les systèmes de bord. De nouveaux systèmes font de plus en plus leur apparition dans les cockpits. Tous utilisent de plus en plus la couleur. Les évolutions et innovations technologiques progressent extrêmement rapidement, sans toujours tenir compte des bonnes pratiques exprimées en termes de facteurs humains. L’intervention d’experts spécialisés dans le domaine des facteurs humains constitue donc un élément important de la démarche de conception. Par ailleurs, l’aspect esthétique de la couleur joue un rôle de plus en plus important, au point d’en faire un argument « marketing » pour de se différencier de la concurrence. Des aspects souvent bien plus fondamentaux concernant l’usage de la couleur dans les postes de pilotages ne devraient cependant pas être biaisés par des considérations relevant purement de l’esthétique. Paris, 21 octobre 2008 27
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Si l’information polychrome utilisée dans le cockpit comporte d’indéniables avantages, il ne faut pas oublier que l’usage de la couleur dans les visualisations n’est pas totalement anodin. En tout état de cause, la couleur doit être appliqué avec raison afin d’éviter des conséquences indésirables. Je vous remercie de votre attention. Paris, 21 octobre 2008 28
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace DÉBAT Florence CALEFON, médecin aéronautique et pilote privé Ma question s’adresse au professeur Lanthony. Vous n’êtes pas pilote : comment percevez-vous les normes d’aptitude en vision colorée ? Pouvez-vous nous donner votre avis sur leur pertinence ? Philippe LANTHONY Absolument pas. Cette question pratique relève des missions devant être accomplies. Seuls les individus pratiquant le pilotage peuvent y répondre, car eux seuls connaissent les nécessités du pilotage et les couleurs devant être utilisées dans la signalisation et les cockpits. Je peux nourrir une idée générale sur la question, mais pas une idée spécifique à l’aviation. Cependant, le daltonisme concerne des individus dont les situations sont extrêmement variables. L’incidence des divers degrés du daltonisme sur le pilotage doit être étudiée. De plus, il convient de s’intéresser aux sujets particulièrement performants dans l’industrie, afin de déterminer des experts de la couleur. Jean-Claude BÜCK L’académie a édité un dictionnaire de franglais, réalisé par le Général Robineau, ancien pilote de chasse. Cependant, je n’ai pas compris le sens de l’expression « affordance de l’information couleur ». Dr Alain LÉGER L’affordance est un concept développé par un psychologue britannique, Hudson. Celui-ci a traité la problématique de la couleur durant plusieurs années. Il a inventé ce mot pour signifier le pouvoir d’évocation d’un objet. A titre d’exemple, l’air est transparent. Tout ce qui est transparent est donc de l’air. Ainsi, sans mise en place d’une bande blanche, des personnes heurtent des glaces, pensant qu’il s’agissait d’air. Monsieur AZAÏS Quelle est la signification physiologique de l’œil bleu et de l’œil rouge ? Quel intérêt présente le fait de voir bleu avec un œil, rouge avec l’autre ? Philippe LANTHONY Cela tient à l’asymétrie. Ainsi, les rétines peuvent être différentes d’un œil à l’autre. En outre, la question de l’aberration chromatique doit également être soulevée. Ainsi, la focalisation se déroule différemment si un œil est plus myope que l’autre. Seul le nombre de couleurs pouvant être discriminées les unes des autres compte. Le défaut des daltoniens n’est pas de voir telle couleur de telle façon, mais de percevoir un nombre plus faible de nuances colorées dans le spectre. Un individu Paris, 21 octobre 2008 29
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace normal voit 150 nuances dans le spectre, alors qu’un sujet daltonien n’en perçoit qu’une trentaine. Il est donc handicapé par la confusion de certaines teintes. Gilles LAURENT, commandant de bord, Air France Je souhaite faire part d’un retour d’expérience douloureux sur l’utilisation du GPWS. Dans un simulateur de vol, certains pilotes placent leur avion avec le variomètre dans la zone rouge. L’interface Boeing n’utilisait pas ce code couleur, contrairement à l’interface Airbus. Paradoxalement, celle-ci était davantage propice aux accidents. En tant qu’instructeur, j’ai donc répété que la zone rouge devait être évitée. Un intervenant Quelle est la relation entre la sensibilité à une couleur donnée et le champ visuel ? Dans les salles de contrôle de circulation aérienne, l’alarme rouge est placée en périphérie. Elle n’est donc pas bien vue par les contrôleurs aériens. Dr Alain LÉGER Outre la couleur, il s’agit également d’une question de niveau lumineux. Le problème du champ visuel coloré est extrêmement complexe et fait l’objet d’importants débats. De nombreux paramètres doivent en effet être pris en compte tels que la taille, la fatigue à la couleur – l’œil s’adapte en effet à la couleur –, ou l’effet Troxler, c'est-à-dire la disparition du stimulus coloré dès qu’il est périphérique. Si vous regardez la toile Impression soleil levant de Monet au Musée Marmottan et fixez attentivement quelques instants les pêcheurs au premier plan, le soleil disparaît en périphérie alors qu’il n’est qu’à quelques degrés. Il s’agit d’une syncope colorée. Ce type de phénomène peut également se produire en cas de signalisation rouge en périphérie. Professeur Christian CORBÉ L’obtention ou non de l’aptitude par les candidats rencontrant des difficultés au test Ishihara constitue un problème se posant au quotidien et qui n’a pas été résolu. Les interprétations sont différentes selon les pays, notamment entre les Anglo-Saxons et les Français. Il est convenu que l’aptitude peut être accordée, si le sujet peut reconnaître sans difficulté le rouge, le vert et le bleu. Est-ce suffisant au niveau pratique ? Quel est le curseur en termes d’exigence, sachant que la vision des couleurs est pour chacun différente ? Même les spationautes sélectionnés obtiennent des résultats fort différents aux tests colorés. Une limite avait cependant été fixée pour le test Farnsworth, dans son calcul de score d’erreurs. Chacun éprouve des difficultés après 40 ans, le cristallin perdant sa transparence et la rétine se modifiant. Quel est le seuil fixé pour l’aptitude ? La couleur constitue une difficulté en matière d’expertise, et conduit à des relations difficiles avec les administrations médicales étrangères voisines. Dr PELBROCHE Il faut intégrer la notion d’apprentissage et de vieillissement dans le métier. Les couleurs s’apprennent. Quant à l’utilisation des couleurs, je crois que nous sommes passés de couleurs franches à des couleurs plus pastels. A la tour de contrôle de Roissy, les couleurs sont bien Paris, 21 octobre 2008 30
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace tranchées, élément que les contrôleurs jugent facilitant. Dans les salles de contrôle de la régulation, les CRNA, les couleurs sont en revanche beaucoup plus pastels. Un intervenant Je voudrais confirmer vos propos. J’ai rencontré un conducteur de métro de la RATP avec 16 ans d’expérience. Suite aux quelques erreurs qu’il a commises au test Ishihara, j’ai confirmé son aptitude. Quand Farnsworth a inventé son test, il l’a appliqué à des salariés du textile. Il a alors constaté que les performances étaient généralement d’autant meilleures que les personnes travaillaient depuis longtemps dans le métier. Personnellement, malgré mon âge, mes performances au test sont meilleures que la moyenne des personnes de ma génération, car je suis habitué à manipuler ces tests. Cependant, il reste vrai que certaines personnes sont plus douées que d’autres. Dr MOUCHARD, Toulouse Comment interpréter la notion anglo-saxonne de « color safe » ? Jean-Claude BÜCK Ce sera peut-être à nos spécialistes normatifs de répondre à cette question. Général ROBINEAU Ma question s’adresse au Professeur Corbé. Autrefois, on éliminait les pilotes à l’admission lorsqu’ils n’avaient pas 10/10ème. Au fur et à mesure des années, les personnes ont besoin de lunettes. On m’a ainsi autorisé à voler avec dérogation mais sans lunettes, alors qu’on a toujours toléré des lunettes de soleil dans les cockpits d’avions de chasse. Je portais des lunettes de soleil adaptées à la vue du tableau de bord. Est-on toujours aussi rigoureux lors des visites médicales d’admission sur l’acuité visuelle alors que les lunettes permettent une correction ? Professeur Christian CORBÉ Il est certain qu’il y a une certaine évolutivité compte tenu des moyens actuels. Les « couleurs de sécurité » dont parlait le Dr Mouchard posent la difficulté des relations internationales en matière d’application de normes. Il faut intégrer l’habitude anglo-saxonne consistant à laisser la liberté à chacun et une certaine rigueur latine visant à protéger l’individu et la société. Nous n’avons pas encore résolu cette question. Je pense qu’à l’admission, il ne doit pas y avoir de doute. L’aptitude dépend du niveau et de la nature du défaut coloré. L’expérience entre en jeu par la suite. Jérémy NOËL, copilote sur A320 Ma question s’adresse à Monsieur Léger. Le Professeur Corbé a indiqué que la vision constituait une partie de la perception d’informations, la partie auditive s’y ajoutant. Les constructeurs, lorsqu’ils élaborent des SI, prennent-ils en compte le fait que l’audition peut contribuer à la perception de l’information, en particulier s'agissant de l’évitement d’autres avions ? Paris, 21 octobre 2008 31
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Dr Alain LÉGER Nous avons travaillé au sein de programmes européens sur l’utilisation du son localisé. Les programmes européens constituent souvent des patchworks d’expertise de différents pays. Des pilotes d’Alitalia étaient conseillers opérationnels. Nous ne pouvons pas, je crois, disposer d’écouteurs sur les oreilles pour obtenir des sons localisés. Nous avons testé des technologies avec des batteries de haut-parleurs permettant de reconstituer un son. Les conclusions étaient relativement négatives. Quand nous regardons le domaine militaire, les pays anglo-saxons ont en revanche très clairement adopté une information sonore ajoutée en redondance d’autres informations. Cependant, certaines personnes sont tout à fait capables d’utiliser une information sonore localisée ; d’autres éprouvent davantage de difficultés et la prennent comme un simple signal d’alarme classique. In fine, si des systèmes sonores permettent d’obtenir des informations sur la localisation d’un objet dans l’espace, ce ne sera jamais extrêmement précis. En outre, cela impose, pour disposer d’une qualité suffisante d’information, de porter des écouteurs. Le système est donc utilisable dans la zone de 10 000 pieds à l’atterrissage par exemple. En croisière, cela sera plus difficile. Paris, 21 octobre 2008 32
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION III : HYGIÈNE DE LA VUE Jean-Claude BÜCK La vue est précieuse, aussi faut-il en prendre soin ; c’est le professeur Maille, chef du service d’ophtalmologie de l’hôpital d’instruction des armées de Percy, qui devait traiter le sujet. Victime d’un accident, il n’a pu se joindre à nous. C’est son adjointe et son épouse, le professeur Froussart- Maille, agrégée du Val de Grâce, qui le remplace au pied levé. Professeur FROUSSART-MAILLE Professeur agrégé de l’Ecole du Val-de-Grâce, Adjoint au chef de service d’ophtalmologie de l’hôpital d’instruction des armées Percy La vision représente environ 85 % des afférences sensorielles responsables de notre appréciation du monde extérieur. La multiplicité des tâches en vision de loin, en vision intermédiaire et en vision de près à laquelle est soumis le système visuel, les agressions permanentes, qu’elles soient physiques, allergiques ou infectieuses, le vieillissement accru de la population sont responsables de pathologies émergentes. Pour rester performant, l’œil doit être soumis à certaines règles d’hygiène élémentaires. Nous ferons d'abord un rappel sur les caractéristiques de la vision. Nous envisagerons l’effet des rayonnements visibles et invisibles sur l’œil, les conséquences pathologiques qui peuvent en résulter et les moyens de protection et de prévention. Nous étudierons ensuite l’œil dans son environnement avec les problèmes infectieux et allergiques et surtout la notion de fatigue visuelle et l’étude des facteurs intrinsèques et extrinsèques responsables d’inconfort visuel, en insistant sur les moyens de prévention et d’amélioration. Les caractéristiques de la vision L’œil est un système bilatéral et symétrique avec un appareil de vision qui comporte un organe de réception qui est le bulbe de l’œil, protégé par des annexes, et dont l’orbite est mû par les muscles oculomoteurs. Il comprend une série d’appareils de transmission avec des voies optiques (les nerfs optiques, le chiasma, les bandelettes optiques, le corps genouillé latéral et les radiations optiques), et un centre visuel cortical d’intégration situé au niveau du lobe occipital. Le système optique est constitué au niveau de ses milieux transparents par la cornée. Il existe en outre des milieux intraoculaires transparents et réfringents qui permettent aux rayons lumineux émis par un objet de converger pour former un foyer sur la macula dans le cas de l’œil normal ou œil emmétrope. Paris, 21 octobre 2008 33
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace L’ensemble de ces milieux est centré sur le cristallin dont la puissance est variable chez le sujet jeune par le jeu de l’accommodation grâce à ses attaches au corps ciliaire par les fibres zonulaires. La rétine sur le plan histologique comprend 10 couches. En pratique, il faut retenir qu’il y a un traitement de l’information à la fois vertical et horizontal. S'agissant de la structure verticale, il y a un rôle de transmission à partir des photorécepteurs que sont les cônes et les bâtonnets, avec ensuite, les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires. Le traitement horizontal de l’information s’effectue par des cellules régulatrices qui sont les cellules horizontales, les amacrines. La répartition des photorécepteurs au niveau de la rétine est assez particulière : au niveau de la fovéa, au centre de la macula, il n’y a que des cônes qui sont le support de la vision des couleurs, avec une densité de cônes qui décroît en périphérie. Les bâtonnets n’apparaissent qu’à deux degrés d’excentricité par rapport à la fovéa. Leur densité augmente jusqu’à environ trente degrés d’excentricité puis diminue vers la périphérie du fond de l’œil. L’activité physiologique des photorécepteurs est liée à l’existence d’un pigment qui vient se décomposer sous l’action de la lumière et cette cascade photochimique va aboutir à l’influx nerveux. Il faut souligner dans cette structure le rôle particulier du DHA qui est un acide gras oméga 3 au niveau de cette rétine. Il a en effet un rôle structurel : c’est le principal constituant au niveau des membranes des disques des segments externes des photorécepteurs. Il joue aussi un rôle majeur dans la phototransduction, et un rôle protecteur contre le vieillissement rétinien, avec une activité qui est à la fois anti-apoptotique, anti-inflammatoire et anti-ischémique. Bien que les cônes et les bâtonnets soient proches sur le plan histologique, ils ont une structure et des propriétés bien différentes. Les bâtonnets, au nombre de 110 à 125 millions, constituent le support de la vision scotopique c'est-à- dire la vision de nuit. Ils fonctionnent à charge complète de pigments, ce qui nécessite un temps d’adaptation mais permet d’être sensible à des niveaux lumineux très faibles. La vision scotopique est caractérisée par la perte des composantes psychosensorielles de la vision avec une chute de l’acuité visuelle – avec un scotome central d’un à deux degrés –, une altération de la vision des couleurs, une altération du sens du mouvement et du sens spatial. Cependant, grâce aux bâtonnets et au phénomène d’adaptation rétinienne, nous pouvons être sensibles à des niveaux de luminance extrêmement faibles. Les capacités en vision nocturne seront altérées dans des syndromes de dysfonctionnement des bâtonnets que l’on retrouve dans certaines maladies, les héméralopies, essentiellement les rétinopathies pigmentaires, et également dans certaines affections de la voie optique comme dans le glaucome primitif à angle ouvert. Physiologiquement, il faut se rappeler que la vision nocturne est très fragile. Les capacités sont nettement diminuées en cas d’hypoxie, de fatigue ou d’exposition à de très hauts niveaux d’éclairement dans la journée. Comment peut-on améliorer les capacités en vision de nuit ? Il faut tout d'abord en connaître les imperfections et être entraîné. Comme pour la vision des couleurs, il faut adopter de bonnes règles d’hygiène de vie, prévenir l’hypoglycémie, éventuellement porter des lunettes filtrantes le jour pour éviter l’effet des rayonnements solaires diurnes et s’abstenir de tabac ou d’alcool. Des moyens pharmacologiques avec des dérivés anthocyanosidiques peuvent être intéressants comme le Difrarel qui intervient dans la synthèse du pourpre rétinien. Enfin, il existe des moyens technologiques pour perfectionner cette vision nocturne avec des systèmes infrarouges ou des amplificateurs de lumière, particulièrement utilisés en aéronautique militaire. La vision de jour ou vision photopique est sous la dépendance des cônes qui sont beaucoup moins nombreux (4 à 7 millions). A l’inverse, ils n’interviennent pas dans la vision nocturne, mais Paris, 21 octobre 2008 35
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace répondent instantanément à une stimulation et nous permettent de voir les couleurs et les détails. La vision de jour sous la dépendance des cônes est très performante ; elle permet l’appréciation du sens des formes (acuité visuelle), l’appréciation des distances et du relief et la vision des couleurs. Elle assure également la résistance à l’éblouissement. Les performances de la vision centrale ou maculaire sont toutefois diminuées dans de nombreuses circonstances. Un traitement adapté permettra le plus souvent d’y remédier. Ce sont par exemple les troubles de la réfraction, les troubles de la transparence des milieux oculaires (cataracte), les atteintes de la rétine centrale (affections dégénératives de la macula) et les atteintes des voies optiques voire des centres visuels. Il faut se rappeler que c’est grâce à ces deux systèmes (système photopique et scotopique) que l’œil peut travailler à divers niveaux lumineux correspondant à ces différents types de visions. La caractéristique principale du système visuel est d’être sensible à la lumière, ce qui amène à évoquer désormais l’action des rayonnements sur l’œil. L’action des rayonnements sur l’œil L’appareil oculaire possède des défenses limitées contre le rayonnement par le biais du clignement. Celui-ci a une latence d’environ 1/10ème de seconde, ce qui est parfois insuffisant pour protéger le globe oculaire lui-même. Dans le cadre du réflexe photomoteur, les radiations rétiniennes varient en fonction de la taille de la pupille, et seront donc beaucoup plus importantes de nuit. La cornée et le cristallin sont par eux-mêmes des filtres naturels pour la rétine. Il existe à leur niveau une absorption sélective, en particulier au niveau du cristallin. C’est ainsi que la lumière naturelle d’origine solaire est filtrée tout d'abord par la cornée qui ne laissera passer que les radiations supérieures à 300 nanomètres et par le cristallin qui ne laissera passer au-delà que les rayonnements au-dessus de 400 nanomètres. Ceci explique que le patient opéré de cataracte et à qui on n’a pas mis d’implants, est plus exposé et a besoin d’une protection particulière. Les longueurs d’onde de courte durée, notamment les bleus, représenteraient la partie potentiellement la plus nocive de la lumière visible pour la rétine. Du fait du vieillissement cristallinien, la transmission de la lumière sur la rétine diminue avec l’âge. Ceci a conduit à l’utilisation préférentielle de filtres jaunes sur les implants des personnes opérées de cataracte afin de limiter l’effet nocif des radiations bleues sur la rétine. Quels sont les effets de rayonnements ? Les radiations ultra-violettes sont responsables au niveau des paupières d’un érythème actinique, au niveau de l’œil lui-même : c’est la classique ophtalmie des neiges habituellement peu grave mais assez douloureuse. Les mesures prophylactiques comprennent l’utilisation de verres teintés ou de lentilles arrêtant les UV. Les radiations visibles et infrarouges sont responsables d’atteintes palpébrales aigues ou chroniques, d’atteintes cornéo-conjonctivales et d’atteintes choriorétiniennes, généralement maculaires du fait de la concentration de l’énergie radiante à ce niveau. Un tableau de phototraumatismes est ainsi établi (héliotraumatisme après observation d’une éclipse solaire ou des navigateurs, etc.). Différents tableaux cliniques de gravité croissante peuvent être envisagés : un simple éblouissement sans gravité avec une récupération assez rapide, un éblouissement avec des lésions visualisées au fond d’œil mais réversibles en quelques jours (œdème du pôle postérieur), un éblouissement avec des lésions irréversibles du fond d’œil sous forme de pseudo-trou ou de véritable trou qui sont responsables d’un véritable déficit sensoriel du fait de l’absence de rétine fonctionnelle à cet Paris, 21 octobre 2008 37
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace endroit. En fonction de la protection nécessaire, différents types de filtres solaires sont utilisés par les opticiens, classés en général de 0 à 4. S'agissant des lasers, l’œil est l’organe le plus exposé du fait de l’existence d’un système d’autofocalisation, réflexe qui va automatiquement projeter la fovéa sur le rayonnement laser. Les lésions qui sont plus ou moins étendues et profondes sont essentiellement dues à l’effet thermique du laser. Les lasers qui émettent dans l’UV ou l’infrarouge sont dangereux pour la cornée et le cristallin, alors que c’est le rayonnement visible qui va, lui, détruire la rétine. Concernant l’effet des rayonnements électromagnétiques, le risque potentiel de ces lésions qui sont surtout la cataracte, avec le radar, n’a jamais été nettement confirmé et ne peut que se concevoir chez une personne exposée très longtemps, par le faisceau de l’antenne émettrice qu’il réparait par exemple. Les rayonnements sont souvent impliqués dans les pathologies oculaires rencontrées. En effet, les radicaux libres qui sont libérés par le métabolisme sous l’influence de nombreux facteurs environnementaux, vont se comporter comme des accélérateurs du vieillissement. Au niveau du cristallin, la cataracte, le plus souvent liée à l’âge, sera accentuée par une consommation de tabac qui conduira à une cataracte plus fréquemment nucléaire, et par une exposition aux UV de type B pour sa forme corticale. Au niveau de la rétine elle-même, l’âge, mais aussi la lumière bleue et un faible taux de lutéine et de xanthine au niveau du pigment maculaire sont responsables d’altérations plus précoces. En ce qui concerne les maculopathies et la dégénérescence maculaire liée à l’âge, on peut définir des facteurs de risques génétiques, environnementaux et systémiques, notamment le tabagisme, qui constitue le premier facteur de risque, et l’hypertension artérielle. La chirurgie de la cataracte peut accélérer le vieillissement de la rétine centrale. Enfin, la présence à l’examen du fond de l’œil des patients de certains stigmates et de précurseurs du vieillissement, incitent à proposer une prévention par micro-nutrition selon des études AREDS 1 et AREDS 2 en associant des antioxydants à haute dose, essentiellement de la vitamine C, de la vitamine E, du béta-carotène, du zinc, des omégas 3, en particulier le DHA que l’on retrouve dans le pigment des photorécepteurs, et des pigments maculaires comme les caroténoïdes. D’autres moyens de prévention sont en cours d’étude, comme l’acétate d’anécortave, qui sont essentiellement destinés aux patients particulièrement à risques. Enfin, les statines ne semblent pas produire l’efficacité souhaitée. A partir de ces données, nous avons proposé une pyramide de traitement préventif du vieillissement de la rétine centrale, fondée sur un examen du fond de l’œil à partir de 55 ans. En fonction du stade de la maculopathie corrélée au risque de dégénérescence à 5 ans, nous proposons un traitement préventif composé de différents stades. Initialement, on donne du DHA, éventuellement associé à de la lutéine. Au stade 3 (drusen séreux, premier stigmate d’évolution sévère de la maladie), nous proposons des antioxydants comme la vitamine C. Dans les deux derniers stades qui sont des stades cliniques, nous utiliserons l’ensemble de ces composants. L’œil dans son environnement Envisageons désormais le rôle de l’environnement sur l’œil. Nous évoquerons rapidement les aspects infectieux, avec les méfaits de l’air et de l’eau, avant d’insister sur les notions d’inconfort et de fatigue visuelle, qui constituent des sources fréquentes de plaintes des patients dans un contexte de généralisation du travail sur écran. S'agissant des aspects infectieux, les kérato-conjonctivites épidémiques imposent des mesures d’exclusion et d’hygiène pour les porteurs (ne pas serrer les mains, ne pas partager le linge de toilette, respecter les consignes d’utilisation des lentilles de contact). L’air peut conduire à des conjonctivites d’irritation, des conjonctivites allergiques, avec des problèmes de sécheresse oculaire particulièrement fréquents dans le milieu aéronautique. L’eau peut quant à elle produire Paris, 21 octobre 2008 39
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace des conjonctivites « des piscines ». La contamination peut s’effectuer par les amibes, ce qui peut conduire à des kératites amibiennes particulièrement graves, avec une baisse d’acuité de la vision. La fatigue du système visuel peut se manifester de différentes façons, soit par une fatigue générale avec des céphalées, des dorsalgies, avec un problème de posturologie, une fatigue oculaire (picotements, sécheresse) de par la fréquence du clignement qui diminue sur écran. La fatigue oculaire proprement dite est marquée par des perceptions de visions floues, dédoublées et des céphalées à la lecture. Ces symptômes imposent la recherche d’un trouble de la réfraction – une amétropie qui n’aurait pas été dépistée, une petite myopie ou astigmatisme. Quelquefois, un léger déséquilibre oculomoteur suffit à mettre en évidence cette symptomologie visuelle. Comment objectiver la fatigue visuelle ? En vision de près, l’accommodation est fortement sollicitée car l’œil ne fixe pas la même distance de façon soutenue. Il existe, avant 47 ou 48 ans – l’âge de la presbytie – d’imperceptibles micro-fluctuations et accommodations de l’œil. Ces micro-fluctuations, qui sont un indicateur objectif de la fatigue visuelle, ont amené certains fabricants à proposer des verres antifatigue qui sont des verres en vision de loin, avec une partie basse permettant de détendre quelque peu l’accommodation du sujet et de diminuer ainsi la fatigue lors du travail sur écran. Pour obtenir un bon confort visuel, il faudra donc agir d’une part sur des facteurs intrinsèques – dépister les amétropies, corriger la presbytie et les troubles oculomoteurs – et extrinsèques que constituent les niveaux d’éclairement. La correction optique des amétropies se fera pour l’hypermétropie par des verres sphériques convergents, pour la myopie par des verres divergents, et pour l’astigmatisme par des verres cylindriques. La correction de la presbytie s’effectue en additionnant sur ces verres entre 0,75 et 2,5 de dioptrie en fonction de l’âge. Les hétérophories décompensées seront rééduquées, avec succès généralement, par des séances de rééducation orthoptique. L’éclairement doit répondre à trois critères principaux s'agissant des locaux de travail : l’éclairement moyen à maintenir sur sa tâche visuelle doit être d’environ 500 lux ; l’indice de rendu des couleurs est important, notamment en termes de lampes ; la limitation de l’éblouissement d’inconfort doit être prise en compte même si elle n’intègre pas la notion d’équilibre de la luminance. Pour les sujets malvoyants, la tâche visuelle en termes d’ergonomie est insuffisante, et des critères environnementaux doivent intervenir, à savoir un aspect qualitatif et une interaction lumière artificielle/lumière naturelle. Nous pourrons donc agir sur l’intensité lumineuse, sur la couleur par le biais de filtres et sur la disposition des sources lumineuses. Concernant l’intensité, en cas d’atteinte de la vision centrale, nous pouvons utiliser des lampes à décharge, des lampes fluo-tubulaires et un indice de rendu de couleurs élevées. En cas d’atteinte de la vision périphérique, il faudra privilégier des lampes à décharge ou fluo-compactes, des lampes à incandescence avec un indice de couleur peu élevé. Quand l’atteinte rétinienne est mixte (centrale et périphérique), des lampes à décharge peuvent être utilisées avec un indice de couleur élevé. S'agissant des filtres, ils peuvent être neutres (atténuateurs). Dans certaines pathologies, des filtres sélectifs peuvent être utiles, notamment pour certaines aberrations chromatiques. Les myopes voient mieux dans le rouge ; les hypermétropes dans le vert. Pour les patients atteints de certaines pathologies, des filtres particuliers peuvent être utilisés : un filtre rouge pour les albinos, des filtres RT 560 ou 580 chez les personnes atteintes de rétinopathie pigmentaire. Dans les DMLA, des filtres spécifiques sont également utiles. Paris, 21 octobre 2008 41
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace L’éclairage peut être direct et général, indirect et diffus, ou directionnel. Il faut cependant toujours éviter un éclairage trop violent ou trop faible et un éclairage qui papillote. Très souvent, les patients atteints d’une pathologie ne s’éclairent pas assez. Pour conclure, nous venons d’évoquer quelques règles élémentaires d’hygiène visuelle qui permettent d’optimiser les performances du récepteur oculaire. Cependant, il ne faut pas oublier (inaudible). Paris, 21 octobre 2008 42
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace DEBAT Un intervenant Y a-t-il des affections de l’œil liées au travail prolongé dans un milieu sec ? Professeur FROUSSART-MAILLE Il s’agit simplement de syndromes de sécheresse majorés chez les porteurs de lentilles de contact. Les personnes qui souffrent d’un léger déficit de larmes ne devraient pas, si possible, porter de lentilles en vol. Un intervenant Qu’est-ce qu’une lampe à décharge ? Professeur FROUSSART-MAILLE Il faudrait solliciter un spécialiste de l’éclairage sur ce point. Guillaume, DGAC Quelle est votre opinion concernant des lentilles de rééducation permettant de limiter la progression de la myopie ? Professeur FROUSSART-MAILLE Cela n’existe pas. La myopie va évoluer, quelles que soient les mesures que l’on peut prendre. On peut équiper les enfants avec des lentilles rigides qui permettent quelque peu de contrôler l’évolution de la myopie axile. L’ortho-contactologie se développe, le port de la lentille de nuit pouvant modifier quelque peu la topographie de la cornée. Cela permet d’améliorer le confort visuel. La solution n’est cependant que temporaire. Bernard CONCHON J’ai développé une méthode de gymnastique oculaire. Au fil du temps, la vision se concentre sur les éléments situés de face, un mouvement de tête étant effectué par le sujet pour les éléments périphériques. La méthode que j’ai développée visait à regarder de loin, de près, à droite puis à gauche sans bouger la tête. Cette méthode peut-elle retarder une presbytie ou améliorer un défaut oculaire ? Paris, 21 octobre 2008 43
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Professeur FROUSSART-MAILLE Je ne le pense pas malheureusement. Ces méthodes ne font pas de mal et améliorent quelque peu la souplesse visuelle, mais ne retardent pas l’évolution des défauts oculaires. Quand les personnes deviennent presbytes, certains veulent des lunettes tout de suite ; d’autres préfèrent attendre. La notion de confort me paraît à cet égard importante. Il n’y a toutefois malheureusement pas d’élixir de jouvence pour restaurer les fibres zonulaires et leur rôle dans l’accommodation. Vincent KERDOT Faudrait-il pour l’hygiène de la vue porter des lunettes de plus en plus sombres ? Professeur FROUSSART-MAILLE Il y a une tendance à porter des lunettes de plus en plus tôt. Plus on se protège, mieux c’est pour la rétine d’autant plus que l’on vit de plus en plus vieux. Faut-il pour autant porter systématiquement des lunettes de soleil ? Je n’en suis pas certaine non plus. Pour les personnes qui présentent des facteurs de risques (yeux clairs) ou des antécédents familiaux, les lunettes de soleil sont en revanche importantes. En vol, la luminosité est différente et constitue un facteur de risque supplémentaire. Annie RODRIGUEZ, Société Essilor Je voudrais ajouter un élément au sujet des filtres. Ce n’est pas parce que le verre est plus foncé qu’il va vous protéger des UV. La teinte protège de l’éblouissement. En revanche, le filtre UV qui est dépendant de la matière du verre, est essentiel. Des verres totalement blancs peuvent filtrer 100 % des UV. C’est la raison pour laquelle nous conseillons aux personnes de s’adresser à leur opticien pour acheter des lunettes de soleil afin qu’elles intègrent un filtre UV. Paris, 21 octobre 2008 44
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION IV : IMPORTANCE DE LA VISION POUR LES PILOTES Évolution des normes médicales avec la réglementation européenne Jean-Claude BÜCK Nous allons maintenant parler des normes médicales auxquelles doivent se conformer les pilotes. Le docteur René Germa, chef du bureau médical de la direction du contrôle et de la sécurité de l’aviation civile, a suivi dès le début le processus qui a conduit à l’élaboration d’une réglementation applicable à tous les pilotes européens qui va commencer. Il sera suivi du professeur Michel Cupa, président du Conseil médical de l’aviation civile qui exposera la politique des dérogations. Dr René GERMA Chef du Bureau médical de la Direction du Contrôle et de la sécurité de l’Aviation civile Je me suis inspiré du manuel de médecine aéronautique de Russel Rayman, secrétaire général de la Société américaine de médecine aérospatiale, ainsi que du manuel de médecine aéronautique français pour vous donner ces quelques éléments simples. Tout d'abord, il faut disposer d’une bonne vision de près pour voir les instruments et d’une bonne vision de loin pour voir l’extérieur du cockpit, en particulier les autres avions. Une bonne perception du relief est en outre nécessaire pour l’atterrissage, quoique ce point puisse être débattu. Mon propos concerne ici davantage les vols militaires que civils. D’ailleurs les normes ont d’abord été élaborées pour l’aviation militaire au début du siècle et je vous expliquerai pourquoi il y a eu une divergence par la suite. La vision des couleurs est également importante et constituera le grand débat des prochaines années. Des travaux intéressants sont en cours à cet égard. Cette vision permet d’apprécier les alarmes, les rampes d’atterrissage ou de lire les cartes. La vision nocturne est bien plus importante pour les pilotes militaires. La fusion pour la prévention de la diplopie (vision double) et les champs visuels temporaux sont par ailleurs essentiels au pilote pour apprécier le maximum d’espace autour de lui. Paris, 21 octobre 2008 45
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Globalement, la fonction ophtalmologique doit être de très bonne qualité. Chez les pilotes civils, certaines de ces fonctions ont toutefois une importance moindre d’autant plus que la possibilité de correction s’est améliorée. L’évolution des techniques de correction (chirurgie, lunettes, lentilles) a en effet été très importante. Je souhaite ensuite dresser un rapide historique de la réglementation. En ce qui concerne l’ophtalmologie, je me suis limité à évoquer l’évolution de la réglementation en matière d’amétropies, c'est-à-dire des myopies et hypermétropies. Avant la Guerre de 39-45, il existait une réglementation par État, essentiellement fondée sur des normes militaires. En 1944, compte tenu du développement de l’aviation commerciale, les États ont dû normaliser l’aviation internationale : la signature de la Convention de Chicago aboutit à des normes mondiales dans le domaine civil. La médecine aéronautique se trouve dans l’annexe 1 de la convention, chapitres 1 et 6. Cette convention instaure des normes de base applicables à tous les États qui l’ont ratifiée, à savoir actuellement 186 États. Chaque État a la possibilité d’être plus strict que la norme OACI, mais ne peut se montrer plus souple. En septembre 1948, a été publiée la première édition de l’annexe 1 de l’OACI : seuls les navigants dont la vision était de 7/10ème corrigée à 10/10ème, en l’absence d’hypermétropie supérieure à 2,5 dioptries étaient considérés aptes. On ne parlait pas alors de myopie, 7/10ème correspondant en effet à une myopie négligeable. S'agissant de la philosophie des normes civiles, peuvent être distinguées : l’approche anglo-saxonne l’approche latine. L’approche anglo-saxonne repose sur une médecine prédictive – le navigant doit être apte entre deux visites. L’approche latine sur le concept de médecine préventive – la carrière du pilote doit être préservée. L’Europe aéronautique, très élargie par rapport à la Communauté économique européenne de l’époque, a débuté en 1971. Les Joint aviation authorities (JAA) ont alors commencé leurs travaux dans le domaine de la certification des aéronefs. En 1983, le premier aéronef à avoir été certifié JAR 25 est le British Aerospace 146, un avion à quadriréacteur à décollage court. En 1979, les JAR 25 sont adoptées comme code commun par certains États européens. Cette adoption n’a rien de politique ; ce sont des gentlemen’s agreements entre États, ceux-ci introduisant ensuite avec plus ou moins de difficulté dans leur droit national les règlements édictés. Des difficultés sont toutefois rencontrées, en particulier dans le domaine des licences. En 1990, les accords de Chypre étendent le pouvoir des JAA au domaine des licences. Les directeurs généraux de l’Aviation civile de nombreux États se sont mis d’accord pour élaborer des codes dans le domaine des licences (comprenant le domaine médical) qu’ils s’engageaient à introduire dans leur droit national, sans modifier le dispositif juridique de haut niveau (tel que les lois et décrets en droit français). Paris, 21 octobre 2008 47
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Du point de vue médical, le travail a été particulièrement long : la première réunion du JAA FCL Medical Subcommittee s’est déroulée en juin 1990. 53 réunions ont été organisées jusqu’en 2001. Ce comité est ensuite devenu le Licensing Subsectorial Team qui s’est réuni 18 fois pour achever ses travaux le 5 septembre 2007 à Cologne pour effectuer la transition avec l’Agence européenne de sécurité aéronautique (EASA). Un groupe de travail a été créé au moment de cette transition. Le fonctionnement en était fondamentalement différent. Auparavant, tous les États étaient représentés, ainsi que les observateurs (fédérations, organisations professionnelles, organismes étatiques outre-atlantique tels que FAA, Transport Canada, etc.). Le groupe de travail qui comprenait 7 membres désignés par l’agence européenne, non seulement des médecins, mais aussi des juristes ainsi que quelques organismes, a conduit en juin 2008 à établir des implementing rules FCL qui sont ouvertes aux commentaires jusqu’au 5 décembre 2008. Ensuite, la Commission européenne et le Parlement européen seront saisis pour publier ces règles dans le cadre d’un règlement européen. Ce règlement, hiérarchiquement situé au-dessus du droit national, s’appliquera alors à tous les États. Cette application est envisagée dans le domaine médical et des licences pour mai 2012. . Les deux philosophies se sont surtout affrontées dans le domaine de l’ophtalmologie. En 1985, l’OACI a imposé une limite de réfraction pour les myopes à -3 dioptries et à +3 dioptries pour les hypermétropes. Avant l’ère JAA qui a commencé en 1990, chaque pays européen appliquait les normes en respectant celles de l’OACI de manière plus ou moins stricte. La France s’est montrée très stricte en matière d’amétropies, puisqu’elle a attendu 1992 pour adopter les standards de l’OACI. Les JAA, dès 1990, ont appliqué les normes OACI (-3/+3). En juillet 2001, l’OACI a simplifié ses normes ophtalmologiques, en supprimant la mesure de la réfraction dans son annexe 1. On ne tenait ainsi compte que de l’acuité visuelle corrigée avec un bon examen ophtalmologique. Le consensus était loin d’être obtenu au sein du LSST med. Un sous groupe de travail composé de la France, du Royaume-Uni, de l’Allemagne et de la Suisse an été spécifiquement fondé pour l’ophtalmologie. Huit réunions ont été organisées en quatre ans, et nous sommes enfin parvenus à un consensus. A l’admission, c’est la possibilité d’aller en dérogation jusqu’à -6 dioptries pour les myopes et +5 dioptries pour les hypermétropes, à condition qu’il y ait une correction à 10/10ème pour les pilotes professionnels et que l’examen ophtalmologique soit normal. Les chirurgies de l’œil (Lasik, cataracte, décollement de rétine) ont été autorisées avec des dérogations, avec un recul post opératoire moins important. Cependant pour la chirurgie réfractive (lasik, laser) réfraction pré opératoire devait être identique. Pour la vision des couleurs, il n’y a pas de progrès. Des difficultés sont en effet rencontrées dans l’élaboration des tests. L’OACI, en collaboration avec le Royaume-Uni et le Canada, est toutefois en train de mettre en place des tests sur écran vidéo au Kings College de Londres. Paris, 21 octobre 2008 49
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace En conclusion, l’évolution a été nette dans le sens d’un assouplissement des normes ophtalmologiques civiles. Les moyens de correction et les techniques chirurgicales ont fait des progrès très importants. Un consensus a été obtenu. Reste le problème de la vision des couleurs. Les tests ne sont pas adaptés à l’aviation actuelle. L’Agence européenne pourrait par ailleurs supprimer les mesures de réfraction pour la myopie lors de l’examen médical des pilotes professionnels. L’hypermétropie pose peut-être un problème plus important, en particulier en cas de fatigue et de risque de glaucome. Pour les militaires, les normes restent plus strictes, compte tenu des différences en matière de conditions opérationnelles. Enfin, à une période ou beaucoup de réglementations évoluent, je conseille aux lecteurs avant toute formation de navigant et qui pensent avoir une pathologie incompatible avec les normes d’aptitude de prendre contact avec le bureau médical du personnel navigant au 0149543390. Paris, 21 octobre 2008 50
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION V : POLITIQUE DE DÉROGATIONS Professeur Michel CUPA Président du Conseil médical de l’Aviation civile En matière de dérogations, les avancées n’ont pas réellement reposé sur des bases scientifiques. J’espère d'ailleurs que la situation va évoluer à cet égard. Quand un navigant n’est pas satisfait de la décision du centre d’expertise, il peut faire une demande de dérogation auprès du Conseil médical de l’aviation civile qui est un organisme collégial à compétence nationale prévu par le Code de l’aviation civile, et directement rattaché au Ministère des transports et à la DGAC. Les recours éventuels se font donc en Conseil d’Etat. Le Conseil est composé d’un Président, d’un Vice-président et de 17 membres, deux nommés par le Ministère de la Défense, un par le Ministère de la Santé, un par les Fédérations, et depuis six ans, deux par les Syndicats de navigants et deux par le Syndicat des exploitants. Neuf spécialistes sont par ailleurs choisis par le Président du Conseil médical. Le Conseil comprend six pilotes (deux pilotes de ligne, un pilote commercial et trois PPL, dont deux instructeurs). Le Conseil médical étudie et coordonne toutes les questions d’ordre physiologique, médical, médico-social et relatives à l’hygiène. Il se prononce sur le caractère définitif des inaptitudes, et doit indiquer si elles sont imputables au service aérien, point qui est source de nombreux contentieux. Dans la procédure de dérogation, un dossier doit être constitué ; un rapport d’expertise est établi. Sont prévus également un exposé du spécialiste, une discussion, éventuellement un vote et une décision. Lorsque les dossiers sont établis par des médecins privés, et non des centres d’expertise, ils s’avèrent parfois trop succincts. Les facteurs pris en compte sont à la fois anciens et nouveaux comme l’evidence-based medicine, ou médecine par la preuve. L’expérience aéronautique est un point essentiel. Il faut par ailleurs, je crois, se montrer au contraire moins laxiste pour les pilotes privés par rapport aux professionnels qui sont d'ailleurs toujours deux dans le cockpit. Il n’y a eu chez eux depuis 20 ans aucun accident dû au médical, alors que des accidents liés au médical sont survenus parmi les pilotes privés. Aujourd'hui, nous sommes presque plus sévères avec les PNC que les PNT du fait d’une réglementation française. Les types de vols doivent également être pris en compte. Il est par ailleurs plus facile de donner une limitation au 2ème pilote en matière de transport public, que dans un aéro-club. Ces éléments doivent cependant être analysés sous l’angle de la sécurité. Deux types d’incapacité peuvent être distingués, l’incapacité subite en vol et l’incapacité subtile. L’application des normes a depuis évolué dans le sens d’un assouplissement. L’optométrie et l’œil malade ont été distingués. L’évolution des Paris, 21 octobre 2008 51
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace prothèses (lunettes, lentilles, chirurgie) a joué un rôle essentiel. Nous devons dans ce contexte adopter une approche équilibrée entre les angles clinique et opérationnel. La philosophie française est basée sur l’élitisme et la notion de carrière. Si l’Etat paye les études d’une personne, il est important de la conserver le plus longtemps possible. En revanche, en cas de financement privé des études, le raisonnement connaît ses limites. Si le pouvoir médical est important, la loi Kouchner a fortement fait évoluer la relation médecins/malades. Le médecin n’est d'ailleurs pas là pour avoir un pouvoir. Les Etats-Unis effectuent 60 % des heures de vol mondiales, forment les pilotes assez rapidement et disposent des normes les plus simples voisines de celles de l’OACI. Or leurs avions ne tombent pas plus que les nôtres. Je regrette par ailleurs un certain cloisonnement entre les médecins et les opérationnels, le Conseil médical ne comprenant que peu de médecins. L’évolution des mœurs doit également être prise en compte. La Halde nous a attaqués devant le Conseil d’Etat s'agissant du HIV. A l’admission, contrairement à la révision, les personnes porteuses du HIV n’étaient pas retenues. Le Conseil d’Etat nous a enjoints de ne pas faire de discrimination. L’évolution épidémiologique a d'ailleurs permis de supprimer cette discrimination. Sur ce même point, je souhaite vous lire un attendu intéressant d’un tribunal administratif australien qui a donné raison à une personne qui ne voit pas les couleurs : « toute réglementation visant à interdire l’accès de personnes à des activités ou professions licites doit être fondée sur des arguments scientifiques de la plus grande probité. Ces arguments scientifiques doivent avoir été soumis à la plus sévère et complète investigation critique avant de donner lieu à des lois contraignantes et discriminatoires. » Les dérogations ont fait évoluer la réglementation française vers l’OACI via les JAR. Les ASA constituent la meilleure et la pire des choses. Si cela peut harmoniser l’évolution, je crains que nous nous dirigions vers une médecine normative qui empêche les dérogations. La médecine pourrait en effet évoluer plus rapidement que les ASA. Dans un contexte de mondialisation des connaissances, le cloisonnement géographique des aptitudes n’est plus supportable. Il faut passer d’une médecine administrative à une médecine scientifique. Des études réunissant les médecins et les opérationnels doivent être menées. La couleur est un phénomène complexe. La position, le clignotement jouent également un rôle important. Il faut donc en permanence faire dialoguer la médecine et les opérationnels sur ces différents points. Pour les hypermétropes, des problèmes se posent encore au niveau européen contrairement à l’OACI. Quant à la myopie, l’évolution a été importante. Les phories posent quant à elles encore des difficultés. Finalement, la triangulation « magique » est constituée de la sécurité des vols, de l’evidence-based medicine vs. les opérations aériennes et de l’évolution de la société. Je souhaite pour conclure diffuser un court film sur les évolutions futures. Un film est diffusé. Paris, 21 octobre 2008 52
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace DÉBAT Bernard MARIE Depuis ce matin, je n’ai pas entendu parler d’astigmatisme. Professeur Christian CORBÉ Sera évoquée, par le biais des aides optiques, la correction des différentes amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Elles ont été prises en comptes dans le débat européen. Il a été difficile de discuter de seuils. Les Anglo-Saxons voulaient tout supprimer d’emblée ; la France privilégiait une acuité visuelle à 7/10ème avec -3/+3 au niveau des normes. L’évolution a pris plusieurs années. Les Anglo-Saxons nous demandaient de leur prouver que nous avions moins d’accidents. Un consensus a été trouvé sur les différentes amétropies. Est considéré au niveau international par l’ensemble des milieux médicaux qu’un œil myope fort se situe au-dessus de 6 dioptries. Un œil hypermétrope est considéré comme gênant au-dessus de 5 dioptries, un œil astigmate au-dessus de 2 dioptries. Il a fallu prouver le caractère dangereux au-dessus de ces niveaux. Nous nous dirigeons vers la suppression des normes au niveau de la réfraction, en particulier en matière d’hypermétropie. Un œil hypermétrope voit bien, mais se fatigue vite et ne voit parfois plus en vision de près. Au-dessus de 5 dioptries, il y a un risque de glaucome. Des normes sont par ailleurs également établies pour des raisons de coûts. Jean-Claude BÜCK Je crois que vous avez mis en évidence un point important de l’approche anglo-saxonne. Dans cette approche, tant qu’il n’y a pas eu d’accident provoqué par un manque de niveau défini, il n’y a pas de raison d’interdire aux personnes de voler avec ce manque. C’est en contradiction avec le principe de précaution français. Didier DELAITRE, Médecin, BEA Des problèmes médicaux sont à l’origine d’accidents (malaises à la mise en puissance). Quant à l’ophtalmologie, des problèmes de cataracte peuvent entraîner des difficultés à l’atterrissage. Rencontre-t-on des problèmes liés à des manœuvres particulières ? J’ai eu connaissance du cas d’un pilote qui s’est massé les globes oculaires jusqu’à perte de connaissance. Au BEA, nous recueillons de nombreuses informations sous formes d’anecdotes. La difficulté consiste à argumenter de manière cohérente une relation de cause à effet. L’évolution du contexte législatif nous aide à obtenir davantage d’informations. Néanmoins, les dossiers sont encore aux mains de la justice, notamment s'agissant des autopsies. Nous manquons de retour systématique sur l’état de santé du pilote au moment du décès. Il faudrait essayer par ce travail de mieux documenter la relation de cause à effet. Actuellement, il y a une révision des amendements proposés pour les questions médicales. Pour chaque item, il est demandé de prouver s’il peut compromettre la sécurité. Paris, 21 octobre 2008 53
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Michel CUPA Au niveau médical, nous n’avons pas encore ce raisonnement. La généralisation des anecdotes peut poser problème. Pour faire évoluer les normes ophtalmologiques, il a fallu 30 ans de lutte politique à caractère non scientifique. Aujourd'hui, la population myope sans pathologie rétinienne croît. L’evidence-based medicine et l’avis des opérationnels sont essentiels en matière de normes. Un intervenant Pouvez-vous revenir sur les notions d’incapacités subite et subtile ? Michel CUPA L’incapacité subite fait référence à des accidents tels que l’infarctus du myocarde. L’incapacité subtile peut être évoquée en cas d’hypoglycémie, de dépression ou de contraphobie (personnes qui ont peur de voler et qui se font souvent déclarer inaptes). En termes d’incapacité subite, j’ai eu connaissance d’un pilote d’Air Canada qui a appelé Dieu à la radio et s’est mis en colère du fait de l’absence de réponse ; un déroutement a été nécessaire. Les tentatives de suicides constituent encore un cas différent. Trois cas ont été dénombrés. Un intervenant Certains pays asiatiques nous ont fait part de leur difficulté à trouver des pilotes aptes du fait de problèmes de vision. Un intervenant Les Asiatiques sont effectivement souvent myopes du fait d’une adaptabilité à l’environnement. Un intervenant Y a-t-il des contacts avec l’industrie automobile pour les problèmes de vision nocturne notamment ? Michel CUPA Des contacts ont été noués. Deux rapports ont été établis pour le secteur automobile, dont un par l’Académie de médecine. L’Etat n’a pas voulu prendre position. Les normes automobiles sont également sévères, il faut avoir 5/10ème avec les deux yeux. Jean-Claude BÜCK Le Président de l’automobile club de France et le Président de la Fédération des transports routiers n’ont malheureusement pas répondu à notre invitation. Michel CUPA Les camionneurs doivent avoir 7/10ème avec les deux yeux. Paris, 21 octobre 2008 54
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Claude FRANTZEN, Académie de l’Air et de l’Espace Face aux difficultés présentées par les tests, notamment les tests de renouvellement d’aptitude, ne convient-il pas d’abandonner les tests qui portent trop sur l’appareil oculaire pour se diriger vers des tests de perception à travers le système global de vision ? Les outils de simulation moderne ne sont- ils pas des outils appropriés ? Michel CUPA Certains tests ne sont pas appropriés, mais constituent des marqueurs d’une bonne santé de la vision. Lorsqu’ils donnent une réponse négative, on peut alors faire appel à des tests sur le système global de la vision, et non l’inverse. Les médecins ont en effet besoin de marqueurs tels que l’acuité visuelle. Un intervenant Quelle teinte de verres recommander aux pilotes privés pour un confort ou une correction de vision diurne dans les cas d’ensoleillement maximum ? Quels verres utiliser pour voir la nuit ? Michel CUPA Des verres qui filtrent les UV sont indispensables. La meilleure teinte est celle qui convient le mieux à l’individu. Le gris est généralement bien accepté. En matière de vision de nuit, les essais effectués ont été principalement conduits chez de grands déficients visuels afin d’optimiser leur vision de nuit par des teintes jaunes orangées. Paris, 21 octobre 2008 55
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Paris, 21 octobre 2008 56
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION VI : AMÉLIORATION DE LA VUE Jean-Claude BÜCK Les hommes (et les femmes) sont tous égaux, mais certains voient mieux que d’autres. Il est toutefois possible de venir au secours de ceux que la nature n’a pas avantagés. Mme Pascale Godin, responsable du support technique chez Essilor, va parler des lunettes, suivie par le Dr Catherine Peyre, chef de service à l’hôpital de Nanterre, qui parlera des lentilles ; pour terminer, le professeur Jean-Jacques Saragoussi, président de la Société de l’association française d’implantologie intra- oculaire et de chirurgie réfractive, évoquera les miracles que peut accomplir la chirurgie. LA VISION HAUTE RÉSOLUTION Pascale GODIN Chef de Produit Technique Presbytie, Essilor France 1. 1959 marque une première étape essentielle dans la compensation de la presbytie par l’invention de Varilux, premier verre progressif, par Essilor. Depuis, plusieurs générations de verres Varilux se sont succédées, apportant toujours plus de confort visuel au porteur en respectant de mieux en mieux la physiologie oculaire. Essilor continue à aller de l’avant et aujourd’hui propose la « Vision Haute Résolution » sur un large éventail de produits, en particulier sur ses verres Varilux. 2. La Vision Haute Résolution est aujourd’hui accessible aux porteurs de lunettes grâce à l’évolution des technologies de calcul et de surfaçage qui nous ont permis de mettre au point ce que nous avons appelé « La Maitrise du Front d’Onde ». Issue de la recherche en optique adaptative, la Maitrise du Front d’onde, mise au point par Essilor en 2006, a révolutionné le domaine des verres ophtalmiques. Paris, 21 octobre 2008 57
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 3. En effet, jusque 2006, les concepteurs de designs optimisaient ceux-ci par simple tracé de rayon en utilisant les lois d’optique géométrique, en particulier celles liées à la réfraction de la lumière. Cette approche de conception permettait d’avoir accès aux informations nécessaires à l’obtention de la correction de l’amétropie et au contrôle des aberrations dites classiques, défaut de puissance et astigmatisme des faisceaux obliques. Aujourd’hui, nous allons plus loin en analysant la totalité du faisceau pénétrant dans la pupille de l’œil. Cette approche nous permet d’avoir accès à de nouveaux niveaux d’information. Elle représente une innovation majeure dans le domaine de l’optique ophtalmique. 4. La définition du front d’onde fait appel aux connaissances liées à l’optique ondulatoire. Les fronts d’ondes sont des surfaces virtuelles, lieu des points qui vibrent en phase. Une pierre jetée dans l’eau provoque des vagues circulaires concentriques : ce sont des fronts d’ondes centrés sur le point d’impact. En optique, les fronts d’ondes issus d’une source lumineuse ponctuelle située à l’infini est un plan perpendiculaire au faisceau, ceux issus d’une source à distance finie sont des sphères. 5. A la traversée d’un système optique, la lumière ne se focalise pas parfaitement : les fronts d’ondes sont irréguliers déformés par les aberrations induites par le système. 6. Les aberrations représentent l’écart entre la sphère, front d’onde idéal, et le front d’onde réel issu de la réfraction à travers des deux faces du verre. Paris, 21 octobre 2008 58
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 7. Cette approche nous permet de mieux quantifier le défaut de puissance et l’astigmatisme des faisceaux obliques, défauts classiques, mais aussi celui de la coma, directement lié à la taille du faisceau. On sait que ces défauts ont un impact considérable sur la qualité de vision. 8. On décompose ainsi les aberrations en une somme d’aberrations élémentaires dont les premières composantes sont le défaut de puissance et l’astigmatisme. Les autres composantes sont les ordres supérieurs qui contribuent à faire largement chuter le contraste et l’acuité, en particulier l’aberration de coma, qui donne une image en forme de comète. Leur effet sur la vision est indéniable et d’autant plus important que la pupille est grande (que le faisceau est large), en particulier en vision de loin ou en vision nocturne. 9. Pour précision, la coma est une aberration générée par une faisceau lumineux donnant une image d’un point déformée en forme de virgule ou de goutte. Cette déformation de l’image est d’autant plus marquée que le diamètre du faisceau est grand. Le diamètre pupillaire varie selon les distances d’observation, c’est en vision de loin qu’il est la pupille est la plus ouverte. C’est donc en vision de loin que la coma affecte le plus la vision du porteur en diminuant le contraste et la netteté (piqué d’image ) 10. Pour illustration, l’effet imagé de l’impact de la coma sur la vision. Paris, 21 octobre 2008 59
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 11. Sur les verres progressifs destinés à la compensation de la presbytie, on trouve des zones de puissances spécialisées par distance d’observation. Le haut du verre sert à la vision de loin, le milieu à la vision intermédiaire et le bas, à la vision de près. L’influence des aberrations est variable selon les zones d’utilisation. En vision de loin, on va s’attacher à gérer efficacement la coma, aberration très impactante sur la qualité de vision de loin. En vision intermédiaire, la priorité doit être donnée à la gestion des valeurs et des axes des astigmatismes par la surface progressive. En vision près, c’est la gestion du défaut de puissance qui devient essentiel. Grâce à la Maîtrise du Front d’Onde, chacune des zones de vision est ainsi optimisée. La vérification du résultat se fait par l’analyse du front d’onde issu de différentes zones. 12. Ici, celles de loin On analyse le front d’onde au point VL, au dessus, en dessous et de chaque côté en prenant comme référence très grande largeur de pupille (6 mm). Paris, 21 octobre 2008 60
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 13. On constate que le niveau d’aberration en particulier la coma, est de niveau parfaitement contrôlé sur Varilux Physio, verre progressif bénéficiant de la Maîtrise du Front d’Onde, contrairement à celui mesuré sur d’autres verres progressifs du marché de génération similaire. 14. Dans les zones de vision intermédiaire, c’est le contrôle des valeurs et des axes d’astigmatisme qui est essentiel. 15. L’astigmatisme est un défaut qui est défini par sa valeur et son orientation. L’astigmatisme de surface dans un verre progressif est inévitable dans les zones nasale et temporale, il est engendré par la structure du verre progressif.Sa présence provoque une réduction des champs de vision intermédiaire, autrefois, on parlait du couloir de vision intermédiaire des verres progressifs. Physiologiquement, l’astigmatisme est mieux accepté par le porteur quand son orientation est verticale, car la mise au point est facilitée sur les directions verticales. Or nous vivons dans un monde vertical. 16. On analyse le front d’onde à plusieurs endroits dans la zone VI en prenant comme référence une largeur de pupille moyenne (5 mm). Paris, 21 octobre 2008 61
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 17. Le niveau d’astigmatisme et son orientation 18. Dans la zone de vision de près, c’est la sont parfaitement contrôlés sur Varilux Physio, gestion du défaut de puissance qui devient contrairement à ceux mesurés sur d’autres verres. prioritaire. 19. On analyse le front d’onde à plusieurs 20. On constate que le défaut de puissance est endroits dans la zone VP en prenant comme quasi inexistant sur Varilux Physio, contrairement référence une petite largeur de pupille (5 mm) à ce que l’on mesure sur d’autres verres. couramment relevée lors d’activités de près. 21. Ainsi, par l’utilisation de la Maîtrise du 22. Aujourd’hui, nous pouvons aller encore plus loin dans Front d’Onde dans la mise au point des l’optimisation des surfaces avec la Maîtrise du Front verres progressifs, on offre au porteur ce d’onde en tenant compte de la position du verre devant la que nous appelons la Vision Haute pupille du porteur. On rentre ainsi dans le domaine de la Résolution, c'est-à-dire 30% de contraste personnalisation. 5 mesures propres au porteur et à la et de largeur de champ supplémentaires. position du verre devant l'oeil sont prises en compte. Paris, 21 octobre 2008 62
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 23. En effet, la position du verre devant la pupille a une influence sur la nature du front d’onde issu du verre, sur la position des zones de puissances utiles et donc sur la largeur des champs. L’impact le plus important est relevé sur la zone de vision de près. 24. En intégrant les mesures liées à la position du verre devant l’œil au calcul du verre par la Maîtrise du Front d’Onde, on optimise le confort du porteur tout particulièrement en VP. 25. Il est possible d’aller encore plus loin avec Varilux Ipseo New Edition, dans la personnalisation du design du verre progressif en intégrant des mesures liées au comportement visuel du porteur. On mesure ce compor- tement avec un appareil dédié, le Vision Print System, capable de déterminer comment chacun d’entre nous utilise la tête et les yeux pour explorer le champ visuel.On définit ainsi 2 types de comportement plus ou moins marqués. Les céphalonautes qui bougent plus la tête que les yeux. Ils sont sensibles aux effets de tangage et nécessitent des verres faibles aberrations en périphérie. Les visionautes qui bougent plus les yeux que la tête. Balayant de larges zones de leur verre, ils ont besoin de champs les plus larges possibles. Cette approche liée à l’analyse du comportement visuel est complétée par la prise en compte de la distance de lecture propre à l’individu ainsi que son âge à travers la valeur de la puissance de près. Paris, 21 octobre 2008 63
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace 26. Ainsi, Varilux Ipseo New Edition intègre au total 10 critères de personnalisation propres à l’individu de façon à lui offrir une performance inégalée à ce jour en termes de confort d’utilisation et de vision dynamique. 27. La conception et la réalisation de cette nouvelle génération de verres nécessite ce que nous avons appelé la Twin Rx Technologie regroupant la mise au point du design par la Maîtrise du Front d’Onde, l’utilisation de logiciel de calcul «maison » permettant de calculer des surfaces très complexes et l’utilisation de nouvelles technologies de surfaçage numérique permettant de réaliser ces dites surfaces. Ces différents pôles sont couverts par plusieurs brevets. 28. Gamme Varilux Essilor. A chaque presbyte sa solution. 29. Tous les verres progressifs d’Essilor bénéficient d’une garantie d’adaptation sous un mois maximum. Chaque verre est signé Varilux au laser et sont livrés accompagnés d’un certificat d’authenticité récapitulant toutes les caractéristiques du verre. Merci de votre attention. Paris, 21 octobre 2008 64
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace LES LENTILLES DE CONTACT Dr Catherine PEYRE Chef de service à l’hôpital de Nanterre Pour préparer cette présentation, j’ai consulté la littérature, en particulier deux publications anglo- saxonnes qui m’ont permis de me faire une idée de ce que ressentaient les pilotes dans les cockpits. Compte tenu des progrès en matière de lentilles, les pilotes ne sont pas tous obligés de recourir à la chirurgie réparatrice. Sur 1 700 questionnaires envoyés à des pilotes militaires, 443 réponses de personnes qui portaient des corrections, ont été exploitables. La moyenne d’âge est de 39 ans, avec une grande majorité d’hommes qui disposent d’une meilleure qualité de larmes. Leur moyenne d’expérience dans l’armée est de 9,5 ans. 47 % d’individus portent des lunettes en vol. Parmi eux, 58 % ont essayé des lentilles de contact. 93 % d’entre eux les ont adoptées. Les corrections les plus fréquentes concernent la réfraction de loin. 16 % seulement sont concernés par un problème de vision de près. S'agissant des problèmes rencontrés lors des vols, 67 % d’individus ont ressenti des inconforts durant le vol. Parmi les principaux, nous relevons la sécheresse de l’œil, des sensations de démangeaisons (24 %), des yeux rouges, un inconfort global, des flous visuels qui sont vraisemblablement dus à des hypoxies, quelques sécrétions dans les tissus conjonctivaux et un certain nombre de photophobies. Aucun incident de vol n’a été signalé. Les lentilles les plus fréquemment utilisées sont des lentilles de contact souples. 71 % portent des lentilles journalières, 12 % des lentilles renouvelables tous les 15 jours, 16 % des mensuelles, 1 % des lentilles en silicone- hydrogel, et 0,5 % des lentilles rigides. A l’âge de la presbytie, des lunettes bifocales ou trifocales sont utilisées. J’ignore si les verres multifocaux sont bien acceptés dans les cockpits. Le problème des lunettes porte essentiellement sur le champ visuel. Les lentilles multifocales sont interdites selon les lois européennes, ce qui est regrettable car certaines lentilles pourraient rendre service. Si l’on compare les lentilles aux lunettes, la satisfaction est supérieure avec les lentilles à tous les niveaux. Quels sont les moyens de corrections que l’on peut proposer en matière de lentilles de contact ? Les lentilles rigides La très faible utilisation de lentilles rigides s’explique par un certain manque de confort, de risques de poussière, de déplacement. Ces éléments peuvent être largement améliorés. Les géométries ont fortement évolué ; les profils épousent désormais beaucoup mieux la surface cornéenne. Des lentilles quasiment sur mesure sont réalisées grâce à l’utilisation de méthodes telles que la topographie ou l’Orbscan afin d’évaluer la surface de la cornée. La qualité de la vision obtenue Paris, 21 octobre 2008 65
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace avec des lentilles rigides dépasse largement celle obtenue avec des lentilles souples des lunettes, ou la chirurgie réfractive. Des lentilles sur mesure sont élaborées grâce à la topographie cornéenne couplée à des systèmes de nanotechnologies. L’objectif est de créer des zones de vision stabilisée, en éliminant les aberrations, et améliorer le profil et le port des lentilles pour en améliorer le confort. Quant aux matériaux, certains sont très perméables à l’oxygène. Les toutes premières lentilles étaient en PMMA (plexiglas ne laissant pas passer l’oxygène). Progressivement, les matériaux sont devenus de plus en plus perméables à l’oxygène. Désormais, les lentilles peuvent être portées jour et nuit, 30 jours d’affilée selon les normes européennes, voire davantage dans d’autres pays. Concernant la correction de la presbytie, les lentilles rigides vont fonctionner selon un principe de vision alternée. Deux grands groupes peuvent être distingués : le groupe des lentilles concentriques et le groupe des lentilles segmentées. Les lentilles concentriques ont des zones optiques concentriques par rapport au centre avec la vision de loin au centre de la lentille, la correction augmentant progressivement vers la périphérie. Les lentilles segmentées prévoient un segment avec la correction de loin en haut et la correction de près en bas. La vision alternée consiste à faire se succéder les zones optiques face à la pupille. En vision de loin, vous vous situez face à la correction de loin. En vision de près, la lentille remonte, translate sur la cornée, et vous vous situez face à la correction de près. Si ces lentilles ont été interdites par les instances européennes, les avantages sont nombreux : la vision de loin est très bonne ; la vision intermédiaire est excellente. En outre, vous obtenez une vision panoramique équivalente à une vision sans correction. Les inconvénients comprennent une vision de près parfois un peu juste et des halos en vision nocturne. La nuit, la pupille se dilate et sépare la zone centrale de la vision de loin et de la zone de progression, voire de la zone de vision de près. Ces halos formés peuvent être extrêmement pénibles et dangereux. Au fil des années, ces halos s’estompent, d’autant plus que la taille de la pupille diminue avec l’âge. Les lentilles segmentées bifocales prévoient quant à elles une distinction entre la vision de près et de loin. Les lentilles segmentées trifocales prévoient en sus une zone de vision intermédiaire. Ces lentilles à segments assurent une vision globale d’excellente qualité, aussi bonne qu’avec des lunettes, puisqu’elles fonctionnent de la même façon (aucune perte de contraste). La vision nocturne est totalement conservée. Le seul inconvénient réside dans la vision directionnelle : pour disposer d’une bonne vision de près, il faut regarder vers le bas comme avec des verres progressifs ou à double foyer. L’orthokératologie La deuxième technique est l’orthokératologie ou remodelage cornéen. Cette technique est assez ancienne et a pris son essor dans les pays anglo-saxons. Elle consiste à corriger totalement une myopie par le port nocturne de lentilles rigides avec une géométrie calculée à partir de la topographie et des données réfractives du sujet. L’aplatissement de la partie centrale permet la correction de la myopie. Le réservoir de larmes favorise le remodelage cornéen. Cette technique commence à se développer en France. Dans le milieu aéronautique où les poussières, la sensation de la lentille sur l’œil et le déplacement de la lentille sont à prendre en compte, elle permet une correction de la myopie. Les corrections peuvent atteindre 4 dioptries pour la myopie et 2 dioptries pour l’astigmatisme. Pour une petite myopie, la correction se stabilise au bout de deux ou trois nuits, et le sujet n’est pas contraint de reporter la lentille toutes les nuits. Paris, 21 octobre 2008 67
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Des recherches sont en cours pour la presbytie. Des lentilles de géométrie multifocale sont actuellement à l’essai aux États-Unis, et pourraient donner des résultats intéressants pour les pilotes. Les lentilles souples S'agissant des lentilles souples, elles sont accusées : d’entraîner une sécheresse oculaire ; d’être peu perméables à l’oxygène, ce qui pose problème en cas de port prolongé ; de présenter des dépôts sur la lentille, occasionnés par le vieillissement du matériau ; de présenter des problèmes d’efficacité pour corriger la presbytie. L’hydrophilie d’une lentille est différente de son hydratation. Nous sommes ainsi revenus à des lentilles moins hydratées mais qui de ce fait se déshydratent moins. L’hydrophilie du matériau liée à ses composants est essentielle pour retenir l’eau. C’est le cas de polymères comme la phosphorylcholine qui vont capter et conserver les molécules d’eau : les lentilles vont ainsi moins se déshydrater. La perméabilité à l’oxygène est également importante. La cornée est un organe unique dénué de toute vascularisation, et va se nourrir au niveau de l’oxygénation, pour partie par l’intérieur à partir de l’humeur aqueuse et surtout de l’œil ambiant. L’œil ouvert, l’oxygène de l’air va permettre l’oxygénation de la cornée. En cas de port de lentille, la cornée est moins oxygénée. L’hypoxie cornéenne pose des problèmes si l’on veut prolonger le temps de port. Les matériaux hydrogel (anciens matériaux) sont très peu perméables à l’oxygène, et sont souvent très hydrophiles. Les silicones hydrogels de nouvelle génération apportent un flux d’oxygène à la cornée suffisant. Cette avancée paraît intéressante pour l’aéronautique. Les hydrophilies sont basses (moins de 38 %) d’où une moindre déshydratation. L’impression subjective en termes d’hydratation et d’oxygénation de la cornée sont meilleures. Ces lentilles peuvent être portées sur des durées très prolongées : 30 jours. En matière de lentilles souples, les traditionnelles sont en perte de vitesse au profit des jetables (mensuelles, bimensuelles, hebdomadaires, journalières). Ces dernières lentilles corrigent de fortes amétropies (-16 à +10), les astigmatismes jusqu’à +6 de dioptrie, et la presbytie avec ou sans astigmatisme. La plupart existe en silicone hydrogel avec la possibilité d’un port prolongé. Les lentilles journalières qui sont très utilisées dans l’aéronautique corrigent de -12 à +6 couplés à certains astigmatismes. Pour l’instant, elles ne sont proposées qu’en hydrogel. Cependant, la première lentille en silicone hydrogel est sur le point d’arriver en France ; c’est l’Acuvue TruEye de Johnson qui présente une perméabilité tout à fait intéressante. En matière de presbytie, la correction en lentilles souples repose sur la vision simultanée et l’absence de translation : toutes les zones optiques sont face à la pupille en même temps. C’est le cerveau qui va procéder à la sélection des images. Un temps d’apprentissage cérébral est nécessaire. Le principe optique de la vision simultanée commun à toutes les lentilles souples multifocales, entraîne une légère perte de contraste, ce qui risque de poser certains problèmes en aéronautique. Il existe des lentilles bifocales multizones (5 zones, avec une zone au centre de vision de loin, entourée d’une vision de près, entourée elle-même d’une vision de loin, et ainsi de suite). Toutes ces zones optiques se trouvent face à la pupille. Les images sont envoyées à la rétine qui les Paris, 21 octobre 2008 69
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace envoie au cerveau, celui-ci triant les images. Quant aux lentilles progressives, la vision de près se trouve au centre de la lentille entourée d’une zone progressive et d’une vision de loin périphérique. Les profils de lentilles multifocales sont divers et fonctionnent très bien. Mixer les géométries pour gagner en qualité de vision, est possible. Les géométries dites inversées (balanced progressive technology) combinent les qualités des lentilles progressives et de la monovision. Elles consistent à placer sur un œil une lentille à vision de loin centrale et vision de près périphérique. Sur l’autre œil, la vision de près est au centre ; la vision de loin périphérique. On favorise ainsi un œil en vision de loin et l’autre en vision de près. Le relais est parfaitement assuré par les deux yeux ; l’un étant simplement meilleur que l’autre pour une vision donnée. En conclusion, les avancées en matière de lentilles sont nombreuses. Les nouvelles géométries de lentilles rigides sont beaucoup plus confortables. Dans ce contexte, il serait peut-être judicieux de revoir les habitudes de port et envisager plus d’équipement en lentilles rigides. Les matériaux souples sont mieux hydratés et beaucoup plus perméables à l’oxygène. Avec le renouvellement fréquent, il n’y a plus d’encrassement. Le port prolongé est désormais possible. La qualité et la diversité des corrections multifocales incitent à penser qu’il est dommage qu’elles soient interdites en aéronautique. Paris, 21 octobre 2008 71
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace PLACE DE LA CHIRURGIE Dr Jean Jacques SARAGOUSSI Président de la Société de l’Association française d’implantologie intra-oculaire et de chirurgie réfractive (SAFIR) Globalement, les techniques chirurgicales peuvent être classées en deux grands groupes. Les techniques à visées thérapeutiques forment le groupe principal. Elles traitent les maladies oculaires cécitantes. C’est notre métier de base. Les techniques à visées réfractives pures forment le second groupe. Elles ont pour objet d’améliorer la vision sans correction d’yeux sains chez des adultes actifs. Le but consiste à supprimer ou à réduire la dépendance optique. Ce n’est pas une chirurgie esthétique, mais une chirurgie réparatrice d’un défaut réfractif. Elle permet de corriger les principaux défauts réfractifs que sont la myopie, l’astigmatisme ou l’hypermétropie - la presbytie est un autre sujet. Mon exposé sera centré sur cette chirurgie réfractive pure. Nous sommes de plus en plus souvent confrontés à des demandes de ce type. Présentation de la coupe schématique d’un œil myope L’image d’un point situé à plus de cinq mètres se focalise en avant de la rétine. C’est ce défaut de focalisation qu’il s’agit de chercher à corriger par la chirurgie. Le point focalisé trop en avant dans le cas de la myopie - trop en arrière dans le cas de l’hypermétropie ou qui diffuserait le long de l’axe de vision dans le cas de l’astigmatisme - doit être refocalisé sur la rétine. La correction de cette défocalisation rétinienne est obligatoire. Sans elle, l’individu est incapable d’assurer ses fonctions socioprofessionnelles. En revanche, la chirurgie n’est pas obligatoire, cette réparation de la focalisation pouvant se faire par des moyens optiques - lunettes ou lentilles. La chirurgie intervient au niveau de la partie antérieure de l’œil. La refocalisation rétinienne se fait principalement par une chirurgie au niveau de la cornée. C’est l’objectif principal de l’œil, ainsi que le plus accessible - car situé à sa surface. Il est également possible de réaliser des chirurgies intra- oculaires d’implantation : implantation d’une lentille intra-oculaire synthétique dans un œil porteur de son cristallin ou implantation d’un cristallin artificiel. Deux points principaux peuvent être distingués dans l’évaluation de la vision. Le dépistage de base, qui concerne les aptitudes courantes, se fait sur la mesure de la réfraction ou de l’acuité visuelle. En complément de cette acuité visuelle, la qualité de vision exprime l’ensemble de la fonction visuelle. Elle concerne des aptitudes plus spécialisées. Elle est étudiée en clinique, essentiellement par la sensibilité aux contrastes. Nous possédons maintenant des outils techniques - diagnostic et thérapeutique - qui nous sont fournis par l’abérrométrie. Nous les utilisons de plus en plus en chirurgie oculaire. Notre but est la vison haute résolution par la chirurgie oculaire. Je vous parlerai donc beaucoup de l’abérrométrie. Paris, 21 octobre 2008 75
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace La chirurgie réfractive cherche d’abord à restaurer la focalisation rétinienne pour redonner une acuité visuelle normale. Cet objectif est atteint depuis les années 90. Nous savons parfaitement corriger un défaut de vision de manière très précise. Ce qui nous préoccupe davantage aujourd'hui, c’est de ne pas détériorer la qualité de vision au détour d’une telle chirurgie. C’est l’objectif des années 2000. Il est rendu possible par les évolutions technologiques. Les moyens chirurgicaux se répartissent en deux grands groupes. Les photo-ablations cornéennes sculptent la cornée au micron près pour adapter le pouvoir de focalisation de la cornée à la correction de ses défauts réfractifs. Il est possible de sculpter la cornée avec des faisceaux lasers, soit directement sur la surface, soit dans des couches plus profondes. Ces techniques de photo-ablations cornéennes s’adressent principalement à des amétropies de faible puissance ou de puissance modérée - jusqu’à + 4 ou + 5 pour l’hypermétropie ou jusqu’à + 9 ou + 10 pour la myopie. Les implantations intra-oculaires forment l’autre grand groupe. Elles s’adressent à des amétropies plus fortes. Je parlerai essentiellement de la chirurgie photo-ablative au laser, et notamment de la technique du lasic. Présentation de deux schémas expliquant le principe de ces techniques. Un faisceau laser ultraviolet sculpte la cornée au micron près. Dans les photo-ablations de surface, cela se fait sur les couches superficielles après retrait des cellules superficielles de la cornée. Dans la technique du lasik, la photo-ablation se fait dans les couches plus profondes, après avoir préparé la cornée en décollant une petite lamelle superficielle de quelques microns d’épaisseur. La sculpture se fait sous ce volet cornéen, qui sera ensuite remis en place après la photo-ablation. Cette technique offre davantage d’efficacité, de stabilité et de précision à la correction. Les suites opératoires sont beaucoup plus rapides et plus confortables. Les patients ne ressentent quasiment pas de douleurs, hormis durant les deux heures qui suivent l’intervention. Présentation d’une vidéo d’intervention au lasik. Le volet cornéen est préparé en utilisant de préférence un laser femtoseconde plutôt qu’un instrument mécanique. Le laser femtoseconde émet dans les infra rouges. Il permet de réaliser un clivage cornéen d’une précision extrême avec une grande sécurité. Une lentille en verre est placée sur la cornée, centrée sur la pupille. Il ne doit plus y avoir de risque de larme en périphérie. Le laser entraîne des impacts dont l’énergie provoquera des petites bulles de gaz. Ces milliards de petites bulles microscopiques jointives créent un plan de clivage. En se résorbant, elles rendent le plan de clivage continu, ce qui permet la coupe latérale. Le soulèvement du volet se fait avec une petite spatule. C’est de cette manière qu’est préparé le volet cornéen, dont l’épaisseur est actuellement de 100 microns, avec une précision inférieure à 5 microns. Une cornée moyenne a une épaisseur de 530 microns. Le clivage est très facilement complété avec la spatule. Le volet est ensuite soulevé, ce qui expose le stroma cornéen sous-jacent. C’est à ce niveau qu’est réalisée la sculpture de la cornée, sans altérer les couches superficielles, qui sont préservées sur le volet. Présentation du phénomène de photo-ablation. Le volet est récliné. Des dispositifs de centrage et de focalisation du faisceau laser permettent de contrôler. La sculpture du stroma cornéen est réalisée avec le laser excimer pour corriger une myopie ou un astigmatisme. Ces techniques de photo-ablation permettent de corriger de manière très précise l’amétropie sphérique - hypermétropie ou myopie - et l’astigmatisme. Ça dure quelques Paris, 21 octobre 2008 77
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace secondes. Il faut ensuite rincer et remettre le volet en place. Au bout d’une à deux minutes, une fois que le volet a adhéré suffisamment spontanément, sans aucune suture, l’intervention est terminée. Pour évaluer la fonction visuelle sur le plan médical en clinique, la technologie du front d’onde donne une représentation graphique des défauts optiques de l’œil, des indices quantitatifs et une analyse qualitative. Lorsqu’un œil est dépourvu d’aberration optique, lorsqu’un faisceau lumineux incident lui est envoyé, ce faisceau se réfléchit sous forme d’un front d’onde sphérique qui va ressortir de l’œil d’arrière en avant en rencontrant toutes les structures anatomiques intra-oculaires. Un œil dépourvu d’aberration optique transforme le front d’onde sphérique en un front d’onde plat. S’il y a des aberrations optiques, donc si l’œil n’est pas optiquement parfait, il y aura une diffraction du rayonnement émergent. Le front d’onde s’en trouvera déformé. C’est cette déformation qu’il faut mesurer, sachant que le diamètre du front d’onde égale le diamètre de la pupille. En pratique, le front d’onde émergent traverse un réseau de microlentilles qui le fragmente. Une structure de mesure récupère la projection de cette fragmentation du front d’onde. Dans un œil sans aberration, la répartition de la fragmentation du front d’onde est extrêmement régulière. Dans un œil pourvu d’aberration optique, il y a une dispersion, avec des irrégularités. Les abérromètres mesurent l’écart entre cette irrégularité et une situation idéale. Présentation d’une représentation graphique. Dans le cas d’un œil qui n’est pas porteur d’un défaut réfractif, le front d’onde est plan. Dans un œil myope, il est permis d’observer un retard de phase central. Dans l’œil hypermétrope, le retard de phase est en périphérie. La chirurgie de la myopie cherche à rendre le front d’onde plan chez le myope et l’hypermétrope. Présentation avant et après intervention du cas clinique d’une jeune femme myope et astigmate. Présentation avant et après intervention du cas clinique d’une jeune femme ayant un astigmatisme mixte. A côté de la représentation graphique, il faut considérer les indices quantitatifs. Le RMS est un indice global qui traduit l’ensemble des défauts optiques d’un œil, y compris la réfraction. L’essentiel de sa valeur dépend de la réfraction. Il y a donc une forte corrélation avec l’acuité visuelle sans correction. Ainsi, un patient myope a un RMS global très élevé et une faible acuité visuelle sans correction. Un patient emmétrope, donc sans défaut de vision réfractive, a un RMS très bas et une acuité visuelle sans correction très élevée. Le RMS est donc un indice directement lié à la réfraction. De son côté, le HORMS s’intéresse aux aberrations optiques de haut degré. Il ne représente que moins de 10 % de la valeur globale du RMS. Il n’apparaît pas dans la valeur globale, mais nous cherchons à l’analyser spécifiquement car ce sont ces aberrations optiques de haut degré qui altèrent la qualité de vision. Cet indice est corrélé à la qualité de vision, donc à la sensibilité aux contrastes. Deux types d’aberrations de haut degré sont plus spécifiquement étudiés : il s’agit d’une part des aberrations de coma - aberrations de troisième ordre - et d’autre part des aberrations de sphéricité - aberrations de quatrième ordre. Paris, 21 octobre 2008 79
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Pour un diamètre pupillaire de 6 mm, la dioptrie de myopie représente 1,3 micron de RMS. De fait, avec dix dioptries de myopie, le RMS est très élevé. En général, le taux normal est inférieur ou égal à 0,30 micron. Un taux plus élevé peut interférer sur la qualité de la vision nocturne. Présentation des résultats d’examens que donnent les abérromètres sur le cas clinique d’une patiente très myope et un peu stigmate. Chez un patient qui présente une anomalie de défocalisation, donc un problème de réfraction - myopie ou hypermétropie -, le RMS est élevé. S’il s’agit d’un œil normal, les aberrations de haut degré sont très faibles. Après l’opération conventionnelle, l’aberration de défocalisation est très diminuée. L’acuité visuelle sans correction est très augmentée. En contrepartie, les aberrations de haut degré sont augmentées, ce qui traduit un certain degré d’altération de la qualité de vision et de la vision des contrastes. Les photo-ablations personnalisées basées sur l’abérrométrie cherchent à rendre les moins élevées possible, voire à éviter de les augmenter ou à les contrôler, les aberrations de haut degré induites. Présentation avant et après intervention du cas d’un patient myope et astigmate. L’analyse qualitative par la fonction PFS d’étalement du point correspond à la dispersion rétinienne de l’image d’un point lumineux. Plus le pic central est haut et étroit et meilleure est la restitution. La diffusion annulaire de la lumière est liée à la diffraction pupillaire. En pratique, cette fonction PFS figure sur la carte d’abérrométrie. Lorsqu’il n’y a pas d’aberration, tous les points lumineux convergent en un seul point, ce qui consacre une excellente qualité de vision. Au contraire, lorsqu’il y a des aberrations, le point se disperse. Il y a une corrélation avec une altération de la qualité de la vision. Présentation du cas d’un patient myope en condition de lumière intense et de faible luminosité. Il faut toujours corréler les mesures au diamètre pupillaire. A chaque aberration de haut degré correspond une PFS particulière. L’aberration de coma donne plutôt une image en comète sur la PFS. Au contraire, des aberrations de sphéricité donnent une image en toile d’araignée. Dans le premier cas, les troubles de la qualité de vision sont des dédoublements. Dans le second cas, ce sont des difractions et des halots. Présentation de la pyramide des aberrations optiques. Au premier et au deuxième degré, on s’intéresse surtout aux aberrations de réfraction. Elles peuvent être corrigées par des lunettes ou des lentilles de contact. Au-delà, ce sont les aberrations de haut degré - coma au troisième degré, aberration sphérique au quatrième degré. Nous nous intéressons à ces aberrations pour essayer de les contrôler et pour éviter une dégradation de la qualité de vision après intervention. Dans le futur, nous espérons même pouvoir l’améliorer. Aujourd'hui, nos recherches visent à contrôler chaque niveau d’aberration en fonction des besoins de chaque patient. Ainsi, nous ne cherchons pas forcément à corriger une aberration de haut degré. Nous aimerions pouvoir travailler chaque aberration de haut degré. Voilà notre souhait. Le lasik a évolué en volets très fins de 100 microns, ce qui permet mécaniquement de rendre les cornées beaucoup moins fragiles et d’améliorer la qualité de vision. Les photo-ablations personnalisées permettent de mieux contrôler les aberrations de haut degré. C’est possible grâce à Paris, 21 octobre 2008 81
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace des liens biométriques et à des systèmes d’asservissement des faisceaux lasers. Nous travaillons les systèmes de reconnaissance biométriques de l’iris. Nous ne pouvons nous tromper ni de patient, ni d’œil. Nous ne traitons que si le laser reconnaît l’œil mesuré. Nous pourrons parfaitement contrôler le centrage des traitements et le traitement des astigmatismes dans leur axe et dans leur puissance. Tout cela va de pair. Il en résulte un bon considérable dans la qualité de cette chirurgie et dans la qualité de ses résultats. Les facteurs pronostics sont liés à l’importance de l’amétropie, à la courbure de la cornée et au diamètre pupillaire. Les zones de traitement doivent toujours être supérieures à la pupille. Aujourd'hui, notre chirurgie est à la fois une chirurgie de la réfraction et une chirurgie de la vision. Elle apporte une très bonne précision réfractive et s’attache à préserver la qualité de la vision au moyen d’une bonne sélection des indications. C’est une chirurgie qui apporte une bien meilleure sécurité anatomique qu’autrefois, toujours grâce à la sélection des indications. Bien sûr, il faut dépister les contre-indications et les éliminer. Paris, 21 octobre 2008 83
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace DÉBAT De la salle Je suis myope. En trente ans, je suis passé de -2 à -6. La vision continue-t-elle de baisser ou la chirurgie la stabilise-t-elle ? Dr Jean-Jacques SARAGOUSSI Statistiquement, la myopie se stabilise entre 20 et 26/27 ans. Il y a des patients dont la myopie est définitivement stabilisée à 21 ou 22 ans, mais il n’existe pas de certitude. A 26 ou 27 ans, la probabilité est très forte qu’une myopie qui n’a pas évolué au cours des deux années précédentes soit stabilisée. Les petites myopies ont tendance à se stabiliser plus précocement. A contrario, les myopies fortes ont une tendance évolutive. Il est très important d’intervenir sur des myopies stabilisées. Pour cela, nous regardons le degré de myopie, l’âge du patient et l’évolution de sa myopie au cours des deux années précédentes. Le patient doit être informé que nous ne pouvons jamais garantir que sa myopie est définitivement stabilisée. De la salle L’Europe a interdit les lentilles multifocales. J’ai cru comprendre qu’elles ressemblaient aux lentilles de Fresnel. De plus, il semble y avoir des aberrations nocturnes. Dr Catherine PEYRE Les lentilles de Fresnel correspondent à un type particulier de géométrie, qui est la lentille diffractive. Elles existent en implants multifocaux. La question de l’opportunité des implants multifocaux pourra donc se poser pour les pilotes. Certaines lentilles, notamment lorsqu’elles sont concentriques, donnent des aberrations en fonction de la taille de la pupille. Il n’y a plus d’aberrations pour celles qui sont en segmenté. Par conséquent, il n’y a plus de problèmes. Ces lentilles peuvent donc s’avérer intéressantes à utiliser pour les pilotes. De la salle Quelles sont les complications, et leur fréquence, de ce type de chirurgie ? Dr Jean-Jacques SARAGOUSSI Les complications sont possibles pendant toute l’intervention. L’impératif de sécurité est beaucoup plus important que pour une chirurgie à visée thérapeutique, puisque nous opérons des yeux sains. Lorsque nous opérons un patient de cataracte, nous sommes obligés de le faire car sans cela, ce patient perdra la vue. Dans cette chirurgie, il n’y a pas d’obligation. Les complications sont possibles, mais leur fréquence est extrêmement faible. Les complications graves sont même Paris, 21 octobre 2008 84
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace exceptionnelles. Néanmoins, elles restent possibles. L’information des candidats à cette chirurgie est très importante. Elle doit être très objective. Les patients doivent pouvoir poser toutes les questions qu’ils souhaitent et bénéficier d’un délai de réflexion. Aujourd'hui, nous considérons que le risque est suffisamment faible pour qu’il soit éthiquement possible de développer cette chirurgie. Cela suppose de prendre en compte les contre-indications et les limites d’indication - cornées pas suffisamment épaisses ou de forme anormale. Plus une amétropie est élevée et plus le risque d’une dégradation de la qualité de vision est important dans une chirurgie cornéenne. Tous ces éléments doivent être pris en compte. C’est une chirurgie de très haute responsabilité qui nécessite expertise, maîtrise et bonne information des patients. D’une manière générale, les candidats sont extrêmement motivés. Quelle que soit la technique pratiquée, le risque maximum de la chirurgie oculaire est la cécité. Ce risque est devenu très faible dans la chirurgie intra-oculaire. Il est absolument exceptionnel dans les techniques de chirurgie cornéenne, mais suffisamment grave pour être systématiquement signalé aux patients, qui reçoivent et signent un document d’information. Les autres risques sont liés à la qualité de la vision. Ils peuvent dépendre de problèmes de cicatrisation cornéenne ou d’aplatissement excessif de la cornée. Ces risques existent, mais ils sont extrêmement faibles. Nous menons actuellement une grande enquête de satisfaction. Nous aurons les résultats dans cinq ou six mois. J’ai personnellement enquêté, voilà quatre ans, sur ma propre activité : 98 % des patients s’étaient déclarés satisfaits ou très satisfaits. Les autres 2 % étaient indécis. Ils n’étaient pas mécontents, mais ils ne pouvaient pas se prononcer car ils avaient des problèmes de qualité de vision nocturne. Les mécontentements, dans cette chirurgie, sont principalement liés à des défauts d’indications, et de temps en temps à des complications chirurgicales, mais ces dernières sont de plus en plus exceptionnelles compte tenu des technologies employées. De la salle, un pilote de ligne Quelles sont les lentilles autorisées pour les pilotes de transport public ? Pourriez-vous revenir sur le risque d’hypoxie de la cornée ? Dans les cabines, la pression est variable. En est-il tenu compte pour les lentilles ? Enfin, les lentilles résistent-elles bien à une éventuelle contamination par la fumée ? Dr Catherine PEYRE Toutes les lentilles, qu’elles soient rigides ou souples, journalières ou pas, sont autorisées dès l’instant où elles ne sont pas multifocales. L’arrivée du nouveau matériau qu’est le silicone hydrogel, qui est extrêmement perméable à l’oxygène, résout le problème d’oxygène. Il n’y a donc plus du tout de problème à ce niveau. S’agissant de la fumée, je n’en sais rien du tout. Généralement, les lentilles, surtout lorsqu’elles sont souples, n’aiment pas beaucoup la fumée. Aucune émanation de gaz n’est souhaitable pour une lentille souple. En revanche, je pense que les lentilles résolvent complètement le problème de la buée. Un intervenant Je souhaiterais attirer votre attention sur le problème des normes. Une compagnie d’assurances diffuse actuellement une publicité par laquelle elle annonce qu’elle rembourse désormais la chirurgie oculaire. Cette publicité promet aux personnes qui se font opérer qu’elles pourront devenir pilotes de ligne. J’ai pris contact avec des représentants de cette compagnie. Ils m’ont expliqué que la commission de publicité n’avait rien trouvé à redire à leur publicité. Pourtant, avant d’obtenir une Paris, 21 octobre 2008 85
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace aptitude de classe 1, la myopie préopératoire est demandée. Les dossiers des personnes dont cette myopie était supérieure à six dioptries ne sont pas retenus. Nous avons vécu quelques drames de personnes qui se sont fait opérer de sept dioptries en pensant devenir pilotes et qui n’ont pas pu réaliser leur rêve. Bruno REVELLIN-FALCOZ Il semble que des progrès considérables et continus sont accomplis dans le domaine des lentilles. Je le constate par moi-même : je porte une lentille unifocale pour voir de loin et une autre bifocale pour voir de près. Je suis étonné que ce type de confort ne soit pas utilisable par des pilotes. Par ailleurs, le rythme effréné de production de lentilles nouvelles se poursuit-il ? Dr Catherine PEYRE J’ai simplement remis en question la monovision sauvage, avec un œil corrigé de loin et l’autre corrigé de près. Je ne pense pas que ce soit autorisé pour piloter. A votre seconde question, je réponds par l’affirmative. Les recherches sur les lentilles multifocales sont permanentes. Deux nouvelles lentilles arriveront bientôt sur le marché. C’est dans ce secteur que le plus de brevets sont déposés dans le monde. D’ailleurs, je suis consternée de constater que ces lentilles ne sont pas acceptées dans le monde aéronautique. J’ai équipé plusieurs pilotes avec des lentilles multifocales. Ils sont enchantés. De la salle Existe-t-il des opticiens labellisés pour la fourniture de verres progressifs techniques ? Pascale GODIN Les verres Varilux peuvent être vendus par tous les opticiens. Un certificat d’authenticité est donné avec chaque verre. Pour le produit le plus sophistiqué de la gamme, les opticiens doivent faire l’acquisition de l’appareil de mesure. La liste des opticiens détenteurs de cet appareil figure sur le site Essilor. De la salle Possédez-vous des données sur la fatigue ou la céphalée provoquée par l’usage continu des lentilles multifocales ? Dr Catherine PEYRE Bien souvent, les lentilles multifocales nous obligent à corriger les personnes au maximum des possibilités, en particulier les hypermétropes. Or ce sont souvent les hypermétropes qui ont des problèmes de céphalée, car ils ne sont pas suffisamment corrigés. Il faut être vigilant sur le problème des insuffisances de convergence. Paris, 21 octobre 2008 86
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace SESSION VII Jean-Claude BÜCK Tout ce qui vient d’être dit peut faire sourire les plus jeunes qui sont fiers de leur acuité visuelle. Et pourtant l’âge venant, ils souriront moins. Ils ont donc intérêt à écouter ce que va dire le docteur Martine Crochet, présidente de la Société d’exploration visuelle et d’électrophysiologie ÉVOLUTION DE LA VUE AVEC L’ÂGE Dr Martine CROCHET Ophtalmologiste Médecin aéronautique agréé Présidente de la Société d’exploration visuelle et d’électrophysiologie L'élaboration du système visuel commence pendant la vie utérine. A la naissance déjà les capacités de l'enfant lui permettent de reproduire les expressions du visage de ses parents. Sa perception et son analyse vont s’affiner dans les mois qui suivent grâce aux stimulations extérieures. Mais dans le même temps le processus de vieillissement commence pour s’accentuer vers 50 ans, en grande partie à cause d’autres facteurs extérieurs par le stress oxydatif qu’ils induisent... En 2005, 21 % des Français avaient plus de 60 ans et 2 % plus de 85 ans. 7 000 pilotes de la FFA ont plus de 65 ans L’espérance de vie est passée en un siècle de 47 ans à 70 ans mais à 40 ans déjà nous avons perdu 50% de bâtonnets. Le capital axonal commence à diminuer dès la naissance Nous perdons 2 500 axones par an. A 50 ans, la chute est de 7 000 axones par an. A 70 ans, il nous faut cinq fois plus de lumière qu’à 20 ans pour voir la même chose. Toutes les structures de l’œil et du cerveau, responsable de la vision pour une grande partie, sont touchées à des degrés variables. Les paupières sont le siège de relâchement cutané. Le bord libre peut s’éverser (ectropion) ou s’enrouler (entropion) faisant frotter les cils sur la cornée. Seul le blépharospasme est une contre- indication à la conduite. Les larmes peuvent être modifiées surtout dans leur composante lipidique avec exagération du larmoiement réflexe aqueux, remplissant mal leur rôle dans la trophicité cornéenne. Paris, 21 octobre 2008 87
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace La cornée dont l’épaisseur varie de, 0.5 à 1 mm peut être le siège de dépôts sous forme d’anneau périphérique (gérontoxon) ou centraux dus à des thérapeutiques fréquemment prescrites pour des pathologies cardio-vasculaires chez la personne âgée. L’iris, diaphragme de l’œil, devient moins tonique et s’adapte moins aux variations de lumière, il se décolore par perte de ses pigments : tout concourt à augmenter la photophobie et le temps de récupération à l’éblouissement, mesuré par des méthodes instrumentales pouvant conduire à une inaptitude. Le cristallin, lentille bi-convexe qui permet par l’accommodation de focaliser les rayons sur la rétine est constitué de protéines très sensibles au stress oxydatif du au soleil (surtout chez l’enfant dont les structures immatures ne sont pas suffisamment protectrices), au tabac, et aux déséquilibres alimentaires (déficit en vitamine E et C, Zéaxanthine) Le cristallin devient moins élastique : sa courbure change (astigmatisme), le pouvoir accommodatif diminue (presbytie). Le cristallin perd sa transparence (cataracte). On peut essayer de diminuer les effets du vieillissement du cristallin en luttant contre les facteurs de risques par le port de verres filtrants (verres organiques non nécessairement teintés : c’est la matière surtout qui est protectrice), et des apports alimentaires adaptés. La correction de la presbytie repose sur les verres bifocaux (inventés par Benjamin Franklin) et les verres progressifs (inventés par Essilor). Les lentilles progressives ou bifocales donnent une très bonne correction et un excellent confort mais sont incompatibles avec l’aptitude pour les pilotes qui doivent demander une dérogation s’ils veulent les porter en vol. Comme les pilotes ayant subi une chirurgie réfractive, ils doivent satisfaire à différents tests dont le test de récupération à l’éblouissement et la sensibilité aux contrastes. La cataracte peut apparaître plus rapidement chez les patients présentant des troubles métaboliques (diabète, cholestérol, calcium) ou un régime déséquilibré. En dehors du traitement de ces facteurs, seule la chirurgie permet de guérir de cette symptomatologie très riche. Le patient souffre d’une baisse d’acuité visuelle, d’une perte du sens coloré, d’éblouissements et de larmoiements mais surtout d’une perte de la sensibilité au contraste qui sera recherchée par l’ophtalmologiste par des planches d’acuité visuelle de près et de loin à différents contrastes ou par des méthodes instrumentales. Les patients consultent pour une baisse d’acuité visuelle et sont parfois capables de lire les caractères les plus petits tout à fait normalement sur les planches standard mais leur acuité est effondrée quand on diminue les contrastes. Au terme de l’examen, une biométrie est pratiquée. Cette biométrie permet de mesurer l’implant qui sera positionné à la place du cristallin cataracté. L’implant pourra être mono focal ou multifocal. L’aptitude après chirurgie est habituelle, sauf s’il existe une perte de contrastes (implant multifocal) ou un éblouissement. Le traitement chirurgical consiste en l’ouverture de la capsule antérieure du cristallin, fragmentation et aspiration des masses cristalliniennes, insertion de l’implant dans le sac. La capsule postérieure laissée en place peut s’opacifier donnant ce qu’on appelle à tort une « cataracte secondaire » ; cette capsule sera rompue au laser. Après exérèse du cristallin, protecteur des structures postérieures, de la rétine surtout, le port de verres filtrants et l’apport en antioxydants sont fortement recommandés. Paris, 21 octobre 2008 88
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Le vitré, sous l’action du stress oxydatif, va voir son hydratation modifiée et des corps flottants (ou myodésopsies) apparaître. Avec l’âge, sa structure devient de plus en plus échogène. La gêne disparaitra après le décollement postérieur du vitré, phénomène physiologique, qui peut s’accompagner de tractions sur la rétine pouvant créer des déchirures, révélées par des éclairs et nécessitant un barrage rapide au laser. La rétine Elle est constituée de 2 types de cellules photo réceptrices (7 millions de cônes, 120 millions de bâtonnets). Seuls les cônes existent dans la région centrale, leur densité diminue rapidement vers la périphérie. Ils sont responsables de l’acuité fine et de la vision colorée. Les bâtonnets occupent la rétine périphérique, ils ont leur plus grande densité en péricentral ; ils sont sensibles au mouvement et à la quantité de lumière. Ils ont surtout un rôle anti apoptotique pour les cônes (lutte contre la mort cellulaire programmée). Les bâtonnets commencent à disparaître vers 20 ans, il n’en reste que 50 % à 40 ans. On comprend donc qu’en vieillissant il est possible de garder une bonne acuité mais que le champ visuel se dégrade rendant la conduite nocturne ou les déplacements difficiles. La rétine est l’organe du corps humain où le métabolisme est le plus actif et la consommation d’oxygène la plus forte. Elle est le siège de réactions enzymatiques nombreuses produisant des radicaux libres toxiques. Lors de la maculopathie liée à l’âge (MLA) il y a surproduction et diminution d’élimination de ces radicaux libres induits par le stress oxydatif, sous forme de dépôts de lipofuschine, pigment photo sensibilisant. La lutte contre ce stress oxydatif représente la prévention primaire de la dégénérescence liée à l’âge (DMLA), première cause de cécité légale ou professionnelle après 50 ans (même si ces termes sont à éviter, ils rendent compte de l’état où le patient n’est jamais aveugle, mais peut être pris en charge par la collectivité du fait de son handicap). Elle touche 12 % des plus de 65 ans, 35 % des patients de plus de 85 ans. Le patient se plaint de déformations des images (métamorphopsies), de perte de contraste, de disparition de parties de son champ de vision (nez dans le visage, partie d’écran de télévision) Il peut s’agir de DMLA sèche, évoluant vers l’atrophie pour laquelle il n’existe pas de traitement et où la prévention prend toute son importance, ou de DMLA exsudative où les néo-vaisseaux aux parois pathologiques peuvent apparaître rapidement et entrainer des œdèmes ou des hémorragies, imposant une prise en charge immédiate. La prévention repose sur la lutte contre des facteurs de risques génétiques, constitutionnels, ou environnementaux Les facteurs génétiques sont mieux connus. Ainsi, les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. De même, le risque augmente avec l’espérance de vie. Des études indiquent également que les personnes ayant les yeux clairs sont plus souvent touchées que les autres, facteur non retrouvé sur la population française. Les facteurs génétiques sont confirmés par l’existence de gènes en cause, communs à certaines pathologies maculaires héréditaires- ABCA4 (Stargardt) -VMD2 (Best)… Le diabète, l’hypertension artérielle et l’obésité (par compétition de la fixation de la lutéine dans les masses adipeuses) sont des facteurs prédisposants constitutionnels sur lesquels le patient peut agir. Paris, 21 octobre 2008 89
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Il existe également des facteurs environnementaux tels que l’exposition au soleil ou le temps de veille. Aujourd'hui, nous veillons chaque jour deux heures de plus qu’au siècle dernier. Les rayonnements UV de courte longueur d’onde (lumière bleue), dont l’énergie est inversement proportionnelle à la longueur d’onde, se focalisent sur la macula (10 à 100 fois plus que sur la peau) entrainant une atteinte des photorécepteurs et des lipides membranaires avec accumulation et excitation de lipofuschine. Le tabac est un autre facteur environnemental : une personne qui fume a cinq fois plus de risque d’être atteinte de DMLA qu’une personne qui ne fume pas. On a mis en évidence des systèmes de défense spécifiques de la rétine : - le cristallin et le pigment maculaire composé de lutéine, zeaxanthine et mésozéaxanthine (que l’on retrouve uniquement dans la macula) par leur rôle d’écran - le renouvellement des articles externes des photorécepteurs (riches en acides gras polyinsaturés, oméga 3 : DHA) Il existe des systèmes de défense non spécifiques, endogènes (par les enzymes de la rétine) et surtout exogènes (par l’alimentation) mis en évidence par des études observationnelles et interventionnelles internationales (AREDS, LAST) et française (POLA). Ces études concluent à l’intérêt des pigments xanthophylles (lutéine, Zéaxanthie et mesozéaxanthine), des antioxydants et des omégas 3. La lutéine pigment caroténoïde, contenue dans les légumes jaunes et verts (chou, épinards, persil, graines de moutarde, brocolis) a un effet antioxydant, anti-apoptotique, anti-inflammatoire et surtout filtre la lumière bleue du fait de sa couleur jaune. L’alimentation occidentale n’apporte que 2 mg/jour de lutéine alors que 6 mg sont nécessaires. Absorbée au niveau intestinal elle est acheminée par les lipides en 3 mois au niveau rétinien mais elle peut-être captée par les cellules adipeuses. A consommation égale le pigment maculaire d’une personne obèse sera moins dense. Les apports en vitamines C et E, anti-oxydantes, nécessaires chez tout porteur de DMLA, devront être plus importants chez le fumeur. Les Acides gras poly insaturés oméga 3 jouent un rôle majeur. Ils ont un rôle structurel des membranes des disques des segments externes des photorécepteurs, un rôle protecteur par diminution de l’accumulation de lipofuschine et des débris lipidiques de l’épithélium pigmentaire rétinien. Ils ont de plus une action anti angiogénique (évitant la formation de néo-vaisseaux) et une action anti-apoptotique. Ils favorisent le transport et l’accumulation de lutéine. La DMLA peut être prévenue par un dépistage systématique du fond de l’œil après 50 ans et une auto-surveillance avec la grille d’Amsler, expliquée au patient par son ophtalmologiste. En amont de ce dépistage on peut proposer une mesure du pigment maculaire pour déterminer les sujets à risque avant 40 ans afin de les orienter vers une prise en charge hygiéno-diététique. Sur le plan pratique, la population générale, qui n’est pas à risque doit avoir une alimentation variée riche en végétaux colorés et comportant des graisses en rapport équilibré oméga6/oméga 3 proche de 5, porter des Paris, 21 octobre 2008 90
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace verres protecteurs et ne pas fumer. De son côté, la population à risque (tabac, obésité, dyslipidémie, hérédité, chirurgie de cataracte, diabète, profession exposée) doit majorer ses apports en micro nutriments, en privilégiant les aliments qui en sont riches. Les compléments alimentaires peuvent être utiles, surtout chez la personne âgée souvent carencée, mais ne sont pas indispensables pour les personnes qui ont une hygiène de vie correcte, une bonne alimentation, qui font du sport et qui évitent le tabac. Ils sont nécessaires en cas de DMLA, cataracte, et aussi de syndrome sec. Mais dans certains cas, des compléments alimentaires peuvent être toxiques et favoriser des cancers du poumon, entrainer des toxicités rétiniennes ou rénales. Il faut donc bien les connaître et n’en consommer que sur la base d’une prescription médicale adaptée à une pathologie. Une fois la DMLA diagnostiquée l’ophtalmologiste s’attache à en apprécier les complications et le retentissement sur la vie quotidienne du patient par : - la mesure de l’acuité visuelle avec différentes échelles - l’étude des métamorphopsies à la grille d’Amsler ou par une méthode instrumentale Étude des métamorphopsies Étude métamorphopsies - le relevé du champ visuel et la mesure du pigment maculaire - l’examen du fond d’œil, avec rétinophotographie qui permet de suivre l’évolution Paris, 21 octobre 2008 91
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace - l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine qui visualisent les néo-vaisseaux et guident le traitement laser. - l’OCT (tomographie en cohérence optique) qui montre une coupe anatomique de la rétine. Le traitement de la DMLA et surtout des néo-vaisseaux peut-être physique, médicamenteux ou chirurgical. - traitements physiques : laser, photothérapie dynamique ° Laser : photo coagulation des membranes, des néo- vaisseaux rétro- fovéolaires ° Photothérapie dynamique : traitement de la vascularisation avec un photo-sensibilisant (vertéporfine). Avec la lumière il génère la formation de radicaux libres et d'oxygène activé aboutissant à une destruction photochimique des cellules avec destruction des néo vaisseaux sans dommage pour la rétine sus-jacente. - traitements médicamenteux : ° injection intra-vitréenne de corticoïdes ° injection intra-vitréenne d’anti-VEGF (vascular endothelial growing factor) : Macugen, Lucentis, Avastin à renouveler toutes les 4 à 6 semaines en surveillant le tonus oculaire, l’acuité visuelle et la grille d’Amsler. - traitements chirurgicaux : dont l’intérêt diminue depuis les traitements anti-VEGF ° rotation de rétine, pelage de membrane néo-vasculaire A côté de ces thérapeutiques bien codifiées les espoirs se portent vers les traitements d’avenir que sont les greffes de cellules et la thérapie génique. In vitro les greffes de bâtonnets ont montré leur action anti-apoptotique sur les cônes, des greffes ont été réalisées chez le chien en France et chez l’homme. L’équipe de l’université de Louisville – Kentucky a transplanté des cellules rétiniennes fœtales avec épithélium pigmentaire rétinien chez 4 sujets porteurs de DMLA avec traitement sur l’œil le plus atteint : on constate une dégradation sur l’œil non traité et une amélioration sur l’œil traité dans 3 cas, et un cas d’amélioration sur les 2 yeux. Le traitement actuel de la DMLA repose sur une prise en charge pluridisciplinaire orchestrée par l’ophtalmologiste avec rééducation faite par un orthoptiste et un ergothérapeute, avec une aide optique adaptée déterminée par l’orthoptiste lors de ses consultations et délivrée par un opticien spécialisé. Une prise en charge psychologique est souhaitable dès l’annonce du handicap et au cours du traitement qui peut durer plusieurs années car à l’heure actuelle on stabilise les lésions mais on ne les guérit pas définitivement. Comme on l’a vu au cours de ce forum la vision ne se résume pas à l’œil, le cerveau intervient dans 35 à 60 % des tâches visuelles. Cette notion est essentielle chez la personne âgée où les performances optiques diminuent et peuvent être encore pénalisées par une moins bonne plasticité cérébrale. On peut le constater par différentes méthodes comme l’évaluation du champ attentionnel. Le sujet doit indiquer avec une manette la direction d’une flèche au centre d’une coupole de champ Paris, 21 octobre 2008 92
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace visuel puis de l’autre main simultanément appuyer sur un bouton poussoir lorsqu'il détecte l'apparition d'un objet en périphérie. Puis la tâche est identique au cas précédent mais cette fois, de nombreux distracteurs sont présents en périphérie. L'examen du champ visuel attentionnel a pour but la mise en évidence d'altérations de l'attention visuelle et, en présence d'un déficit sensoriel visuel, de déterminer la capacité du sujet à compenser ce déficit, en d’autres termes, à faire la part entre une atteinte cognitive et une atteinte oculaire. Cet examen prend tout son intérêt lors de la conduite d'un véhicule nécessitant la prise en compte rapide d'un grand nombre d'informations visuelles. Donc la vision n’est pas l’œil, et l’œil est-il uniquement vision ? 2% des cellules rétiniennes sont dévolues à l’horloge interne et non à la vision : la mélatonine à fortes doses inhibe rapidement les cônes, par action négative de la mélatonine sur la dopamine qui, elle, stimule les cônes. Ces actions ne font pas intervenir les bâtonnets. Ces phénomènes on été ms en évidence par l’enregistrement de l’électrorétinogramme chez le chien après injection de mélatonine (S.Rosolen). Cette notion peut expliquer, chez les patients porteurs d’une atteinte rétinienne importante, des troubles du sommeil ou de l’attention par altération du cycle nycthéméral. En conclusion, dans les atteintes visuelles dues à l’âge, la prévention joue un rôle prépondérant d’autant que pour certaines pathologies à l’heure actuelle il n’existe pas de traitement. Pour d‘autres, seules des corrections peuvent être apportées, parfois incompatibles avec l’aptitude aéronautique. Pour d’autres enfin comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, les mesures simples et rapides de dépistage, basées sur des techniques d’explorations nouvelles, comme l’évaluation du pigment maculaire, doivent être mises en œuvre plus largement. Les règles hygiéno-diététiques préventives efficaces doivent être suivies car les traitements actuels sont très lourds avec des résultats limités, en attendant la concrétisation des espoirs engendrés par les travaux récents. Paris, 21 octobre 2008 93
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace CONCLUSIONS Professeur Christian CORBÉ Directeur de l’Institut national des Invalides, membre de l’Académie de l’air et de l’espace, expert ophtalmologique du Conseil médical de l’aviation civile L’Académie de l’air et de l’espace a permis la tenue de ce forum riche en enseignement sur l’évolution des connaissances dans le domaine de la vision et de son expressivité fonctionnelle. Les neurosciences nous apportent une nouvelle considération du capteur visuel si important en aéronautique. Mais si certaines bases fondamentales subsistent, la recherche permet de mieux appréhender la complexité de ce système et permet également de comprendre les possibilités de compensation ergonomique de nombreux déficits fonctionnels. La conséquence immédiate est la nécessaire évaluation de ces facteurs de compensation en cas, soit d’anomalie organique constitutionnelle, soit à la suite de pathologies déstructurantes de l’œil, pour l’étude d’une possible dérogation aux normes réglementaires d’aptitude professionnelle, afin de poursuivre une carrière de navigant. Un autre enseignement est l’évolution rapide et performante de la chirurgie fonctionnelle oculaire et des moyens de correction optique qui ouvre aussi la porte à des aspirations légitimes de certains postulants. La prochaine étape, sous la même égide de l’Académie, permettra de montrer le rôle de l’interconnection multisensorielle où les différents supports sensoriels doivent être abordés dans leur globalité interactive et non comme des fonctions différenciées. Paris, 21 octobre 2008 95
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    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace COURTES BIOGRAPHIES DES INTERVENANTS Professeur Christian CORBÉ Directeur de l’Institut national des Invalides, membre de l’Académie de l’air et de l’espace Professeur de physiopathologie sensorielle aérospatiale. Président de la Société française de Médecine Aéronautique et Spatiale (2000-2002). Expert en Ophtalmologie au Conseil médical de l’Aéronautique Civile. Docteur Martine CROCHET Ophtalmologiste libérale Spécialisée en explorations fonctionnelles de la vision attachée service d’explorations fonctionnelles de la vision Pr Hache, Dr Sabine Defoort- Dhellemmes- Lille Présidente de la SEVE (Société d’Exploration Visuelle et d’Electrophysiologie) Spécialisée en basse-vision et en ophtalmo-pédiatrie ancienne ophtalmologiste du SAAAIS-SAFEP de l’Oise Spécialisée en contactologie (Diplôme universitaire de contactologie et biomatériaux Bordeaux) Médecin aéronautique agréé par la DGAC : Certificat d’études spéciales de médecine aéronautique Lille Ex-attachée du CPEMPN de Percy - Clamart Pilote privé Professeur Michel CUPA Président du Conseil médical de l’aviation civile - Professeur de médecine (anesthésie – réanimation – médecine d’urgence) - Spécialiste en médecine aéronautique - Membre de l’Académie Internationale de Médecine Aéronautique et Spatiale) - Consultant AP-HP - Chef de service AP-HP, Directeur SAMU 93, Doyen Paris XIII Honoraire - Expert auprès de la Cour de Cassation - Président du Conseil Médical de l'Aéronautique Civile - CPL IR – FI. FE - Pilote de planeur Paris, 21 octobre 2008 97
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Professeur F. FROUSSART-MAILLE Adjoint au chef de service d'ophtalmologie - Hôpital d'Instruction des Armées Percy – Centre Principal d'Expertise Médicale du Personnel Navigant - Professeur agrégé du Val de Grâce ; enseignant à l'Institut de Médecine Aérospatiale du Service de Santé des Armées - Membre du Comité Médical du Contrôle de la Navigation Aérienne - Membre du conseil d'administration de la Société Française de Médecine Aéronautique et spatiale Docteur René GERMA Chef du Bureau médical de la Direction du Contrôle et de la Sécurité de l’Aviation civile Faculté de médecine : Université Joseph Fourrier Grenoble, Diplôme de docteur en médecine en 1987 Spécialité en médecine aérospatiale Lyon 1986 Spécialité en réparation juridique du dommage corporel Paris 2001 1988 : Interne au service d’aide médicale urgente de Grenoble (SAMU) 1989 : Service militaire : Sécurité routière. 1990 : Chef de service par intérim d’un service de pneumologie près de Grenoble. 1991 : Médecin pour les compagnies d’assistance : Mondial assistance, Europ assistance, Axa assistance (Régulation et transport) Paris. 1992 : Jeux Olympiques d’Albertville: Médecin responsable du village olympique de Val d’Isère. Depuis 1992 chef du bureau médical du personnel navigant à la Direction Générale de l’Aviation Civile. En charge de la formation continue des médecins agréés, du contrôle qualité des examens médicaux d’aptitude et de la préparation de tous les dossiers de dérogation aux normes présentés au Conseil médical de l’aéronautique civile. Membre du Licensing Subsectorial Team Medical des Joint Aviation Authorities (3 réunions par an à travers l’Europe pour l’harmonisation des normes médicales - 5 Inspections d’autorités médicales européennes) Désigné comme médecin agrée de la FAA et de Transport Canada depuis 1995. Janvier 2004 : désigné comme expert au sein du groupe d’étude des dispositions médicales (MSPG) de l’OACI à Montréal. Membre élu de l’Académie Internationale de Médecine aéronautique et spatiale depuis 2005 - Plus de 50 évacuations aériennes à travers le monde - Pilote privé avion 350 heures de vol - Membre de la Société Française de Médecine aérospatiale depuis 1991 - Rédacteur en chef adjoint de la revue depuis 2002 - Membre de l’Aerospace Medical Association depuis 1993. - Membre de la Civil Medical Association (USA) depuis 1995 Paris, 21 octobre 2008 98
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Madame Pascale GODIN Responsable du support technique ESSILOR Opticienne de formation, 10 ans de pratique en magasin avant d'entrer chez Essilor en 1991, pour y occuper successivement les postes de Chargée des Relations avec les Ecoles, Chargée de Formation Technique et Commerciale, Responsable du Support Technique Verres France et aujourd'hui, Chef de Produit Technique Presbytie France Docteur Alain LEGER Expert « facteur humain » au sein de la Direction Technique de la Division Aéronautique du groupe THALES Après des études de médecine à Lyon et une thèse en 1972, Alain Leger a été breveté en Médecine Aéronautique en 1973. Il rejoint alors l’Ecole de l’Air à Salon de Provence comme Médecin du Personnel Navigant. Il est affecté à l’Ecole d’application du Service de Santé de l’Armée de l’air en 1975. Après avoir passé les concours d’Assistant et de Spécialiste de Recherche du Service de Santé des Armées, il passera par le LCBA/CERMA et sera finalement affecté au Laboratoire de Médecine Aérospatiale du Centre d’Essais en Vol (Brétigny sur Orge) en 1977. Il quitte le Service de Santé des Armées et rejoint Sextant Avionique et le monde industriel en 1991. Il occupe maintenant une position d’expert « facteur humain » au sein de la Direction Technique de la Division Aéronautique du groupe THALES. Docteur Catherine PEYRE Ophtalmologiste - Praticien hospitalier - Chef du service d’ophtalmologie de l’hopital Max Fourestier de Nanterre 92000 - Présidente de la SFOALC ile de France - Professeur au diplôme universitaire de contactologie Coordinateur du rapport de la SFOALC « Presbytie et lentilles de contact » 1999 Coordinateur de la mise à jour du rapport de la SFOALC « Presbyrie et lentilles de contact » 2002 Co rapporteur du rapport de la SFOALC « Port continu et lentilles de contact » 2005 Co rapporteur du rapport de la SFOALC « Cas clinique » 2007 Co rapporteur du rapport de la SFO 2009 « lentilles de contact » Paris, 21 octobre 2008 99
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace Docteur Jean-Jacques SARAGOUSSI Chirurgien Ophtalmologiste Spécialités d'exercice : Chirurgie réfractive, chirurgie de la cataracte et du segment antérieur, chirurgie de la surface oculaire. Docteur en médecine Lauréat de la faculté Pitié-Salpêtrière Ophtalmologiste Expertise médicale et odontologique Ancien Interne des Hôpitaux de Paris Ancien Assistant des Hôpitaux de Paris (Hôpital de l’Hôtel-Dieu) Ancien Chef de Clinique à la Faculté Broussais Hôtel-Dieu European Board of Ophthalmogy (EBO) 2002 Praticien attaché au service d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris Travaux Coordonnateur du rapport annuel de la Société Française d’Ophtalmologie en 2001 « Chirurgie Réfractive » (ouvrage scientifique collectif publié aux éditions Masson, Paris). Auteur principal du livre « Chirurgies de la Réfraction » publié en 2006 aux éditions Masson (Paris). Coauteur d’ouvrages d’information grand public publiés aux éditions Bash médical (Paris) Publications scientifiques dans les revues à comité de lecture françaises et étrangères. Publications et conférences dans le cadre de l’enseignement post-universitaire. Associations et sociétés scientifiques Société Française d’Ophtalmologie : CA 1996-2003 ; Secrétaire général (2001-03) ; Membre du comité d’éthique ; Comité d’honneur du Journal Français d’Ophtalmologie Société de l’Association Française des chirurgiens de l’implantation intraoculaire et de la chirurgie réfractive (SAFIR): Président (2007-09) ; Vice-président (2005-07) Banque Française des Yeux: Secrétaire général médical adjoint European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) American Academy of Ophthalmology (AAO). International Society of Refractive Surgery (ISRS). Paris, 21 octobre 2008 100
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace LISTE DES PARTICIPANTS ANDRÉ Valérie, Académie de l'Air et de l'Espace, CHAUSSONNET Jean-Claude, secrétaire général de médecin général inspecteur l'Académie de l'Air et de l'Espace, ancien Senior ANDRÉ Bernard, Air France, commandant de bord Vice-President, General Manager Airbus France ANQUETIL Jean, pilote privé CHAUVREAU Claude, CHU Limoges, médecin ARLÉRY Anne-Marie, pharmacien, audioprothésiste anesthésiste agréé médecine aéronautique ASSEO Jacqueline, médecin psychiatre COLIN DE VERDIERE Dominique, Académie de AZAÏS Philip, ORL, médecin aéronautique l'Air et de l'Espace AZRIA René, médecin CONCHON Bernard, Air France, commandant de BARRAL Xavier, pilote inspecteur bord BAURENS Georges-Marie, SCARA, délégué général COUILLARD Philippe, Académie de l'Air et de BEAUGRAND Christine, DGAC, direction de la l'Espace, ancien Chief Technical Officer EADS régulation économique Space BECCO Simone-Marie, Aéromedical Consulting, DAGORY Laurent, pilote médecin journaliste DÉCHAMPS Bruno, membre de la SOFRAMAS, BELLAMY Catherine, DGAC, médecin médecin BELLANCOURT Eric, Air France, expert Facteurs DEJEAN François, Hôpital du Bailleul, médecin humains, CDB DELAITRE Didier, BEA, DGAC, médecin enquêteur BÉRA Pierre, médecin DELOFFRE Bernard, Académie de l'Air et de BERJAL Claude l'Espace, directeur général de Satel Conseil BERJAL Mme International BOILLOT Emmanuel, DGAC, médecin, chef de DELOFFRE Mme Région DESMARIS Gérard, Air France, médecin BOISSIN Jean-Paul, DGAC, vice-président du DURAND Jacques, Académie de l'Air et de l'Espace, Conseil médical de l'Aéronautique civile ancien chef des Programmes de Développement BONNISSEAU Gérald, DAC SUD OUEST, médecin Ariane à l'ESA BOUDERLIQUE Jean-Louis, membre de la EMSCHWILLER Patrick, médecin aéronautique SOFRAMAS, médecin agréé DGAC BOUILLON Patrice, médecin aéronautique ESPÉROU Robert, Académie de l'Air et de l'Espace, BOUSQUET Georges, ingénieur général de ancien inspecteur général de l'Aviation Civile l'armement FAUCHART Stéphane, Air France, commandant de BRAHHAMMER Michel, Inspection du service de bord santé, armée de l'Air, médecin FOURNIER Jean, APNA, journaliste, rédacteur BROGI Fabienne, DGAC revue de l'APNA BRUYER Dominique, médecin FRANTZEN Claude, Académie de l'Air et de BÜCK François, retraité l'Espace BÜCK Jean-Claude, Académie de l'Air et de FRISE Patrick, médecin ORL et aéronautique l'Espace, ancien commandant de bord Air France FURAUT Patrick BÜCK Thérèse, consultante FURTWENGLER Philippe, COMALAT, conseiller CALASTRENG Anne, DGAC DAC/SUD, médecin santé ALAT de prévention GAYOT Dominique, médecin ophtalmologiste et CANTINEAU Daniel, CHRU de Lille, médecin agréé aéronautique DGAC GEORGES Jean-François, président de l’Aéro-Club CARDO Vincent, Executive Travel Service, gérant de France, Académie de l'Air et de l'Espace CARPENTIER Jean, Académie de l'Air et de GILLET Thierry, DGAC l'Espace, ancien président de l'ONERA GOUALIN Isabelle CELICOUT Betty, médecin agréé GOUTEL Alain, DGAC CHALLE Bruno, Air France, retraité GOYAT Jean-Michel, DGAC GRALL Georges, Inspection générale Aviation civile Paris, 21 octobre 2008 101
    • Forum : La vision : une vue de l’esprit Académie de l’Air et de l’Espace GRENIER BOLEY Eric, Air France, commandant de PATTEE Patrice, DGAC, responsable du service bord informatique GUEGUEN Gilbert, médecin PÉLEGRIN Marc, Fedespace, président GUIBERT Claude, expert aéronautique PELUFFE Nicole, DGAC, ancien médecin chef HACQUIN François, médecin aéronautique PERRAIS Jean-Paul, trésorier de l'Académie de l'Air HIRONDE Jean-Claude, Académie de l'Air et de et de l'Espace, ancien directeur des Programmes l'Espace, ancien directeur général technique d'Avions régionaux à l'Aerospatiale adjoint de Dassault Aviation PICOCHE Jean-Louis, docteur en médecine HUBERSON Chantal, ancienne hôtesse de l'Air aéronautique HUCHER Michel, Académie de l'Air et de l'Espace, PINET Jean, Académie de l'Air et de l'Espace, ancien ancien directeur général de la SFENA pilote d'essais HURAULT Frédéric, SOGITEC, chef de projet PITTACO Michel, Air France, médecin KALFON Claude, DGAC, médecin chef PLANTIER Justin, IMASSA, ingénieur KALFON Florence, CHU Pitié Salpetrière, POIRIER Francis, DGAC anesthésiste, médecin aéronautique PRAT MONTIER Brigitte, DGAC, médecin KERHERVÉ Yves, Académie de l'Air et de l'Espace RABAULT Gaétan, médecin aéronautique LA BURTHE Claudius, Académie de l'Air et de RAMOS Françoise, DGAC l'Espace REVELLIN-FALCOZ Bruno, Académie de l'Air et LACROIX Armand, médecin de l'Espace, ancien vice-président directeur LACROIX Hervé, Air France, commandant de bord général de Dassault Aviation LASCOUX Hervé, Air France, commandant de bord RIZZO Massimo, Académie de l'Air et de l'Espace LAURENT Gilles, Air France, PNT ROBINEAU Lucien, Académie de l'Air et de LEBUISSON Marie-Claude, Air France, médecin l'Espace, ancien directeur du Service historique de LECOMTE Pierre, Académie de l'Air et de l'Espace, l'armée de l'Air ancien directeur technique de la Division Avions RODRIGUEZ Annie, ESSILOR d'Aerospatiale ROMAN Sophie, EUROCOPTER, médecin du travail LEPAROUX Paul, DGAC/STAC, chef de division SALASC Nadine, DGAC LUCAS Jean-Marie, DGAC SALTON Marc, DGAC, expert navigabilité MANGENEY Guy, médecin SEDLETZKI Gérard, médecin MANGOLD Josiane, médecin SERGENT Anne-Marie, DGAC, médecin de MARDEL Claude, médecin prévention MARUANI, Patricia, DGAC SEVERYNS Marie-Pierre, SNCF, médecin du travail MARY Fernand, retraité Aerospatiale, ingénieur SCHMITT Charles, Académie de l'Air et de l'Espace MARTY Philippe, Air France SIMONNET Vincent, DGAC/STAC, chef de MAURIN François, Académie de l'Air et de l'Espace, subdivision Aides Visuelles général d'armée aérienne TAUGOURDEAU Philippe, médecin aéronautique MÉNÉGHINI DOSSOU DOGASS Eliane, médecin TONNELET Michèle, Air France aéronautique TUPINIER François, APNA, journaliste MOUCHARD Jean-Georges, Académie de l'Air et de VAIDA Pierre, Université Bordeaux 2, médecin l'Espace, directeur du Centre d'expertise médical VALLE Jean-Baptiste, SCARA, président PN / TB VILLE Georges, président de l'Académie de l'Air et MOUFID Mohamed, Académie de l'Air et de de l'Espace (2007-2008), ancien directeur adjoint l'Espace, ancien conseiller technique du ministre de la division avions d'Aerospatiale des transports marocain VILLEY DESMESERETS, Thierry, chirurgien MOULEDOUS JF, DGAC, médecin VIOLETTE Bernard, ancien commandant de bord MOULÈNE Jean, médecin agréé DGAC Air France NGUYEN Danièle, DGAC DAC/NORD, médecin ZIEGLER Michel, Académie de l'Air et de l'Espace, NOEL Jérémy, Air France, pilote de ligne ancien président d'Air Alpes, pilote de ligne NOEL Claude, médecin généraliste Paris, 21 octobre 2008 102