Retard de croissance intra utérin 2014

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RCIU; SGA; IUGR

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Retard de croissance intra utérin 2014

  1. 1. Retard de croissance intra-utérin Pr ABOULFALAH A. aboulfalaha@gmail.com AGM; Marrakech; 25 mars 2014
  2. 2. Introduction  Pathologie fréquente: 5-10 % des grossesses; formes sévères: 3%  Lourde mortalité et morbidité périnatales  Pose 3 ordres de problèmes: Diagnostic: positif et étiologique Pronostic Conduite thérapeutique  Surveillance prénatale des grossesses  Prise en charge néonatale spécifique
  3. 3. DEFINITIONS  RCIU: diminution de la croissance fœtale ou mensurations fœtales anormalement basses pour l’âge gestationnel reportées sur des courbes de croissance d’une population témoin (le choix d’une courbe de poids conditionnent en grande partie le dépistage et le diagnostic du RCIU).  Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG (Small for Gestational Age ou SGA) est défini par un poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) inférieur au 10e percentile. Le PAG sévère correspond à un PAG inférieur au 3e percentile.
  4. 4. DEFINITIONS  RCIU (foetal growth restriction (FGR) ou intra-utérine growth retardation IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à trois semaines d’intervalle). Plus rarement, un RCIU peut correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du 10ème percentile sans être PAG.  Hypotrophie (terme pédiatrique): nné dont le poids de naissance est anormalement bas / population témoin Hypotrophie: < 10°percentile H. modérée: entre 10° et 3° percentile H. sévère: < 3° percentile  Souffrance fœtale chronique: état pathologique résultant d’une perturbation des échanges nutritionnels et gazeux fœto-maternels responsable d’une hypotrophie fœtale  Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l’existence de signes d’altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements fœtaux, anomalies du Doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU
  5. 5.  Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d’authentiques RCIU.  Le sexe fœtal, la taille et le poids maternels en début de grossesse, la parité, et l’origine ethnique influencent significativement le poids fœtal.  L’utilisation d’une courbe non différenciée par sexe conduit à suspecter préférentiellement le faible poids chez les filles (faux positifs) et ignorer des PAG garçons (faux négatifs).  Les courbes ajustées individuelles de croissance fœtale associent croissance in utero et ajustement sur taille, poids de la mère, parité, et sexe fœtal. DEFINITIONS
  6. 6. Morbi-mortalité
  7. 7. Physiopathologie  La croissance fœtale dépend de facteurs génétiques intrinsèques et de facteurs nutritionnels extrinsèques  Modifications histologiques et biochimiques  Redistributions vasculaires fœtales  Ralentissement de la courbe de croissance puis apparition d’une hypoxie avec acidose
  8. 8. Classification  RCIU disharmonieux ou asymétrique:  Périmètre abdominal (PA) est plus touché  Périmètre céphalique conservé (épargne céphalique)  70 % des cas  Survenue tardive  Origine maternelle  Nné: poids diminué, taille normale  Pronostic à long terme bon  RCIU harmonieux ou symétrique:  PA et PC sont touchés  30 % des cas  Survenue précoce  Origine fœtale  Pronostic à long terme réservé
  9. 9. Facteurs de risque  ATCD de PAG multiplie par 4 le risque de PAG.  L’âge maternel de plus de 35 ans: risque multiplié par 3 par rapport aux femmes de 20 à 30 ans.  La primiparité et la grande multiparité : risque multiplié par 2.  Les troubles hypertensifs augmentent la fréquence de PAG : HTA chronique (d’un facteur 2), prééclampsie (d’un facteur 5 à 12),HTA gravidique (d’un facteur 2).  Un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte vasculaire est associé au PAG (risque multiplié par 6).  Tabagisme actif et alcool: risque multiplié par 2.  Autres: insuffisance pondérale, obésité, niveau socio- économique défavorisé.
  10. 10. Etiologies  Pathologies maternelles: 40 %  Syndrome vasculo-rénal 35%  Intoxication 5%  Anomalies utérines  Troubles nutritionnels, BPCO  Facteurs socioéconomiques  Pathologies fœtales 25%  Dyschromosomies 10 à 20 %  Malformations congénitales  Syndromes géniques  Infections 10%  Pathologies placentaires 5%  Placenta prævia hémorragique  Chorioangiome placentaire
  11. 11. Dépistage et diagnostic  Dépistage clinique:  La mesure de la hauteur utérine (HU) garde sa place dans le dépistage à partir de 22 SA.  La mesure de la HU peut contribuer à dépister les PAG car un défaut de croissance peut apparaître entre les échographies de 22 et 32 SA, ou après celle de 32 SA. Une HU anormale justifie une échographie supplémentaire.  Ne détecte que ½ des RCIU
  12. 12. Diagnostic  Dynamique de croissance  Biométrie fœtale  Dépistage du RCIU : Périmètre Abdominal  Warsof Sen 61%, Spé 95%, VPP 86% et VPN 83%  Grangé Sen 50%, Spé 94%  PC et BIP : reproductibilité mais peu de corrélation poids fœtal  FL : intérêt pronostic dans les RCIU sévères ? (Hadlock)  Autres valeurs: Périmètre brachial, de cuisse, mesure du foie, du tissu sous cutané…  Estimation du poids fœtal
  13. 13. Diagnostic échographique  La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte clinique et échographique.  Les paramètres biométriques échographiques définis par le Comité technique d’échographie (CTE) sont recommandés : périmètre céphalique (PC), périmètre abdominal (PA), longueur fémorale (LF).  Estimation du poids fœtal (EPF) : paramètre le plus pertinent pour le dépistage.  La formule d’EPF de Hadlock à 3 paramètres (PC, PA et LF): intérêt pour les populations à bas et à haut risque de PAG (95 % des cas, l’estimation de poids fœtal a une erreur maximale de +/- 20 %. Ainsi, pour 5 % des patientes, l’écart entre le poids estimé et le poids réel est de plus de 20 %).
  14. 14.  L’EPF a l’avantage de permettre un langage commun avec les pédiatres et de faciliter la communication avec les parents (sous réserve de préciser qu’il ne s’agit que d’une estimation et d’informer de l’existence de la marge d’erreur).  Le compte-rendu d’échographie doit préciser le percentile de l’EPF.  Il est rappelé qu’un fœtus dont toutes les biométries sont ≥ 10e percentile peut avoir une EPF < 10e percentile.  La vérification de la date de début de grossesse est essentielle. Elle repose sur la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA . Diagnostic échographique
  15. 15.  Les mesures de PC, de PA et de LF doivent être reportées sur les courbes de référence adaptées.  Il n’y a pas lieu de faire systématiquement une échographie supplémentaire en fin de grossesse (en plus de l’échographie du 3e trimestre) sauf de façon argumentée par le clinicien .  Si la répétition de l’examen biométrique est nécessaire, l’intervalle minimum est de 3 semaines. Cet intervalle peut être plus faible si l’EPF est importante dans la décision d’une éventuelle extraction fœtale. Diagnostic échographique
  16. 16.  Evaluation du volume de liquide amniotique (corrélé à la diurèse fœtale au 3ème trimestre) est réalisée par mesure de l’index amniotique, (normal entre 8 et 18 cm)  l'apparition ou l'aggravation d'un oligoamnios (index < 5) associé à une hypotrophie est un paramètre de mauvais pronostic (taux de morbidité multiplié par 10). Diagnostic échographique
  17. 17. Diagnostic positif  Les limites de la clinique: Apport de l’examen clinique dans le dépistage : 50%  Les limites de l’échographie Sensibilité de l’échographie toujours inférieure à 75 %.
  18. 18. Diagnostic de gravité  Critères de gravité  Importance de RCIU  Précocité du diagnostic  RCIU global (harmonieux)  Anomalies sévères du doppler ombilical avec doppler utérin normal  Enregistrement du rythme cardiaque fœtal Signes d’alarme: perte de variabilité du rythme cardiaque; décélérations. Parfois: tachycardie ou perte des accélérations physiologiques
  19. 19.  facteurs échographiques de mauvais pronostic :  arrêt de la croissance fœtale  oligoamnios  hyperéchogénicité intestinale ( ischémie digestive, perforation)  inversion du rapport cérébro-placentaire  reverse flow dans l’artère ombilicale  chute du débit cardiaque  augmentation de la pulsatilité, vitesse circulatoire nulle ou reverse flow dans l’Arantius  flux diastolique stable ou abaissé dans les artères cérébrales  aspect hyperéchogène du parenchyme cérébral précédant les lésions cavitaires Diagnostic de gravité
  20. 20. BILAN ÉTIOLOGIQUE  La réalisation d’un bilan et son contenu dépendent du contexte (terme, sévérité de l’anomalie biométrique, autres données échographiques, souhait des parents…)  N’a de sens que s’il est susceptible de modifier la pec de la grossesse et surtout de diminuer la morbi-mortalité périnatale et à long terme  La prise en charge (et le cas échéant le bilan) doit être réalisée en urgence lorsqu’il existe une symptomatologie vasculaire maternelle et/ou une anomalie du Doppler ombilical à type de diastole nulle ou de reverse flow
  21. 21. RCIU vasculaire RCIU vasculaireRCIU vasculaire
  22. 22. Doppler uterin
  23. 23.  Bilan:  Echographie: confirmer et préciser les anomalies biométriques, rechercher d’autres anomalies du fœtus, du liquide amniotique, du placenta et des Doppler.  dépistage d’une infection materno-fœtale à CMV par sérologie maternelle: d’emblée en l’absence d’argument pour une cause vasculaire.  La difficulté principale est de décider si un prélèvement invasif (amniocentèse le plus souvent) doit être réalisé. Ce prélèvement comprendra selon les cas un bilan infectieux, une analyse chromosomique et/ou génique voire d’autres dosages plus spécifiques BILAN ÉTIOLOGIQUE
  24. 24.  les arguments qui plaident pour un prélèvement invasif sont :  anomalie biométrique précoce et/ou sévère ;  association à une quantité augmentée de liquide amniotique ;  association à une/des anomalie(s) morphologique(s) ;  absence d’anomalie Doppler ;  absence d’autre cause évidente ;  parents désireux d’un diagnostic prénatal ;  résultats susceptibles de modifier la prise en charge. BILAN ÉTIOLOGIQUE
  25. 25. Stratégie étiologique  Idées générales  RCIU très précoce et harmonieux : malformation, anomalie chromosomique, dysimmunité  RCIU de seconde partie de second trimestre et dysharmonieux : pathologies vasculaires  Interrogatoire:  Recherche des facteurs de risque  Recherche des causes de RCIU  Echographie:  Anomalies morphologiques associées  Anomalie de quantité de liquide amniotique  Anomalies fœtales : séreuses, hépatosplénomégalie  Anomalies des dopplers : ombilicaux +/- artères utérines • DO : reflet de la circulation fœtale • DU : reflet de la placentation  Examens complémentaires
  26. 26.  Examens complémentaires: Amniocentèse, trophoblaste en cas d’oligoamnios, sang fœtal Biologie:  Syndrome vasculo-rénal : protéinurie, uricémie,  Infection : sérologie toxoplasmose, rubéole, syphilis, CMV, Parbovirus B19, rickettsie  Thrombophilie : Protéine C et S, ATIII,  Dysimmunité : Ac antiphospholipides et anticardiolipines Examen anatomopathologique et bactériologique du placenta pour pronostic ultérieur Stratégie étiologique
  27. 27. Complications  Complications aiguës : Asphyxie périnatale: Plus fréquente et de survenue plus précoce. Hypothermie: Diminutions des réserves énergétiques, pertes élevées. Hypoglycémie: Réserves lipidiques et glycogéniques limitées, défaut de néoglucogénèse, inadaptation des secrétions de cortisol, adrénaline et insuline. Hypocalcémie: Importance des apports en calcium et vit D.
  28. 28. Complications  Polyglobulie (Ht > 65%)  Due à une érythropoïétine induite par l'hypoxie fœtale  Entraîne une hyperviscosité sanguine source de  Insuffisance cardiaque  Majoration d’une insuffisance respiratoire ou d’une HTAP  Signes neurologiques ou digestifs  Thrombose rénale  Traitement : hémodilution isovolémique  Thrombopénie: Dans 2/3 des RCIU, origine périphérique  Neutropénie  Désordre hydro-électrolytique  ↑Mortalité et morbidité
  29. 29. Complications  Complications retardées: Pronostic favorable si :  Disharmonieux (rattrapage de croissance dans la première année)  Rattrapage du périmètre crânien à 8 mois Pronostic réservé si :  Harmonieux  Etiologie de mauvais pronostic Complications neuro-développementales :  Troubles de la coordination, du langage, du sommeil, instabilités psychomotrices et difficultés d’apprentissage sont souvent rapportés.
  30. 30. Surveillance anté-natale  Les modalités de la surveillance fœtale doivent être adaptées à la sévérité du RCIU, à l’âge gestationnel et aux explorations vélocimétriques.  Les outils de surveillance disponibles:  Le Doppler ombilical et le rythme cardiaque fœtal (RCF)  Vélocimétrie doppler (ne suffit pas à porter des indications thérapeutiques)  Doppler ombilical: augmentation de l’index de résistance avec diastole nulle voire inversion du flux en diastole.  Doppler cérébral: vasodilatation cérébrale par redistribution vasculaire en situation d’hypoxie fœtale.  Doppler veineux: onde A diminuée ou négative en cas d’hypoxie.
  31. 31.  L’utilisation du Doppler ombilical est associée à une amélioration de la santé des nouveau-nés dans une population à risque et notamment les RCIU. Le Doppler ombilical doit être l’outil de surveillance de première ligne pour les fœtus PAG et RCIU  Même s’il n’existe pas d’essai randomisé pour démontrer un éventuel bénéfice clinique, la valeur prédictive élevée du Doppler cérébral, par rapport à l’utilisation de l’artère ombilicale seule, permet de le proposer systématiquement aux fœtus suspects de RCIU, que le Doppler ombilical soit normal ou non.  Le Doppler veineux n’est pas utilisable comme seul critère d’extraction. Son utilisation doit être réservée aux opérateurs entraînés et pour les grossesses avec RCIU dont l’accouchement est envisagé avant 32 SA. Surveillance anté-natale
  32. 32. Doppler ombilical
  33. 33. Doppler cérébral
  34. 34. Prise en charge  hospitalisation non systématique  Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA.  une prescription de sulfate de magnésium en cas d’accouchement prématuré avant 32-33 SA est recommandée (idéalement dans les heures précédant la naissance)  la surveillance de la croissance fœtale doit respecter un intervalle d’au moins 15 jours, idéalement 3 semaines  Si Doppler ombilical avec diastole normale: contrôle toutes les 2 à 3 semaines + Doppler cérébral et biométrie. La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité du RCIU
  35. 35.  Si Doppler ombilical anormal avec diastole positive et accouchement pas encore envisagé: surveillance par Doppler ombilical, cérébral et RCF toutes les semaines ou pluri- hebdomadaire selon la sévérité du RCIU (ambulatoire).  Si diastole nulle ou de reverse flow au Doppler ombilical: hospitalisation + corticoïdes + RCF tous les jours → surveillance ou accouchement selon les cas. Prise en charge
  36. 36. Stratégie obstétricale  Dépend de:  Age gestationnel  Sévérité de RCIU  Caractère symétrique ou asymétrique,  Terme de survenue (plus sévère si précoce),  biométrie.  vitalité fœtale  Malformations associées  Dopplers  Immaturité pulmonaire
  37. 37.  Avant 32 SA L’impact de la prématurité induite est majeur et justifie d’envisager un traitement conservateur même en cas de Doppler ombilical pathologique Un arrêt de la croissance fœtale isolée (doppler fœtaux et RCF normaux) n’est pas une indication d’extraction fœtale. Prise en charge
  38. 38. Surveillance avant 32 SA  Age gestationnel  Estimation du poids fœtal  Quantité de liquide amniotique  Doppler ombilical et cérébral Diastole ombilicale normale  Biométrie  Doppler ombilical et cérébral 2 à 3 semaines Diastole ombilicale positive mais réduite Doppler cérébral normal Vasodilatation cérébrale • Doppler ombilical/cérébral • RCF 1 fois par semaine • Doppler ombilical/cérébral • RCF 1 fois ou plus par semaine
  39. 39. Diastole ombilicale nulle ou reverse flow • Hospitalisation à discuter • Cure de corticoïdes RCF quotidien et dopplers veineux plurihebdomadaire  RCF normal  DV normal  RCF non oscillant ˂5bpm >40min Et décélérations répétées  VCT ˂ 3ms DV  onde a nulle  Onde a inversée Continuer surveillance Extraction Prise en charge avant 32SA
  40. 40.  Après 32 SA :  La naissance ou l’expectative sont deux options possibles.  En cas de reverse flow ou diastole nulle permanente sur le Doppler ombilical après 34 SA, un accouchement devra être envisagé.  En cas de Doppler ombilical anormal avec diastole positive: surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de manière pluri-hebdomadaire. Une surveillance en ambulatoire est possible  Un accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA en fonction de l’estimation du poids fœtal, de la quantité du liquide amniotique et de la mesure doppler  La vois d’accouchement tiendra compte des caractéristiques maternelles et obstétricales Prise en charge
  41. 41. PLACE DE L’INTERRUPTION MÉDICALE DE GROSSESSE EN CAS DE RCIU VASCULAIRE  2 circonstances: pronostic fœtal paraît si compromis que les chances de survie du nouveau-né dans de bonnes conditions paraissent trop faibles. pronostic maternel engagé, le plus souvent en raison d’une prééclampsie.
  42. 42.  L’âge gestationnel et le poids sont deux critères pronostiques majeurs.  L’évaluation pronostique repose essentiellement sur l’échographie qui devra être réalisée par un médecin senior. Le poids fœtal estimé et la dynamique de croissance, les Doppler fœtaux, les signes d’hypoxie chroniques (hyperéchogénicité intestinale, oligoamnios…) sont autant d’éléments qui doivent être pris en compte  Un intervalle d’au moins 2 semaines (idéalement 3) entre deux examens devrait être respecté pour minimiser l’erreur liée à l’imprécision de l’estimation du poids fœtal  Dans un certain nombre de cas, ce temps imparti au diagnostic et au pronostic pourra être associé à un décès in utero, risque qui aura été expliqué aux parents
  43. 43.  La collaboration obstétrico-pédiatrique est essentielle et l’information donnée au couple devra être faite conjointement  Quand le pronostic fœtal apparaît réservé, plusieurs solutions peuvent être envisagées avec le couple :  Attitude expectative qui aboutira parfois à une mort in utero (MIU) avec un délai difficilement prévisible  Extraction fœtale, évaluation postnatale peut être aussi souhaitée par le couple (expose néanmoins la mère à une morbidité à court et long terme liée à la césarienne le plus souvent corporéale)
  44. 44. Modalités d’accouchement  La césarienne systématique en cas de RCIU n’est pas recommandé  En cas de voie basse, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être continu pendant le travail et le délai d’intervention doit être plus rapide qu’en cas de situation à bas risque  Le recours à la césarienne est habituel à un terme précoce ou en cas d’anomalies sévères du Doppler ombilical (index diastolique nul ou reverse flow) bien qu’il n’existe pas de données à l’encontre de la tentative de voie basse dans les situations favorables (col perméable, multiparité, présentation céphalique).  Pas d’argument pour contre-indiquer la réalisation d’undéclenchement pour RCIU, même avant terme et/ou sur col défavorable.  Sur col défavorable, prostaglandines intracervicales, intravaginales ou ballonet intracervical en dehors de situations à haut risque (terme précoce et/ou reverse flow au Doppler ombilical)
  45. 45. Prévention  Avant une première grossesse: Du fait des facteurs de risque de RCIU, il est recommandé : d’encourager les femmes ayant un projet de grossesse à avoir un objectif d’IMC préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 18 kg/m2 arrêter le tabac, et proposer une aide au sevrage. Il en va de même de l’alcool et des drogues limiter les grossesses multiples en cas d’AMP.
  46. 46.  Chez les femmes à risque augmenté de RCIU(maladies maternelles chroniques, diabète, lupus, HTA chronique…) : La consultation préconceptionnelle multidisciplinaire est particulièrement indiquée pour évaluer ces risques, adapter les traitements au désir de grossesse et programmer la grossesse au meilleur moment de la maladie Prévention
  47. 47.  Au cours de la grossesse afin d’éviter la survenue d’un RCIU, en dehors d’une maladie chronique maternelle: Il est recommandé de respecter les objectifs de poids donnés par l’IOM (Institute of Medicine) en fonction de l’IMC préconceptionnel  Arrêt du tabac et de l’alcool.  pas d’argument pour recommander le repos  supplémentation systématique en oligo-éléments ne diminue pas le risque de RCIU. Prévention
  48. 48.  En cas de maladie chronique maternelle:  Pour le diabète prégestationnel, il est recommandé de maintenir les objectifs glycémiques, en évitant les hypoglycémies.  Pour l’hypertension artérielle chronique, il est recommandé de maintenir les pressions artérielles entre 140 et 160 mmHg de pression artérielle systolique et entre 90 et 110 mmHg de pression artérielle diastolique, ce qui impose parfois un arrêt du traitement anti- hypertensif au cours de la grossesse Prévention
  49. 49.  En cas de grossesse après un antécédent de RCIU: Il est recommandé de faire une recherche d’antiphospholipides (anti-cardiolipines, anticoagulant circulant) en cas de retard de croissance intra-utérin sévère (< 3e percentile) ayant entraîné une naissance avant 34 SA.  Il n’y a pas d’argument pour rechercher d’autres thrombophilies en cas d’antécédent de RCIU.  Un délai de 18 à 23 mois, entre deux grossesses, semble être associé à un plus faible taux de RCIU. Prévention
  50. 50.  Place de l’aspirine: Il est recommandé de prescrire de l’aspirine chez les femmes ayant des antécédents de prééclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5e percentile dont l’origine vasculaire est probable L’aspirine doit être prise le soir ou au moins 8 heures après le réveil, avant 16 SA, à la dose de 100 à 160 mg/j Prévention
  51. 51. Conclusion Le RCIU est une des principales causes de morbidité et de mortalité périnatales. Les principales conséquences sont liées à la souffrance fœtale chronique et à la prématurité induite. Les éléments de surveillance du bien être fœtal sont : les mouvements actifs, l'enregistrement du RCF, l'échographie et les Dopplers. Le seul " traitement " est l'extraction fœtale lorsque la croissance ne se poursuit plus et si le terme est suffisamment avancé. Le traitement préventif nécessite l'identification de l'étiologie La nécessité d’une concertation pluridisciplinaire pour optimiser la prise en charge.

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