Plan estratégico multisectorial de la respuesta nacional a la tuberculosis en el perú 2010 2019

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El Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú (PEM TB) 2010-2019,
tiene como principal objetivo, disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad
por tuberculosis, así como sus repercusiones sociales y económicas; de manera que para el año 2019 se
alcance una incidencia de TBP-FP menor de 40 casos por cada 100,000 habitantes.

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Plan estratégico multisectorial de la respuesta nacional a la tuberculosis en el perú 2010 2019

  1. 1. Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú Resumen PEM-TB Invirtiendo en nuestro futuro De lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria El Fondo Mundial
  2. 2. 2 RESUMEN PEM TB 2010-20192 RESUMEN PEM TB 2010-2019 EL PEM TB E l Sistema Nacional de Salud, conducido, regulado y promovido por el Ministerio de Salud, tiene dentro de sus políticas prevenir y controlar las enfermedades infecto contagiosas para proteger la salud pública. En este contexto, se aprobó el 6 de Mayo de 2010 el Plan Estratégico Multisectorial 2010-2019 (Decreto Supremo 010-2010-SA), a fin de dirigir y orientar las acciones necesarias para prevenir y controlar la tuberculosis, acorde con las características de endemia que presenta el país. El Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú (PEM TB) 2010-2019, tiene como principal objetivo, disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por tuberculosis, así como sus repercusiones sociales y económicas; de manera que para el año 2019 se alcance una incidencia de TBP-FP(1) menor de 40 casos por cada 100,000 habitantes. El documento está diseñado para orientar e incorporar de manera sistémica a los sectores públicos, la sociedad civil, organizaciones no gubernamentales y organismos de cooperación técnica internacional, en la prevención y control de la tuberculosis en el Perú. (1) Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP). Fuente: ESN PCT Introducción Estratificación por Cuartiles de las Tasas de Morbilidad por distritos Límite Departamental Límite Distrital 3.31 - 27.86 27.86 - 50.91 50.91 - 93.59 93.59 - 1734.49 Sin datos Gráfico 1 Tasa de Morbilidad de Tuberculosis por distritos PERU 2008 Tuberculosis en el Perú La mayor morbilidad e incidencia de TB se da en la periferia de las ciudades capitales de departamentos del litoral del país, donde se asienta el 52% de la población nacional. Lima y Callao representan en términos epidemiológicos el 58% aproximadamente de la morbilidad por TB y el 83% de la morbilidad por TBMDR del país y, en la costa peruana se asienta el 90% de los casos de TB. Sin embargo en las regiones fuera de Lima – Callao las tasas anuales de TB superan el promedio de América Latina (14 x 100,000 h) N Leyenda
  3. 3. RESUMEN PEM TB 2010 - 2019 3 Estado de la TB Multirresistente El Perú padece una severa endemia de TBMDR(2) . La mayor proporción de casos en retratamiento para TBMDR se encuentra en la costa (96.7%) y el 83% de los casos se concentra en Lima y Callao. Una muestra de la gravedad de la situación de TBMDR que afronta el Perú es el incremento de número de casos de adolescentes y menores de 18 años ingresados a tratamiento para TBMDR entre el 2000 y 2003. La mayor proporción de casos de TMDR son varones, especialmente en el grupo de edad de 20 a 40 años (razón de 1.53 varones/mujer). La TBMDR está presente actualmente en todas las regiones del país. Estado de la TB Extremadamente Resistente (XDR) Perú ha reportado un número acumulado de 202 casos de TBXDR. El primer caso fue notificado en 1999, sin embargo, es probable que la prevalencia acumulada real sea mayor que la registrada, porque para detectar casos de TBXDR se requiere que la red de laboratorios que realizan Pruebas de Sensibilidad (PS), las desarrollen con medicamentos de segunda línea. La TB en poblaciones en riesgo Se consideran como poblaciones en alta exposición al riesgo de enfermar de TB a: pacientes con Diabetes Mellitus, población viviendo con VIH, población privada de su libertad, poblaciones nativas, usuarios de los establecimientos de salud y otras poblaciones en situación de inmunosupresión. TBMDR y Diabetes En los Establecimientos de Salud donde atienden los especialistas en Diabetes Mellitus, el riesgo de adquirir TB y TBMDR es muy elevado, lo que explicaría la prevalencia de casi 10% de diabéticos entre los que reciben tratamiento para TBMDR. TB y SIDA La Dirección de Epidemiología de MINSA ha reportado que desde 1983 hasta el año 2007 se habían acumulado 20,610 casos de personas con SIDA y 30,389 con VIH. La Estrategia Nacional de TB ha reportado que la prevalencia de la comorbilidad de VIH en pacientes con TB no MDR llega a 2.5%; dado que la prevalencia de VIH/SIDA es mayor en Lima-Callao (aproximadamente el 76% de los casos) la prevalencia en ésta llega a 4%. TB en Establecimientos de Salud La información de fines de la década de los años 90 del MINSA mostró que el 14% de pacientes hospitalizados en Lima en los servicios de Medicina General, Medicina Interna y Neumología de cerca de 20 hospitales, eran pacientes con TBPFP, lo que sugiere un elevado riesgo de contacto y transmisión de la enfermedad. TB en Poblaciones Privadas de su Libertad En el año 2007 la morbilidad anual por TB notificada en la red de establecimientos penales fue de 1140.6 x 100,000 hab. La magnitud de la coinfección TB/VIH llega alrededor de 10% en algunos penales de Lima-Callao, no obstante, es probable que la indicada morbilidad sea mayor. TB en Poblaciones Nativas La TB en poblaciones nativas representan una minoría de casos del total notificado de afectados de TB. Sin embargo, cuando la enfermedad llega a poblaciones no expuestas anteriormente a la TB, ésta se presenta en formas más agresivas, con elevado porcentaje de TB extrapulmonar. (2) TB multidrogorresistente RESUMEN PEM TB 2010 - 2019 3 TB en el Perú
  4. 4. 4 RESUMEN PEM TB 2010-2019 Visión y Estrategias para Responder a la TB en el Perú Visión En el año 2019, el Estado y la Sociedad Civil han logrado enfrentar a la TB y sus determinantes sociales con enfoque de derechos humanos, género, equidad e interculturalidad en forma integrada y eficaz. La incidencia de TB sensible, TB MDR/XDR, muestra tendencias decrecientes siendo que las personas en riesgo y vulnerables están más protegidas y las personas afectadas son atendidas y tratadas de modo integral en pleno ejercicio de su ciudadanía y con el compromiso de familias y comunidades. Asimismo, el estigma asociado a la enfermedad se ha reducido significativamente, predominando un entorno social respetuoso y solidario. Objetivos Habiéndose superado en nuestro país el abordaje eminentemente biomédico de la enfermedad y estando comprometidos en la superación de las determinantes sociales del daño, nos ratificamos en el esfuerzo conjunto y multisectorial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio y contribuir con el Plan Mundial para Salvar Vidas. Aspiramos con los objetivos que a continuación se detallan, disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por tuberculosis, así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el año 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP menor de 40 casos por 100,000 habitantes. OBJETIVO 1 Todas las personas afectadas de TB, reciben una atención de salud integral, tratamiento gratuito y apoyo socioeconómico que les permite completar el tratamiento, recuperar su salud, y reducir la vulnerabilidad a abandono y recaídas. OBJETIVO 2 Las poblaciones más vulnerables y de mayor exposición tienen condiciones de vida que reducen las posibilidades de contagio y desarrollo de la enfermedad. OBJETIVO 3 La población en general está debidamente informada, libre de conductas discriminatorias y en mejores condiciones económicas, ambientales y culturales para eliminar progresivamente la TB en el Perú. OBJETIVO 4 Las personas afectadas de TB participan organizada y activamente en su recuperación integral y en la respuesta nacional a la TB en su conjunto, fortaleciendo el ejercicio de su ciudadanía, ampliando su desarrollo humano y social. OBJETIVO 5 Los programas sociales y el sistema de servicios de salud se encuentran fortalecidos y tiene la capacidad para brindar servicios de atención de salud, apoyo social y económico a las poblaciones vulnerables y personas afectadas por TB, en forma oportuna, eficaz, gratuita y con calidad. OBJETIVO 6 El sector público en sus niveles: nacional, regional y local; el sector privado y la sociedad civil tienen una respuesta multisectorial, concertada, integrada y eficaz para enfrentar y erradicar la TB en el país. 4 RESUMEN PEM TB 2010-2019 EL PEM TB
  5. 5. RelacióndeMetas,PresupuestosyActividadesporObjetivosdelPEM OBJETIVO1.TodaslaspersonasafectadasdeTB,recibenunaatencióndesaludintegral,tratamientogratuitoyapoyosocioeconómicoquelespermite completareltratamiento,recuperarsusalud,yreducirsuvulnerabilidadaabandonoyrecaídas. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo1.1DiagnosticarprecozmenteTBsensibleyTBMDR-XDR.PresupuestoRequerido:S/.16,901,888 Porcentajedepacientessinsospechade MDRcontiempoentrelasolicitudyel resultadodelabaciloscopía,menora48 horas MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE En construcción (EC) 98% • FortalecerlademandadelaspersonasporpruebasdediagnósticotempranodeTBy deTBMDR. • DetecciónintensivadeSintomáticosRespiratoriosyeducaciónenlacomunidad. • Fortalecerelsistemadeinformaciónparaaccederalosresultadosdelaspruebasde sensibilidaddeprimeraysegundalínea. • Garantizarelaccesodesdecualquierestablecimientodesalud,alosrecursosy tecnologíasnecesariasparaeldiagnósticooportunoyadecuado:baciloscopía, cultivos,estudiosdesensibilidad,radiología Porcentajedepacientesconsospechade MDRcontiempoentrelasolicitudyel resultadodepruebarápida,menora21 días MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE EC98% Porcentajedepacientesconpruebade sensibilidad MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE EC98% Objetivo1.2Brindaratodaslaspersonasafectadasuntratamientoeficaz completoygratuitoparaelControlycuracióndelaenfermedad. PresupuestoRequerido:S/.41,797,353 IncrementodetasadecuraciónenTB sensibleenLimayCallao MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE Estrategia:Fortalecimiento INS,laboratoriosregionales 86.3% Año2007 94% • BrindaratodaslaspersonasafectadasdeTBMDRyXDRlosesquemasterapéuticos correspondientesacordeasusituaciónclínicayepidemiológicaentiempooportuno. • Monitoreoclínico,microbiológicoyporimágenesdelaevolucióndelaenfermedad. • Brindaralaspersonasafectadasqueclínicamentelorequieranlasintervenciones quirúrgicasnecesarias. • Brindaratenciónintegralensituacionescríticasydeurgencia. IncrementodetasadecuraciónenTB MDRenLimayCallao MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE Estrategia:Fortalecimiento INS,laboratoriosregionales 69% (Cohorte 2005) 85% IncrementodetasadecuraciónenTB XDRenLimayCallao MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE Estrategia:Fortalecimiento INS,laboratoriosregionales 58% (1999-2006) 70% RESUMENPEMTB2010-20195Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB
  6. 6. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-20196Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo1.3Prevenir,diagnosticarytratarcondicionesmédicas concomitantes:comorbilidadesoreaccionesadversasqueafectenlasalud delafectado. PresupuestoRequerido:S/.21,941,237 Porcentajedereportedelasreacciones adversasmoderadasyseverasafármacos antituberculosis(RAFASesperadasdelos casostratados) MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPEEstrategia: Capacitaciónymonitoreo 1%delos casostratados 80% • Prevenir,controlarytratarefectoscolateralesocasionadosporeltratamientoo intervencionesenlaenfermedad. • Prevenir,controlarytratarenfermedadesconcomitantes,duranteelperiodode recuperación.EnloscasosdeVIHSIDA,DiabetesMellitusyotros. • Detectarprecozmenteymanejaradecuadamenteproblemaspsiquiátricosydesalud mentalconcomitantesocolaterales. • Brindarapoyonutricionalbásicoparaelafectadoysufamilia. • Brindaratenciónyapoyoparaatenuar,compensarocorregirlassecuelasasociadasal tratamientoolaenfermedad. NúmerodeRAFAStratadas MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE EC100% NúmerodeRAFAStratadasgratuita MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE EC75% Incrementodereportedediscapacidad porTB MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 075% PorcentajedePacientesTBquetienen accesoaconsejeríayexámenesdeVIH MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE No disponible 100% PorcentajedePacientesconTByDiabetes Mellitusquerecibentratamientogratuito paraestacomorbilidad MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 080% PorcentajedePacientesdeTBcon enfermedadesconcomitantes(asma, EPOCyneumoníaadquiridaenla comunidad)querecibentratamiento gratuitoparaestascomorbilidades MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 080%
  7. 7. RESUMENPEMTB2010-20197Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo1.4Brindaralaspersonasafectadaselapoyoemocional,social yeconómiconecesarioparaindicar,sostenerycompletareltratamiento, incluyendolassituacionesdeemergencia. PresupuestoRequerido:S/.8,891,450 TasadeabandonoaltratamientoTB sensible MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 3.7%2% • Brindaralaspersonasafectadasunserviciodesalud concalidadycalidez,librede prácticasyactitudesdediscriminación. • Establecercompromisosybrindarsupervisiónyacompañamientoapersonasafectadas afindedetectarproblemas,evitarerroresyprevenirelabandonodeltratamiento. • Brindaralospacientesyfamiliaressoporteemocionalparacontinuareltratamiento. • Brindaralospacientesoportunidadesderecreaciónyreduccióndeestrés. • Brindaraafectadosyacompañantefacilidadesparaaccederaserviciosdesalud. • Brindaralaspersonasafectadasalternativasdealojamientocuandoasílorequieran. • Brindarelapoyoalasfamiliasypersonasafectadasparacompensarotrogastos ynecesidadesquesesuscitanporlaenfermedadyeltratamiento,incluyendolas situacionesdeemergencia. • Motivarycapacitaralafectadoyfamiliaparaafrontarproactivamentelacrisisde laenfermedad,atenuandoycompensandolasamenazasyaprovechandolas oportunidadesdedesarrollo. Porcentajedepacientesquereciben númerodedosiscompletaparaTB sensibleeneltiempoprevisto MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE,MTPE EC+50%LB TasadeabandonoaltratamientoTBMDR MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 16%6% Porcentajedepacientesquereciben númerodedosiscompletaparaTBMDR eneltiempoprevisto MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE,MTPE EC+50%LB Objetivo1.5Brindaralpacienteysufamiliaapoyosocialyeconómicopara superarlosdeterminantessocialesdelaenfermedad. PresupuestoRequerido:S/.12,099,500 Reduccióndeladesercióneninstituciones educativasdeafectados(escuela, universidad,otros) MINEDU,MIMDES,ONG No disponible -75%LB • Apoyaraafectadosysusfamiliasenelacondicionamientodelaviviendaparaevitarla trasmisión. • Brindaralpacienteysufamiliaapoyosocialyeconómicoyoportunidadesparamejorar suscondicionesdeempleo,nutriciónyvivienda. • ProtegerdeladiscriminaciónlaboralyacadémicaalaspersonasafectadasconTBysus familiaresyfacilitarlareinserciónlaboraloacadémica,tempranayadecuada. • Promoverelaccesoasegurosdesaludyvidadelaspersonasafectadasysusfamilias. • Promoverprogramasdeapoyoparalaindependizacióndeparejasofamiliasanidadas, especialmentecuandolascondicionesdehacinamientoyriesgodetransmisiónde enfermedadesrespiratoriassonaltas. Reduccióndeladeserción/despido laboralenafectadosyfamiliares MIMDES,MTPE, Municipalidades,ONG, Cooperantes No disponible -75%LB Reduccióndelporcentajedeafectadosen condicionesdehacinamientoenLimay Callao MINVI,MINSA, Municipalidades No disponible -35%LB PorcentajedepacientesconTBque recibenalimentacióncomplementaria PANTBC MINSA,MIMDES, PRONAA,Municipalidades EC100%
  8. 8. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo1.6Brindartratamientoysoporteintegralpermanentea pacientesTBXDR. PresupuestoRequerido:S/.5,008,346 PorcentajedepacientesTBXDRcuyos hijosmenoresdeedadrecibensoporte nutricionalhastalos18años MIMDES,MTPE, Municipalidades,ONG, Cooperantes EC100% • Atenciónmedicaintegral,paliativayrecuperativa. • Apoyoeconómicoysocialcontinuoysuficiente. Porcentajedepacientescuyoshijos menoresdeedadrecibensoporte educativohastalos18años MIMDES,MTPE, Municipalidades,ONG, Cooperantes 0100% PorcentajedePacientesdeTBXDR quehabitanenviviendasconbuena ventilación(dormitoriosycocinacon ventana,sinhacinamiento) MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE No disponible 100% Objetivo1.7Prevenir,diagnosticaroportunamenteytratarlasrecaídasy abandonosrecuperados. PresupuestoRequerido:S/.1,420,750 Tasadecuraciónenrecaídasyabandonos recuperados MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 84,2%(Rec)y 69,2%(Ab) +10%LB • Hacerseguimientoalaspersonastratadasconcontrolesperiódicosygratuitos, acompañadosdereforzamientodeconductaspreventivasyestilosdevidasaludables. • Involucrarapersonasdealtaenactividadesdeconsejeríayapoyoapares. • Reincorporacióntempranaapersonasporrecaídaalosprogramascorrespondientes. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-20198Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008
  9. 9. RESUMENPEMTB2010-20199Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB OBJETIVO2.Laspoblacionesmásvulnerablesydemayorexposicióntienencondicionesdevida,quereducenlasposibilidadesdecontagioydesarrollodela enfermedad. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo2.1Reducirlaexpansiónycrecimientodelaspoblaciones vulnerables. PresupuestoRequerido:S/.2,418,220 TasadeComorbilidadTB/DiabetesMellitus ESN-PCT,ESNNo transmisibles 4% (referencia nacional) 4% • Detectarpermanentementepoblacionesogruposconriesgosaltosocrecientesde infecciónydesarrollodelaenfermedad. • Intervenirtempranamenteenlaspoblacionesdealtoriesgoovulnerabilidad identificados. TasadeComorbilidadTB/VIHESN-PCT,ESNITSVIH/SIDA 2.46% (año2008) 3% Objetivo2.2Reducirelriesgodeinfecciónydesarrollodelaenfermedad encontactos(domiciliarios,laboralesocomunitarios)ygruposvulnerables (VIH,desnutrición,diabetesyotros). PresupuestoRequerido:S/.3,516,600 Incrementodecontactosexaminadosen TBsensibleyTBMDR MINSA,ESSALUD,MTPE, FFAA,FFPP,INPE 80%90%• Desarrollaraccionesrápidasdemejoramientodelascondicionesdeempleo,vivienda, alimentaciónysaludapersonasenaltoriesgoovulnerabilidad,ensituaciónde pobreza. • Fortalecerconductaspreventivas,pautasdeauto-cuidadoyestilosdevidasaludable encontactosyotraspoblacionesvulnerables. • Despistajecontinuoencontactosy gruposvulnerablesyquimioprofilaxissegún necesidades. IncrementodePVVScondespistajedeTB MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE Fuente:ESN VIH 98% Pacientescondiabetesmellituscon despistajedeTB MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE Fuente:Eno transmisibles 70% Contactosingresadosaquimioprofilaxis MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 45.9%100% IPVVSingresadosaquimioprofilaxis MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 79.2% Año2008 100% Pacientescondiabetesmellitusingresados aquimioprofilaxis MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 100%
  10. 10. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-201910Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo2.3Reducirelriesgodeinfecciónydesarrollodelaenfermedaden poblacióndepenales. PresupuestoRequerido:S/.3,953,684 DisminucióndelatasadeincidenciaTBP- FPenPPL MINJUS,INPE,MINSA No disponible -9%LB • Sensibilizarapersonasresponsables,interesadasyafectadasenlaproblemáticadela TBenlospenales. • Promovercondicionesdecontroldeinfeccionesenlosestablecimientospenales. • Despistajecontinuo,diagnósticoprecozytratamientoinmediato. • Mejorarlascondicionesnutricionalesdelapoblaciónpenal,enparticulardelos afectadosporTBysuscontactos. PorcentajedePPLsinsospechadeMDR contiempoentrelasolicitudyelingresoa tratamiento,menora48horas MINJUS,INPE,MINSA No disponible 75% PorcentajedePPLconsospechadeMDR contiempoentrelasolicituddeprueba rápidayelingresoaltratamiento,menor a21días MINJUS,INPE,MINSA No disponible 60% PorcentajedePPLdiagnosticadosTBBK+ quesonaisladoshastanegativizar MINJUS,INPE,MINSA No disponible 80% Reduccióndelíndicedehacinamientoen lospenales MINJUS,INPE,MINSA No disponible -5%LB Objetivo2.4Reducirelriesgodeinfecciónydesarrollodelaenfermedaden poblaciónescolar. PresupuestoRequerido:S/.698,850 Disminucióndelatasadeincidenciade infecciónenpoblaciónescolar MINEDUencoordinación conMINSA • Sensibilizaralosescolaresdediversosnivelesparalavigilanciaypromocióndesalud respiratoriaensushogares. • Promovercondicionesdebioseguridadyambientessaludablesenlosinstituciones educativas. • Fortalecerconductaspreventivas,pautasdeautocuidadodelasaludrespiratoriay estilosdevidasaludableenlapoblaciónescolar. Disminucióndelatasadeincidenciade enfermedadenpoblaciónescolar MINSAencoordinación conMINEDU 42.4% (poblaciónde 10a14años) -0.06(en relaciónal periodo anterior)
  11. 11. RESUMENPEMTB2010-201911Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo2.5Reducirelriesgodetransmisióndelaenfermedadenlos establecimientosdesalud. PresupuestoRequerido:S/.415,520 Disminucióndelatasadeincidenciade enfermedadentrabajadoresdesalud enhospitalesconplanesdecontrol institucionaldetuberculosis(controlde infecciones)implementados MINSA,MTPE,ESSALUD, FFAA,FFPP,INPE No disponible -50%LB • Brindarcondicionesdecontroldeinfeccionesenestablecimientosyserviciosde salud. • Fortalecerconductaspreventivasyadopcióndepautasdebioseguridadsinincurriren discriminaciónymaltrato. • Despistajecontinuoyquimioprofilaxissegúnnecesidadesenpacientesdediversos servicios,personal,estudiantesyotrosusuariosdelosserviciosdesalud. Númerodehospitalesconplanesde controlinstitucionaldetuberculosis implementados MINSA,MTPE,ESSALUD, FFAA,FFPP,INPE 19110 Objetivo2.6Reducirelriesgodetransmisióndelaenfermedadenlas institucionesconregímenesdeinternamientoyotrasqueinvolucrenalta concentraciónpoblacionalporperíodosprolongados. PresupuestoRequerido:S/.950,320 PorcentajedeInstitucionesconRegímenes deInternamiento(IRIS)quecuentancon tamizajeperiódicoparalaTuberculosis MINSA,MTPE,ESSALUD, FFAA,FFPP,MIMDES: INABIF,Beneficencias No disponible 30% • Sensibilizarapersonasresponsables,interesadasyafectadasenlaproblemáticadela TBeninstitucionesmilitaresypolicialesconregímenesdeinternamiento(hospitales mentales,centrosderehabilitación,albergues). • Promovercondicionesdecontroldeinfeccionesenlosestablecimientosconregímenes deinternamiento. • Despistajecontinuo,diagnósticoprecozytratamientoinmediato. • MejorarlascondicionesnutricionalesenlasIRIs,enparticulardelosafectadosporTB ysuscontactos.
  12. 12. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-201912Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 OBJETIVO3.Lapoblaciónengeneralestádebidamenteinformada,libredeconductasdiscriminatoriasyenmejorescondicioneseconómicas,sociales; ambientalesyculturalesparaerradicarprogresivamentelaTBenelPerú. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo3.1Confrontareficazmenteelestigmayladiscriminación porTBenelPerú. PresupuestoRequerido:S/.6,910,700 PorcentajedepoblaciónconNBIquees ingresadaalprograma MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPPFP:Libroderegistro SRylaHC No disponible -70%LB • Promoverelaccesodelapoblacióngeneral al“conocimientocientífico”sobrelos aspectosbiológicos,económicos,culturalesysocialesdelaTB. • Hacervigilanciayconfrontacióndeconocimientos erróneos,mitosyconductas discriminatorias. • Promoverpermanenteyactivamente uncambiodeactitudgeneraldelaspersonas sobrelaTB. • Promoverconocimientosadecuadossobreriesgo,signosdealarmayprevención delaTBenfuncionarios,profesionalesytécnicosquetrabajancongrandesgrupos poblacionalesenprogramasdeasistenciasocial. Disminucióndelosactosde discriminaciónenlosserviciosdesaludy programassociales MINSA,MINEDU, MIMDES,MTPE,ONG, Cooperantes,Organización deAfectados,Defensoría delPueblo,Programas sociales No disponible -50%LB Objetivo3.2Promoverenlasociedadunaculturadeautocuidadoy responsabilidadsocialensaludrespiratoria. PresupuestoRequerido:S/.1,489,000 Porcentajesdepersonasconbuenas prácticaspreventivasensaludrespiratoria MINSA,MINEDU,INEI, MTPE No disponible +50%LB• Fomentarelusocomúnderespiradoresymascarillassegúncorresponda. • Promoverbuenasprácticasdesaludrespiratoria. Porcentajedepersonascon conocimientosadecuadossobreriesgoy prevencióndeTuberculosis MINSA,MINEDU,INEI, MTPE No disponible +50%LB Objetivo3.3Mejorarlacalidaddelairemedianteestrategias medioambientales:ventilacióneiluminaciónadecuadadeviviendas, instituciones,localescomerciales,yotrosespaciosdeconcentraciónhumana. PresupuestoRequerido:S/.138,600 Porcentajedelocalesdeinstituciones públicaslibresdecontaminantesy adecuadamenteventiladosenLimay Callao(lugaresdetrabajo,colegios, mercadosyotros) MTPE, GobiernosRegionalesy Locales No disponible 20% • Fortalecerlanormatividadyregulacionesparalaproteccióndemedioambienteanivel macroymicrosocial. • Promoverlaparticipaciónactivaycreativadelosciudadanoseinstitucionespara mejorarlacalidaddesusambientes.
  13. 13. RESUMENPEMTB2010-201913Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB OBJETIVO4.LaspersonasafectadasdeTBparticipanindividualy/oorganizadamenteensurecuperaciónintegralyenlarespuestanacionalalaTBensu conjunto,fortaleciendoelejerciciodesuciudadanía,ampliandosudesarrollohumanoysocial. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo3.4Promoveryapoyarprogramasdemejoramientonutricionaly accesoalaviviendabiosegura,reduccióndelhacinamientoyaccesoaempleo PresupuestoRequerido:S/.233,100 Incrementodelnúmerodebeneficiarios deprogramassocialesparalareducción delosnivelesdehacinamientoymejora delacalidaddelaireenlavivienda MIMDES,MTPE Municipalidades No disponible Más 20% • Incidenciapolíticaypública,teniendocomobaselaepidemiologíadelaTB,afavordel mejoramientoeincrementodeprogramassociales. • ReestructurarProgramasSocialesypromoverlaadjudicaciónprioritariadeprogramas ybeneficiossocialesapersonasafectadasdeTB.Porcentajedepersonasvulnerablesy enriesgodecontraerTBincluidosen programassocialesdereducciónde pobreza MINSA,MINDES, MTPE,ProgramaCrecer, ProgramaJuntos, GobiernosRegionales No disponible 30% Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo4.1PromoveryrespetarlaautonomíadelaspersonasafectadasdeTB.PresupuestoRequerido:S/.1,227,125 Númerodepersonasqueaccedenalos mecanismosdedefensadesusderechos comociudadanosyusuariosdelos servicios DefensoríadelPueblo- DefensoríadelaSalud, organizacionesde afectados,MTPE No disponible +30%LB • Promoverlaautoestima,autocuidadoyautonomíadelapersonaafectada,comobasedel ejerciciodesusderechosensuprocesorecuperativo. • Promoverlaactitudresponsabledelaspersonasafectadaseneldiagnósticoytratamiento. • Garantizarelderechoalainformaciónadecuada,laconfidencialidadyelconsentimiento informadodelaspersonasafectadas. Objetivo4.2Fortalecerlaparticipaciónorganizadadelaspersonas involucradasdirectamenteenlaproblemáticadelaTB. PresupuestoRequerido:S/.3,661,900 NúmerodeOATsinvolucradasenespacios multisectorialeslocalesyregionales trabajandodirectamenteenactividades deluchacontralaTB Gobiernoslocalesy regionales Registrode organizaciones 30 • Fortalecerlasorganizacionesdeafectadosparaparticiparcomounactorprotagónicoenlalucha contralaenfermedadyelestigmayporeldesarrollohumanodelossectoresafectados. • DesarrollarcapacidadesenlasOATsparaque: - Vigilenelcumplimientodelaspolíticasycompromisosasumidosporlasdiferentesinstanciasde gobierno:nacional,regional,local. - Formulenpropuestasdepolíticasqueseincorporenenlosplanesdesalud,enlosdiferentesniveles degobierno(INCIDENCIA). • CapacitaralaspersonasqueconformanlasOATsparaelaborarygestionarproyectosypresentarlosal gobierno.
  14. 14. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-201914Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 OBJETIVO5.Losprogramassocialesyelsistemadeserviciosdesaludseencuentranfortalecidosytienenlacapacidadparabrindarserviciosdeatenciónde saludyapoyosocialyeconómicoalaspoblacionesvulnerablesypersonasafectadasporTB,enformaoportuna,eficaz,gratuitayconcalidad. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo5.1Garantizarrecursoshumanosenlosserviciosyprogramas socialescomprometidosycapacitadosparaunaatencióndecalidaden todoslosnivelesdeatenciónyprotegidosparaelcontroldeinfecciones. PresupuestoRequerido:S/.31,232,390 Porcentajederecursohumanoen zonashiperendémicascapacitadoen tuberculosisenrelaciónalnúmerode prestadoresdesaluddelaESN-PCT MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE EC100% • Vigilaryprotegerlasaludfísicaymentaldepromotoresyagentescomunitariosque participanenlaatenciónapersonasafectadas. • Vigilaryprotegerlasaludfísicaymentaldelpersonaldeserviciosdesaludque participanenlaatenciónapersonasafectadas. • DotardeprofesionalesennúmerosuficienteparalaestrategiadeTB(médico, enfermera,psicólogo,asistentasocial,técnico)paralaatenciónalafectadoysu familia. • Fortalecerlascompetenciasymotivacióndelpersonalprofesionalytécnicopara brindarunaatencióndecalidadentodoslosservicios. Usuariossatisfechosconlaatencióny tratoenserviciosdesalud MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE No disponible 80% Usuariosinternossatisfechosconel controldeinfeccionesensusserviciosde salud MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE No disponible +50%LB Objetivo5.2Garantizarladisponibilidadyusodetecnologíanecesariay adecuadaparadiagnósticoentodoslosniveles. PresupuestoRequerido:S/.4,074,388 Porcentajedesintomáticosrespiratorios examinadosenrelaciónalnúmero sintomáticosesperados MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPEBase:2008 73.8% Año2008 90% • ImplementarunsistemaintegradodediagnósticorápidoyadecuadodeTBsensible, TBMDRyTBXDR. IncrementodelIndicadortrazador (SintomáticosRespiratoriosIdentificados/ AtencionesenMayoresde15años) MINSA,ESSALUD,FFAA, FFPP,INPE 3,9%5% NúmerodeDISAsyDIRESAsquecuentan conuniversalizacióndepruebasrápidas desensibilidad INS,laboratorios229 Porcentajedepacientesqueingresarona tratamientodesegundalíneaycuentan conelresultadodepruebasensibilidad INS,laboratorios74%90%
  15. 15. RESUMENPEMTB2010-201915Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo5.3Garantizarladisponibilidadentodoslospuntosde dispensacióndemedicamentos. PresupuestoRequerido:S/.3,047,000 Porcentajedeestablecimientoscon disponibilidaddemedicamentos completosparaTBsimpleenlospuntos deatenciónalusuario DIGEMIDy establecimientosdesalud, Sistemadevigilancia ciudadana,Organizaciones deafectados No disponible 98% • Implementaryactualizarperiodicamentelosprotocolosdetratamientoadecuadosa lasdiferentessituacionesclínicasepidemiológicasysocialesdelaenfermedad. • Implementaryfortalecerunsistemaintegradoyparticipativodegestiónde MedicamentosparaeltratamientodepersonasafectadasporTBsensible,MDRy XDR. • Establecermecanismoseinstrumentosparageneraracuerdosconpersonas afectadas,familiaresyorganizacionesdelacomunidadparagarantizarlaadherencia altratamientoypautasdeautocuidado. Objetivo5.4Garantizarlaatencióndecalidadalaspersonasafectadasen losserviciosyprogramassociales. PresupuestoRequerido:S/.1,771,150 • Implementarsistemasparticipativosdemejoramientocontinuodelacalidad yprevencióndeladiscriminaciónenlaatenciónapersonasafectadasdeTB,con participaciónciudadana. • Involucraryfortalecerlosserviciosorecursosdepsiquiatríaysaludmentalparabrindar serviciosapropiadosalaspersonasafectadasysusfamilias. Objetivo5.5Contarconunsistemaintegradodeinformación epidemiológica,clínica,socialyadministrativaactualizada,organizada, yfácilmenteaccesibleentodoslasinstanciasqueparticipanentomade decisiones. PresupuestoRequerido:S/.221,800 IncrementodeDISA/DIRESAconregistro electrónicodeeventosclínicosyvitalesa tiemporealenTBMDR MINSA(DISAsyDIRESAs)0+90%LB • Implementarymantenerunsistemaintegrado(nivelinstitucional,local,regionaly nacional)yparticipativodemonitoreoytomadedecisionesdepacientesysituaciones críticas(Comitéstécnicos). • ImplementarunsistemadeinformaciónconsoportedeInternet,queprogresivamente integredatosclínicos,microbiológicos,terapéuticosysocialesdelaspersonas afectadas. • Implementarunsistemadescentralizadoparticipativoeintegradodegestiónde recursosyactividadesparaelcontroldelaTBenelPerú. •FortalecerelniveldeautoridadyresponsabilidaddelaEstrategiaSanitariaNacional. Informaciónconfiableyadecuada disponibleenlaWebparadecisoresde diversosniveles(regionalesylocales) MINSA Sistemaenla Web Si
  16. 16. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-201916Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo5.6Sistematizarycrearconocimientoparamejorarlas intervencionesycompartirexperienciasenelmundo. PresupuestoRequerido:S/.422,450 Formulacióndeguíasnacionalesde tuberculosisbasadasenevidencia nacionaleinternacional MINSA07 • FortalecerlaInvestigaciónclínica,epidemiológica,socialyoperativaparamejorarlas intervencionesentodoslosniveles. • Participaractivamenteenreunionestécnicas,congresosyconvencionesnacionalese internacionales. • Promoverlapublicacióndeexperienciaseinvestigaciones. OBJETIVO6.Elsectorpúblicoensusniveles:nacional,regionalylocal;elsectorprivadoylasociedadciviltienenunarespuestamultisectorial,concertada, integradayeficazparaenfrentaryerradicarlaTBenelpaís. Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo6.1PosicionarlaproblemáticadelaTBenlasagendaspolíticas delosgobiernoslocales,regionales,Ministerios,institucionespúblicasy organizacionesdelasociedadcivil,comounasuntodeInterésNacional. PresupuestoRequerido:S/.628,660 Incrementooinclusiónenelpresupuesto institucionaldeactividadesdirigidasal controldelaTB. CONAMUSA,COREMUSA, MINSA,MINEDU,MIMDES, MTPE,MINJUS,MINREX, MININTER,Gobiernos RegionalesyLocales EC+50%LB • FomentarlaparticipacióndelasociedadcivilenlaluchacontralaTBysuscausas. • Impulsarunanormatividaddealtajerarquía,queprioriceyreguleaccionesque favorezcanolimitenelcontroldelaTBenelPerú. • Considerarapersonasafectadascomobeneficiariosdeprogramasdecompensación socialydedesarrollo. • Incidirenlasdiferentesinstanciasdegestiónfinancieraypresupuestal,parael incrementoderecursosparaelcontroldelaTB.
  17. 17. RESUMENPEMTB2010-201917Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Indicadoresresponsables situación actual meta 2019 Actividades Objetivo6.2Lograrlaarticulacióndelosdiversosactoressocialesy losmúltiplessectoresdelEstado,enelenfrentamientomultisectoriale interdisciplinariodelaTBysusdeterminantessociales. PresupuestoRequerido:S/.414,380 Incrementodelnúmeroynivelesde participacióndeactoresdeluchacontra laTB,enespaciosdeencuentrolocales, regionalesysociales CONAMUSA,COREMUSA, GobiernosRegionales, Municipalidades No disponible %LB • ArticularlaspolíticasyaccionesdelEstadoanivelcentral,regionalylocalparael enfrentamientoestratégicodelaTB. • Fortalecerlosespaciosdeplanificación,concertaciónyacciónenelenfrentamiento multisectorialdelaTB. • CompartirelconocimientogeneradoytransparentarinformaciónclaveentreelEstado ysociedadcivil. • Desarrollarprogramasmultisectoriales,nacionalesregionalesylocalesparalainclusión depersonasyfamiliasafectadas. Incrementoenelnúmerodeplanes localesyregionalesmultisectorialesde enfrentamientodeTB COREMUSA, GobiernosRegionales, Municipalidades No disponible +50%LB Objetivo6.3Fortalecerlasrelacionesinternacionalesylaparticipación nacionalenacuerdosyconvencionesafindemaximizarlacooperación técnicayfinanciera. PresupuestoRequerido:S/.360,000 Recursosfinancierosdecooperación técnicayfinancieradisponible Ministerios,Cooperantes Internacionalesy Nacionales(gobiernos regionales,localesy proyectosdeinversión) EC+40%LB • Convocar,atraerysostenerlacooperacióninternacionalenTB. • Participaciónactivaenconvencionesyacuerdosinternacionales.
  18. 18. 18 RESUMEN PEM TB 2010-201918 RESUMEN PEM TB 2010-2019 Presupuesto requerido para la implementación del PEM TB El siguiente cuadro presenta los recursos requeridos y el presupuesto por cada uno de los Objetivos Generales del Plan Estratégico de Tuberculosis y la brecha por cada Objetivo. Presupuesto del PEM TB Estructura del Presupuesto Requerido del PEM de Tuberculosis por Objetivos Base: Año 2008 Recursos requeridos vs. Presupuesto financiado por Objetivos del PEM (En nuevos soles) Base Año 2008 actividad Objetivo 1 Objetivo 2 Objetivo 3 Objetivo 4 Objetivo 5 Objetivo 6 TOTAL s/. us $ Requerido Financiado Brecha financiera 108,060,523 65,308,436 42,752,088 11,953,194 2,605,271 9,347,923 8,771,400 3,579,300 5,192,100 4,889,025 1,638,500 3,250,525 40,769,178 32,793,779 7,975,399 1,403,040 416,250 986,790 175,846,360 106,341,536 69,504,824 55,824,241 33,759,218 22,065,024 Brecha (%) 39.6% 78.2% 59.2% 66.5% 19.6% 70.3% 39.5% Objetivo 2 11,953,194 7% Objetivo 1 108,060,523 61% Objetivo 3 8,771,400 5% Objetivo 4 4,889,025 3% Objetivo 5 40,769,178 23% Objetivo 6 1,403,040 1%
  19. 19. RESUMEN PEM TB 2010 - 2019 19 RESUMENPEMTB2010-201919Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Brechasdefinanciamiento Porpoblaciónbeneficiaria Brecha Financiado 0% 20% 40% 60% 80% 100% 44,701,476 31.4% 68.6%29.6% 70.4% 7,990,8013,131,964 76.6% 23.4%60.5% 39.5% 55,824,241 TotalPoblacióngeneralPoblacionesvulnerablesPersonasconTB Ppto.$
  20. 20. ObjetivosdelPEMTB RESUMENPEMTB2010-201920Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 0% 20% 40% 60% 80% 100% Brecha Financiado Ppto.$ Brechasdefinanciamiento PorInstituciones SeguroIntegral deSalud InstitutoNacional deSalud 33,920,975 26.3% 73.7%52.2% 47.8% 8,321,2872,493,943 63.9% 36.1% 4,638,095 95.6% 4.4% 141,429 93.9% 6.1% 1,485,714 87.2% 12.8%64.5% 35.5% 4,822,799 INPEProgramas sociales MIMDES ymunicipios CooperantesMinisterio deSalud
  21. 21. RESUMENPEMTB2010-201921Presupuestoanualrequeridocalculadoconbaseenaño2008 ObjetivosdelPEMTB Brecha Financiado Ppto.$ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 15,754,219 Brechasdefinanciamiento Porcategoríadelgasto 22.6% 77.4% 1,640,357 77.3% 22.7% 2,437,598 40.3% 59.7% 1,973,864 55.9% 44.1% 12,411,234 6.8% 93.2% 761,905 25.0% 75.0% 7,349,276 42.9% 57.1% 1,951,105 75.1% 24.9% 465,733 77.9% 22.1% 10,421,916 84.1% 15.9% 657,035 58.0% 42.0% Recursos humanos Asistencia técnica Capacitación Insumosy materiales Medicamento Gestiónde adquisiciones Infraestructura yequipos Materialde comunicación Monitoreoy evaluación Apoyoa poblanes Planificación administración
  22. 22. 22 RESUMEN PEM TB 2010-2019 Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA EL PEM TB
  23. 23. RESUMEN PEM TB 2010 - 2019 23 Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción Ministerio de Vivienda construcción y Saneamiento Ministerio de Educación Ministerio de la mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo Ministerio de la Producción MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA TB en el Perú
  24. 24. El presente documento es el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú, para los siguientes 10 años, desarrollado en procesos participativos que incorporaron de manera sistemática a los sectorespúblicos, la sociedad civil con énfasis en las organizaciones de afectados y organizaciones no gubernamentales, así como organismos de cooperación técnica internacional. Esta publicación ha sido producida gracias al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, bajo los términos de donación. Las opiniones expresadas por el autor(es) no necesariamente reflejan el punto de vista del Fondo Mundial. COLEGI O MEDICO DEL PERU Ministerio de Defensa Ministerio de Justicia Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo PathfinderI N T E R N A T I O N A L

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