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    03 regulação auditoria 03 regulação auditoria Presentation Transcript

    • REGULAÇÃO E GESTÃO DA REDE DE PRESTADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE : PÚBLICO E PRIVADO
    • AÇÕES DE REGULAÇÃO
      • Contratação
      • Regulação do acesso
      • Avaliação da Atenção à Saúde
      • Controle Assistencial:
      • Cadastro de Prestadores
      • Habilitação de Prestadores por tipo de prestação de serviço
      • Programação Orçamentária por estabelecimento
      • Ações de Controle de Auditoria: autorização de procedimento, monitorização/fiscalização dos procedimentos realizados, processamento da produção/faturamento e preparo para pagamentomaos prestadores.
    • DEFINIÇÃO/CONCEITUAÇÃO: CONTRATO
      • Definição:
      • Deriva do latim “contractu”
      • Acordo entre duas ou mais pessoas
      • Conceituação :
      • Vínculo jurídico entre dois ou mais sujeitos de direito correspondido pela vontade,sendo um acordo de vontades, capaz de criar, modificar ou extinguir direitos.
    • FINALIDADE DO CONTRATO
      • Oficializa acordos e ajustes negociados
      • Orienta – discordância/litígio
      • Relata transparência e co-responsabilidades entre as partes
      • Profissionaliza as relações
      • Forma de Pagamento ou Repasse Financeiro
    • TIPOS DE CONTRATOS
      • DE ACORDO COM A NATUREZA DO OBJETO CONTRATUAL:
      • Termo de Cooperação entre Entes Públicos
      • Contrato de Gestão
      • Contrato Administrativo
    • TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS
      • Ajuste entre entes públicos, de acordo na PT/GM 399, de fevereiro de 2006
      • Ajuste firmado entre níveis de governo (prefeitura e governos estaduais, por exemplo) em que se pactuam o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de serviço sob gerência de um nível de governo e gestão de outro, devem seguir as determinações da Lei nº 8666.
    • TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS
      • Caso a rede pública de serviços de saúde de um município não tenha suficiência no atendimento à saúde dos munícipes, nesses casos o gestor municipal poderá firmar com o gestor estadual ou federal, no caso de hospitais federais um Termo de Compromisso entre Entes Públicos.
    • CONTRATO DE GESTÃO
      • Ajuste firmado entre o Poder Público e entidades privadas sem fins lucrativos, ou seja, entidades filantrópicas, tendo como objeto é a compra de serviços e o instrumento utilizado será o TCEP ou Convênio (um acordo firmado entre as partes que tenham interesses comuns, no caso, a prestação de serviços de saúde) .
      • Este instrumento legal também pode ser firmado com a iniciativa privada através de metas.
    • CONTRATO DE METAS
      • Esta formalização contratual surgiu da ausência de mecanismos legais judiciais de regulação entre sistema público e a contratação da iniciativa privada na prestação de serviços, que pudessem oferecer legitimidade na relação entre as partes.
    • GESTÃO DO CONTRATO DE METAS
      • Esta forma de contrato representa um ganho para o Gestor do SUS, principalmente pela regularização jurídica do processo de compra e de prestação de serviços, mediante a formalização de contrato, nos quais estão contidos direitos e deveres:
      • Estabelece as responsabilidades entre gestores e prestadores
      • Legitimação dos repasses dos recursos públicos para a iniciativa privada
      • Estabelece mecanismos de inclusão do Contratado nas diretrizes de políticas de saúde do SUS
      • Contratos como instrumento de regulação, avaliação dos resultados na prestação de serviços
    • CONTRATUALIZAÇÃO
      • Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do contratado e do contratante, mas principalmente determina quais os resultados esperados na atenção prestada pelo estabelecimento, estabelecendo indicadores de qualidade, além de metas de produtividade.
    • Processo de Contratualização dos Hospitais de Ensino e Filantrópicos
      • Pré-requisitos:
      • Certificação como Hospital de Ensino
      • Estabelecimento de Plano Operativo Anual com definição explícita de metas assistenciais, de ensino e pesquisa, de humanização e de gestão
      • Definição de Comissão de Acompanhamento, com participação do controle social
    • MUDANÇAS NA CONTRATAÇÃO
      • Implantação do contrato de gestão na média complexidade
      • Manutenção do contrato por produção na alta complexidade e estratégico
      • Manutenção dos Sistemas Nacionais de Informações construídos sob a lógica do “pagamento por procedimento”
      • Manutenção dos processos de auditoria
      • Implantação da Comissão Interinstitucional de Acompanhamento
      • Definição de parâmetros e construção de ferramentas para este acompanhamento.
    • MUDANÇAS NA AVALIAÇÃO
      • Estrutura > Capacidade instalada disponibilizada tanto física quanto de recursos humanos
      • Processos > Produção de serviços, acolhimento dos usuários, queixas, formação de RH, integração universidade/serviço, produção cientifica, processos da gestão de custos hospitalares
      • Resultados> Indicadores como: taxa de ocupação, média de permanência e taxa de cesárea.
    • MUDANÇAS NO RESULTADO
      • Avaliação pela Comissão de Acompanhamento
      • Aproximação maior com o controle social > no processo usuário/gestor/prestador de serviços
      • Mudança no recebimento dos recursos financeiros: Parcela fixa
      • Processo de avaliação da parcela variável
    • COMISSÃO DE ACOMPANHAMENTO DOS HOSPITAIS - CAHE
      • Gestor Municipal:
      • Diretora do Centro de Assistência a Saúde
      • 03 Auditores, servidores de carreira, formalmente designados
      • Hospital
      • 02 Representantes da Direção do Hospital
      • 01 Representante do corpo Docente
      • 01 Representante do corpo Discente
      • 01 Representante dos Trabalhadores
      • Controle Social
      • 01 Representante do segmento dos usuários
    • AVANÇOS
      • Melhoria na integralidade do atendimento do cidadão
      • Melhoria nos Registros dos Procedimentos
      • Melhoria nos processos de Gestão dos serviços prestados ao SUS
      • Reuniões bimestrais com a Comissão de Acompanhamento em conjunto com o Gestor, o representante dos usuários do SUS, a Direção do Hospital, Corpo Docente e Discente para análise dos relatórios de acompanhamento
      • Participação da Comissão nos processos de Re-certificação dos Hospitais de Ensino em conjunto com o MEC e MS
    • DESAFIOS
      • Desenvolvimento e implantação de Sistema de Informação de base nacional adequado ao processo de pactuação e avaliação de metas
      • Aprimoramento técnico da Comissão
      • Inclusão de novos indicadores de resultados
      • Reavaliação dos valores do Incentivo a Contratualização
    • CONTRATO ADMINISTRATIVO
      • Ajuste firmado entre o Poder Público e prestadores privados, tendo como objeto do contrato o estabelecimento de metas de produção, compra de serviços e a forma de pagamento é por produção.
    • COMPOSIÇÃO DO CONTRATO
      • Preâmbulo
      • Objeto
      • Obrigações da partes
      • Formas de remuneração dos serviços
      • Controle da qualidade
      • Prazo e Vigência
      • Recisão
      • Alterações
      • Anexos
    • RN 71
      • Resolução Normativa da ANS, 17 de Março de 2004
      • Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
      • Art.1° As operadoras de planos privados de assistência à saúde e as seguradoras especializadas em saúde deverão ajustar as condições de prestação de serviços com profissionais de saúde em consultórios ou com as pessoas jurídicas, mediante instrumentos jurídicos a serem firmados nos termos e condições estabelecidos por esta Resolução Normativa.
    • CLÁUSULAS CONTRATUAIS
      • 1. QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA:
      • Registro da Operadora na ANS
      • Registro CNES
      • 2. OBJETO E NATUREZA
      • Definição do Objeto
      • Perfil Assistencial Contratado: procedimento, especialidade e SADT (Serviço de Apoio e Diag. e Terapias), inclusive a prestação excludente
      • Regime de Atendimento: Ambulatorial e Hospitalar
      • Eletivo, Urgência, Emergência
      • Classificação da Instituição: Tabela Própria, Associação de Hospitais e outras
      • Tipos de Acomodação: Enfermaria, Quarto e Apartamento
    • DIREITOS E OBRIGAÇÕES
      • Rotinas disposta no art.18 da Lei 9656/983
      • Priorização do acesso para atendimento: Urgência/Emergência
      • Acompanhantes para internação: pessoas acima de 65 anos e crianças até 18 anos
      • Critérios para reajuste > forma e periodicidade
      • Autorização para divulgação do nome do prestador contratado
      • Penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas
      • 3. PRAZO E VIGÊNCIA:
      • Faturamento e Pagamento do serviço prestado
      • Valores firmados
      • Prazo de Início e duração do acordado
      • Regras de prorrogação e renovação
      • 4. CRITÉRIOS PARA RECISÃO:
      • Prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão
      • 5. ANEXOS:
      • Rotina para auditoria técnica e administrativa
      • Rotina para habilitação do usuário junto ao Contratado
      • Procedimentos que necessitam autorização administrativa por parte do contratante
      • Acesso aos dados assistenciais prestados aos usuários> Fonte Pagadora acesso as informações executadas pelo Contratado
    • MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO ACESSO - EXIGÊNCIAS DA ANS
      • A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução CONSU de 03/11/1998, permite que sejam utilizadas determinadas ferramentas gerenciais denominadas “mecanismos de regulação”, que englobam os fatores moderadores: co-participação, a porta de entrada e a rede restrita.
      • REGULAR PARA
      • GARANTIR O ACESSO
    • CO - PARTICIPAÇÃO
      • Co-participação é o valor pago pela utilização de um serviço, nos planos Privados/Participativo XX %(valores percentuais variam de acordo com o plano) e Mix (quando utilizada a rede credenciada, para Operadora que possui rede própria). Fica sob responsabilidade do cliente titular o pagamento da participação no percentual de XX% sobre o valor dos procedimentos pertencentes à cobertura ambulatorial ou hospitalar , efetivamente utilizados por ele e seus dependentes, além do valor da mensalidade.
      • O percentual de co-participação serão descontados posteriormente na fatura do usuário.
    • PORTA DE ENTRADA
      • Regulação da atenção pré-hospitalar
      • Controle dos leitos disponíveis
      • Controle das consultas especializadas, exames, internações e terapias especializadas
      • Fluxos estabelecidos de referência especializada intermunicipal por meio da rede hierarquizada e fluxo interestadual, articulada pelo TFD.
      • Tem como objetivo de permitir a gestão de todas as fases do processo, controlando as solicitações de contratação de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e fornecedores de materiais de alta complexidade, no que se refere a documentação legal, o dimensionamento da rede prestadora e sua distribuição geográfica.
      GESTÃO DA REDE DE PRESTADORA
    • REDE DE PRESTADORA
      • REDE CREDENCIADA: são serviços contratados ou credenciados colocados à disposição do cliente pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar e serviços de auxilio ao diagnóstico, mas que não são realizados pelos profissionais da área de saúde (médicos, fisioterapeutas, psicólogas fonoaudiólogas, outros... ) ou por rede própria da CONTRATADA, e sim, por terceiros.
    • FORMAÇÃO DA REDE DE PRESTADORA
      • Mercado: É um mecanismo de equilíbrio entre a oferta e a demanda de bens e serviços
      • Demanda: pedido de utilização de serviço de saúde
      • Necessidade: possibilidade de se beneficiar com a utilização de um serviço de saúde
    • EXPECTATIVAS DE MERCADO
      • Prestadores: mais serviços, maiores custos e melhor qualidade
      • Usuários: mais serviços, menores custos e melhor qualidade
      • Operadoras de Planos de Saúde: menos serviços, menores custos e melhor qualidade
    • EXPECTATIVA NO RELACIONAMENTO
      • USUÁRIO
      OPERADORA PRESTADOR CONTRIBUIÇÃO COBERTURA SISTEMA DE PG PRESTAÇÃO DE CONTAS SERVIÇOS DE SAÚDE
    • CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDE
      • Para a construção de uma Rede Prestadora de Serviços o enfoque estratégico torna-se necessário, buscando alternativas e ações que viabilizem um sistema de saúde sustentável.
      DEMANDA Necessidade Utilização Mercado
    • CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDE
      • 1. Indicadores Gerenciais
      • Perfil dos Usuários: Demográficos
      • X Epidemiológicos
      • Carteira
      • 2. Financiamento da Assistência
      • 3. Rede Prestadora
      • 4. Formas de Pagamento
    • 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Público
      • Federal
      • Estadual
      • Municipal
    • Atribuições e Responsabilidades do Gestor Federal
      • Cooperar tecnicamente com os estados e os municípios para a qualificação das atividades de monitoramento, avaliação e auditoria dos serviços vinculados ao SUS
      • Coordenar a implantação do Sistema Nacional de Auditoria do SUS, nas três esferas de governo, bem como realizar auditorias no âmbito do MS
      • Avaliar e auditar os sistemas de saúde estaduais e municipais
      • Analisar através de relatórios a aplicabilidade dos recursos transferidos aos estados e municípios
      • Estabelecer mecanismos para a gestão da ética, como instrumento de sustentabilidade e melhoria da gestão pública do SUS.
    • Atribuições e responsabilidades dos Gestores Estaduais
      • Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial
      • Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde: públicos e privados, sob sua gestão
      • Auditar os sistemas municipais e consórcios intermunicipais de saúde
    • Atribuições e responsabilidades dos Gestores Municipais
      • Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, tomando como referência as ações previstas no plano municipal de saúde e em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial
      • Acompanhar as ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual o município esteja associado
      • Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão
    • 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
      • MEDICINA DE GRUPO
      • COOPERATIVAS MÉDICAS
      • AUTO-GESTÃO
      • SEGURADORAS
    • 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
      • O Sistema de Saúde Privado prevê em suas variadas formas de organização e atuação, como empresas tendo como agentes centrais um modelo de financiamento por demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
    • 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
      • De acordo com os dados da MAS (Assistência Médico Sanitária – IBGE), em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos consumidores/ usuários, fato que leva quase que invariavelmente ao desenvolvimento de seguros que coletivizam os riscos e os custos envolvidos na atenção à saúde.
    • 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado
      • RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009 - ANS
      • Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas (Ativos Garantidores) a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
    • 3. Rede Prestadora
      • Exigências da ANS – Lei 9656/98
      • Registro da Operadora
      • Registro do Produto
      • - Definição do modelo assistencial
      • - Cobertura da rede prestadora de serviços
      • - Geoprocessamento >área geográfica de abrangência
      • Cadastro dos Usuários
    • EXIGÊNCIAS DA ANS
      • Parágrafo 1º - A substituição do prestador na rede de serviços de saúde deverá ser comunicado com 30 dias de antecedência aos usuários e ANS, ressalvados em casos decorrentes de fraude, infrações das normas sanitárias e fiscais em vigor.
    • HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
      • Nível Primário: assistência aos usuários atenção ambulatorial
      • Nível Secundário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações
      • Nível Terciário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em várias especialidades
      • Nível Quaternário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em especialidades que envolve nova tecnologia
    • CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO
      • Gerais: Clínico – Cirúrgico
      • Específico: Especialidades
      • Tipos de Plano: Básico, Superior e Executivo
      • Capacidade em leitos:
      • Pequeno porte - até 50 leitos
      • Médio porte - de 50 a 149 leitos
      • Grande porte - de 150 a 499 leitos
      • Porte Especial - > de 500 leitos.....
    • CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO
      • Organização do Corpo Clínico
      • Aberto
      • Fechado
      • Misto
      • Função do Hospital:
      • Prevenir a doença (profilaxia)
      • Restaurar a saúde (cura)
      • Exercer funções educativas (ensino)
      • Promover a pesquisa (pesquisa)
      • Tipo de Acomodação:
      • Enfermaria
      • Quarto
      • Apartamento
    • Natureza
      • Pessoa Física
      • Pessoa Jurídica
      • Consultórios: equipe multiprofissional
      • Clínicas: equipe multiprofissional ou SADT
      • Policlínicas: equipe multiprofissional e SADT
      • UMS, CMUM e NASF de Saúde
      • Hospitais: Geral, Especializado, Pronto Socorro e Dia
      • Unidade Móvel: Terrestre e Aéreo
      • Homecare: somente cadastro na rede privada
    • DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
      • Pessoa Física:
      • Inscrição no CR da categoria
      • CPF
      • Comprovante de Autônomo junto ao INSS
      • Inscrição do imposto sobre os serviços: ISS
      • Alvará da Vigilância Sanitária
      • Título da Especialidade – com registro no conselho de classe
    • DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO
      • Pessoa Jurídica:
      • Contrato Social
      • Alvará de Funcionamento e Localização
      • Licença Sanitária
      • CNPJ
      • Prova de regularidade relativa à Seguridade Social e ao Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS)
      • Declaração de sócios e diretores de que não ocupam cargo ou função de chefia, assessoramento ou função de confiança no Sistema Único de Saúde nos termos do § 4º do artigo 26 da Lei nº 8.080/90
      • Comprovante no CRM da Pessoa Jurídica
      • CRT – Comp. Responsabilidade Técnica
      • Serviços Terceirizados > contrato entre as partes para prestação do serviço
    • CONECTIVIDADE
      • Através desta ferramenta, objetiva interligar as operadoras de planos de saúde a seus prestadores de serviços em uma plataforma segura baseada em internet para a troca de informações e processamento de transações.
      • No relacionamento para credenciamento entre prestador – operadora, há ferramentas essenciais de destaque:
      • Pré – Credenciamento
      • Atualização Cadastral
    • CNES
      • PORTARIA Nº 403 DE 20 DE OUTUBRO DE 2000
      • Art. 1º - Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES
      • Art. 2º - Estabelecer que o CNES fará a identificação de todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados no Sistema Único de Saúde
      PORTARIA MS-SAS 134, DE 04 DE ABRIL DE 2011 Constitui responsabilidade dos gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal/DF, bem como dos gerentes de todos os estabelecimentos de saúde na correta inserção, manutenção e atualização sistemática dos cadastros no SCNES dos profissionais de saúde em exercício nos seus respectivos serviços de saúde, públicos e privados.
    • PERFIL CADASTRAL
      • Natureza: Pública, Filantrópica ou Privada
      • Estrutura Física
      • Equipamentos Existentes
      • Tipos de serviços prestados
      • Quantidade RH: Horas/trabalho e turnos de atendimento
      • Nível de Complexidade
      • Tipo de Atendimento Prestado: SUS, Privado ou Particular
      • Terceirização dos Serviços
      • Serviços de Apoio
      • FERRAMENTAS DO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - CNES
    • REDE CREDENCIADA E INFLUÊNCIAS SOBRE OS CUSTOS ASSISTÊNCIAIS
      • Excesso de prestadores em determinadas especialidade e serviços > rede super dimensionada
      • Não analisa a rede usuários/credenciados> falta de georeferenciamento
      • Prestadores: baixa produtividade, sem agenda para atendimento aos usuários, relacionamento desacreditado/não parceiro
      REDE CREDENCIADA SEM GESTÃO CUSTO ADICIONAL
    • CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SUPER DIMENSIONADA
      • Dispende maior tempo e mão de obra para sua manutenção:
      • Cadastros e contratos
      • Sistema de informação > impressos (guias, contas e formulários), WEB (faturamento e mala direta) e Callcenter
      • Recursos Humanos: sobrecarga nos setores: auditoria, revisão de contas, callcenter
      COMPROMETIMENTO DO PRESTADOR CONSUMO PELOS USUÁRIOS REDE SUPERDIMENSIONADA
    • CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SEM GEOREFERENCIAMENTO
      • Pressão dos usuários para colocar na rede serviços e profissionais
      • Pressão política para contratação serviços e prestadores
      • Pressão para incorporar novas tecnologias
      • Pulverização do controle: quanto mais prestadores melhor
    • GESTÃO DA REDE CONTRATADA
      • Rede Contratada Georeferenciada: adequada na questão quantidade e qualidade
      • - Rede de prestador distribuída na região de concentração de usuários cobertos pelo plano, considerando o acesso ao transporte coletivo ou estacionamento
      • - Acesso: porta de entrada definida, baseada nos princípios de referencia e contra-referencia, diversos níveis de complexidade
      • Propiciar ao gestor o conhecimento da rede assistencial existente e suas potencialidades
      • Estreitar Parcerias: regras contratuais bem definidas e acordadas, preços e forma de remuneração ajustados e informados no sistema da rede assistencial
      • Sistema de Informação da rede atualizadas repassadas a todos os setores da operadora
    • 4. FORMA DE PAGAMENTO
      • No Brasil, o sistema de saúde passa por um período de transição em relação ao tradicional modelo de remuneração. Evidencia-se que as formas de remuneração de serviços de saúde passam por um processo evolutivo, e que cada novo modelo reúne elementos complexos de informações na busca de um modelo ideal.
    • 4. FORMA DE PAGAMENTO
      • O regime de pagamento aos prestadores de serviços de saúde deve basear-se em valores fixos, substituindo-se a remuneração variável, calculada em função da quantidade de procedimentos executados (fee-for-service).
      • O sistema de pagamento de bases fixas apóia-se em:
      • – contratos de pacotes de serviços ambulatoriais e hospitalares, preferencialmente estruturados em protocolos clínicos
      • – contratos tipo diária fixa por paciente
      • – contratos de capitação, cuja base de cálculo é uma taxa per capita por usuário incluída na relação de clientela a ser atendida
    • MODELOS DE REMUNERAÇÃO
      • Produção: pagamento por serviço
      • Pacotes estruturados de prestação de serviços
      • Capitation ou Captação
    • PAGAMENTO POR PRODUÇÃO
      • Com a oferta induzindo a demanda e com a tendência à superprodução de serviços para se obter a rentabilidade desejada, o Fee-for-service, tornou-se uma verdadeira fonte de problemas e atritos entre gestores e prestadores. O atual sistema de pagamento por produção favorece o prestador de serviços uma vez que todos os insumos referentes aos pacientes que forem lançados em conta hospitalar apresentam condições de reembolso pela operadora.
    • PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
      • A remuneração dos prestadores de serviços de saúde sob a forma de “Pacotes” é uma alternativa no processo de negociação de preços, tratando de um instrumento de fixação de preços, envolvendo maiores riscos e exigindo pré requisitos para sua aplicação, necessitando de informações de custeio de insumos e referências de utilização das unidades de serviços para cada um dos procedimentos hospitalar ou ambulatorial.
      • A composição de um pacote com preço fixo, tem vários componentes: serviços, diárias, procedimentos e taxas; necessitando de um melhor gerenciamento da assistência que prestada ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas neste procedimento acordado.
    • PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
      • Além disso, é fundamental o embasamento técnico da formulação de preços de venda dos serviços prestados, quaisquer que sejam os tipos de produtos a serem vendidos, principalmente dos Pacotes, considerando a tendência do mercado de saúde suplementar brasileiro em expandir nesta direção.
    • REMUNERAÇÃO POR PACOTES
      • O pagamento por Pacotes é uma forma de estabelecer um preço global para concentrar todos os itens que compõem o procedimento, agilizando e racionalizando a operacionalização da cobrança e do pagamento, com a presunção de benefícios para quem cobra e para quem paga.
    • PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPITATION
      • No Capitation o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento desta população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos em saúde.
      • O Capitation não está sendo aplicado com maior ênfase em virtude da falta de profissionalização do setor saúde e pela falta de dados e informações para os cálculos.
    • REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO
      • A utilização desta forma de remuneração é mais comum com as especialidades cirúrgicas, que são convidadas a dar atendimento a uma população de uma determinada região geográfica, estimando a demanda por serviços naquela população e estabelecendo um valor fixo para a remuneração.
      • Como conseqüência, a equipe tem que trabalhar com um valor, dando conta de atingir algumas metas pré-estabelecidas, como volume cirúrgico, prazo de agendamento, as urgências devem ser atendidas no mesmo dia e outros critérios. A equipe fica responsável pelo gerenciamento das cirurgias, seus agendamentos e os resultados das várias metas acordadas, decorrem de prévia negociação entre as partes.
    • PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO
      • Trata-se do estabelecimento de determinada quantia em função da população a ser acompanhada pelos profissionais, em bases pré-estabelecidas.
      • Neste tipo de remuneração, as ferramentas de controle de qualidade devem ser mais ágeis e sempre voltadas para os indicadores de saúde da população. Obrigatoriamente o sistema deve atuar sob a lógica de Portas de Entrada, sob pena de perder-se o controle dos gastos e custos da organização.
      • O que se destaca nesta forma de contratação é a impossibilidade do paciente poder escolher “livremente” seu próprio médico na rede prestadora de serviços.
    • OBRIGADA
      • Ana Maria Rego Amend
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