01 aula de-auditoria_2
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  • 1. AUDITORIA EM SAÚDE
  • 2. CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DOSMODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE Em mundo globalizado e competitivo há a necessidade de aparecer um novo modelo de empresa de saúde e de gestão social, focado em valores e pessoas que compõe a instituição e seu ambiente. Para alcançar esses objetivos requerem mudanças das políticas internas e estruturais.
  • 3. ADAPTAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Diferenças das necessidades: pessoas (cliente interno) e comunidade (cliente externo) Mudanças nas expectativas e na cultura dos usuários Novas tecnologias > Clínica (equipamentos/procedimentos) e de Gestão dos sistemas Novos modelos de Organizações Novas formas de financiamento
  • 4. MODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE PÚBLICO PRIVADO
  • 5. PÚBLICOGoverno, Estado e Município Saúde Universal Coletivo Refere-se às ações governamentais envolvendo a propriedade direta e/ou a regulação do financiamento, da prestação e da utilização dos serviços de saúde
  • 6. SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE O modelo de sistema de saúde brasileiro inicial esta focado no contexto de um país que apresenta disparidades regionais marcantes. Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde (MS) com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias.
  • 7.  No segundo momento de transformação (construção), era de um sistema em que a assistência encontrava-se associada à contribuição previdenciária, restringindo a cobertura à população. No terceiro momento se consolida um sistema de acesso universal que abarca a integralidade da atenção à saúde como um direito de cidadania, ocorrendo o processo de descentralização do SUS e atuação nas 3 esferas de governo.
  • 8. FILME
  • 9. ATIVIDADES EM GRUPO
  • 10. ORGANOGRAMA EATIVIDADES DOS SETORES DA AUDITORIA – SMS
  • 11. Centro de Controle, Avaliação e Auditoria Assessoria Coordenação de Coordenação de Controle Programação AmbulatorialCoordenação de Controle Coordenação de Alto Custo HospitalarCoordenação de Normas Técnicas
  • 12. ATIVIDADES CCAA1. CADASTRAMENTO DE TODOS OS SERVIÇOS DE SAÚDE - CNES;2. CONTRATUALIZAÇÃO DOS PRESTADORES;3. CREDENCIAMENTO E NORMATIZAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS COM A APLICAÇÃO DE PORTARIAS E NORMAS TÉCNICAS /OPERACIONAIS;
  • 13. 4. PROGRAMAÇÃO DAS AÇOES E SERVIÇOS REALIZADOS PELO SUS;5. CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS SERVIÇOS;6. AVALIA E AUTORIZA OS PROCEDIMENTOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAIS E HOSPITALARES;7. AUDITORIAS “IN LOCO”NOS SERVIÇOS;
  • 14. 8. PROCESSAMENTO DA FATURA,CONFERÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DOSPAGAMENTOS DOS PRESTADORES DO SUS;9. RECEBE AS DEMANDAS DE USUÁRIOS: MS,CAU, MP, SESA, URBS E DEMAIS ÓRGÃOS;10. ENCAMINHA USUÁRIOS PARA TFD;11. RECEBE USÁRIOS DE OUTROS ESTADOSEM CNRAC.
  • 15. PRIVADOMercado Iniciativa individual Particular Refere-se a iniciativas individuais ou de empresas relacionadas com a propriedade e/ou a intermediação do financiamento, prestação e utilização dos serviços de saúde.
  • 16. SAÚDE COMPLEMENTAR A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga a operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador.
  • 17. ASPECTOS CONCEITUAIS Operadoras: fornecedores de planos que ofereçam serviços privados de assistência à saúde. Planos: constituem sistemas de prestação de serviços médicos-hospitalares, para atendimento em larga escala com controlados. Motta,2003
  • 18. MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR MEDICINA DE GRUPO COOPERATIVAS MÉDICAS AUTO-GESTÃO SEGURADORAS
  • 19. MEDICINA DE GRUPO Esta modalidade de plano de saúde atuam através de uma rede de médicos e hospitais, através de convênios. Sua entidade de classe é divulgada pela ABRAMGE (Associação Brasileira de Medicina de Grupo ) Operadoras conveniadas > SAÚDE IDEAL, SANTA RITA SAUDE, NOSSA SAUDE, EVANGELICO SAÚDE E CLINIPAM.
  • 20. COOPERATIVAS MÉDICAS Esta modalidade de plano de saúde atuam semelhantes as empresas de medicina de grupo, sendo um grupo de cooperados médicos. As cooperativas são formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mínimo, denominados cooperados. As cooperativas que comercializam planos de saúde são compostas por médicos cooperados responsáveis pelo atendimento aos usuários em consultórios particulares próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas credenciados. Operadora conveniada > UNIMED
  • 21.  A cooperativa é uma modalidade de organização na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços. Esta dualidade permanente é identificada no interior do sistema cooperativo, marcado pela competição:# Da empresa que necessita diminuir o grau de utilização dos serviços, para otimizar a relação receita/despesa.# Dos profissionais aumentar seus ganhos, através do aumento da produtividade.
  • 22. AUTO-GESTÃO Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, responsabilizam-se pelo plano privado de assistência à saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos entidades de classes profissionais.
  • 23.  Sua entidade de classe é divulgada pela ASSEPAS (Associação das Entidades Paranaenses de Autogestão em Saúde) Operadoras Conveniadas: FIEP/SESI, SINDICATO DOS BANCÁRIOS DE CURITIBA, FUNDAÇÃO SANEPAR, GEAP, CASSI, CAPESESP, ASSEFAZ, CAAPSML, CEF, CONAB, ECT, PASS, GBEIKPC, PLAN ASSIST, SESEF e VOLVO.
  • 24. SEGURADORAS Esta modalidade de plano de saúde atuam na assistência em saúde através da contratação das companhias de seguro. Operadoras conveniadas > BRADESCO SAÚDE, ALLIANZ SAÚDE e SULAMÉRICA SAÚDE.
  • 25. COMPARATIVO DOS SITEMAS DE SAÚDE: PÚBLICO X PRIVADO CATEGORIA/DIMENSÃO SISTEMA PÚBLICO SUS SISTEMA PRIVADO/SUPLEMENTAR ORGANIZAÇÃO/ Integralidade Tecnológico/especializado PRESTAÇÃO Estratégia de Saúde da Família Promoção/integralidade MODELO ASSISTENCIAL Equipe multiprofissional Equipe multiprofissional Redes > cooperação gerenciada Redes > competição gerenciada salários/ convênios/ contratos Pagamento p/procedimentosGESTÃO Municipal OperadorasREGULAÇÃO Ministério da Saúde ANS(Resoluções/Instruções) (Políticas/Pactos) . Garantias Avaliação/Auditoria . Programa de qualificação da AuditoriaGASTOS/ 75% gastos média e alta Padrão semelhante ou acimaFINANCIAMENTO complexidade 51% do financiamento privado 49% do financiamento público * IDB (Indicadores de Dados Básicos – Brasil) - 2004
  • 26. QUESTIONAMENTOS?? Será que o enfoque estratégico de empresa são aplicáveis aos sistemas de saúde? Sim, porque os serviços de saúde estão inseridos em um contexto de incertezas e conflitividades, necessitando mudar suas perspectivas para haja uma radical transformação, mantendo-os viáveis. Outros fatores tem sido determinantes para adotar este enfoque de responder as necessidades de saúde da população, como: crescimento demográfico, êxodo rural, mudanças econômicas e novas tecnologias.
  • 27. DICOTOMIASCLINICOS E GESTORES XTÉCNICOS E POLÍTICOS
  • 28. DICOTOMIAS Clínico e Técnico : relação médico – paciente Conservar o relacionamento e a confiança com seus pacientes, manter a habilidade de curar e diminuir o sofrimento. Gestor e Político : neste esquema de comportamento quando não há uma política de equidade entre as partes, a intromissão por parte do gestor é considerada ignorante, mas quando há uma interdependência (gerência institucional) passa a não existir esta dicotomia.
  • 29. MUDANÇA INSTITUCIONAL As empresas de serviços de saúde necessitam desenvolver um modelo de gestão que lhes permitam a identificação e a projetação das necessidades dos usuários, esta questão tem sido um desafio, para tal é necessário à adaptação das características: Fluxo Ritmo Evolução da demanda Custo
  • 30. ELEMENTOS INTEGRADOS DA MUDANÇA GERÊNCIA Escuta (informação) Implementação da mudança Reflexão (retroalimentação)CULTURA DE APRENDIZADO Formular uma proposta INSTITUCIONAL estratégica compartilhada (NOVA POSTURA) •Participação organizada (pessoas) •Responsável ( valores) • Avaliação de resultados • Retroalimentação > reformulação de indicadores e novos objetivos estratégicos
  • 31. NOVO MARCO APRENDER A MUDAR OUAPRENDER A APRENDER
  • 32. APLICATIVOS DA MUDANÇA A realocação dos recursos (RH x Financeiros) Introdução de um novo serviço Ampliação da cobertura Adoção de novas formas de atenção à saúde Ampliação dos relacionamentos com novos clientes e provedores
  • 33. GESTÃO COMPARTILHADA SEDUÇÃO SINTONIA SUCESSO
  • 34. AVALIAÇÃO DO PROCESSO Metas e objetivos a serem cumpridos Monitorar o grau de cumprimento: avanços e resultados Avaliar as formas e periodicidade dos avanços Revisão participativa das instâncias
  • 35. ATIVIDADES EM GRUPO
  • 36. OBRIGADA Ana Maria Rego Amendaamend@sms.curitiba.pr.gov.br aamend@hotmail.com