Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Modul 1 tema 1 el mètode científic
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Modul 1 tema 1 el mètode científic

  • 1,299 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,299
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
5
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Introducció a la investigació quantitativa i qualitativa 1.- El mètode científic • Capítol 1: El Mètode Científic: Causalitat i Validesa – El Mètode científic experimental – Fisioteràpia Basada en l’Evidència – Etapes del procés de investigació – Variabilitat a la pràctica clínica: concepte i implicacions de la variabilitat Dr. Sánchez Aldeguer – Validesa de la investigació epidemiològica: avaluació de les proves de diagnòstic – Inferència causal: criteris de causalitatBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic “La Fisioteràpia és una professió sanitària basada "La Fisioteràpia efectiva es aquella que es centra en la ciència que emfatitza l’ús de l’enfocament en les persones, enfocada a la prevenció, segura físic en la promoció, el manteniment i la i tècnicament experta, basada en la millor restauració del benestar físic, psicològic i social evidència disponible, i dirigida eficientment“ dels individus i té en compte les variacions individuals en l’estat de salut.“ (Center for Evidence Based Physiotherapy) European Physiotherapy Benchmark Statement, 2001 http://www.physio-europe.org/Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic introducción El ciclo de la metodología científica • El ciclo de la investigación en ciencias médicas. • Identificación del problema • Formulación de hipótesis • Estudio de sus elementos e instrumentos • Diseño del estudio • Observación • Análisis de los datos • Conclusiones 1
  • 2. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Estudio de sus elementos y Fases de elaboración del trabajo instrumentos científica • Fases de elaboración del trabajo • Elección de tema • Localización de los fondos • Recopilación y estudio de las fuentes • Elaboración del proyecto • Guión Básico • Método y técnica de trabajo • Interpretación de los datos • Publicación del trabajoBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fases de elaboración del trabajo Fases de elaboración del trabajo científica científica • Elección de tema • Localización de los fondos – subjetivo – Bibliográficos – objetivo • Biblioteca • Internet – Historias ClínicasBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fases de elaboración del trabajo Fases de elaboración del trabajo científica científica • Recopilación y estudio de las fuentes • Elaboración del proyecto:Utilidad – Ficha Bibliográfica Demostrar que somos capaces de hacer el trabajo. – Ficha de contenido Para mostrarlo a los demás en busca de ayuda para encontrar material o entender el contenido. Para buscar ayudas económicas. 2
  • 3. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fases de elaboración del trabajo Fases de elaboración del trabajo científica científica • Elaboración del proyecto: Partes • Elaboración del proyecto: Partes – Tema del trabajo – - Material a nivel bibliográfico y Hª Clínica... – Autores ( nombre, apellidos, dirección, ciudad, código postal y – - Método ( la forma en que vamos a hacer el trabajo) teléfono) – - Recursos en horas dedicadas y material – Justificación del tema – - Cronología. – Objetivos generales y específicos ( en infinitivo) – - Descripción del ProyectoBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fases de elaboración del trabajo Fases de elaboración del trabajo científica científica • Guión Básico • Método y técnica de trabajo – Constatar objetivos Deductivo: Cuando a partir del conocimiento de un tema explicamos diferentes teorias bibliográficas estudiadas. – Verificar material Inductivo: Cuando a partir de los datos observados o de experimentos realizados por nosotros hacemos proposiciones explicativas e inicianos hipótesis de trabajo. Las técnicas pueden ser experimentales, estadísticas y documentales.Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fases de elaboración del trabajo Mètode científica • Interpretación de los datos • Mètode – Investigación propia – Un conjunt de passos que pretén protegir-nos de la – Trabajos publicados subjectivitat en el coneixement: • "Conjunt de passos fixats prèviament per una disciplina per tal • Publicación del trabajo d’assolir coneixements vàlids mitjançant instruments fiables” – Libro, revista, Póster, Conferencia... • “Seqüència estàndard per a formular i respondre a una pregunta” • “Pauta que permet als investigadors anar des del punt A fins al punt B amb la confiança d’obtenir un coneixement vàlid” 3
  • 4. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mètode científic Mètode científic • Història: • Història: – Època moderna – Època moderna • Precursors del mètode científic : • René Descartes, Discurs del Mètode: Les regles lògiques no són – Leonardo da Vinci, Copèrnic, Kepler, Galileu empraven regles prou útils metòdiques i sistemàtiques en les seves recerques – precepte de l’evidència (dubte metòdic): no admetre res com a – Galileu separà: vertader, si no hi ha evidència que ho sigui – precepte de l’anàlisi: Dividir les dificultats en parts més petites, per a Fe, Tradició, solucionar-les millor. Autoritat Coneixement – precepte de la síntesis: ordenar els pensaments, i resoldre primer les qüestions més senzilles científic – precepte de control: fer sempre revisions àmplies per tal d’estar segurs de no haver omès resBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mètodes científics: classificació Enfocament científic Mètodes científics • Mètode empíric – analític: – Observació científica Mètode • El primer mètode emprat pels científics, segueix essent emprat Mètode lògic empíric - analític • Permet conèixer la realitat mitjançant la percepció sensorial directa dels objectes i dels processos M. Lògic M. Lògic M. Observació M. – Mesura Analogia M. Mesura deductiu inductiu científica Experimental – Experimental Raonament Extrapolació Interpolació per analogiaBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Enfocament científic Enfocament científic • Mètode empíric – analític: • Mètode empíric – analític: – Observació científica – Observació científica – Mesura – Mesura • Amb l’objectiu d’obtenir informació numèrica d’una propietat – Experimental o qualitat de l’objecte, procés o fenomen • El més complex i eficaç dels mètodes empírics, pot considerar- • Es comparen magnituds mesurables conegudes. se com un mètode a part • Assigna valors numèrics a propietats de l’objecte, i relacions • L’investigador intervé sobre l’objecte d’estudi, modificant-lo per a avaluar-les i representar-les a través de procediments directament o indirecta per tal de crear les condicions estadístics necessàries que permetin revelar les seves característiques – Experimental fonamentals i les seves relacions essencials 4
  • 5. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mètode científic • Pilars fonamentals: – Reproductibilitat: capacitat de repetir un determinat experiment en qualsevol lloc i per qualsevol persona • imprescindible la comunicació i la publicitat dels resultats – Falsabilitat (refutabilitat): tota proposició científica ha 1.- El mètode científic de ser susceptible de ser falsejada 1. EL MÈTODE CIENTÍFIC • Implica que es puguin dissenyar experiments que, en el cas de donar resultats diferents als predits negarien la hipòtesis EXPERIMENTALBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic El mètode científic experimental El mètode científic experimentalFases: Estudis Noves idees descriptius • Observació, descripció i mesura per dissenyar Observació Formulació – Propi de l’Epidemiologia descriptiva nous estudis i mesura d’hipòtesis – Mitjançant estudis descriptius (Observació i mesura) – Sospitar la influència d’un factor en la malaltia: • Reunir dades, observació simple Emissió d’una Verificació Estudis analítics: • Separar i rebutjar els aspectes no essencials llei general d’hipòtesis Observacionals / Experimentals Resolució d’hipòtesisBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic El mètode científic experimental El mètode científic experimental • Formulació d’hipòtesis • Verificació d’hipòtesis – Hipòtesis: generalització provisional que descriu el què – És un pas clau, l’inici real del mètode científic s’ha observat d’una manera senzilla – Disseny d’estudis epidemiològics amb grups de – Procés d’imaginació, no formal, sense mètode comparació – Es pot fer mitjançant: • Epidemiologia analítica – Estudis clínics analítics observacionals • Epidemiologia avaluativa – Estudis clínics experimentals 5
  • 6. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic El mètode científic experimental El mètode científic experimental • Resolució d’hipòtesis • Emissió d’una llei general – Determinar l’associació estadística que provarà si la – Si la hipòtesi surt reforçada hipòtesi és certa – Jutjar si l’associació és: • Casual: per atzar o per existència de biaixos o confusions • Relació causa – efecteBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Creences (superstició, religió,revelació) En què es pot basar la Ciència? Vidències Evidències Tradicions 1.- El mètode científic (proves) Experiències 1.2. FISIOTERÀPIA BASADA EN personals L’EVIDÈNCIABioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA (Medicina Basada en les Proves) EL PLURAL D’“ANÈCDOTA” NO ÉS “DADES” • 1830 (França), bases filosòfiques: Pierre Charles Alexandre Louis: “Médicine d’Observation”. >1 anècdotes ≠ dades fiables – Els metges no han de basar les seves conductes davant la malaltia exclusivament en la seva experiència personal, doncs és procliu a l’especulació, sinó que ho han de fer en funció de les revelacions experimentals que mostraran els efectes en termes quantificables. 6
  • 7. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA (Medicina Basada en les Proves) (Medicina Basada en les Proves) • 1992: Universitat McMaster crea: Evidence Based Medicine • 1980s: McMaster Medical School (Hamilton, Ontario, Working Group Canada) creen el terme Evidence Based Medicine – Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence based – Archibald Cochrane, David L. Sackett, Lain Chalmers, R. Brian medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Hynes, Gordon H Guyatt, Peter Tugwell; metges assistencials, JAMA 1992; 268: 2.920-2.925. estudien Epidemiologia • 1993 – 2000: Users Guides to the Medical Literature (Journal of the American Medical Association)Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Exercici professional Basat en l’Evidència MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA • Etapes del mètode: (Medicina Basada en les Proves) – Identificar el problema » (convertir la incertesa en preguntes concretes) – Localitzar la millor evidència en la literatura científica • L’ús conscient, explícit i racional de la millor evidència » (cerca bibliogràfica) disponible per a prendre decisions sobre la cura de – Lectura crítica dels articles recopilats » (avaluar la validesa, interpretar els resultats i determinar l’aplicabilitat a pacients individuals, tant en la pràctica clínica com en el cada pacient) desenvolupament de polítiques i programes de Salut – Aplicar els resultats a la pràctica clínica » a través de protocols o guies de pràctica clínica basats en l’evidència Pública (elaborats ad hoc o adaptats) Sackett et al, 1996 – Avaluar els resultats i contrastar-los amb els de referènciaBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Exercici professional Basat en l’Evidència Exercici professional Basat en l’Evidència • Per tant, l’avaluació de l’eficàcia de les • L’exercici professional basat en l’evidència intervencions terapèutiques es realitzarà sempre a requereix la integració de: través d’assaigs clínics controlats i aleatoritzats (si – L’experiència clínica pràctica i és possible èticament i econòmica) – El coneixement científic bàsic anterior (en ciències de la salut i en Salut Pública), amb – La millor evidència procedent de la recerca sistemàtica 7
  • 8. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA • L’avaluació dels estudis i l’elaboració dels Metaanàlisis i revisions crítiques de la literatura els realitzen o supervisen els Centres Cochrane de tot el mónBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIABioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic MEDICINA BASADA EN L’EVIDÈNCIA • Espectre d’evidència, per ordre de fiabilitat: 1. Estudis fiables, clínics i epidemiològics en subjectes + humans i poblacions Fiabilitat 2. Consens d’experts basats en observacions històriques i experiència en poblacions humanes 3. Conclusions de la recerca científica bàsica – extrapolada als humans 8
  • 9. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic • Espectre d’evidència dels estudis clínics i • Nivells de qualitat de l’evidència científica epidemiològics, per ordre de fiabilitat: Grau de recomanació 1. Meta-anàlisis (revisions sistemàtiques de múltiples A Hi ha adequada evidència científica per a recomanar l’adopció de la + estudis d’intervenció vàlids) tecnologia Fiabilitat B Existeix certa evidència científica per a recomanar l’adopció de la 2. Un o més assaigs controlats randomitzats o altres tecnologia estudis d’intervenció C Hi ha una insuficient evidència científica; per tant, la decisió 3. Revisions sistemàtiques de múltiples estudis o d’adoptar la tecnologia s’ha de basar en altres criteris – D Hi ha una certa evidència científica per a recomanar la no adopció avaluacions observacionals vàlids de la teconologia 4. Un o més estudis o avaluacions observacionals E Hi ha una adequada evidència científica per a recomanar la no adopció de la tecnologiaBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fisioteràpia Basada en l’Evidència Fisioteràpia Basada en l’Evidència • Fisioteràpia Basada en l’Evidència • Fisioteràpia Basada en l’Evidència • Cal aplicar els mètodes de la Medicina Basada en • Dificultats trobades pels fisioterapeutes: l’Evidència a la Fisioteràpia • Temps requerit per a romandre actualitzat • Dificultat per accedir a bases de dades d’evidència • Dificultat d’accés a revistes especialitzades • Manca de capacitació personal en la cerca i avaluació de la recerca d’evidències Iles R, Davidson M. Evidence based practice: a survey of physiotherapists current practice. Physiother Res Int. 2006 Jun;11(2):93-103.Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fisioteràpia Basada en l’Evidència Fisioteràpia Basada en l’Evidència • El fisioterapeuta pot intervenir en una temàtica sanitària molt diversa, basant-se en l’evidència ja existent: • Malaltia de la neurona motora • Dolor muscular, articular o lligamentós d’orígens diversos • Post-AVC • Post-mastectomia • Post-fractura 9
  • 10. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fisioteràpia Basada en l’Evidència Fisioteràpia Basada en l’Evidència • CEBP (Center for Evidence Based Physiotherapy) – Escola de Fisioteràpia de la Universitat de Sydney (Austràlia) – Maastrich (Holanda) "La Fisioteràpia efectiva es aquella que es centra en les persones, enfocada a la prevenció, segura i tècnicament experta, basada en la millor http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/CEBP/spanish/role s_spanish.html evidència disponible, i dirigida eficientment"Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Fisioteràpia Basada en l’Evidència Fisioteràpia Basada en l’Evidència www.pedro.fhs.usyd.edu.au/spanish/index_spa nish.htmlBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació • El cicle de la investigació científica és una formulació de passos a seguir a l’hora d’aplicar el mètode empíric – analític – Salkind, NJ. Methods of investigation. 1.- El mètode científic 1.3 ETAPES DEL PROCÉS DE INVESTIGACIÓ 10
  • 11. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació Etapes del procés de investigació • Passos previs: la formulació del problema sempre • Pas 1: formulació del problema precisa de dos passos anteriors: – Formular el problema de investigació plantejant una – Selecció d’una idea o tema per investigar pregunta que será el fruit de la investigació, la base per – Realitzar una investigació exploratòria del tema al marc teòric seleccionat – Tres pasos: • Establir els objectius de la investigació • Justificar la investigació (raons de la utilitat) • Si es fa una pregunta general, descomposar-la en preguntas específiques, concretes i precises (sense ambigüitat), per poder-se investigar amb procediments científics (proves empíriques)Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació Etapes del procés de investigació • Pas 2: identificar factors importants • Pas 3: formulació de hipòtesis de investigació – Poden provenir de dos fonts: – Una hipòtesis: • Fonts empíriques: de l’observació del propi investigador o de • és una conjectura, una resposta possible a la pregunta resultats d’investigacions anteriores d’altres investigadors formulada com el problema de investigació • Fonts teòriques: de lleis científiques, teoríes provades (o • s’expressa com una afirmació que descriu una variable o d’estudis científics publicats anteriorment) relaciona dos o més variables – Elaboració del marc teòric, a partir de: • ha de ser susceptible de sometre’s a una contrastació • Una teoria completament desenvolupada o seccions de diverses teories complementàries • Generalitzacions de investigacions empíriques anteriors • Idees originals de l’investigadorBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació Etapes del procés de investigació • Pas 4: recopilar informació • Pas 5: provar la hipòtesis – Cercar les dades que permetràn confirmar o refutar la – Contrastar la hipòtesis amb la informació real obtinguda hipótesis en la recopilació de dades: – El científic no vol confirmar la hipòtesis, sino probar-la • Cal sotmetre les dades a una anàlisi estadística per descartar • Una cerca indeguda de confirmació de les hipòtesis pot donar que els resultats obtinguts es puguin deure a l’atzar o a algun lloc a conclusions esbiaixades i no fiables altre factor no considerat – A través de tècniques com la estadística descriptiva, el contrast d’hipòtesis o la estadística inferencial, per tal d’assignar un nivell de confiança als resultats obtinguts 11
  • 12. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació Etapes del procés de investigació • Pas 6: treballar amb la hipòtesis • Pas 7: reconsiderar la teoria – Els resultats d’una investigació, per poder extreure una – Per sí mateixa les teories empíriques es poden modificar conclusió: segons els resultats de les investigacions ulteriors • s’expressen mitjançant índexs aritmètics com freqüències • La confirmació o la refutació d’una hipòtesi és una contribució absolutes, percentatges, taxes, índexs de correlació, etc. més en la construcció d’una teoria, contribuint de manera • es mostren en taules de freqüències, gràfics, etc. general a l’augment del coneixement científicBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació Etapes del procés de investigació • Pas 8: formular noves preguntes • Pas 9: elaborar una conclusió – La confirmació o refutació d’una hipòtesis és una – A partir de tota la informació recopilada durant la plataforma per a: investigació, l’investigador es crea una opinió dels • plantejar noves preguntes de investigació o detalls importants • millorar, actualitzar o substituir les conclusions d’altres fontsBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Etapes del procés de investigació 4. VARIABILITAT A LA PRÀCTICA CLÍNICA: CONCEPTE I IMPLICACIONS 12
  • 13. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat a la pràctica clínica Variabilitat a la pràctica clínica – 1856, William A. Guy (Royal Statistical Society): – 1930, J. Allison Glover: • Detecta disparitat entre taxes d’hospitalització segons les • L’amigdalectomia en nens era diferent segons el districte parròquies de Londres: escolar (>50% als 12 anys i en altres <10%) – Entre 1 i 325 ingressos per cada 1000 habitants i any. ⇒ no hi havia uniformitat de criteri entre els metges sobre les indicacions i beneficis de l’amigdalectomia Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med 1938; 31:1219-1236.Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat a la pràctica clínica Variabilitat: concepte • Els mètodes epidemiològics (“estudis ecològics”) – 1970s Wennberg: han trobat diferències en: • En atenció sanitària, la geografia determina el destí: Hi ha • Ingressos i estàncies a l’hospital grans diferències entre àrees i regions quant a la disponibilitat • Utilització de procediments diagnòstics de recursos, la seva utilització i els seus resultats i efectes • Utilització de tècniques terapèutiques • Utilització de medicaments entre professionals, dins d’àrees o regions diferents i en tots els sistemes sanitarisBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: concepte • Un estudio ecológico es un tipo de estudio • Variabilitat a la pràctica clínica definició clàssica: epidemiológico basado en la población como unidad de estudio, en el que falta información sobre la relación en el individuo entre el factor de Variacions sistemàtiques, en les taxes dun exposición y la enfermedad en la población en procediment clínic a un determinat nivell estudio dagregació de la població 13
  • 14. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: concepte Variabilitat: concepte • Variabilitat a la pràctica clínica, interès: • Variabilitat a la pràctica clínica: – A problemes similars, utilització de diferents serveis de – Pot amagar un ús inadequat dels recursos, ja sigui per salut (CAP-Urgenciès) sobreutilització o per infrautilització – S’ha observat a tot arreu, independentment de les – De qualsevol manera, implicaria una mala qualitat de característiques dels sistemes sanitaris l’atenció sanitària • Implica que no és la necessitat o els determinants clínics els que expliquen la diferent utilització dels serveis de salut !!Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat a la pràctica clínica Variabilitat a la pràctica clínica • Variabilitat: • Exemple: – Dos pacients o poblacions similars, reben serveis de – Quantes sessions de fisioteràpia són necessàries per salut diferents rehabilitar: – Una tendinitis del supraespinós? – Una contractura cervical? – Quina és la tècnica més eficaç?Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: concepte Variabilitat: concepte • Variabilitat a la pràctica clínica: • Variabilitat a la pràctica clínica: – Implica: – Diferències en “l’estil de pràctica professional”: • Que la utilització de serveis NO ve determinada per la • Quan hi ha poc consens en la comunitat científica sobre els necessitat dels individus i les poblacions ?? riscos i beneficis de les diferents alternatives terapèutiques per • Que l’atenció sanitària NO es fonamenta sòlidament en a un mateix problema de salut normes científiques ?? • Quan hi ha incertesa, ve modulat per la oferta de serveis – Wennberg: Probablement, la utilització de serveis de disponibles: salut està directament relacionada amb “l’estil de pràctica professional” – Calen mecanismes capaços de millorar la presa de • Acceptat com inherent i propi de les professions sanitàries decisions 14
  • 15. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: concepte Variabilitat a la pràctica clínica • Variabilitat a la pràctica clínica: • Exemples a Catalunya: – Diferències en “l’estil de pràctica professional”: – Alliberament quir. del Túnel Carpià a Catalunya (ATC) • Associació entre: oferta de recursos, preferències dels – Artroscòpia de Genoll (AG) professionals sanitaris i utilització de serveis • Procediments quirúrgics electius que representen un volum – Més llits, implicarà major tassa d’hospitalització important en cirurgia ortopèdica en alguns hospitals, generant – Més cirurgians implicarà més cirurgia llista despera. • Shan observat variacions en les taxes ajustades daquests dos – Cal la obligada necessitat d’aplicar el coneixement procediments entre les regions sanitàries de Catalunya. científic a cada pacient individual • Estudi ecològic transversal de la variabilitat observada en les taxes ajustades per edat i sexe de lATC i lAG dàrees petites en l’any 2000 (exclosa BCN, per mobilitat dels pacients).Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat a la pràctica clínica Variabilitat a la pràctica clínica • Exemple 1: • Exemple 2: – Alliberament quirúrgic del Túnel Carpià a Catalunya – Artroscòpia de genoll • la taxa ajustada més alta la presenta lAIH de Lleida (27,25 • la taxa ajustada més alta és la de lAIH de Sant Celoni (46,11 per 10.000 habitants) i la més baixa és la de Puigcerdà per 10.000 h.) i la més baixa la de Vielha (8,1); els residents (5,29); així, els residents a Lleida són intervinguts 5,15 vegades a Sant Celoni són intervinguts 5,68 vegades més de lAG que més dATC que els residents a els de Vielha PuigcerdàBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: causes Variabilitat: causes • Variabilitat, hipòtesis de causes: • Variabilitat, hipòtesis de causes: 1. Diferències en la morbiditat de les poblacions 2. Diferències en la utilització o utilització inadequada dels recursos Morbiditat es refereix a lefecte duna malaltia en una població – Per diferents visions de malaltia 15
  • 16. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: causes Variabilitat: causes • Variabilitat, hipòtesis de causes: • Variabilitat, hipòtesis de causes: – Diferències en la oferta 4. Discrepàncies en la utilitat d’alguns procediments • Privada – Incertesa en les indicacions de procediments • Publica – Patologies amb acord científic tenen menys variabilitat, però són menys del 20% dels ingressos hospitalaris – Si hi ha variabilitat en patologies amb acord científic, és degut a la ignorànciaBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: implicacions Variabilitat: implicacions • La variabilitat implica: • Implicacions: – Diferències en la utilització dels recursos sanitaris: – Sembla improbable que les desigualtats en la • Hospitalització per cirurgia utilització de serveis es justifiquin per: • Hospitalització per malalties mèdiques • Diferències de necessitats • Utilització de l’Assistència Primària • Diferències de morbiditat • Utilització de mitjans diagnòstics – Problemes: • Utilització de fàrmacs • Davant els mateixos problemes de salut, el sistema ofereix • Utilització de teràpies rehabilitadores diferents alternatives a diferents costos: per tant, diferents àrees amb poblacions comparables • Manca d’equitat : igual atenció per igual necessitat. presenten una despesa sanitària molt diferent • No sempre s’ofereix la millor qualitat científica possibleBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: implicacions Variabilitat i presa de decisions • Es necessita: • Exercici de les ciències de la salut, Art o Ciència? – Que la Ciència acordi què és el millor per als pacients – L’Art comporta una alta variabilitat, cada professional fa el què millor li sembla, per la seva experiència, les • Si els científics no es posen d’acord en seves habilitats i els seus coneixements què és el millor per als pacients, – La Ciència ens dóna coneixement (universal?) i • algú ho decidirà, evidència científica de què és més probable que sigui • i la seva motivació fonamental no podrà el millor per a cada cas concret ser el màxim benestar dels pacients. • Dins la lògica incertesa, disminueix la Variabilitat • Milloren els resultats en Salut i en costos 16
  • 17. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: implicacions Variabilitat i presa de decisions • Presa de decisions en Ciències de la Salut: • Presa de decisions en Ciències de la Salut: – Model interpretatiu (racionalista i probabilístic), basat: – Problemes del model interpretatiu: • En idees preconcebudes • L’observació i anàlisis de les dades obtingudes per cada • En l’experiència personal professional és subjectiva • En l’experiència dels col·legues • La percepció i expressió clínica de cada pacient és subjectiva – Model científic: • Al fer diagnòstic precoç només fem una predicció probabilística al predir l’aparició de la malaltia • Basat en les dades de l’evidència científica, obtingudes per la investigació • No hi ha una única alternativa clara per a cada malaltia i per a cada cas: – Ni en exploracions diagnòstiques ni en possibles tractamentsBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat i presa de decisions Variabilitat i presa de decisions • Presa de decisions en Ciències de la Salut: • La presa de decisions en Ciències de la Salut – Problemes del model científic (evidència): sempre es fa en condicions d’incertesa Evidència científica • La frontera entre “normal” i “anormal” no és tan clara com Mitjans de comunicació (publicacions, estudis, assaigs) volen els essencialistes Amics, familiars, Experiència pròpia • La investigació bàsica clínica no ho sap tot: coneguts Col·legues i – Els estudis mostren resultats d’eficàcia en condicions controlades Experiència Professional Pacient equip d’un assaig clínic, però això és diferent de l’efectivitat en la pràctica individual de la Salut clínica Altres: – Encara hi ha molta incertesa INCERTESA • Creences i Altres: Valors • Circumstàncies personals • No hi ha una única alternativa clara per a cada malaltia i per • C. socio-econòmiques personals o del sistema a cada cas: Decisió clínica – Ni en exploracions diagnòstiques ni en possibles tractamentsBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat i presa de decisions Variabilitat i presa de decisions Manca de consens científic Nº de llits hospitalaris, etc. • Cal millorar la pràctica sanitària Diferències Utillatge a disposició personals de – Augmentar els coneixements científics (investigar) cada pacient Estructura organitzativa – Acceptar que, en absència de coneixements ferms, l’exercici es Finançament fonamenta en la incertesa Experiència individual del Cultura o professional filosofia de – Reconèixer que per a cada tractament hi ha diferents resultats Incertesa Oferta de serveis l’organització possibles (clínics, qualitat de vida, satisfacció i costos) i només en podem conèixer la probabilitat de la seva aparició – Admetre que el pacient és qui finalment ha de decidir el tractament a seguir (Principi d’Autonomia), en una decisió Variabilitat a la compartida pràctica clínica 17
  • 18. 13/04/2011Bioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: alternatives Variabilitat: alternatives • Alternatives per disminuir la variabilitat: • Alternatives per disminuir la variabilitat: – Investigació de resultats: – Investigació de resultats: disciplines implicades • Avaluació sistemàtica de les diverses alternatives • Investigació clínica – Recull les dades clíniques o biològiques terapèutiques per a cada problema de salut o malaltia: – Resultats biològics (mortalitat, bioquímics, fisiològics) • Estadística – recull i mesura l’evidència científica – Resultats funcionals (morbilitat, complicacions, seqüeles) – Teoria de probabilitats (maneig de la incertesa) – Resultats personals (benestar, qualitat de vida, satisfacció amb el servei rebut) • Matemàtiques: – Resultats econòmics (costos directes i indirectes) – Sintetitza l’evidència i estima resultats futurs • Economia – Analitza les dades i ajuda a prendre les decisionsBioestadística i Metodologia Bioestadística i MetodologiaMòdul I, Capítol 1: El mètode científic Mòdul I, Capítol 1: El mètode científic Variabilitat: alternatives Variabilitat: alternatives • Alternatives per disminuir la variabilitat: • Alternatives per disminuir la variabilitat: – Investigació de resultats: objectiu final – Investigació en serveis de Salut • Identificar camps on la variabilitat és més gran i l’activitat – Epidemiologia de l’atenció mèdica més perfectible: – Malalties o problemes específics – Investigació de resultats – Grups especials de pacients EE.UU. AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research • Formar grups que examinin i analitzin els resultats • Elaborar Guies de pràctica clínica, basades en resultats de la investigació científica (pràctiques, explícites i revisables) PORT: Patient Outcomes Research Teams • Dissenyar models d’atenció a partir d’aquestes guies • IAM • Pròtesis de genoll • Litiasis biliar • Diabetis Mellitus • Cardiop. Isq. Cròn. • Pròtesis de maluc • Pneumònia • Cataractes • AVC • Lumbàlgia • Obstetrícia 18