Art and Post Traumatic Stress


Published on

Published in: Design, Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Art and Post Traumatic Stress

  2. 2. Art and Posttraumatic Stress      2               CONTRIBUTING   AUTHORS:    Upali Nanda, PhD, Assoc.AIA, EDAC  Vice President, Director of Research  American Art Resources, Houston    Lea H.Gaydos, PhD, RN, CS, AHN‐BC  Associate Professor  Beth‐El College of Nursing and Health Sciences, University of Colorado    Kathy Hathorn, MA, EDAC  CEO & Creative Director  American Art Resources, Houston    Nick Watkins, PhD  Director of Research and Innovation  HOK, New York  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  3. 3. Art and Posttraumatic Stress      3   Art and Posttraumatic Stress: A Review of the Empirical  Literature on the Therapeutic Implications of Artwork  for War Veterans with Posttraumatic Stress Disorder1      Background .........................................................................................................................6   Art, Stress, and Anxiety: A Look at The Evidence and Supporting Theory...........................6  Stress, Anxiety, Coping and Posttraumatic Stress Disorder ................................................9  Case Studies......................................................................................................................12   Mourning, Collective Memory and Autobiographical Memory:  Use of Visual Imagery in  War Memorials .................................................................................................................12   Engagement with Visual Art through Art Therapy............................................................13  Discussion .........................................................................................................................14   Revisiting Theories for Evidence‐based Guidelines for War Veterans...............................15  Revisiting Evidence‐based Guidelines for Visual Art in Healthcare Settings for War  Veterans............................................................................................................................15   Final Thoughts and Need for New Research.....................................................................18                                                                    1  An abridged version of this paper will be published in the Environment and Behavior  Journal in early 2010    VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  4. 4. Art and Posttraumatic Stress      4     A BSTRACT   Little is known about the role of art and the impact it can have on the healing process of  returning war veterans within the context of Veterans Administration (VA) healthcare  settings.  Of special concern is the lack of information on how visual art can impact  veterans who suffer from PTSD.   Through an extensive review of the literature this  paper re‐assesses existing theories and guidelines on use of visual art in general acute‐ care healthcare settings with the specific objective of developing restorative healthcare  environments for returning war veterans who might experience some variant of war‐ related PTSD. Case studies on the use of visual imagery during art therapy sessions and  visits to war memorials are discussed, and their relevance to healthcare explored.  The  stress and anxiety experienced in general, acute care settings is examined in light of  PTSD‐related emotional and cognitive deficits. Finally, the paper proposes a re‐ conceptualization of evidence‐based guidelines for visual art to create restorative  healthcare environments for returning war veterans with PTSD. Given the limited  research available on this area, the paper also recommends directions for future  research.   VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  5. 5. Art and Posttraumatic Stress      5     A RT AND  P OSTTRAUMATIC  S TRESS :   A   R EVIEW OF  THE  E MPIRICAL  L ITERATURE ON THE  T HERAPEUTIC  I MPLICATIONS OF  A RTWORK FOR  W AR  V ETERANS  WITH  P OSTTRAUMATIC  S TRESS  D ISORDER     According to a report published by RAND and the Center for Military Health Research  (Tanielian & Jaycox, 2008), since October 2001, approximately 1.64 million United States  (U.S.) troops have been deployed as part of Operation Enduring Freedom (OEF) and  Operation Iraqi Freedom (OIF). Because of advances in medical technology and body  armor, the casualty rates of killed or wounded have been historically lower than in  previous wars such as the Vietnam War or the Korean War. However, “casualties of a  different kind are beginning to emerge—invisible wounds such as mental health  conditions and cognitive impairments resulting from deployment services” (Tanielian &  Jaycox, 2008; p.xix). The three major conditions covered by the report are posttraumatic  stress disorder (PTSD), major depressive disorder, and traumatic brain injury (TBI).  Incidence of PTSD in war veterans of OEF and OIF is conservatively estimated at a total  of 29% (Collie, Backos, Malchiodi, & Speigel, 2006) compared with a lifetime prevalence  of the adult population of the United States of about 8% (American Psychiatric  Association, 2000, p. 466.).  Furthermore, it is suspected that PTSD may be under‐ reported for veterans of OEF and OIF since veterans might fear stigmatization (Collie, et  al., 2006).   The RAND report makes a compelling economic case for the attention now given to  PTSD.  Two‐year costs associated with PTSD were projected at $5,904 to $10,298, per  veteran, and with major depression and PTSD at $4 to $6.2 billion dollars nationally  (Tanielian & Jaycox, 2008). The report also states that using treatment that is shown to  be effective (evidence‐based), for PTSD and major depression could save as much as  $1.7 billion dollars or $1063 per veteran, paying for itself within 2 years. In addition to  evidence‐based treatment, evidence‐based design could also be a powerful driver to  improve the healthcare experience of returning war veterans. “Evidence‐based design is  the process of basing decisions about the built environment on credible research to  achieve the best possible outcomes” (Center for Health Design, 2009). A key  environmental variable studied in this context is exposure to visual images through  views and visual art.   According to Hathorn and Nanda (2008) the use of visual art has become increasingly  prevalent in the healthcare industry.   In 2003, the Society for the Arts in Healthcare  (SAH) and the National Endowment for the Arts (NEA) conducted a survey of hospitals  to identify the current level of arts activities in healthcare settings.    Results from the  survey indicated that more than 50% of U.S. hospitals invest in art programs for their  facilities with the prime objective of improving patient experience (Wikoff, 2004).  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  6. 6. Art and Posttraumatic Stress      6   Research shows that visual art can alleviate stress and anxiety in patients within acute  care hospital settings (Nanda, Eisen & Baladandayuthpani, 2008; Ulrich & Gilpin, 2003;  Ulrich, 2009). Art with nature content has been found to be particularly beneficial for  restoration from stress (Ulrich, 2009; Ulrich, 2008).  This paper seeks to extend this body  of knowledge to healthcare environments for veterans suffering from PTSD.  The primary purpose of this paper is to investigate how visual art can play a restorative  role for war veterans with PTSD.  Toward this purpose, the paper reviews current  research, theory, and practice guidelines on the use of visual art to relieve stress and  anxiety in the majority of healthcare environments.  Second, the paper explores the  relationship of stress and anxiety to PTSD using an interactional definition of stress.  An  interactional definition of stress overcomes the limitations of current research, theory,  and practice guidelines on the restorative aspects of visual art when applied to anxiety  disorders such as PTSD because unique emotional and cognitive processing deficits of  PTSD can be discussed in light of an interactional definition of stress.  Third, the paper  examines veterans’ experiences with war memorials and art therapy.   Research of war  memorials and art therapy offer case studies that illustrate how visual art may work as  therapeutic devices for war veterans who struggle to cope with traumatic memories.   However, a limitation of these case studies is that they do not explore how imagery  used in war memorials and art therapy sessions can facilitate recovery from stress,  especially during a hospital visit or stay.  Finally, the paper reassesses existing theories  and practice guidelines on visual art with the specific objective of creating restorative  healthcare environments for returning war veterans who might experience some variant  of war‐related PTSD.  Consequently, the paper proposes a re‐conceptualization of  evidence‐based guidelines for visual art to create restorative healthcare environments  for returning war veterans with PTSD. Given the limited research available on this area,  the paper also recommends directions for future research.   B ACKGROUND   A R T ,   S T R E SS ,   A N D   A N XI E T Y :   A   L O O K   A T   T H E   E V I D E N C E   A N D   S U P P O R T IN G   T H E O R Y   A retrospective study analyzing data over a period of 8 years found that patients  assigned to rooms with windows looking out on a nature scene had shorter  postoperative hospital stays, received fewer negative evaluative comments in nurses'  notes, and took fewer potent analgesics than matched patients in similar rooms with  windows facing a brick building wall (Ulrich, 1984). Nanda et al. (2008) argue that when  an actual view of nature is not available, artwork can promote similar restorative  effects.  Restorative environments can be either real, illusory or imagined places  (Kaplan, Kaplan, & Ryan, 1998). In an extensive review of the literature, Ulrich and Gilpin  (2003) identified studies that validate the therapeutic effects of visual art on stress,  anxiety and pain perception. For example, physiological data collected via skin  conductance, muscle tension, and pulse transit time from university students who  watched photographic simulations of natural settings after watching a stress inducing  video showed faster recovery (return to baseline) than subjects who viewed simulated  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  7. 7. Art and Posttraumatic Stress      7   urban settings (Ulrich, Simmons, Losito, Fiorito, Miles, & Zelson, 1991). Heart rate  measurements collected in a dental clinic showed that patients experienced lower stress  on days that a large mural depicting a natural scene was hung on the waiting room wall  versus days when the wall was left blank (Heerwagen & Orians, 1990).   In another study  patients on gurneys viewing ceiling mounted scenes of nature and/or water had systolic  blood pressure levels 10 to15 points lower than patients exposed to either aesthetically  pleasing “arousing” pictures or a control condition of no picture (Coss, 1990).   Exposure to visual art has also been found to have a restorative effect on anxiety and  perception of pain. For example, adults in a procedure room reported better pain  control and less anxiety when exposed to nature scenes projected on the ceiling with  accompanying sounds (Diette, Lechtzin, Haponik, Devrotes, & Rubin, 2003).   Breast  cancer patients reported reduced anxiety, fatigue, and distress during chemotherapy  when exposed to a virtual reality intervention of underwater scenes and museum art  (Schneider, Ellis, Coombs, Shonkwiler, & Folsom, 2003). Exposure to nature murals  resulted in decrease in reported pain quality, intensity, and anxiety in burn patients  (Miller, Hickman & Lemasters, 1992).   One limitation of the above studies is lack of emphasis on the impact of different types  of image content and styles (Nanda, et al., 2008). An exception is a study with heart  surgery patients in the intensive care unit (ICU) of a Swedish hospital that compared  recovery outcomes across six groups of patients assigned to different image conditions  (nature and abstract images similarly dominated by greens and blues but varying in  complexity levels, and two control conditions). Patients exposed to a representational,  nature image with a high depth of field, experienced less postoperative anxiety and took  fewer doses of strong pain medication than patients assigned to the five other visual  conditions, although the patients did take more moderate strength pain analgesics.   Patients exposed to abstract art with rectilinear forms experienced worsened outcomes:  more postoperative anxiety and larger doses of strong pain medication (Ulrich, Lunden,  & Eltinge, 1993).     According to Ulrich and Gilpin (2003) the healing effect of visual art, particularly nature  images can be explained by two theories. First, the evolutionary theory which argues  that evolution has hardwired humans to find non‐threatening images of nature calming  and restorative. Millions of years of evolution have left modern humans with a partly  genetic predisposition for responding positively to nature (Appleton, 1975; Orians,  1986). Second, the emotional congruence theory that holds that people perceive their  environment in a manner congruent with their current emotional state, sensitizing them  to process information that corresponds with their mood (Bower,1981). This suggests  that patients during a hospital stay are likely to project the negative emotions they feel  on to the surrounding environment. Thus, ambiguous artwork with content that is open  to interpretation is likely to be interpreted in a manner congruent to a patient’s feelings  and may not be appropriate in a healthcare context (Ulrich & Gilpin, 2003; Hathorn &  Nanda, 2008).  However, outside of healthcare settings, ambiguity is often heralded as a  quality of high art. In fact, research shows that artists and experienced art viewers  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  8. 8. Art and Posttraumatic Stress      8   prefer artwork that is challenging and emotionally provocative (Winston & Cupchik,  1992). Preference studies with hospital patients show the opposite‐ indicating a  preference for unambiguous, realistic imagery with nature content over more classic or  best‐selling art (Nanda et al., 2008).  In general, research suggests that healthcare art should realistically depict the following  (Ulrich & Gilpin, 2003; Hathorn & Ulrich, 2001):   1. Waterscapes, containing calm or non‐turbulent water  2. Landscapes, containing visual depth or open foreground, trees with broad  canopy, savannah landscapes, verdant vegetation  3. Positive cultural artifacts (e.g. barns and older houses)  4. Flowers, which are healthy and fresh, familiar, in gardens with open foreground  5. Figurative, with emotionally positive faces, diverse and leisurely.   Healthcare art should avoid natural elements and situations that can signal threats or  dangers such as snakes and spiders, large mammals that gaze directly at the viewer,  pointed or piercing forms, shadowy enclosed spaces, and angry or fearful human faces  (Ulrich & Gilpin, 2003).   Another theory that explains the appropriateness of nature images is the attention  restoration theory (Kaplan & Kaplan, 1989).  According to this theory nature images help  in restoration from directed attention by offering the following components:   1. Being away (for people in urban settings nature images can connote “getting  away” to an idyllic place)  2. Fascination (nature is endowed with fascinating objects that hold a person’s  attention without particular effort)   3. Extent (a sense of extent can come from scenes of distant wilderness, trails and  paths leading to idyllic destinations, and a sense of being connected to a larger  world)   4. Compatibility (a resonance between the natural setting and human  inclinations)  Each of the theories discussed above has a strong body of literature supporting it.   However, none of them have been explored in the context of posttraumatic stress  disorder (PTSD).  Unlike the ordinary stress and anxiety experienced during short‐term  hospital stays, PTSD is an anxiety disorder, with clinically significant distress and  impairment developing over a period of time due to exposure to a single, or series of,  traumatic events (Tanielian & Jaycox, 2008). This difference is addressed in the following  s ection.     VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  9. 9. Art and Posttraumatic Stress      9   S T R E S S ,   A N X I E T Y ,   C O P I N G   A N D   P OS T T R A U M A T I C   S T R E S S  D I S O R D E R     An interactional definition of stress defines stress as an interrelationship among a  stressor, anxiety, and coping. For example, Evans and Cohen (1987) state that stress  results from a misfit between individual needs and environmental attributes and may  occur when responding to situations that are demanding, over‐stimulating, or  threatening to well‐being. Kneisl and Trigoboff (2009) define stress as “a broad class of  experiences in which a demanding situation taxes a person’s resources or coping  capabilities, causing a negative effect” (p. 137).  A stressor (source of stress) produces  an internal state of “tension, anxiety, or strain” (p. 137).  An interactional definition of  stress is crucial to understanding how stress and recovery from stress may occur for a  variety of individuals who experience various degrees of stress.  The transactional  (sometimes referred to as interactional) view of stress holds that stress is a process of  complex interactions between perceived demands and a person’s internal and external  resources to meet those demands (Lazarus & Folkman, 1984).     Stress.  The general adaptation syndrome (GAS) identifies the three stages through  which the body adapts to the stress:  alarm, resistance, and exhaustion.  The alarm stage  is an immediate, short‐ term response to crisis (the fight or flight response),  the  resistance phase results in long term metabolic adjustments that can be harmful, and  the exhaustion phase results in a collapse of vital systems (Selye, 1956).. In healthcare  settings, stress can be caused by fear about impending surgery, lack of information,  painful medical procedures, reduced physical capabilities, depersonalization, loss of  control, and disruption of social relationships (Ulrich, 2008). According to Ulrich (2008)  psychological, physiological, neuroendocrine, and behavioral manifestations account for  the unhealthy effects of stress. Psychological manifestations include experiences of fear,  anxiety, sadness, and helplessness.  Physiological manifestations include elevated blood  pressure and heart rate.  Neuroendocrine manifestations are reflected in increased  levels of cortisol and stress hormones (which could result in suppression of immune‐ system functioning and increased risk of infection).  Behavioral manifestations include  social withdrawal, verbal outbursts, sleeplessness and failure to take medications.   Anxiety.  Anxiety is an experience of uneasiness or discomfort made in response to  stress  (Kneisl & Trigoboff, 2009).  Anxiety follows a continuum from mild anxiety to the  panic (Kneisl & Trigoboff, 2009; Townsend, 2009; Fontaine, 2009).  Mild anxiety allows  people to deal effectively with stress by heightening the ability to process sensory  stimuli, broadening the perceptual field, and motivating a person to organize perception  and cognition.  During moderate anxiety, the perceptual field narrows.  Though alert,  the individual ignores peripheral stimuli and becomes more focused. This selective  inattention of peripheral stimuli is under voluntary control.  During severe anxiety, a  person’s perceptual field diminishes and the ability for problem solving deteriorates.  The ability to focus is impaired and attention is scattered on small, disconnected details.  Selective inattention is less likely to be under voluntary control.   At its most severe,  anxiety escalates to panic.  During panic, the perceptual field is disrupted.  The person is  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  10. 10. Art and Posttraumatic Stress       10   unable to initiate or maintain goal‐directed activity or communicate effectively. Severe  and panic levels of anxiety are associated with the dread and terror victims of PTSD  experience (Herman, 1992).    Coping.  In order to deal with stress and the anxiety it produces, people develop  problem‐solving and defense‐oriented strategies (Kneisl & Trigoboff, 2009). The  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV‐Text Revision (DSM IV‐TR)  describes psychological defense mechanisms as largely unconscious strategies a person  uses to defend their well‐being against stressors allowing  a person to deny or distort  the anxiety‐producing stressor to reduce awareness and/or emotional response  (American Psychiatric Association, 2000).   The DSM IV‐TR  also links defense  mechanisms and coping styles, identifies common defense mechanisms, and orders  defense mechanisms in a hierarchy of more adaptive to less adaptive mechanisms  (pp.807‐813).  PTSD symptoms include maladaptive ways of coping.   Posttraumatic Stress Disorder. Research on the constellation of symptoms classified as  PTSD began during the post‐Vietnam War era (Buckley, Blanchard, & Neill, 2000).    Collie, et al. (2006) note that 18.7 % of Vietnam veterans developed war‐related PTSD  with 9% of those still suffering from the disorder 11 to 12 years after the War.  In 1980,  posttraumatic stress disorder (PTSD) was officially introduced into the Diagnostic and  Statistical Manual of Mental Disorders‐ Third Edition  (DSM‐III).   Currently, PTSD is described as an anxiety disorder that follows a traumatic event.  The  traumatic event causes intense fear and/or helplessness in an individual (American  Psychiatric Association, 2000).  For war veterans, combat‐related traumatic events may  have included having a friend seriously wounded or killed, seeing dead or seriously  injured combatants, witnessing an accident resulting in serious injury or death, smelling  decomposed bodies, being physically moved or knocked over by an explosion, being  injured and requiring hospitalization, engaging in hand‐to‐hand combat, witnessing  brutality towards prisoners/ detainees and being responsible for the death of a civilian  (Tanielian & Jaycox, 2008).The physiological symptoms of PTSD result from exposure to  internal or external cues that either symbolize or resemble the experienced trauma  (American Psychiatric Association, 2000) and include shortness of breath, increased  heart rate, possible premature contractions, elevated blood pressure, dry mouth,  gastrointestinal distress, trembling, tense muscles, and difficulty relaxing, and difficulty  sleeping.  With panic‐level anxiety, the person might experience a choking or  smothering sensation, low blood pressure, chest pain, dizziness, and nausea (Fontaine,  2009).  Additionally, PTSD is characterized by psychological, behavioral, emotional, and  cognitive symptoms that are recurrent, intrusive, and involuntary (American Psychiatric  Association, 2000). Intrusive symptoms include recollections of the event through  images, thoughts or perceptions, nightmares, illusions, hallucinations, and flashbacks  during which a person re‐experiences the traumatic situation. Persistent avoidance of  thoughts, conversations, situations, people, locations, images, and/or objects that are  reminiscent of the traumatic event is also a diagnostic feature.    VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  11. 11. Art and Posttraumatic Stress       11   Emotional Processing and Posttraumatic Stress Disorder.  Monson, Price, Rodrigues,  Ripley and Warner  (2004) observe that PTSD has been linked to emotional dysfunction.   Alexithymia is an expression of this emotional dysfunction (Monson et al, 2004; Frewen,  Dozois, Neufeld, & Lanius, 2008a; Frewen, Dozois, Neufeld, Lanius, Hooper, & Pain,  2008b).  Alexithymia was first described as a set of psychological symptoms in which  individuals experience difficulty in labeling and identifying emotions.  A meta‐analysis of  the studies on PTSD and alexithymia demonstrated a large effect size of alexithymia  with PTSD and effect sizes even larger in studies of male war veterans with PTSD in  comparison to other PTSD samples (Frewen, et al., 2008a). The exact mechanism of  alexithymia is not clearly known.  However, it has been associated with the emotional  numbing and hyperarousal experienced by PTSD sufferers, and it may also signal an  “uncoupling of cognitive and emotional processing” (Frewen, et al., 2008a, p. 171)    Emotional numbing is considered an early predictor of chronic PTSD (Feeny, Zoellner,  Fitzgibbons, & Foa, 2000).  It is often evidenced by disinterest in activities, detachment,  and restricted emotional expressiveness (National Institute of Mental Health, 2002).  It  is linked to dissociation; a defense mechanism used to avoid distressing stimuli  (American Psychiatric Association, 2000) though Kashdhan, Elhai and Frueh (2006) argue  that emotional numbing is not just a result of avoidance to protect against painful  emotions, but also a result of emotional exhaustion due to prolonged hyperaraousal.  Persistent symptoms of hyper‐arousal and hyper‐vigilance that occur in PTSD are  characterized by a heightened startle response, difficulty sleeping, difficulty  concentrating, and outbursts of irritability or anger (American Psychiatric Association,  2000).  Cognitive Processing and Posttraumatic Stress Disorder.  A core element of PTSD is the  failure to process information symbolically and verbally (van Der Kolk & Fisler, 1995).   Brain imaging studies performed on individuals with PTSD show a lack of activity in areas  of the brain associated with speech.  These same studies show an increased activity in  areas of the brain associated with fear, anger, memory and visual processing (Rauch and  Shin, 1997). A comprehensive review of the literature on information processing in PTSD  (Buckley, et al., 2000, pp. 1041‐1065) found an intense research interest for cognitive  impairments associated with PTSD in populations of war veterans.    Autobiographical Memory.  Fredrickson (2001) describes emotions as a subset of  affective responses that begin with an appraisal of the “personal meaning of an  antecedent event” (p. 218). The appraisal may be conscious or unconscious, but  attribution of personal meaning to an event is linked to the individual’s personal  narrative and autobiographical memory. Autobiographical memories may be voluntary  or involuntary.  Involuntary reliving of autobiographical memories is a diagnostic feature  of PTSD.  In a study of autobiographical memory in both controlled and naturalistic  laboratory conditions, Shlagman and Kvavilashvili (2008) found that involuntary  memories were more specific and retrieved faster than voluntary memories. They also  found that involuntary memories are associated with specific rather than general  events, and are more likely to be triggered by negative cues.  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  12. 12. Art and Posttraumatic Stress       12   PTSD is also characterized by impairments in autobiographical memory (Rubin, Feldman  & Beckman, 2004). In contrast to the findings of Frewen and Lanius (2008) that  traumatic memories may be fragmented, Rubin, et al., (2004) found that a person with  trauma‐related memories and PTSD symptoms has more coherent involuntary  autobiographical memories.  This coherence may make the memories more vivid and  implies that individuals with PTSD are potentially more vulnerable to imagery that  reminds them of a trauma.  The following case studies discuss the use of visual imagery  through the experience of war memorials and art therapy.    C ASE  S TUDIES   M O U R N I N G ,   C OL L E C T I VE   M E M O R Y   A N D   A U T OB I O G R A P H I C A L   MEMORY:  USE OF VISUAL IMAGERY IN WAR MEMORIALS  A returning war veteran is compelled to address traumatic memories, especially within  the context of mourning.  Mourning characterizes the process of confronting and  addressing losses and is recognized as a difficult, repetitive, and shifting process (Janet,  1925).  By composing a narrative or account of the traumatic memory, the trauma and  its emotional content are assimilated into a person’s life history.  War veterans exposed  to traumatic events need opportunities to confront and address losses in an attempt to  assimilate them into their autobiographical memory (Watkins, 2008).   One purpose of a war memorial is to express the attitudes and values of a community  towards the persons and deeds memorialized (Barber, 1949). In this sense, memorials  are common objects used by the entire community to mourn losses.  Memorials help  communities rationalize losses by offering settings for rituals that reinforce a  community’s solidarity around a “common ideal” and survival of the ideal over threat  and loss (Wasserman, 2002).  Attitudes of the community may be clear, positive, and  proud as when a victorious conflict is memorialized.  These can be classified as the  collective memories; memories that are collectively shared representations of the past  (Kansteiner, 2002). The relationship between the individual and the collective remains  an unsettled area of research in collective memory studies (Kansteiner, 2002).  Traditionally, memorials glorify the purpose of the conflict and the individual sacrifices  of its veterans.    However, when a common ideal is questioned or missing, the task of a memorial  becomes more challenging.  The Vietnam War differed from other conflicts because it  resulted in a dubious conclusion without clear victory or defeat (Wagner‐Pacifi &  Schwartz, 1991).   Memorials like the Vietnam Veterans Memorial in Washington, D.C.,  recognize the individual sacrifices of veterans.  A common ideal or the outcome of a  conflict is secondary (Watkins, 2008).  Unlike other memorials, the VVM does not  commemorate the war using imagery associated with the war directly.  The purpose of  the design is to convey feelings, thoughts, and actions of a private nature (Wagner‐Pacifi  & Schwartz, 1991). This intent is congruent with research that shows individual Vietnam  War combat veterans suffering from PTSD vary in their perceptions and use of the  Vietnam Veterans Memorial depending on the stage of the mourning process they are  in (Watkins, 2008).   VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  13. 13. Art and Posttraumatic Stress       13   The Vietnam Veterans Memorial consists of two black granite walls 246 feet 9 inches  (75 meters) long. The walls are sunk into the ground, with the earth behind them. At the  highest tip (the apex where they meet), they are 10.1 feet (3 m) high, and they taper to  a height of eight inches (20cm) at their extremities.  The granite wall is a highly reflective  wall upon which the names of the names of servicemen who were either confirmed to  be KIA (Killed in Action) or remained classified as MIA (Missing in Action) when the walls  were constructed in 1982, have been inscribed.   Watkins (2007) argues that memorials, such as the VVM, can be therapeutic by  transforming indescribable and unstructured emotions into a meaningful response.  A  person is confronted with an opportunity to react to an image, sound, taste, smell, or  texture.  The clarity of sensation is more convincing and comprehensible than the  memory of the dissociated traumatic event an individual struggles to make sense of.    The offerings that visitors leave at the VVM add another temporal and ephemeral  dimension.  These offerings reflect the individual and evolving feelings of visitors  (Berdahl, 1994). The imagery of the names on a polished surface, the reflection of the  veteran upon these names, the black granite both opaque and reflective, and the silence  of the surroundings, enables a retrograde confrontation with past traumatic memories  and an opportunity to redeem a failed sacrifice.   The experience of visiting the war memorial can be intense for returning war veterans.  During visits to the Vietnam Veterans Memorial, groups of war veterans from Vet  Centers are often accompanied by qualified psychiatrists, psychologists, and social  workers in order to guide the veterans through the VVM and its precinct while helping  them interpret what they perceive (Watkins, 2008).  Another medium through which  traumatic memories are confronted is through the facilitation of Art Therapy.  E N G AG E M E N T   W I T H  V IS U A L   A R T   T H R O U G H   A R T   T H E R A P Y   The use of art expression in trauma intervention appeared as early as the 1970s when  clinicians initiated protocols using drawing to help survivors express their experiences.   The drawings were used as a means to convey details of the trauma and gain mastery  over feelings (Pynoos & Eth, 1986). The American Art Therapy Association (AATA) offers  this current description of art therapy (AATA, 2009):     Art therapy is a mental health profession that uses the creative process of art making to  improve and enhance the physical, mental and emotional well‐being of individuals of all  ages. It is based on the belief that the creative process involved in artistic self‐ expression helps people to resolve conflicts and problems, develop interpersonal skills,  manage behavior, reduce stress, increase self‐esteem and self‐awareness, and achieve  insight.” The use of art expression in trauma intervention appeared as early as the 1970s  when clinicians initiated protocols using drawing to help survivors express their  experiences.  The drawings were used as a means to convey details of the trauma and  gain mastery over feelings.   In a study analyzing various specialized inpatient PTSD programs, researchers found that  art therapy was the most effective, of 15 different programs, for veterans with the most  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  14. 14. Art and Posttraumatic Stress       14   severe PTSD symptoms ‐ veterans could tolerate war‐zone content during art therapy,  which was not true of other activities such as group therapy, community service, and  journaling. The researchers concluded that art therapy was the most effective because it  combined pleasurable distraction with exposure to difficult content (Johnson, Lubin,  James, & Hale, 1997). In fact, Kashdhan, et al. (2006) argue that treatment of emotional  numbing in PTSD should include pleasant activities to rekindle responses to rewards and  re‐establish adaptive social functioning. According to Avrahami ( 2005) visual art therapy  is a modality that allows patients’ trauma to speak in the language of visual form.  Art therapy facilitates the clarification of imagery and memory disruptions that are  associated with PTSD (Appleton, 2001). Art‐making engages the veterans in an  exploration of “novelty” through engagement with art materials. Moreover the art‐ making process involves creative interactions with a variety of media including  kinesthetic/sensory, perceptual/affective and cognitive/symbolic methods (Lusebrink,  1990). Visual imagery may be necessary for the symbolic processing involved in creating  a trauma narrative (Van der kolk & Fisler, 1995).   D ISCUSSION   Art therapy and visits to war memorials involve active engagement of the war veteran.    Art therapy is often part of a formal therapy session facilitated by a trained professional  with the specific objective of diagnosis or treatment.  The argument that treatment of  emotional numbing in PTSD should include pleasant activities to rekindle responses to  rewards and re‐establish adaptive social functioning (Kashdhan et al., 2006) holds true  even for the visit to a war memorial such as the VVM that can be self‐driven, informal,  anticipated, and easily repeated (Rubin, 1982; Watkins, 2008). However, the practice of  conducting facilitated tours with qualified therapists suggests that the experience can  be emotionally intense for war veterans.  Both cases are distinct from the passive act of  viewing images in a setting not specifically designed for confronting traumatic memories  of war.  Such settings constitute the majority of a veteran’s life after they return from  war and where they experience most of their PTSD symptoms.  What follows is a  discussion of the advantages and limitations of prior research of war veterans’  experiences with PTSD and visual imagery as applicable to the healing impact of visual  imagery for war veterans in healthcare settings.   During a visit to the VVM, a combat veteran simultaneously experiences approach and  avoidance impulses toward the memorial (Watkins, 2008).  The reflectivity of the VVM’s  black granite surface and the etched names of deceased soldiers encourages individuals  to  project themselves into the past and self‐reflect on their personal losses (by viewing  one’s own reflection behind those names) (Smith, 2000; Watkins, 2008).  Indeed, the  mirrored surface of the VVM is a powerful therapeutic tool. Yet, one visit to the VVM  might aggravate PTSD symptoms, not lessen them. A veteran might not progress in the  mourning process unless he or she makes repeated visits to the VVM, benefits from the  insight and security of trusted others, and modulates his or her approach to the VVM  and the imagery it evokes (Watkins, 2008).  Second, unless accompanied by a qualified  therapist or trusted others, the veterans might not notice key therapeutic features of  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  15. 15. Art and Posttraumatic Stress       15   the memorial (e.g., reflection behind a name) or remain fixated to a feature of the  memorial at the expense of progressing through the mourning process (e.g., the  names).  A literature review of research on imagery and stress disorders revealed that in  a clinical context, imagery must be carefully controlled because a traumatic memory  evoked by an image can cause excessive anxiety (Brett & Ostroff, 1985).This makes an  ethical argument for the careful selection of visual images for healthcare settings in the  case of war veterans suffering from combat‐related PTSD.     .   R E V I S I T I N G   T H E O R I E S  F O R   E V I D E N C E ‐ B A S E D   G U I D E L I N E S   F O R   W A R   VETERANS  In general, healthcare environments support coping with stress and thereby promote  improved outcomes if their design features foster: 1) Sense of control and access to  privacy 2) Social support 3) Access to nature and other positive distractions (Ulrich,  2000).  Hathorn and Nanda (2008) have found that in the context of art, art cart  programs that provide patients choice in artwork in their room are successful because  they fulfill all three criteria‐ sense of control by providing patients with a choice, social  support by interaction with an art cart volunteer, and access to nature and other  distractions via the actual artwork. However, it is possible that the visual imagery in the  artwork that promotes healing among general acute care patients might not be  appropriate for individuals with PTSD such as war veterans.       Consistent with emotional congruence theory, individuals with PTSD have a heightened  awareness for negative information.  Also, they process negative information more  quickly than positive information (Buckley, et al., 2000). This suggests that a complex or  ambiguous image with layered meanings may not be conducive to emotional and  information processing in veterans with PTSD, especially without facilitation by a  qualified therapist.  Additionally, enticing visual imagery supported by attention  restoration theory might have unintended negative consequences for war veterans with  PTSD.  Attention restoration theory condones the use of scenes of distant wilderness,  trails, and paths leading to idyllic destinations (Kaplan & Kaplan, 1989). Such imagery  could be therapeutic among general acute patient populations.  However, it is possible  that an image of a path without a clear destination could be extremely frightening to a  war veteran with PTSD who could imagine a hidden danger.  R E V I S I T I N G   E V I D E N C E ‐ B A S E D   G U I D E L IN E S   F OR   V I S U A L   A R T   I N   H E A L T H C A R E   S E T T IN G S   F O R   W A R   V E T E R A N S     There is no consensus on what would constitute appropriate, non‐ambiguous content  for war veterans with PTSD in healthcare settings. Given the nature of their symptoms,  war veterans with PTSD might benefit from unique, non‐ambiguous visual imagery to  foster healing within healthcare settings.  A typical savannah image, for example, with a  high depth of field (that is supported by evolutionary theory) might seem non‐ threatening for the average patient and connote escape from the confines of the  hospital.  The open vista could be particularly reassuring to war veterans, suggesting  that there are no hidden threats. On the other hand, the openness of the image may  suggest a lack of refuge, or place to hide, which could feel threatening in the context of  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  16. 16. Art and Posttraumatic Stress       16   combat experiences.Research on such typical image types needs to be conducted under  the specific context of returning war veterans who suffer from PTSD. Combat veterans  are carefully trained to hone their attack and survival instincts specific to the  geographies in which they fight (Grossman, 1996). Landscapes that are reminiscent of  the geography of combat, even while following the evidence‐based guidelines, could be  inappropriate.  The importance of the socio‐ cultural elements of visual imagery is worthy of  investigation with war veterans, especially those suffering from PTSD.  Commemorative  elements such as flags and plaques commonly found in public and civic settings are  prominent in VA healthcare facilities.  These elements might provide the social  recognition and honor that war veterans deserve and seek.  However, there is no  research to investigate if such elements create a sense of belonging, or serve as a  reminder of the context of war. Again, given the vulnerability of war veterans who suffer  from PTSD, and the challenge of emotional and cognitive processing, it is incumbent to  investigate before assuming.  Length of stay is an important factor that should be taken into consideration while  considering art selection for any patient population (Hathorn & Nanda, 2008).  Rehabilitation services are a key component of VA hospitals and are distinguished by  typically longer length of stay as compared to the length of stay for short‐term acute  care patients.  In a rehabilitation unit where patients recover from an extreme physical  impairment, patients may experience different physical symptoms‐ but would share the  common feelings of anxiety and depression associated with an extended hospital stay‐  sometimes as long as a full year (Hathorn, 2000). Hathorn (2000) recommends the use  of clear, realistic pictures, avoiding any kind of double or reflecting images that could be  confusing or disorienting. She also suggests avoiding fuzzy or impressionistic images that  would be difficult to focus on. Given that the high frustration levels may lead to  occasional violence, Hathorn (2000) recommends static and serene art in the patient  spaces with distant horizon lines to create a focal point for viewers exposed to images  for a long period of time. Finally, she recommends the use of positively reinforcing  figurative art that would be congruent with the most frequent goal of rehab patients‐ to  go home. In the case of war veterans who may be subject to extensive rehabilitation  treatment, such images must be filtered further through the lens of the veteran’s own  traumatic memories and notions of homecoming.  Some considerations for designers who create healthcare environments housing war  veterans with PTSD are:  1. The heightened level of anxiety war veterans with PTSD may experience at any  given time in the healthcare setting.    2. The level of anxiety for war veterans with PTSD as a factor of the different  functions of the hospital.  For example, anxiety in a procedure room may be  different from anxiety experienced in a lobby or waiting area.  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  17. 17. Art and Posttraumatic Stress       17   3. The level of control war veterans with PTSD feel in specific areas of a  healthcare environment and its effect on the stress and anxiety experienced.  For example, a patient in a lobby has more freedom to move around and a  choice of destination as compared to a patient in a procedure room, or in an  inpatient room.  This paper proposes that images that refer symbolically, allegorically, or literally, to the  combat experience of the war veterans should be avoided in healthcare settings, unless  it is a facilitated therapy session. We further propose that images that should be  included in the healthcare setting of VA centers and hospitals be positively reinforcing  without alluding to elements that could trigger combat‐related memories. Finally, we  propose that the reasons for which abstract or ambiguous art is considered  inappropriate for mainstream healthcare (Ulrich, 2009), holds even more true for VA  health systems‐ given the emotional state of veterans suffering from PTSD. Within these  broad parameters, the question still remains‐ what kind of visual imagery is particularly  appropriate for veterans in the above settings? Since the research is not in place today,  this paper revisits the guidelines of evidence‐based art, and annotates them with  possible hypotheses, based on the insights gleaned from the discussion in the body of  the paper, as follows:  Guideline 1: Waterscapes, containing calm or non‐turbulent water  Hypothesis: Images of steep waterfalls or wild water rapids that could appeal to the love  of action in healthy military personnel, may be particularly traumatic for veterans in  rehab. Even depictions of calm and non‐turbulent water should not be remindful of the  geographical location of combat.  Guideline 2: Landscapes, containing visual depth or open foreground, trees with broad  canopy, savannah landscapes, verdant vegetation  Hypothesis: Certain landscapes could serve as reminders of the geography of combat  and should be avoided. Careful research on geographies of combat for the particular  veteran populations should be conducted before selecting artwork.  Images of familiar  landscapes, that are particular to the geography of their homeland, could be non‐ threatening and restorative as well.   Guideline 3: Positive cultural artifacts (e.g. barns and older houses)  Hypothesis: Barns and older houses, if too generic and remindful of the geography of  combat, could be particularly stressful. During combat soldiers often use abandoned  structures to hide in, or target such structures during combat. Thus, use of cultural  artifacts should be within a clear, non‐combat context.  Also, this has strong implications  for commemorative settings that recognize the veteran’s sacrifice and love for country,  without serving as explicit reminders of war.  Elements could include flags, images of  iconic American landmarks, settings for gatherings as a community etc.  Guideline 4: Flowers, which are healthy and fresh, familiar, in gardens with open  foreground  Hypothesis: Images of flowers used should be in natural locations, flowers that are  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  18. 18. Art and Posttraumatic Stress       18   blooming in verdant vegetation could be reminders of growth and regeneration.   Flowers that are cut, or on a bleak background, could serve as reminders of funerals,  and should be avoided.  Guideline 5: Figurative, with emotionally positive faces, diverse and leisurely  Hypothesis: War veterans have difficulty reintegrating back into society, often feeling  isolated, and estranged from their family and friends (Shay, 2002). They may be able to  identify more with fellow veterans, than with the life that was previously familiar and  reassuring to them.  Images of positive social relationships in natural and familiar  surroundings could be positively reinforcing, allowing them to gradually approach this  reintegration.  F INAL  T HOUGHTS AND  N EED FOR  N EW  R ESEARCH   Research on art therapy establishes how creating art is therapeutic.  Little is known  about the effect of “viewing” art.  This is surprising given the amount of information on  art for mainstream healthcare. There is need for focused research on the kind of visual  imagery that is appropriate for art in VA centers and hospitals ‐ places where veterans  suffering from PTSD are subjected to additional stress and anxiety associated with a  typical hospital experience. A research agenda must be formed at the following levels:  1. Preference Studies: Qualitative studies and surveys with returning war veterans  on the artwork and visual images they would like to see displayed in healthcare  settings. This investigation could be taken further by comparing the  preferences of veterans, non‐veterans, and veterans suffering from PTSD.  2. Outcome Studies: Once research is in place on the stated preferences for  artwork, it is incumbent to investigate the therapeutic value of viewing  preferred images. Outcome studies could include monitoring blood pressure  and heart rate in response to carefully selected images, in controlled  conditions. This would allow a scientific investigation of the  psychophysiological effect of exposure to visual imagery. Studies on the effect  of visual images on perception of pain are also a possibility. Since precedent for  these studies exist with acute‐care inpatients, a research design could also  compare how evidence‐based images that were shown to be restorative with  patients suffering from acute‐stress and anxiety affect patients suffering from  PTSD. This line of inquiry could extend beyond war veterans to other  populations who suffer from PTSD such as rape and abuse victims, accident  victims, etc.  3. Satisfaction Studies: Studies that compare the effect of evidence‐based art, to  no art, or art that does not follow guidelines, in terms of the overall level of  reported satisfaction and well‐being of veterans are another line of inquiry.  These studies would go beyond the investigation of specific visual images, to  evaluating the impact of a specific environmental feature. Such studies could  also evaluate the correlation of artwork to ratings of perception of quality of  care. There is precedent to show that appropriate artwork can affect patient  VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  19. 19. Art and Posttraumatic Stress       19   perception of the image of the hospital and the overall quality of care (Hathorn  & Nanda, 2008).  The directive for patient perception may vary from VA hospital to VA medical centers,  and within the different areas of the healthcare facility itself. For example in waiting  rooms, procedure rooms and inpatient rooms in VA hospitals the directive may be to  decrease stress and anxiety in order to ensure a smooth and successful procedure and a  safe recovery. In a VA medical center that veterans may visit for therapy sessions, the  directive may be to aid their ability to verbalize or express anxiety and trauma. In public  areas like lobbies the directive may be to make the veterans feel welcome and like they  belong. In procedure rooms, the directive may be to help them escape mentally from  the stress or pain that they are currently experiencing. Healthcare delivery is complex  and patients’ perceptions often drive their recovery. Research on the type of art and  visual images that veterans with PTSD prefer, how different kinds of visual images  impact their physiological outcomes and on the overall role of the passive viewing of art  in healthcare settings for war veterans is needed.  What is restorative for mainstream healthcare environments could potentially have the  same effect for VA centers and hospitals.  Cathartic imagery that has been found to be  successful in memorials and art therapy sessions could aggravate PTSD symptoms and,  in fact, have an adverse effect on the specific health problem that causes a veteran to  visit a healthcare facility. Given the growing numbers of war veterans experiencing PTSD  and the devastating nature of the symptoms of the disorder research on this subject is  needed.  Careful consideration of PTSD symptoms is warranted before any visual  imagery is selected for environments providing healthcare to veterans.       VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  20. 20. Art and Posttraumatic Stress       20      REFERENCES  American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental  Disorders. (4th ed.‐ Text Revision). Washington DC: Author.    Appleton, J. (1975). The Experience of Landscape. London, England: Wiley.    Appleton, V. (2001). Avenues of Hope: Art Therapy and the Resolution of Trauma.  Journal of the American Art Therapy Association, 18(1), 6‐13.    Berdahl, D. (1994). Voices at the Wall: Discourses of Self, History, and National Identity  at the Vietnam Veterans Memorial. History and Memory, 6(2).    Bower, G. H. (1981). Mood and Memory. American Psychology, 36(2), 129‐148.    Brett, E. A., & Ostroff. R. (1985). Imagery and Posttraumatic Stress Disorder: An  Overview. The American Journal of Psychiatry, 142(4), 417‐424.    Buckley, T. C., Blanchard, E. B., & Neil, W. T. (2000). Information processing and PTSD: A  review of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 28(8), 1041‐1065.     Center for Health Design. (2009). Definition of Evidence‐Based Design. Retrieved Jan,  2009, from    Collie, K., Backos, A., Malchiodi, C., & Spiegel, D. (2006). Art Therapy for Combat‐Related  PTSD: Recommendations for Research and Practice. Art Therapy: Journal of the  American Art Therapy Association, 23(4), 157‐164.    Coss, R. (1990). Picture perception and patient stress: a study of anxiety reduction and  postoperative stability. Unpublished paper, University of California, Davis.    Diette, G. B., Lechtzin, N., Haponik, E., Devrotes, A., & Rubin, H. R. (2003). Distraction  therapy with nature sights and sounds reduces pain during flexible bronchoscopy: a  complementary approach to routine analgesia. CHEST, 123, 941‐948.    Evans, G. W., & Cohen, S. (1987). Environmental Stress. In D. Stokels & I. Altman (Eds.),  Handbook of environmental psychology, (Vols. 1‐2, pp. 571‐670). New York: John Wiley.    Feeny, N. C., Zoellner, L. A., Fitzgibbons, L. A., & Foa, E. B. (2000). Exploring the roles of  emotional numbing, depression, and dissociation in PTSD. Journal of Traumatic Stress,  13(3), 489‐498.    th Fontaine, K. L. (2009). Mental Health Nursing. (6  ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson  Education, Inc.    Fredrickson, B. L. (2001). The Role of Positive Emotions in Positive Psychology. American  Psychologist, 56(3), 218‐226.    Frewen, P. A., Dozois, D. J. A., Neufeld, R. W., & Lanius, R. A. (2008a). Meta‐analysis of  alexithymia in posttraumatic stress disorder. Journal of Posttraumatic Stress, 21, 243‐ 246.   VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  21. 21. Art and Posttraumatic Stress       21     Frewen, P. A., Dozois, D. J. A., Neufeld, R. W., Lanius, R. A., Hooper, J. W., & Pain, C. et  al. (2008b). Clinical and neural correlates of alexithymia in posttraumatic stress disorder.  Journal of Abnormal Psychology, 117(1), 171‐181.    Grossman, D. (1996).  On killing:  The psychological cost of learning to kill in war and   society.  New York:  Back Bay Books.    Hathorn, K. (2000). The Use of Art in a Health Care Setting. In American Hospital  Association, Health Care Interior Finishes: Problems and Solutions‐An Environmental  Services Perspective (pp. 1‐11).    Hathorn, K. & Nanda, U. (2008). A Guide to Evidence‐Based Art. Center for Healthcare  Design, 1‐24.    Heerwagen, J. & Orians, G. (1990). The psychological aspects of windows and window  design. EDRA, 21, 269‐280.    Herman, J.L.  (1992).  Trauma and recovery:  The aftermath of violence‐ from domestic  abuse to political terror.  New York:  Basic Books.     Janet, P. (1925). Principles of Psychotherapy. (H.M. & E.R. Guthrie, Trans.). London:  George Allen & Unwin.    Johnson, D.R., Lubin, H., James, M., & Hale, K. (1997). Single session effects of treatment  components within a specialized inpatient posttraumatic stress disorder program.  Journal of Traumatic Stress, 10(3), 377‐390.    Kansteiner, W. (2002). Finding Meaning in Memory: A Methodological Critique of  Collective Memory Studies. Journal of History and Theory, 41, 179‐197.    Kaplan, R., & Kaplan, S. (1989). The experience of nature: A psychological perspective.  New York: Cambridge University Press.    Kaplan, R., Kaplan, S., & Ryan, R.L. (1998). With people in mind: design and management  of everyday nature. Washington, DC: Island Press.    Kashdhan, T. B., Elhai, J. D., & Frueh, B. C. (2006). Anhedonia and emotional numbing in  combat veterans with PTSD. Behavior Research and Therapy, 44(3), 457‐467.    nd Kneisl, C. R., & Trgoboff, E. (2009). Contemporary Psychiatric Nursing (2  ed.). Upper  Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.    Miller, A. C., Hickman, L. C., & Lemasters, G. K. (1992). A distraction technique for  control of burn pain. Journal of Burn Care Rehabilitation, 13(5), 576‐580.    Monson, C. M., Price, J. L., Rodriguez, B. F., Ripley, M. P., & Warner, R. A. (2004)  Emotional effects in military‐related PTSD: An investigation of content and process  disturbances. Journal of Traumatic Stress, 17, 275‐279.     Nanda, U., Eisen, S., & Baladandayuthapani, V. (2008). Undertaking an Art Survey to  Compare Patient Versus Student Art Preferences. Environment and Behavior, 40(2).    VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  22. 22. Art and Posttraumatic Stress       22   Orians, G. H. (1986). An Ecological and Evolutionary Approach to Landscape Aesthetics.  In E.C. Penning‐Roseweell and D. Lowenthal, Meanings and Values in Landscape.  London: Allen and Unwin.    Pynoos, R., & Eth, S. (1986). Special intervention programs for child witnesses to  violence. In M. Lystad (Ed.), Violence in the Home (pp. 193‐216). New York: Brunner‐ Mazel.    Rauch, S. L., & Shinn, L. M. (Eds.) (1997). Functional Neuroimaging Studies in  Posttraumatic Stress Disorder (Vol.  821). New York: New York Academy of Sciences.    Rubin, D. C., Feldman, M. E., & Beckman, J. C. (2004). Reliving, emotions, and  fragmentation in the autobiographical memories of veterans with PTSD. Applied  Cognitive Psychology, 18, 17‐35.    Schlagman, S., & Kvavilashvili, L. (2007). Involuntary and voluntary autobiographical  memories in and outside of the laboratory:  How different are they from voluntary  autobiographical memories?. Memory and Cognition, 36(5), 920‐932.     Schneider, S. M., Ellis, M., Coombs, W. T., Shonkwiler, E. L., & Folsom, L.C. (2003). Virtual  reality intervention for older women with breast cancer. Cyberpsychology Behavior,  6(3), 301‐7.    Shay, J. T. (2002).  Odysseus in America:  Combat trauma and the trials of     homecoming.  New York:  Scribner.    Smith, L. (2000).  Window or mirror:  The Vietnam Veterans Memorial and the  ambiguity of remembrance.  In P. Homans (Eds.), Symbolic Loss.  Charlottesville:  University Press of Virginia.    Tanielian, T. & Jaycox, L. (2008). Invisible Wounds of War: psychological and cognitive  injuries, their consequences, and services to assist recovery. RAND Corporation.    Townsend, M. C. (2009). Psychiatric mental health nursing: Concepts in care and  th evidenced‐based practice (5  ed.). Philadelphia, PA: F. A. Davis.     Ulrich, R. S. (1984). View through a window may influence recovery from surgery.  Science, 224(4647), 420‐1.    Ulrich, R. S., Simons, R.F., Losito, B., Fiorito, E., Miles, M., & Zelson, M. (1991). Stress  Recovery During Exposure to Natural and Urban Environments. Journal of Environmental  Psychology, 11, 201‐230.     Ulrich, R. S., Lunden, O., & Eltinge, J. L. (1993). Effects of exposure to nature and abstract  pictures on patients recovering from heart surgery. Thirty‐third meeting of the society of  psychophysiological research, Rottach‐Egern, Germany.    Ulrich, R. S. (2000). Evidence Based Environmental Design for Improving Medical  Outcomes. Healing by Design: Building for Healthcare in the 21st Century. Mc Gill  University Health Center.    VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES 
  23. 23. Art and Posttraumatic Stress       23   Ulrich, R. S., & Gilpin, L. (2003). Healing Arts: Nutrition for the Soul. In S. B. Frampton, L.  Gilpin & P. A. Charmel, Putting Patients First: Designing and Practicing Patient‐Centered  Care (pp. 117‐146). San Francisco, CA: John Wiley & Sons.    Ulrich, R. S. (2008). Biophillic Theory and Research for Health Design. In S. Kellert, J.  Heerwagen, & M. Mador (Eds.), Biophillic Design: Theory, Science, and Practice. New  York: Wiley.     Ulrich, R. S. (2009). Effects of Viewing Art on Health Outcomes. In S.B. Frampton & P.A.  Charmel, Putting Patients First: Best Practices in Patient‐Centered Care (pp. 129‐149).  San Francisco: Jossey‐Bass.    Van Der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of  traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8(4),  505‐525.    Wagner‐Pacifici, R., & Schwartz, B. (1991). The Vietnam Veterans Memorial:  Commemorating a Difficult Past. American Journal of Sociology, 97 (2).    Wasserman, J. R. (2002). Memory Embedded. Landscape Journal, 21(1).    Watkins, N. (2007). Mirror, Mirror, on the Wall: Ambiguous Place Attachment and the  Vietnam Veterans Memorial. Environmental Design Research Association (EDRA).    Winston, A. S., & Cupchik, G. C. (1992). The evaluation of high art and popular art  preferences by naïve and experienced viewers. Visual Arts Research, 18, 1‐14.      VISUAL IMAGE RESEARCH @ AMERICAN ART RESOURCES