Lesiones preinvasoras de cuello uterino

3,274 views
2,898 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,274
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
112
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Lesiones preinvasoras de cuello uterino

  1. 1. Int. Abel Morales Dr. Carlos Ibañez Agosto 2013
  2. 2.  El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras, habitualmente de lenta y progresiva evolución en el tiempo.  En grado variable evolucionan a cáncer in situ cuando compromete sólo a la superficie epitelial y luego a cáncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.  El uso de la citología cervical exfoliativa (PAP) como screening ha llevado a la disminución en un 70% de la mortalidad por cáncer cervicouterino en U.S.A. en los últimos 50 años.
  3. 3.  El cáncer cérvico-uterino es el 2° cáncer más frecuente en la mujer en el mundo (10% de todos los cánceres en la mujer).  El año 2008 fallecieron 636 mujeres, ocupando el 6° lugar entre las muertes por cáncer en la mujer y el 1er lugar en AVPP con 129/100.000 mujeres.  La tasa de prevalencia en Chile de estas lesiones precursoras es de aprox. 10-15 % de la población femenina.
  4. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mama Vesícula y vía biliar Estómago Pulmón Colon y recto Cuello uterino (15,7) (15,1) (13) (11,1) (10,7) (7,6) Tasas por 100.000 mujeres Fuente: DEIS, MINSAL
  5. 5.  Máxima prevalencia entre los 25-29 años de edad (directa relación entre el grado de malignidad de la lesión y la edad de la paciente).  La incidencia anual estimada en USA de NIE en mujeres que se someten a la detección del cáncer de cuello uterino es del 4% para NIE1 y 5% para la NIE 2,3  La NIE2 aumenta su frecuencia hasta los 34 años, para ir disminuyendo después, mientras que la NIE3 presenta una curva ascendente hasta los 49 años.  Se ha presentado un significativo aumento en la incidencia y diagnóstico de las lesiones intraepiteliales, con una progresiva disminución de los casos de enfermedad invasora.
  6. 6.       Infección VPH Edad: edad media, sexualmente activas Inicio precoz de vida sexual Promiscuidad Antecedentes previos de lesión intraepitelial Pareja sexual de alto riesgo        Tabaquismo Inmunosupresión Bajo nivel socioeconómico Uso prolongado de ACO Déficit nutricional Multiparidad ETS
  7. 7.  Familia de DNA virus con alrededor de 100 serotipos diferentes, mostrando cada uno de ellos tropismos particulares por sitios anatómicos diversos siendo los más comunes la piel y las mucosas del tracto oral, respiratorio y anogenital.
  8. 8.  Infección por VPH oncogénico: un prerrequisito para el cáncer cérvico-uterino.  La infección persistente por VPH es considerada casi un estado intermedio en la vía hacia el carcinoma cérvicouterino invasor.  Subtipos de alto riesgo del virus papiloma son los responsables de las lesiones precancerosas y del cáncer cérvico-uterino.  El riesgo relativo es alrededor de 300-400 para cáncer de cuello y VPH
  9. 9.  Oncogénicos 16, 18: Responsables del 66 % del Cáncer cervicouterino  El DNA viral se identifica en el 99,7% de los casos de canceres invasores  Tipos no oncogénicos (6,11): Productores de verrugas genitales.
  10. 10.  La infección por VPH es muy común en la población sexualmente activa.  Hasta un 60% de las mujeres y hombres se han expuesto al menos una vez al virus durante su vida.  El cáncer es un resultado poco común de una infección común  La prevalencia de la infección viral:  30% antes de los 30 años de edad  10% entre los 30 y 50 años  <5% en las > 50  La mayoría de las mujeres expuestas al VPH desarrollan una inmunidad natural.
  11. 11.  INFECCION TRANSITORIA  En general no encontramos DNA viral en un plazo variable de hasta 24 meses.  Persistencia >12-18m es predictor de riesgo de futuras lesiones intraepiteliales (especialmente S16 ó 18)  10-20% mujeres persiste infección  lesión intraepitelial o un cáncer invasor a menos que sean oportunamente diagnosticadas y tratadas.  > riesgo de persitencia en >30a  Historia natural de la enfermedad refleja una falla del sistema inmunológico para controlar el virus localmente
  12. 12.  Educación a la población  Factores de riesgo ▪ Ej. Educación en salud sexual y paternidad responsable, especialmente en adolescentes.  Factores protectores ▪ Ej. Promoción acerca de beneficios de alimentación saludable.
  13. 13.  Vacunación contra HPV:  2 vacunas disponibles en Chile.  Tetravalente: ▪ Anticuerpos protectores contra HPV 16 y 18 (CaCu invasor) ▪ Anticuerpos protectores contra HPV 6 y 11 (verrugas genitales)  Bivalente: ▪ Anticuerpos protectores contra HPV 16 y 18 (CaCu invasor)  Mujeres vacunadas deben continuar haciéndose el PAP periódicamente, ya que pueden desarrollar lesión preinvasora o cáncer por otros genotipos oncogénicos.
  14. 14.  Vacunación contra HPV:  Eficacia: ▪ Meta-análisis de 9 ensayos clínicos randomizados informa que es eficaz para prevenir lesiones precancerosas de alto grado, de bajo grado e infección por HPV.  Seguridad: ▪ Efectos adversos leves, mayoría en relación a sitio de punción. ▪ No se han notificado muertes atribuibles a la vacuna.  Inmunogenicidad: ▪ Se debe recibir las 3 dosis para niveles adecuados de inmunogenicidad. ▪ Seguimientos de hasta 60 meses han demostrado niveles adecuados de inmunogenicidad.
  15. 15. Vacuna tetravalente Vacuna bivalente
  16. 16.  Papanicolau:  Técnica de estudio histológico que evalúa las caracterísiticas de las celulas escamosas y columnares obtenidas mediante visualización directa del cuello uterino.  Permite pesquisar precozmente lesiones preinvasoras e invasoras.  Citología convencional:  Se raspa suavemente la superficie del cuello uterino con espátula de madera para desprender células.  Muestra se extiende en una lámina portaobjetos de vidrio.
  17. 17.  Citología líquida: ▪ Se obtienen células por raspado suave con un cepillo. ▪ Muestra se deposita en frasco con fijador y se envía a laboratorio. ▪ Se homogenizan células por agitación o centrigufado y se depositan en portaobjetos. ▪ Muestras más limpias y mas fáciles de diagnosticar.
  18. 18.  Es el principal método de screening.  También puede usarse ante sospecha de CaCu.  En portaobjetos se pone muestra de:  Exocervix (paleta)  Endocervix (cepillo)  Rendimiento al realizarlo 1 vez:  Sensibilidad: 58%  Especificidad: 68%  Aumenta rendimiento al repetirlo como screening.
  19. 19.    Reduce la mortalidad por cáncer cervical. (si se realiza 80% mujeres PAP anual, reduciría mortalidad en un 70%) El screening es efectivo cuando se comienza dentro de los 3 años posteriores al inicio de la actividad sexual Es menos efectivo en mujeres de 65 o más que tienen un PAP reciente negativos.
  20. 20.  Detección de HPV:  Reacción en Cadena de Polimerasa  Captura híbrida II
  21. 21.  PAP con citología convencional  PAP con citología en base líquida  Detección de HPV por Reacción en cadena de polimerasa (PCR) Sensibilidad: 62% Especificidad: 95%  Detección de HPV por captura híbrida (HCII) Más sensibles Menos específica Mayor costo
  22. 22.  Se recomienda realizar tamizaje entre los 25 y 64 años.  En mujeres menores de 25 años la incidencia de CaCu es muy baja y gran porcentaje de lesiones pueden ser infecciones transitorias que regresan espontáneamente.  Se recomienda realizar tamizaje cada 3 años.  Esto da la mejor relación costo efectividad.  reducción de incidencia acumulada de Ca invasor: ▪ 93% con PAP anual ▪ 90,8% con PAP cada 3 años.  Se recomienda lograr cobertura igual o mayor al 80%
  23. 23.  Iniciar tamizaje con citología a los 21 años independiente de la edad de inicio de actividad sexual.  Manejo conservador en mujeres menores de 21 años con NIE.  Si la mujer se quiere hacer un test de VPH lo ideal es hacérselo a pacientes mayores de 30 años.  Tope para realizarse PAP: 70 años, si es de bajo riesgo y con citologías previas (-)
  24. 24.  Es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:  PAP sugerente de cáncer invasor  PAP sugerente de neoplasia intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in situ)  Primer PAP atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor.  Primer PAP atípico glandular  Segundo PAP atípico inespecífico.
  25. 25. DarraghTM, et al. Int J Gynecol Pathol 2012; 32:76. Solomon D, et al. JAMA 2002; 287:2114.
  26. 26.  Clasificación de Bethesda adaptada
  27. 27.  PAP atípico
  28. 28. PAP Atípico:  Lesión atípica escamosa que no puede descartar lesión de alto grado (lesión atípica de alto grado):  Derivar a colposcopía  Lesión atípica glandular:  Derivar a colposcopía  Lesión atípica escamosa de significado indeterminado:  Repertir PAP a los 4 a 6 meses: ▪ En caso de lesión atípica (alto grado, inespecífico o glandular) o mayor: derivar a colposcopía. ▪ En caso de PAP negativo, volver a repetir a los 4 a 6 meses: ▪ En caso de lesión atípica (alto grado, inespecífico o glandular) o mayor derivar a colposcopía. ▪ Luego de 2 PAP negativos volver a tamizaje de rutina.
  29. 29.  Colposcopio:  Visión iluminada y aumentada de cuello, vagina y vulva (Lupa con aumento 10 a 40 veces)  Se pueden usar tinciones para hacer evidente algunas lesiones: ▪ Lugol: Cuello sano se tiñe. (Test de Schiller) ▪ Ácido acético: Lesiones se tiñen blancas •Indicaciones Colposcopía: 1. PAP (+) para células neoplásicas. 2. 2 PAP atípicos o PAP sospechoso. 3. Lesión sospechosa (aún con PAP normal). 4. Control de neoplasia tratada.
  30. 30.  Alteraciones en colposcopía:      Epitelio blanco. Punteado base Mosaico Vasos atípicos Biopsia:  Siempre que existe lesión visible en colposcopía.  Permite hacer diagnóstico de NIE, CIS o Cáncer invasor.
  31. 31. ¿Y si colposcopía es normal en paciente con PAP alterado?  Lesión puede estar escondida en canal cervical.  Ocurre sobretodo si unión escamo columnar no es visible.  Se debe realizar legrado endocervical.
  32. 32.    NIE1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o crecimiento celular anormal y es considerado una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical. NIE 2 (Grado II), es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical. NIE 3 (Grado III): en este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesión es considerada como un Carcinoma In Situ
  33. 33. •Colposcopía satisfactoria •Sin signos de lesión microivasiva o invasora •Sin signos de compromiso glandular •Correcta relación entre citología e histología si no Tratamientos Ablativos: •Ablación por láser •Crioterapia Tratamientos Escisionales • Conización con bisturí •Conización con láser •Escisión con asa
  34. 34.   Ablación con laser Crioterapia
  35. 35.  ¿Qué hacer en embarazadas?  Seguimiento.  Inaceptable realizar tratamiento en NIE I con embarazo.
  36. 36.  Es una biopsia que se realiza en forma de cono, con base distal y vértice hacia el canal endocervical.  Incluye exocérvix, zona de transición y una porción del endocérvix.  Se utiliza como biopsia diagnóstica, pues sirve para establecer el grado y la extensión de la lesión.  A su vez, puede emplearse como biopsia terapéutica, ya que permite determinar si se ha extirpado completamente la lesión, no requiriéndose otro tratamiento.
  37. 37.  Escisión con asa  Conización con láser
  38. 38.  Su tratamiento es imprescindible para reducción de mortalidad por CaCu.  NIE II tiende a regresar espontáneamente más que NIE III pero se deben tratar en conjunto porque diferencias histológicas no son fácilmente reproducibles.  Hasta 7% de pacientes con NIE II o III y colposcopia insatisfactoria tienen carcinoma invasor oculto (se detecta por procedimiento incisional).
  39. 39.  ¿Qué hacer en embarazadas?  En caso de colposcopía alterada sugerente de NIE, se recomienda seguimiento con intervalos de controles no menores a 12 semanas.  Decisión de efectuar biopsia se recomienda solo en caso de que el aspecto de la lesión empeore o la citología de control sugiera cáncer invasor.  Es aceptable diferir la reevaluación al menos hasta 6 semanas post parto.  En caso de embarazadas con sospecha de cancer invasor se debe efectuar biopsia de la lesión.  Conización se reserva para casos especiales. Si la biopsia de sacabocado es insuficiente, por el riesgo de complicación, es imprescindible en estos casos su análisis por el comité oncológico.
  40. 40.  ¿Qué hacer adoslescente y mujeres jóvenes menores de 20 años?  Si tiene diagnóstico histológico de NIE II: ▪ Son aceptables tanto tratamiento como observación por un periodo de 24 meses, mediante colposcopía y citología a intervalos de 6 meses, siempre que colposcopia sea satisfactoria.
  41. 41.  Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado  NIE residual post cono en paciente sin deseos de fertilidad  AIS en paciente sin deseos de fertilidad con cono previo (–)  NIE más patología benigna uterina (cono previo - )  Sin sospecha de cáncer invasor
  42. 42. Lesiones preinvasoras de cuello uterino: una visión actual / Omar nazzal n. y cols. Rev chil obstet ginecol 2006; 71(5)  Rodriguez T., Yazigi R. Vacunación para Virus Papiloma Humano: “Prevención de entidades precursoras del cáncer de cuello uterino” Rev. Med. Clin. Condes 2011; 22(4) 445452.  Guía GES “Cáncer Cervicouterino”, Ministerio de Salud, Chile. Edición 2010.  Nazzal N Omar, Reinero C Macarena, Abarzúa Alvaro, Liendo Rodrigo, Palma Cristián. PATOLOGIA PREINVASORA DEL CERVIX. Rev. chil. obstet. ginecol. 2003 [citado 2013 Ago 05] ; 68(3): 189-196.  Cervical intraepithelial neoplasia: Definition, incidence, and pathogenesis. Christine H Holschneider. Uptodate 2013  Manual PUC ginecología y obstetricia 2012. 

×