Hipertrigliceridemia

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Excelente revisión sobre Hipertrigliceridemia

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Hipertrigliceridemia

  1. 1. XI Curso Problemas Frecuentes en Atención Primaria Sociedad de Medicina Interna de Concepción HIPERTRIGLICERIDEMIA Complicaciones y Manejo 17 Junio 2009
  2. 2. CONCEPTO Aumento de Concentración de Triglicéridos en plasma, asociado a riesgos para la salud mg/dl Deseable < 150 Limite alto 150- 199 Alto 200- 499 Muy Alto >= 500 (NCEP) ATP - III , JAMA Mayo 2001
  3. 3. Estructura de Lipoproteínas Apo A (AI AII) Apo E (E1 E2 E3) ApoB (B48, B100) COLESTEROL Apo C (CI CII CIII ) TRIGLICÉRIDOS ESTERIFICADO Fosfolípidos Colesterol libre
  4. 4. Lipoproteínas LIPOPROTEINAS RICAS EN TG CII E Quilomicrones B 48 INCREMENTO DE DENSIDAD VLDL VLDL Remanente B EB BE IDL B LDL Naciente LDL Densa B B B A A A HDL 3 Pre β-HDL B CII E Quilomicrones Remanentes B B B B HDL 2 A B B B B100 Lp(a) B LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL INCREMENTO DE TAMAÑO
  5. 5. Metabolismo de Triglicéridos y Colesterol- LDL Col Col Col Abrev. : TG triglic , LPL lipoproteinlipasa , HL lipasa hepática
  6. 6. Metabolismo de Colesterol- HDL Colesterol = Transporte reverso de colesterol TRIGLiceridos Abrev .LCAT lecitin-colesterol-aciltransferasa CETP colesterol-ester –transfer protein SRBI scavenger receptor clase I
  7. 7. Distribución de frecuencias del Nivel de Triglicéridos (mg/dl). Chile 2003. Promedio = 134,5 Hombres = 152,8 Mujeres = 116,2 Encuesta Nacional Salud Chile 2003
  8. 8. Población,con lípidos en rango de riesgo Colesterol total >200 mg/dl Hombre % 35,1 Mujer % 35,6 Total % 35,4 Colesterol -HDL <40 mg/dl 48,4 30,6 39,3 ‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐ Triglicéridos    >150  mg/dl 37,0 24,0 Colesterol ‐LDL    > 160  mg/dl Encuesta Nacional Salud Chile 2003 25,0 30,5
  9. 9. Causas de Hipertrigliceridemias(HTGL) • HTGL familiar – > producción de VLDL – Defectos en Lipoproteinlipasa – Defectos en Apo proteinas CII , CIII. • HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR  COMBINADA (HFC ) • Patologías – Obesidad – Diabetes Tipo2 y    Sindrome metabólico Resistencia Insulina – Insuficiencia  Renal – S. Cushing • Dieta con alta ingesta de  ALCOHOL y DULCES • Farmacos Glucocorticoides , Estrogenos via Oral Agentes retrovirales , Betabloqueadores, HCTZ Tamoxifeno, Ciclosporina, Acido Retinoico
  10. 10. CLASIFICACIÓN SEGÚN FENOTIPO BIOQUIMICO •Hipertrigliceridemia PURA : – Aumento de TG ( VLDL y/o QM) •Hiperlipidemia MIXTA: –Aumento de TG y Colesterol ( VLDL, LDL, rem QM , IDL ) – Disminución de C-HDL
  11. 11. Clasificación según SEVERIDAD mg/dl DE HIPERTRIGLICERIDEMIA categoría 150 – 199 LEVE 200 - 499 MODERADA 500 - 999 SEVERA >1000 MUY SEVERA
  12. 12. RIESGOS (R ) CARDIOVASCULAR(CV ) o ¿ factor independiente de RCV ? o Riesgo aumenta si se asocia a o HDL-Col bajo y LDL-C alto ◦ otros elementos dentro de Sindrome Metabólico
  13. 13. Triglycerides and the Risk of Coronary Heart Disease Participants in 29 Western Prospective Studies 10 158 Incident Cases Among 262 525 Nadeem Sarwar, MPhil; John Danesh, DPhil; Gudny Eiriksdottir, MSc; Gunnar Sigurdsson, PhD;Nick Wareham, PhD; Sheila Bingham, PhD; S. Matthijs Boekholdt, PhD;Kay-Tee Khaw, MBBChir; Vilmundur Gudnason, PhD Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge (N.S., J.D., K.-T.K.), MRC Epidemiology Unit (N.W.), MRC Dunn Nutrition Unit, and MRC Centre for Nutrition and Cancer Prevention and Survival (S.B.), Cambridge, England; Icelandic Heart Association, Kopavogur, Iceland (G.E., G.S., V.G.); and Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands (S.M.B.). Circulation. 2007;115:450-458
  14. 14. RIESGOS CARDIOVASCULAR PANCREATITIS Mayor riesgo si Triglicéridos > 1000 mg /dl
  15. 15. 1% -7% de las pancreatitis, son causadas por Hipertrigliceridemia (quilomicronemia ) • 40% de la pancreatitis de otra etiología , cursan con triglicéridos elevados en rango moderado Paul L Beck, University of Calgary, Canada Health Sciences Center, Division of Gastroenterology, 3330 Hospital Drive NW, Calgary, Alberta T2N 4N1, World J Gastroenterol 2006 November 28; 12(44): 7197-7202
  16. 16. Lipolisis Liberacion de acidos grasos libres Destrucción acinar LIPASAS Respuesta inflamatoria ( Mediadores y radicales libres ) EDEMA Y NECROSIS
  17. 17. Diagnóstico de Hipertrigliceridemia CLINICA ◦ Anamnesis ◦ Examen físico LABORATORIO
  18. 18. Signos clinicos de Hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemia Aumento de Tg y Col por falla de APO E Xantomas eruptivos Lipemia retinalis Xantomas palmares
  19. 19. Laboratorio Colesterol Total ( CT ) , Col- HDL , Trigliceridos ( TG) • • • • Ayuno 8‐12 horas Sin alcohol la víspera Plasma venoso Laboratorio con control de  calidad FORMULA DE FRIEDEWALD Col‐LDL = CT ‐ Col HDL – TG/5 No aplicable  si  TG > 400 mg/dl Otras interferencias de Hipertrigliceridemias : Falsa HIPONatremia
  20. 20. LIPOPROTEINAS RICAS EN TG CII E Quilomicrones B 48 INCREMENTO DE VLDL B EB VLDL Remanente BE IDL B LDL Naciente DENSIDAD LDL Densa B B B B A A A B B Lp(a) B LIPOPROTEINAS RICAS EN COLESTEROL HDL 3 Pre β-HDL INCREMENTO CII E Quilomicrones Remanentes B B HDL 2 A B B B B100 DE TAMAÑO
  21. 21. Third Report of the NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Circulation. 2002;106:3143-3421. En caso de Triglicéridos altos,  el  Colesterol no‐HDL ( C‐LDL + C‐VLDL) representa mejor que Colesterol – LDL , la concentración de todas las lipoproteinas aterogénicas Colesterol no‐HDL debiera ser un objetivo secundario del  tratamiento, cuando la concentración TG   es ≥ 200 mg/dL Colesterol  NO  HDL  =    CT  ‐ Col HDL valor recomendado  es  30 mg/dl mayor que   Col ‐LDL con CVD =   <100   mg/dl sin CVD= <130 mg/dl )
  22. 22. BASES del TRATAMIENTO DE hipertrigliceridemia • FACTOR CAUSAL (euglicemia y otros ) • MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS : ESTILO DE VIDA – Nutrición adecuada / Peso Normal – Actividad física – No fumar Tabaco • FARMACOS
  23. 23. Grasas Sat (TRANS)< 7 % Grasas Poliinsat 10 % Grasas Monoinsat 20 % Proteinas 15% Carbohidratos 50% • PESCADO (w 3 ) • H de Carbono complejos : granos integrales , verduras y fibras solubles ALCOHOL , MONOSACARIDOS exceso de frutas
  24. 24. Aeróbica , 150 minutos semanales Intensidad   moderada 50‐ 70 % FC máx Caminata de 30 min diaria
  25. 25. Estatinas potentes FIBRATOS NIACINA ACIDOS GRASOS ω 3
  26. 26. EFICACIA DE ALGUNOS HIPOLIPEMIANTES % de cambio de lipidos BAJAR Col-LDL SUBIR Col-HDL Estatinas 20 - 60 BAJAR TRIGLICERIDOS 5 - 10 10 - 30 10 - 20 20 - 50 Fibratos 0 - 20 Niacina 15 - 25 15 - 35 20 - 50 0 -5 0-5 20 - 60 Acidos grasos ω3
  27. 27. FARMACO EFECTO  PRINCIPAL MECANISMO FIBRATOS Disminuye    Triglicéridos entre 20‐50% Aumenta       Col‐HDL 10‐ 20 % Activa  receptores  PPAR‐ α: (+) Lplipasa, (‐)ApoCIII, (+) ApoAI Disminuye    Col‐LDL Inhibición  selectiva de Absorción  de Colesterol  Disminuye    Col‐LDL Inhibe Reabsorción de Colesterol Disminuye   Triglicéridos Aumenta      Col‐HDL Menor Liberación de ac grasos de  adipocitos y menor catabolismo  de ApoAI Disminuye   Triglicéridos Menor síntesis  hepática de VLDL Dosis  100  a   1200 mg/día Clofibrato Bezafibrato RESINAS Etofibrato Ciprofibrato NIACINA Fenofibrato EZETIMIBE Gemfibrozilo ACIDOS GRASOS ω 3
  28. 28. Estudios clínicos Prevencion CV con FIBRATOS en pacientes con Diabetes Mellitus Veterans Admin. HDL Intervention (VA-HIT ) 5 años 2531 hombres Con IM Gemfibrozilo FIELD 5 años 10 000 DM 20% CON infarto previo Fenofibrato 80% SIN Infarto previo ACCORD (finaliza 2009 ) 5 500 DM 50% con infarto previo Chahil TJ y Ginsberg HN ; 22%RRR Eficaz en Diabéticos y no DM NS NS 20% RRR Fenofibrato + Simvastatina ??? Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006 ):491-510
  29. 29. Baja tasa de efectos adversos (citocromo P450 3A4  ) > riesgo con  uso simultáneo de estatinas con  gemfibrozilo,  estatinas +  :  macrólidos,ketoconazol,ciclosporina,fluoxetina,verapamilo,antiretroV., jugo de pomelo. Hepatotoxicidad ( <2% ) ▪ Transaminasas x  3    lím. sup. Normal  .  Control  1mes,6meses, 1 año. Miopatía ( <0,1%)   ▪ Mialgias (5 % ), miositis, rabdomiolisis (Insuf. Renal Aguda < 1  millón de casos  tratados) ▪ Creatinkinasa x   10   lím. sup.  Normal ▪ Fibratos mayor Riesgo en Insuficiencia Renal ▪ Fibratos y litiasis biliar  (1‐2% ) ▪ Fibratos potencian   efecto anticoag. cumarínicos
  30. 30. FARMACOS HIPOLIPEMIANTES FARMACOS EFECTO  PRINCIPAL MECANISMO NIACINA (acido nicotinico ) 500  a 2000 mg /día Aumenta      Col‐HDL 15‐35% Disminuye   Triglicéridos 15‐25% 1.Menor liberación de ac grasos de  adipocitos , asociado a menor  sintesis de  VLDL en hígado. Disminuye Col‐LDL en 10‐25% 2. Menor catabolismo de  ApoAI,eleva la concentracion de  HDL 3. Mejora el eflujo de colesterol   desde celulas ACIDOS GRASOS ω 3 4‐6 gramos /día Disminuye   Triglicéridos 20‐ 60 % Origen marino :EPA DHA Útiles en  hiperquilomicronemia 1.Menor síntesis  hepática de VLDL 2.Mayor catabolismo de Trigl.
  31. 31. Efectos Adversos NIACINA ◦ Efectos vasomotores (bochornos y prurito ) en 2/3 de casos, > dosis altas Disminuye 10% en preparados de acción prolongada “Niaspan ”® usado en dosis progresiva 5oo-2000 mg Disminuye con uso concomitante de Aspirina Nuevas asociaciones con laropiprant o Hepatotoxicidad baja ( < 1% ) o Discreto efecto hiperglicemiante ACIDOS GRASOS- ω3 ◦ Dispepsia con olor a pescado sin toxicidad
  32. 32. Terapia combinada HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA ◦ Fibrato con Niacina ◦ Fibrato con acidos grasos ω3 HIPERLIPIDEMIAS ◦ Estatinas más MIXTAS fibratos (NO Gemfibrozilo ) Controlar Transaminasas y CK al mes, 3 meses, y luego cada 6 meses NO USAR ◦ Estatinas más Niacina ◦ Ezetimibe +, Fibratos /Niacina /AGω3
  33. 33. Manejo de HIPERTRIGLICERIDEMIA Depende de la causa y el tipo de dislipidemia •Tg 150-199 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FÍSICA NO TABACO lograr objetivo LDL-Col segun riesgo CV global si LDL –C > 190 : Estatinas •Tg 200-499 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FÍSICA NO TABACO Farmacos si riesgo CV global es alto si LDL –C >190 : Estatinas 1º/ alt. Fibratos si LDL-C es normal Fibratos •Tg >= 500<1000 NORMALIZACION DE PESO ACTIVIDAD FÍSICA NO TABACO hidratación, dietas muy hipograsas (< 15% de Calorías) Tratamiento Farmacológico (Fibratos, Nistatina, acidos grasos -ω3 )
  34. 34. Tg ~1000 Sala de observación /día insulinoterapia S:O:S:, regimen hídrico por 24 horas , después dieta hipograsa y fibratos . Control en 24 horas Tg >=2000 Hospitalización
  35. 35. Hipertrigliceridemia severa > 1000 mg/dl Tratamiento de Urgencia hospitalizado, vigilancia permanente durante 24-36 h • • Objetivo bajar triglicéridos a 500 mg /dl Manejo de factores causales • • • • • • • Ayuno completo Hidratación con Suero Fisiológico (2000cc ) Insulina Rápida , infusión 0,3 -1 U /hora Glicemia capilar cada 2 horas Heparina subcutanea 5000 u / 12 horas Reiniciar alimentacion cuando la patología asociada lo permita y Tg < 1000 Fibratos • Alternativa excepcional Plasmaféresis
  36. 36. YSR , sexo femenino, 38 años ,DM2 - metformina e insulina Hospitalización. Ayuno S Fisiológico Insulina infusión 1 U /h - Glicemia /hr Heparina sc 5000U c/12 8000 7000 6000 5000 TG CT HDL 4000 3000 realimentacion 2000 1000 0 dia1 dia3 dia5 dia7
  37. 37. Y.S. Hosp. X xantomas Hosp. X xantomas IAM  Pared inf IAM Pared inf. Poli Alta 1ª hospit. Pancreatiti s

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