1. Valoración y manejo del
dolor en niños
Dra. Rut Kiman
E-mail: palipepos@hospitalposadas.gov.ar
www.aaedolor.org.ar
Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
2. D R A . R U T K I M A N
Jefa del Equipo de CPP Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”.
B uenos A ires- Argentina
Docente del Departamento de Pediatría . Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires
Miembro de la Junta Directiva de International Children
Palliative Care Network (IC PC N )
D oc e nt e de Pa llium La t inoa mé ric a
3. Objetivos de la presentación
Reconocer que los niños experimentan dolor
Describir las diferentes formas en que los niños expresan el
dolor
Enunciar estrategias de intervención farmacológicas y no
farmacológicas
Describir la experiencia de nuestro servicio en el manejo del
dolor
4. CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR
“....El dolor es algo más que un proceso fisiológico. Es
una forma de comunicación que depende de un
contexto social que es receptivo a la misma.
Este contexto social está constituido por los
profesionales sanitarios, los padres y la sociedad en
su conjunto”.
Dr. Patrick Mc Grath, 2002
5.
6. Historia del dolor en niños
Preyer 1895: “ La afirmación de que los niños muy pequeños no son
capaces de percibir el dolor es falsa. Si pueden alegrarse también pueden
sufrir. Los neonatos sienten placer al mamar de un pecho sano, es algo
que nadie duda”
Anestesia 1963: “Tanto el RN con corteza subdesarrollada, como el
paciente profundamente anestesiado carecen de actividad cortical”
Katz 1977: “ es verdad que no todos los tractos y vías son completamente
funcionales al nacer. No es necesario anestésico (para la circuncisión)
durante los dos primeros meses y medio a tres meses luego del
nacimiento”
Kyria y Werthman 1978: “Cualquiera que ha circuncidado a un niño
percibe el dolor y el stress”. Objetivaron e introdujeron por primera vez un
anestésico local
Anand 1987: investigo la prevalencia de anestesia en la cirugía del Ductus
arterioso
7. CONTEXTO SOCIAL DEL DOLOR
Hacia mediados de los ´70 existía un gran desconocimiento...
Mitos y creencias erróneas
Falta de incentivo hacia la investigación debido a dificultades
metodológicas y éticas
Dolor como elemento de ayuda diagnóstica
Utilización de analgesia como último recurso
Descripción a través de los padres...
8. Dolor, Definición
El dolor es una desagradable experiencia
sensorial y emocional que se asocia a un daño
real o potencial de los tejidos o que se
desarrolla en términos de dicho daño.
El dolor es siempre subjetivo.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
9. ...otra definición
El dolor es lo que el paciente dice que le duele.
Es lo que el paciente describe y no lo que los
demás piensan que debe ser.
10. Dolor y sufrimiento
Al sentir un dolor, al experimentar una pena el hombre
sufre....
El sufrimiento es la vivencia del dolor, tanto físico como
moral...
No siempre el impacto del dolor se manifiesta como
sufrimiento...
No siempre existe proporcionalidad entre la expresión
vivencial del sufrimiento y el estímulo que lo provoca; hay
algo que atenúa, potencia o matiza la respuesta...
11.
12. Dolor total
"La experiencia total del paciente comprende
ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por la
pena que afligirá a su familia; y a menudo la necesidad
de encontrar un sentido a la situación, una realidad
más profunda en la que confiar".
“Tenemos que preocuparnos tanto con la calidad de
vida como por su duración”
Cicely Saunders
15. A diferencia de los adultos
los niños no pueden
procurarse el alivio del dolor
por su cuenta y por lo tanto
son vulnerables:
Necesitan que los adultos
reconozcan su dolor para
poder recibir el tratamiento
adecuado
16. Barreras en el tratamiento
correcto del dolor
El lactante o el niño no sienten dolor.
Como el dolor es subjetivo no es cuantificable.
Escaso conocimiento sobre la Farmacocinética y Farmacodinamia
de los analgésicos opioides.
Riesgo de adicción.
Falta de información sobre técnicas no Farmacológicas.
Mc Grath, P. Pain in Infants, Children and Adolescents. Williams and Nilkins, 1993: 39-63.
Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Ginebra. OMS. 1999.
24. Ante un niño con dolor
Reconocer las causas posibles o
probables.
Interpretar los mecanismos involucrados.
Evaluar la intensidad.
Proponer un esquema terapéutico.
25. Intensidad del dolor
Componentes: subjetivo, conductual y fisiológico
Escalas de autoevaluación:
El niño es capaz de indicar su nivel de dolor
Son las más confiables para la evaluación de niños mayores de 3
años.
Expresan lo que el niño dice que le duele
Escalas conductuales:
Se basan en la observación de las modificaciones de la conducta
del niño
Se usan especialmente en menores de 3 años.
Se valoran expresiones faciales, vocales y movimientos corporales.
Escalas fisiológicas:
Evalúan la variación de distintos parámetros fisiológicos ante un
estimulo doloroso ( FC, FR, T°ax, SaO2, TA)
En combinación con escalas de autoevaluación son eficaces para
valorar el dolor de una forma rápida.
26. Escalas de caras afectivas:
Útil en niños preescolares
Se le pide al niño que ubique cual
de las caras fotografiadas o
dibujadas que representan
diversos grados de dolor, es la que
mejor representa como se sienten
en relación a su dolor al momento
de la evaluación.
Entre estas escalas mencionamos :
Escala facial de Mc Grath, consta
de 9 caras dibujadas.
Oucher de Beyer, se compone de
6 caras fotografiadas.
Escala de Bieri compuesta por 7
caras dibujadas.
28. Escalas Numéricas y espaciales
Se utilizan en niños desde los 7 años
La escala análoga visual (EAV) es una línea de 10 cm. Que lleva
escrito en un extremo “no dolor” y en el otro “ dolor máximo”
29. Escala de color de Eland:
Se le entregan al niño 8
marcadores o lápices de colores.
Los colores sugeridos son:
amarillo, naranja, rojo, verde,
violeta , marrón y negro.
Se le pregunta al niño, cual de
estos colores es como el peor
dolor que halla sentido; cual es
casi como el peor dolor, pero no
tan fuerte; cual color es como lo
que duele solo un poco y cual es
como no tener ningún dolor.
Se le pide al niño que coloree en
la silueta del cuerpo humano los
sitios donde le duele, usando los
colores que halla elegido para
representar cuanto le duele.
30. Escalas conductuales
CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern Ontario)
Protocolo de dolor en RN
Protocolo en lactantes ( hasta 1 ½ año). Valoración
pre y pos- quirúrgica.
Escala de observación de la conducta del Instituto
Gustave Roussy- modificada por el Equipo de
Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. “Prof. Juan P.
Garrahan” (menores de 6 años). .
36. NEONATOS: Mayor concentración de H2O.
Implica aumento en la duración de acción de los
medicamentos hidrosolubles.
Aumentar intervalo de dosificación
Los RN tienen Menor concentración de albumina
y a1- glicoproteina.
Mayor cantidad libre de medicamentos y
potencial de sobredosificación
…CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
37. Los niños pequeños tienen menor tasa de filtración
glomerular y por lo tanto puede haber acumulación de
medicamentos o metabolitos excretados por vía renal.
NEONATOS Y LACTANTES: Citocromo P 450 y
Glucuronil transferasa inmaduros.
Menor depuración metabólica.
Disminuir tasas de infusión/Aumento de intervalos.
NIÑOS DE 2-6 AÑOS: Mayor masa hepática,
Depuración metabólica aumentada.
Aumento tasas de infusión /Disminución intervalos
de dosificación.
38.
39. MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL
MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS
• Nos preguntamos, si las intervenciones del ECPP a
través del trabajo educativo en la cabecera del
paciente, conferencias, talleres y directrices han
permitido cambios en el manejo del dolor en el
Servicio de Pediatría de nuestro hospital, luego de
cinco años de trabajo.
• El presente estudio se basa en un diseño descriptivo
observacional, de tipo transversal, a través del cual
se pretende rastrear estas dificultades, mediante la
descripción de las interconsultas realizadas al ECPP
durante un año.
40. MEJORANDO LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL
MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS
2006 2007 2008 2009 2010 2011
41.
42.
43.
44.
45. Modelo V
Modelo V corresponde a 18 (51%) pacientes, 23 (41%) y
82 solicitudes (26%) visitas.
Se observó que 15 (65%) solicitudes correlacionaron con
dolor difícil de tratar, 14 (61%) recibieron tratamientos
complejos, 7 (30%) tenían una enfermedad subyacente y
encontramos certeza el diagnóstico en 8 (35%).
Tiempo transcurrido desde la admisión y la solicitud tuvo
una media de 3 días y una mediana de 5,39 días con un
rango entre 0 y 22 días.
46. DESAFÍOS HACIA EL FUTURO
Atención del equipo
médico dirigida
exclusivamente a tratar
la patología de base
Atención centrada en
el paciente (contexto
psicosocial )
48. Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)
“Cuando en un niño, el llanto por Dolor
cambia a un llanto normal por hambre, es la
más maravillosa música para mis oídos…”
Albert Scheweitzer, 1903
