2. Единые руководства ESC/EASD по
сахарному диабету, предиабету и
кардиоваскулярным заболеваниям
• Критерии нарушений
параметров гликемии
• Внедрение в
клиническую
практику прямых
измерений HbAIc
3. Ведение гипергликемии у
госпитализированных пациентов с
некритическими состояниями
Цели: перед едой гликемия
менее 7,7 ммоль/л
•Случайные измерения –
гликемия менее 10 ммоль/л
•Модификация лечения при
гликемии менее 3,9
ммоль/л
•Пересмотр
антидиабетической терапии
при гликемии менее 5,6
ммоль/л
4. Профилактика сахарного диабета
2 типа
Diabetes prophylactics
Раннее выделение групп высокого
риска развития сахарного диабета
2 типа
5. Феномен метаболической
памяти
• Metabolic memory (MM)
is the phenomenon
whereby diabetes
complications persist and
progress after glycemic
recovery is achieved.
• A.S. Olsen, M.P. Sarras Jr.,
A.Leontovich, R.V. Intine Heritable
Transmission of Diabetic Metabolic
Memory in Zebrafish Correlates With
DNA Hypomethylation and Aberrant
Gene Expression DIABETES,
V.61,2012. P. 485-492.
8. Какие липидкорригирующие препараты
предпочтительны у пациентов с
предиабетом, сахарным диабетом и
гипертриацилглицеролемией?
• Lifestyle and Metformin
Treatment Favorably Influence
Lipoprotein Subfraction
Distribution in the Diabetes
Prevention Program
• R. Goldberg, M. Temprosa, J.
• Препараты статинов и риски
сахарного диабета
• Качество холестерола
липопротеинов высокой
плотности
• Фенофибрат в профилактике
микроваскулярных
осложнений СД
• 1000 мг омега-3
полиненасыщенные жирные
кислоты
Otvos, J. Brunzell, S. Marcovina,
K. Mather, R. Arakaki, K. Watson,
E. Horton, and E. Barrett-Connor
• DOI:
http://dx.doi.org/10.1210/jc.201
3-1452
9. Проблемные вопросы верификации
метаболического синдрома у детей
• Особенности питания
избыток фруктозы
• Недостаток сна
• Недостаток физических
упражнений
• Избыток жиров,
недостаток клетчатки
• Проблема употребления
алкоголя
11. Роль микрофлоры кишечника в формировании ожирения
и кардиоваскулярных рисков
Gut Microbiota, Lipopolysaccharides, and Innate
Immunity in the Pathogenesis of Obesity and
Cardiovascular Risk
M.Manco, L.Putignani, G. F. Bottazzo End. Rev.2010, 31(6):817–844.
13. Образование в области
диабетологии
• До дипломная и последипломная
подготовка в области
диабетологии всех интернистов
– врачей общей практики
кардиологов
–хирургов
–образователей
15. Заболевания щитовидной железы и
нарушения тироидного статуса
• Знание параметров тироидного статуса
для разных возрастных групп
– Дети, молодые взрослые
– Женщины репродуктивного возраста
– Пациенты старших возрастных групп без
тяжелой соматической патологии
– Пациенты старших возрастных групп с
тяжелой соматической патологией
17. Тиротоксикоз и кардиоваскулярная
гемодинамика
Т3
Прямое вазодилятирующее действие на
гладкомышечные волокна сосудов
Прямое действие на эндотелий
сосудов возможна модуляция экспрессии
вазоактивных субстанций – NO и др.
Непрямое – через адренергические рецепторы
(сенситизация, аффинность, плотность)
Острое и хроническое вазодилятирующее действие
тироидных гормонов
18. Тиротоксикоз в клинической
практике
Целесообразность исключения
тиротоксикоза как неиммунного, так и
иммунного происхождения при
нарушениях сердечного ритма,
наличии быстро развившейся
сердечной недостаточности на фоне
фибрилляции предсердий,
потере веса у пожилого больного
19. Диагноз тиротоксикоза подозрителен:
при наличии
– низких величин холестеролемии
– гиперкальциемии у обследуемого
пожилого больного,
– фибрилляции предсердий / ЭКГ
20. Неиммунный тиротоксикоз
Вероятность неиммунного
генеза тиротоксикоза
выше у
пожилой пациентки с
многоузловым зобом,
проходившей
исследование с
применением
рентгеноконтрастных
средств в течение
ближайшего периода
времени
21. Тиротоксикоз: фибрилляция и
трепетание предсердий: нужны ли
антикоагулянты?
• В мировой литературе отсутствуют публикации по
анализу преимуществ, рисков применения
антикоагулянтов при AF в случае тиротоксикоза
– Osman e.a. 2002
• Решение принимается с учетом индивидуальной
клинической картины в каждом конкретном случае
(возраст, ассоциированная патология и т.д.)
• Кардиоверсия – при отсутствии спонтанного восстановления
синусового ритма в течение 3х месяцев достигнутого
эутироидного состояния на фоне приема тиростатической
терапии (дополнительным моментом в пользу положительного
решения наличие сопутствующей кардиальной патологии)
22. Тироидные гормоны и миокард
• Гормоны ЩЖ путем регуляции экспрессии ряда
ионных транспортеров плазматической
мембраны на транскрипционном и
посттранскрипционном уровне, координируют
электрохимические и механические ответы
миокарда
• ТГ , изменяя характеристики различных
натриевых, калиевых и кальциевых каналов в
сердце и изменяя внутриклеточные уровни Са и К
могут увеличивать инотропию и хронотропию
Everts ME, et al, 1996 Uptake of thyroid hormones in neonatal rat cardiac
myocytes. Endocrinology 137:4235–4242.
23. Гормоны щитовидной железы и сердце
• Изменения тироидного статуса
влияют на функцию сердца путем:
– Прямого эффекта T3 на кардиальные
миоциты - связывание с нуклеарными
T3 рецепторами – изменение экспрессии
кардиальных генов
– изменение чувствительности
симпатической нервной системы (Т3)
– влияние на периферическую
гемодинамику, что приводит к
увеличению кардиального наполнения и
модификации сократимости
• В отличии от человека - у грызунов отсутствует
экспрессия йодтирониновой дейодиназы и не
происходит конверсии T4 в T3 в кардиомиоцитах
24. Тиротоксикоз: фибрилляция
и трепетание предсердий
• Частота тромбоэмболий при AF у б-х
тиротоксикозом выше, чем без тиротоксикоза и не
ассоциирована с ревматическими заболеваниями
• Тромбоэмболии при AF у б-х тиротоксикозом –
преимущественно - церебральной локализации
(Fath-Ordenbadi F., Beatt K.J.,1997)
• Наиболее высокий уровень смертности от
цереброваскулярных причин в течение 1-го года
лечения тиротоксикоза (Franklyn J. et al, 1998)
• Vanderpump M. et al, 1996:
Рекомендации по применению антикоагулянтов при AF у б-х
тиротоксикозом
25. Амиодарон-индуцированный
тиротоксикоз тип 2
• Амиодарон-индуцированный тиротоксикоз (AIT ) тип 2
(Amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2) обусловлен
деструктивным тироидитом как результатом прямого
цитотоксического эффекта препарата на тироциты (Brennan
M.D. et al, 1995 Nongoitrous (type II) amiodarone-associated thyrotoxicosis:
evidence of follicular disruption in vitro and in vivo. Thyroid 5:177–1831).
• Транзиторный характер тиротоксикоза тип 2
• Спонтанное выздоровление возможно
– может занять несколько месяцев
• Большинство клиницистов предпочитают прекратить
прием препарата при AIT 2
66% в Северной Америке
80% в Европе
94% в Латинской Америке
26.
27. Рекомендуемый минимальный объем
обследования
• 1-й этап: определение ТТГ в сыворотке крови
наборами 2-3-его поколения, общий анализ крови.
• 2-й этап: при наличии клинических данных за
иммунный характер тиротоксикоза - определение
TBI или других антител к ТТГ-Р (TSAb),
сонография ЩЖ.
Примечание: при отсутствии наборов для определения
аутоантител к рецептору ТТГ типа TBI или TSAb –
определение ТПО-АТ/TPOAb).
• 3-й этап: в целях дифференциальной диагностики,
исключения сочетания иммунного и неиммунного
тиротоксикоза - определяют сТ4, сT3 (Т3
тиротоксикоз), выполняют сцинтиграфию ЩЖ с
J131до пробы с левотироксином и после приема
левотироксина
28. Аутоиммунные заболевания ЩЖ и
сердце
• Избыточное накопление гликозамингликанов
в клапанах сердца
• утолщение, миксоматозные изменения
• Частота миксоматозно измененных клапанов:
– Graves’ disease - 36%,
– Hashimoto’s thyroiditis 33%
– и ни у одного пациента с токсическим
узловым зобом
29. Амиодарон и сердце
• Клинические аспекты:
локальный гипотироз
• ЧСС
• миокардиальные
потребности в О2
• сократимость
миокарда
• ↑ кардиальный
потенциал действия
• Молекулярные эффекты
• нуклеарный T3 R
связывание
• Ингибирование T3-
индуцированного увеличения
плотности кардиальных
адренорецепторов
• Изменения генной
экспрессии and β-MHC (↑)
→ myosin isoenzyme shift V1
→ V3
• ↑ Calcium ATPase активность
миозина
32. Амиодарон-индуцированный
тиротоксикоз тип I
• Захват радиофармпрепарата - снижен, реже –
нормальный или повышен.
• Уровень IL-6 – незначительно повышен.
• При цветной допплер-сонографии - кровоток в ЩЖ повышен
или нормальный.
• При назначении тионамидов – эффект незначительный, а
в случае приема перхлората калия – эффект присутствует
с минимизацией/исчезновением клинико-
лабораторных проявлений тиротоксикоза.
• При назначении после ликвидации тиротоксикоза избытка
йода – вновь развивается тиротоксикоз.
• Эффект от приема глюкокортикоидов сомнительный
33. Амиодарониндуцированный тиротоксикоз
диагностика
• Оценка функции ЩЖ при тиротоксикозе на фоне приема
амиодарона - затруднительна.
– Уровень ТТГ может быть ниже порога
чувствительности лабораторного набора,
несмотря на эутироидное состояние больного,
получающего амиодарон
• Не показательны результаты определения общих
фракций Т4 и Т3.
– Оптимально определение сТ3 и сТ4 (повышены при
обоих типах тиротоксикоза)
– Желательно – определение
сексгормонсвязывающего глобулина (SHBG) –
повышен, а также – IL-6 (многократно повышен при
тиротоксикозе типа II, слегка – при типе I)
34. Амиодарон-индуцированный тиротоксикоз
тип II
• Захват радиофармпрепарата - снижен или отсутствует
(«молчащая» ЩЖ).
• Уровень IL-6 – многократно повышен.
• При выполнении ТАБ и цитологического исследования -
признаки деструкции ткани ЩЖ – свободный коллоид.
• При цветной доплерсонографии - кровоток в ЩЖ снижен;
• В случае назначения тионамидов или перхлората калия –
эффект отсутствует
• Тироидстимулирующие аутоантитела типа TSAb, аутоантитела
к рецептору ТТГ типа TBI повышены (у некоторых
больных соответствуют таковым при БГБ)
35. Дифференциальную диагностику
амиодарониндуцированного тиротоксикоза типа I и
типа II
осуществляют на основании:
анамнестических данных,
наличия или отсутствия исходного заболевания ЩЖ,
тироидного аутоиммунитета (повышенные концентрации
ТПО-АТ);
результатов цитологии образцов ТАБ (деструктивный
процесс при типе II),
величины повышения IL-6 (многократно повышен при
типе II),
реже – исходя из эффективности теста с калия перхлоратом
(250 мг три раза в день – 3 дня – эффективен при типе I)
или медролом (96 мг одномоментно 1 раз в сутки в
течение 3-х дней - эффективен при типе II)
36. Дифференциальный диагноз
Амиодарониндуцированный
тиротоксикоз
• Оценка захвата I131 не позволяет четко
отдифференцировать два варианта амиодарон-
индуцированного тиротоксикоза,
– снижение наблюдается при обоих, но
при типе I иногда возможно повышение
захвата, и у этих больных может быть
эффективна радиойодтерапия для
коррекции тиротоксикоза
37. Персонифицированная тироидология
• Активность дейодиназ – тканеспецифична, что
отражается на периферических эффектах ТГ и на
регуляции обратной связи гипоталамо-гипофизарно-
тироидной оси
– Christoffolete M. et al, 2006 Atypical expression of type 2 iodothyronine
deiodinase in thyrotrophs explains the thyroxine-mediated pituitary TSH
feedback mechanism.// Endocrinology147:1735–1743.
• Межиндивидуальные различия в функционировании
гипоталамо-гипофизарно-тироидной оси генетически
детерминированы
– Meikle A. et al, 1988 Hereditary and environmental influences on the variation of
thyroid hormones in normal male twins. //J Clin Endocrinol Metab 66:588–592.
– Hansen P. Et al, 2004 Major genetic influence on the regulation of the pituitary-thyroid
axis: a study of healthy Danish twins.// J Clin Endocrinol Metab 89:1181–1187
42. Субклинический гипотироз:
определение и этиология
• Субклинический гипотироз - незначительное
снижение тироидной функции, проявляющееся
слегка повышенными величинами ТТГ/ TSH при
нормальных значениях Т3 и Т4;
• Панель экспертов разделяет субклинический
гипотироз (Shypo) на две категории:
ТТГ/TSH 4.5–10 мМЕ/л
– ТТГ/TSH более 10 мМЕ/л
• Surks M. et al, 2004 Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines
for diagnosis and management. JAMA 291:228–238
44. Субклинический тиротоксикоз:
определение
• Сывороточные концентрации ниже
референсного интервала / reference
range при нормальных величинах FT4
и FT3
• До 2% населения старше 65 лет имеют
«необъяснимо» низкие величины TSH/ТТГ при
отсутствии клиники тиротоксикоза
• .
45. Субклинический гипотироз –
независимый фактор риска
атеросклероза и инфаркта миокарда у
пожилых женщин
Hak A. et al, 2000 Subclinical hypothyroidism is an independent risk
factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women:
the Rotterdam Study.// Ann Intern Med 132:270–278
• 2308 пациентов : 1874 женщин, 434 мужчин, средний
возраст 47.5 – 14.1 и 46.9 – 14.0 лет, ТТГ< 10мМЕ/л
• Tognini S. et al, 2012: Age and Gender Substantially Influence the
Relationship Between Thyroid Status and the Lipoprotein Profile: Results
from a Large Cross-Sectional Study// Thyroid V. 22, N.11, 1096;
Imaizumi M. et al, 2004: Risk for ischemic heart disease and all-cause
mortality in subclinical hypothyroidism.// J Clin Endocrinol Metab
89:3365–3370
Walsh J.P., et al, 2005: Thyroid dysfunction and serum lipids: a
community-based study.// Clin Endocrinol (Oxf) 63:670–675
46. Субклинический гипотироз ассоциирован с
хроническим воспалением,
гипертриацилглицеролемией и риском
кардиоваскулярных болезней у мужчин моложе
50 лет
Kvetny J. et al, 2004: Subclinical hypothyroidism is associated with a low-grade
inflammation, increased triglyceride levels and predicts cardiovascular disease in
males below 50 years.// Clin Endocrinol (Oxf) 61:232–238.
• Гемостазиологический профиль при гипотирозе как
потенциальный фактор риска сосудистых и
тромботических болезней
Muller B et al, 2001: Haemostatic profile in hypothyroidism as
potential risk factor for vascular or thrombotic disease. //Eur J
Clin Invest 31:131–137
47. Возрастзависимая ассоциация
липидных показателей в зависимости
от уровня ТТГ/TSH
• Незначительное повышение TSH (3.6–10 mIU/L, 3
группа) было ассоциировано с выраженной
гиперхолестеролемией только в группе женщин > 50
лет
– включая повышение ТГл у пациенток >65 лет
• Среди мужчин 3-й ТТГ/TSH группы нарушения
липидных параметров имели место в возрастной
группе >65 лет
– повышение ТГл и гиперхолестеролемия
Tognini S. et al, 2012: Age and Gender Substantially Influence the Relationship Between
Thyroid Status and the Lipoprotein Profile: Results from a Large Cross-Sectional
Study// Thyroid V. 22, N.11, 1096;
48. «Тироидные заболевания
ассоциированы с повышенным риском
когнитивных нарушений и болезнью
Альцгеймера»
• Рецептор тироидных гормонов alpha (TRa) –
основной рецептор в тканях мозга
• Имеет место взаимодействии гена «циркадных
часов»/circadian clock / REV-ERBa с геном TRa, что
регулирует экспрессию тироидных рецепторов
альфа
Frisoni G. et al, 2007 The effect of white matter lesions on cognition in the
elderly—small but detectable. //Nat Clin Pract Neurol 3:620–627.
49. Нетироидные заболевания и изменения
тироидного статуса
• ТТГ/TSH
• Норма или
• Тироксин/T4
• Норма или
•
Трийодтиронин/Т3
• ↑Реверсивный Т3
50. Коррекция гипотироза:
что лучше? – Т4 или Т3 или Т4+Т3
• Цели заместительной
терапии:
• До 7 мМЕ/л
• До 10 мМЕ/л
• До 15 мМЕ/л
• До 2,5 мМЕ/л
• У какого пациента?
• Что должен учитывать
врач общей практики?
51. Тироидный статус и когнитивные
нарушения
• Биологическое действие
T3 (3,5,3’-triiodo-L-thyronine)
реализуется в
результате связывания с
нуклеарными
рецепторами ТГ,
регулируя экспрессию
генов
• TRa - основные
тироидные рецепторы в
мозге
52. Различия в региональной
церебральной активности в группе
здоровых и больных гипотирозом до
лечения левотироксином
53. M. Bauer et al, 2009 Brain Glucose Metabolism in Hypothyroidism: A
Positron Emission Tomography Study before and after Thyroid Hormone
Replacement Therapy //J Clin Endocrinol Metab 94: 2922–2929.
• Снижение поведенческих нарушений и жалоб на
фоне заместительной терапии препаратами
тироидных гормонов ассоциировано с
восстановлением метаболической активности в
структурах мозга –интегральных для регуляции
аффективных и когнитивных процессов
• Гормоны ЩЖ модулируют региональный
метаболизм глюкозы в головном мозгу и
психиатрическую симптоматику зрелого мозга
54. Эффекты заместительной терапии
препаратами левотироксина
Francesco S. Celi 2013 Metabolic Effects of Liothyronine Therapy in Hypothyroidism
