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VIH en embarazo

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  • 1.  VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana SIDA: Síndrome de InmunodeficienciaAdquirida Constituye una definición de vigilanciabasada en indicios, síntomas, infeccionesy cánceres asociados con la deficienciadel sistema inmunitario que resulta de lainfección por el VIH.
  • 2.  ONUSIDA finales del 2011  personas de15 años o mayores adquirió la infecciónpor VIH: 2.2 millones Cerca de 1.5 millones ÁfricaSubsahariana 1.7 millones de decesos (2.3 millones en2005) mundo México: prevalencia en población de 15a 24 años  0.24%  147, 137 personasviviendo con VIHCENSIDA. El VIH/SIDA en México 2012
  • 3. Mujeres que han tenido contacto sexualcon compañeros infectados por VIH/ nouso de protecciónAntecedentes de infecciones detransmisión sexual /trabajadoras sexualesAntecedente de uso ilegal de drogas IVTransfusión antes de 1986
  • 4. •Lentivirus•Familia:Retroviridae•Genoma RNAdentro de cápside•Dentro de cubiertalipídica•Enzima car:transcriptasainversa•2 formas: provirusDNA ó virióninfeccioso RNA•Unión aLT, MAC, microglíay cel. placenta
  • 5. Gen Funcióngag Ag específico  proteínas decápside, matriz y uniónpol Polimerasa: transcriptasainversa, proteasa, integrasaenv Envoltura, glucoproteínastat Transactivación de genesvíricos y celularesrev Regulación de escisión deRNA y promoción de salidanef Alteración de señales deactivación, progresión deSIDA (esencial)vif Infección, ensamblaje, inhibeproteína antivíricavpu Ensamblaje, liberación, ↓CD4 en sup. celvpr Transporte de DNA al núcleo,detección crecimientocelular
  • 6. 2-8 semanas después deinfección 80% viremiaagudaSíntomas parecidos agripe: fiebre alta enpicos, odinofagia, cefaleasy GL agrandadosSx retroviral agudo remite espontáneamenteen 1 a 4 semanasDurante fase aguda replicación viral  TCD4+del intestino, disminuciónen CD4+ circulantesRespuesta intensa de CD8+específicas para HIVdestruyen a célulasinfectadasProducción de anticuerposespecíficos contra HIV seroconversiónCD8+ importantes paracontrol primario de viremia.Virus aumenta y luegodisminuyeCuando TCD4+ serecupera pero quedadebajo de lo normal  800cel/μL (1200normal)Persistencia de nivel basalde virus después deviremia aguda indicadorpronóstico
  • 7. SIGNOS FRECUENCIAPresenciade fiebre96%Linfadenopatía74%Faringitis 70%Exantema 70%Mialgias yartralgias54%Diarrea 32%Cefalea 32%
  • 8. Infecciónprimariapor elVIH•Puede ser asintomática o manifestarse mediante el síndrome retroviral agudo.Etapaclínica I•Asintomática o inflamación general de los nódulos linfáticos. 2-15 años, comienza adisminuir TCD4+Etapaclínica II•Pequeñas pérdidas de peso, manifestaciones mucocutáneas leves e infeccionesrecurrentes de las vías respiratorias altas.Etapaclínica III•Diarrea crónica sin causa aparente, fiebre persistente, candidiasis o leucoplaquiaoral, infecciones bacterianas graves, tuberculosis pulmonar e inflamaciónnecrotizante aguda en la boca. Algunas personas tienen SIDA en esta etapa.EtapaclínicaIV•Incluye 22 infecciones oportunistas o cánceres relacionados con el VIH. Todas laspersonas que se encuentran en esta etapa tienen SIDA. Recuentos de TCD4+menos de 200 cél/μL
  • 9. La patogénesis de lainfección por VIH-1 yprincipios virológicose inmunológicospara Tx ARVIgual para mujeresembarazadas conVIH/SIDA que enadulto infectadoTener en cuentaaspectosfarmacológicosinmunológicos yteratogénicos
  • 10.  Conjunto de dos personas: madre yproducto de la concepción, conestrecha relación biológica predispone a transmisión de agentesinfecciosos Durante período anterior al parto onacimiento, simultáneo o posterior aeste. Desde 28 SDG hasta primeros siete díasdespués de nacimiento
  • 11. Vida SanaManejo de anticonceptivos.Interacciones entre ARV y anticonceptivoshormonales, ya que puede disminuir sueficaciaEducar sobre riesgos de transmisiónprevención. Realizar ajuste a Tx si deseaembarazarse.Integrar esquema de vacunaciónadecuado y cuidados a seguir con parejasexual
  • 12. Administraciónde ARV durantegestación, paraprevenirtransmisiónperinatal alproducto, independientemente de los nivelesde carga viral(CV) en lamadrePx debeconocer sobrelainfección, principalesmanifestacionesClx, transmisiónalproducto, beneficio de acudira consulta y Dxoportuno.Tasa detransmisiónperinatal sin Tx:1. 5% en mujerescon CV <1000copias deRNA/mL2. 15% 1000-9999copias/mL3. 37% > 10, 000copias /mLCon Tx ARV:1. 7% en mujerescon CV 1000-9999copias/mL2. 18% en mujerescon CV > 10, 000copias/mL
  • 13. No estácompleta-menteconocidoAntes del nacimiento: micro transfusiones desangre materna a través de placentaDurante trabajo de parto y nacimiento: porexposición a secreciones cérvico-vaginales ysangreDespués del nacimiento: a través de lechematerna
  • 14. ELISA: parte del cuidadoantenatal de todas lasmujeres, a menos que senieguenUna vez detectado debe tenerconsejeríaPx alto riesgo, repetir 12semanas después de unadeterminación inicial -, y a la 36SDGSi ELISA +, confirmar por WesternblotMujeres que lleguen a sala departo sin determinación previade Ab, efectuar prueba rápidaal momento y ELISA posterior.Médico 1er contacto informar de pruebarápida, Dx, transmisión, factoresriesgo y Tx.
  • 15. Realizar la búsqueda de coinfecciones(VHB, VHC, sífilis, gonorrea, Chlamydiay toxoplasmosis)Infecciones genitales a fin de recibir TxapropiadoDeterminación de la carga viral (CV)antes de inicio de Tx ARV, entre 2-6sem de inicio y cada mes hasta CVindetectable  hasta 34-36 SDGCuenta de LTCD4+ en la visita inicial ypost cada 3 meses durante elembarazoTodas las madres infectadas por VIHdeben recibir asesoría sobre noamamantar ya que incrementa elriesgo de transmisión.
  • 16.  El tamizaje debe repetirse durante el 3er trimestre dela gestación:› Historia de ITS› Presencia de signos y síntomas de infección aguda porVIH› Uso de drogas IV o sustancias psicoactivas› Trabajo sexual› Varios compañeros sexuales durante el embarazo› Compañero sexual VIH positivo› Si no aceptaron la prueba en 1er trim o CPP› Mujeres en trabajo de parto y que no tengan el tamizajepara VIHToda mujer embarazada sin excepción, debe ofertarse la pruebarápida o ELISA para VIH (tamizaje) en el primer trimestre deembarazo o durante el primer control prenatal.CPP: Control Prenatal Previo
  • 17.  Pruebas rápidas para tamizaje VIH› Deben tener sensibilidad superior a 99%› Especificidad superior o cercana a 98%› Confirmar Dx idealmente antes de iniciar Tx ARVcon Western Blot Se recomienda que en embarazadas consíntomas sugestivos de Sx RVA se realicen AbVIH Médico debe vigilar incremento adecuadomayor a 166g por semana, crecimiento uterinoacorde a SDG. Realizar búsqueda intencionada de signos ysíntomas sugestivos de Tb
  • 18.  Si Tx ARV  vigilancia periódica BHcompleta, PFH, electrolitos séricos y Químicasanguínea con determinación de glu. (c/3meses) USG abdominal 1er trimestre paradeterminar edad gestacional y guiarnacimiento por cesárea programada Efavirenz: vigilar malformaciones a nivel tuboneural Determinación de CV cada 3 meses y a la36ª SDG para definir mecanismo denacimiento
  • 19. Detección en menores de 18 meses, persistencia de Abmaternos pueden dar falso positivo en niño no infectadoHijo de VIH-1positivas:determinación CV14-21 días,1-2 meses4-6 meses de vidaDeterminación positiva repetirse lo máspronto posible, si<10,000copias/mL, tomarse conreserva.ELISA a los 12 y 18 meses de edad. Si pxrecibió leche materna  determinación yseguimiento de CV prolongarse al menos 1año después d suspenderDx puededescartarse en niñosque no fueronamamantados. Si 2determinaciones CV– ó ELISA – a los 12 o18 meses1. Después 1ermes vida2. Después 4meses
  • 20. Considerar efectuarpruebas de Dxvirológico en niñoscon alto riesgo deinfección• Hijos de madres infectadas que norecibieron atención prenatal• No Profilaxis ARV• CV ≥ 10, 000 copias/mL cerca delnacimientoEstudios virológicospreferibles HIV DNA PCR y HIV RNALa confirmación debe basarse en dos pruebas virológicas positivas demuestras diferentesExclusión definitiva: al menos dos estudios virológicos negativos, uno deellos ≥ 1 mes y el otro ≥ 4 meses de vida.
  • 21. Riesgo materno de progresión de enfermedad y beneficios para ella yel producto con el inicio del Tx ARVBeneficio de reducir la CV para disminuir riesgo de transmisión perinatalal productoBeneficio de la profilaxis ARV para disminuir la transmisión vertical yasea con uno o varios agentesPosibilidad de emergencia de resistencia ARV, sobre todo en esquemascon 1 solo fármaco, así como menor posibilidad con esquema múltipley necesidad de adherencia a los mismosInformación ilimitada sobre efectos indeseables sobre el binomio que esexpuesto a fármacos ARV
  • 22. Indicaciones para terapiaARV= mujeres, hombres yadolescentes infectados porVIHMujeres con TxARV interacciónfarmacodinámica con ACO utilizar contraceptivoadicionalEmbarazadas: prevenciónde transmisión perinatal supresión virológica máximaPrevención deembarazadas requierenterapia por su propia salud combinación de ARVantes del nacimiento almenos 3 fármacos (- riesgoTPN)Combinación de ARV antesde nacimiento  mujeresque no requieren Tx para supropio estado de saludConsiderarseguridad, eficacia yfarmacocinética de cadaARV durante la gestación.TPN: Transmisión perinatalACO: Anticonceptivos orales
  • 23. Uso de Efavirenz evitar en1er trimestre de gestacióno en mujeres que deseanembarazarse o donde losMAC no son efectivosProfilaxis ARV enembarazada es másefectivo durante largoperiodoTxARV lo más prontoposible en mujeres que lorequieren para su propiasalud y sin retraso despuésde 1er trim aunque no lorequieran ellas.Continuar TARAA durantetrabajo de partoadministrando ZDV IV eninfusión continua durantetrabajo de parto y losdemás ARV en forma oral.MAC: métodos anticonceptivosTARAA: TxARV Altamente ActivoZDV: Zidovudina
  • 24. Si hay control efectivode VIH, continuar elmismo TxSi no, buscar mediantegenotipo un esquemaadecuadoSi TxARV incluyeEfavirenz y el embarazose encuentra despuésde 1ertrimestre, continuarse, sino cambiar.Uso de NVP en esquemaARV efectivo, continuarsin importar número deLTCD4+NVP: Nevirapina
  • 25. Si no hay criterio parainicio de Tx ARV profilaxis con 3medicamentos. Podrávalorar su inicio despuésde 1er trimestreMonoterapia con ZDVpuede usarse comoprofilaxis si CV materna< 1000 copias/mLNVP: no recomendado suuso en vírgenes a Tx con >250 LTCD4+/mm3NVP: utilizada como Txinicial si LTCD4+ es<250cel/mm3, valorarriesgo beneficioUso de TARAA,independiente de cuentade LTCD4+ es seguro, conventajas para madre ehijo, y continuar despuésde nacimiento.NVP: Nevirapina
  • 26. Vigilar adherenciaterapéutica•Falla virológica•Desarrollo de resistencia•Disminución de eficacia de TxARVEvitar lactancia maternaMujeres que en prueba rápida sea positiva duranteTP, confirmar con Western blot en postpartoAsesoría anticonceptiva, vigilar CaCU, esquema deinmunizaciones, salud mental, abuso de sustancias ydepresión postparto
  • 27.  Ronald S. Gibbs et al. Obstetricia y ginecología de Danforth.Editorial Lippincot Williams % Wilkins. 10ª edición (2008): 365- 384. Sanforth, Charles, et al. Manual de enfermedades infecciosas,Infecciones obstétricas y perinatales. Editorial Mosby. (1996):151-159. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el binomio madre-hijocon Infección por VIH. Guía Práctica Clínica. Consejo deSalubridad general 2012. Guía Practica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento enel binomio madre-hijo con Infección por VIH México; InstitutoMexicano del Seguro Social, 2009; actualización junio 20120.Disponible en:http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx CENSIDA/Secretaría de Salud 2012, El VIH/SIDA en México 2012.Disponible en:http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/2012/sida_vih30sept2012pub.pdf