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Facturacion y auditoria medica de cuentas
 

Facturacion y auditoria medica de cuentas

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    Facturacion y auditoria medica de cuentas Facturacion y auditoria medica de cuentas Presentation Transcript

    • UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACTURACIÓN Y AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS Neiva, Marzo de 2006 A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR PARA EXTENDER UNA FACTURA A. GARCIA U.
    • FACTURA RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA OPERACIÓN DE COMPRA VENTA A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN  QUE HACE UN ÁREA DE FACTURACIÓN?  RECOPILARY ORGANIZAR LA INFORMACIÓN QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS SOBRE LA ATENCIÓN PRESTADA A UN PACIENTE.  PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL COBRO. A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN DESCENTRALIZADA RADIOLOGÍA FARMACIA APOY. TERAPEU. LABORATORIO FACTURACIÓN C. EXTERNA CIRUGÍA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN CENTRALIZADA RADIOLOGÍA FARMACIA APOY. TERAPEU. LABORATORIO FACTURACIÓN C. EXTERNA CIRUGÍA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN  SOBREFACTURACIÓN: SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.  SUBFACTURACIÓN: SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE ACORDADAS. A. GARCIA U.
    • REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA Información de la entidad o institución que expide la factura Información del paciente REQUERIMIENTOS Descripción detallada de servicios prestados Firmas A. GARCIA U.
    • REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA  INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN QUE EXPIDE LA FACTURA  RAZÓN SOCIAL  NIT  DIRECCIÓN Y TELÉFONO  NÚMERO CONSECUTIVO DE FACTURA  FECHA DE LA FACTURA A. GARCIA U.
    • REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA  INFORMACIÓN DEL PACIENTE  NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE  IDENTIFICACIÓN  NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA  DIRECCIÓN Y TELÉFONO  FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS)  NÚMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES REMITIDOS)  ESTRATO SOCIO ECONÓMICO O NIVEL A. GARCIA U.
    • REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA  DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS  CÓDIGO  CONCEPTO  CANTIDAD  VALOR UNITARIO  VALOR TOTAL (ACCIÓN)  VALOR TOTAL FACTURA  VALOR A CARGO DEL PACIENTE  VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE  FIRMAS  FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO  FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE A. GARCIA U.
    • MODELO GENERAL ENTRADAS CONTRATO CONDICIONES RECOLECCIÓN DEL DATOS DEL DE LA CONTRATO PACIENTE INFORMACIÓN PROCESO DE FACTURACIÓN GERENCIA FACTURAS REPORTES AREAS ADTIVAS ÁREA MÉDICA SALIDAS A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN CONTRATACIÓN ADMISIONES CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN PROCESO CARGOS LIQUIDACIÓN REVISIÓN ARMADA A. GARCIA U.
    • PROCESO DE FACTURACIÓN  CONTRATACIÓN  Minuta de Contrato  Tipo de contrato  Oferta de servicios  Lapso del Contrato  Valor del contrato  Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de la facturación) A. GARCIA U.
    • PROCESO DE FACTURACIÓN ADMISIONES  IDENTIFICA AL USUARIO.  VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONTRATO.  SOLICITA AUTORIZACIONES.  RECOPILA SOPORTES.  AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS. A. GARCIA U.
    • PROCESO DE FACTURACIÓN  CENTROS DE COSTO  Urgencias  Hospitalización  Ambulatorios A. GARCIA U.
    • PROCESO DE FACTURACIÓN  LIQUIDACIÓN  REVISIÓN  PRODUCCIÓN DE LA FACTURA  ARMADA DE CUENTA MÉDICA  PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE COBRO A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN CUENTAS MÉDICAS CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN DEL USUARIO. CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA CONTADURIA GENERAL DE LA NACIÓN A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN  CUENTA DE COBRO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN N.I.T. NÚMERO DE CONTRATO PERIODO FACTURADO REQUERIMIENTOS VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A CARGO DEL CONTRATANTE VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO HUBIERE) VALOR OTRAS DEDUCCIONES VALOR ABONO (SI LO HUBIERE) VALOR SALDO A FAVOR DE LA INSTITUCIÓN. A. GARCIA U.
    • PRESENTACION DE LA CUENTA  CUENTA DE COBRO • Hospitalizaciones no quirúrgicas • Hospitalizaciones quirúrgicas • Partos y cesáreas  FACTURAS ORDENADAS • Cirugías ambulatorias POR GRUPOS • Consulta externa • Apoyo diagnóstico • Urgencias • Número de folio • Número de factura  CONSOLIDADO GENERAL • Nombre del paciente (Relación de facturas) • Valor de la factura • Cuota de recuperación • Valor a cargo entidad contratante  ESTADISTICA A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN  SOPORTES DE LA FACTURA: • REMISIÓN, REFERENCIA, AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, O AUTORIZACIÓN POR CONSOLA. • FOTOCOPIA DE CARNÉ Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA ALGUNAS E.P.S.) • RIPS. • EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA. • FORMATO DE COMITÉ DE FARMACIA PARA MEDICAMENTOS NO POS A. GARCIA U.
    • FACTURACIÓN  SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA • EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA. • HOJA DE DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS QURÚRGICOS. • HOJAS DE EVOLUCIÓN. • HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. • HOJA DE LIQUIDOS. • HOJA DE ENFERMERÍA. • INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO (T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGÍA, ETC). A. GARCIA U.
    • A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:  Población afiliada al régimen contributivo:  Población afiliada cotizante y beneficiaria.  Población en regímenes especiales de excepción- entidades excluidas.  Población usuaria de planes adicionales en salud (pas) A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:  Población afiliada al régimen subsidiado:  Población del régimen subsidiado usuaria de servicios no POS-S  Población del régimen subsidiado, usuaria del POS-S A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:  Población no asegurada en condiciones de pobreza o vinculados:  Población pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3..  Población pobre-vinculada-sin clasificación SISBEN.  Población pobre-vinculada usuaria de programas especiales: desplazados, IVA social A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO DE SALUD:  Población no asegurada con capacidad de pago:  Población particular o privada que responde directamente por su atención. A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS  EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS CUENTA DE COBRO DOCUMENTOS LISTADO CONSOLIDADO FACTURAS INDIVIDUALES SOPORTES RESPECTIVOS A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA Derecho del paciente para recibir atención Requisitos de las facturas REVISOR DE CUENTAS VERIFICA Acciones facturadas contra soportes Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas Códigos Revisión sumatoria de items de la factura Concordancia de la factura individual con consolidado general Causas para revisión auditoría médica A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS  GLOSA: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE LA CUENTA MÉDICA INDOLE TÉCNICA ADMINISTRATIVA CARACTER TRANSITORIO DEFINITIVO A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA: •Completa •Refleja claramente el proceso de atención •Incompleta •No refleja todo el proceso de atención •Inadecuada •Presenta inconsistencias •No relaciona lo actuado •Imposibilita sacar conclusiones •Es incoherente y/o tiene letra ilegible A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: •Admisión •Estadía •Necesaria •Adecuada •Innecesaria •Insuficiente •De urgencia •Excesiva •Programada •Por derivación de otra institución A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: •Procedimientos de apoyo diagnostico •Tratamiento •Adecuados •Adecuado •Inadecuados: •Inadecuado: •Insuficientes •Insuficiente •Excesivos •Excesivo •Inapropiados •Inapropiado A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: •Complicaciones •Infecciones •Ninguna •Recurrentes •Previsible •No Recurrentes •Imprevisible A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA MÉDICA CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS: •Fallecido •Epicrisis •Previsible •Completa •No previsible •Incompleta •Dx Final •Concordancia con Dx presuntivo A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN OBSERVACIONES TECNICAS INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS (SOAT-MAPIPOS, ISS, ETC) MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES % EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS 10  ERRORES DE SUMA O CALCULO +10  FALTA DE DOCUMENTACIÓN DE APOYO 30  PRESTACION FUERA DE CONVENIO A. GARCIA U.
    • PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN Número de folio Número de la factura Nombres y apellidos del paciente INFORME GLOSA Número de historia clínica Código del procedimiento Valor de la factura Valor glosa Observaciones y/o inconsistencias A. GARCIA U.
    • A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS CAMPOS DE DESEMPEÑO: ASEGURADORAS: •EPS •ARS •COMPAÑIAS DE SEGUROS •ENTES TERRITORIALES •ARP INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS) A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS CONCURRENTE: •Se realiza durante el proceso de atención al paciente. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS MOMENTOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS RETROSPECTIVA: •Es la realizada con posterioridad a la atención del usuario y sobre documentos (facturas y soportes). A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS  EQUIPO BÁSICO:  Médicos.  Otros Profesionales del área de la salud.  Auxiliares y Técnicos de la Salud.  Auditores Administrativos.. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS Médicos: • Pertinencia. • Racionalidad Técnico-Científica. • Oportunidad. • Cantidad. • Calidad. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS FUNCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS Auditores Administrativos: •Realizan actividades operativas y contables en los procesos de producción y revisión de facturación de cuentas médicas. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE CUENTAS MÉDICAS •TENER LIBRE ACCESO A LAS ÁREAS OBJETO DE AUDITORÍA. •REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE LAS HISTORIAS. •VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS DE LA INSTITUCIÓN PARA LA PRODUCCIÓN DE LAS CUENTAS. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS HERRAMIENTAS: •Contratos. •Acuerdos. •Resoluciones. •Decretos. •Manuales Tarifarios. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS  CONTRATACIÓN Y VENTA DE SERVICIOS:  Contratante.  Vigencia.  Servicios contratados.  Tipo de contrato.  Beneficiarios. A. GARCIA U.
    • CONTRATACIÓN  EVENTO  ATENCIÓN PARTO VAGINAL (NORMAL O INTERVENIDO CON FÓRCEPS O ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA Y/O PERINEORRAFIA.  CODIGO: 12101 GRUPO 7 A. GARCIA U.
    • CONTRATACIÓN  EVENTO  PARTO NORMAL:  VALORACIÓN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $  HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $  HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $  DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $  VALORACIÓN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $  EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $  SUMINISTROS CODIGO XXX $  ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $  *LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE LOS DERECHOS DE SALA, A. GARCIA U.
    • CAPITACIÓN UPC AÑO 2008 Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS. UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-C Las zonas especiales tendrán un incremento del 19% UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-S Las zonas especiales tendrán un incremento del 15% A. GARCIA U.
    • VALOR DE LA UPC DIARIA CONTRIBUTIVO $1.195.80 SUBSIDIADO $673.25 A. GARCIA U.
    • CONTRATACIÓN P.F.G.P.A. PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR PACIENTE ATENDIDO EN ACTIVIDADES FINALES DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES: Conjunto de actividades intermedias e insumos A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS HERRAMIENTAS PARA EL PROCESO DE AUDITORÍA Decretos: • 2423 de 1996. • 723 de 1997. • 046 de 2000. • 806 de 1998. • 1281 de 2001. • 050 de 2002. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS HERRAMIENTAS Resoluciones: • 1995 de 1999. • 3374 de 2000. • 5261 de 1994. MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS. A. GARCIA U.
    • AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS HERRAMIENTAS Acuerdos: • 260/04 CNSSS. • 228/02 CNSSS. • 282 /04 CNSSS. • 256/03 ISS. • 312/04 ISS. • 306/05 CNSSS A. GARCIA U.
    • Ministerio de Salud RESOLUCIÓN 5261 DE AGOSTO 5 DE 1994 MAPIPOS •MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 ACCESO AL SERVICIO • Primer Nivel. • Urgencias. Para los siguientes niveles el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 URGENCIA Alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa, que compromete la vida o funcionalidad de la persona y que requiere protección inmediata. ATENCIÓN DE URGENCIAS Organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 ATENCIÓN DE URGENCIAS Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago de los servicios prestados. Se exceptúan los casos en que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso respectivo. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 INTERNACIÓN Es le ingreso a una institución para recibir tratamiento médico o quirúrgico por un periodo superior a 24 horas. Cuando la duración sea inferior a 24 horas se considerará como atención ambulatoria. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Marcapasos. Prótesis valvulares. INCLUYE Prótesis articulares. Material de osteosíntesis. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 PRÓTESIS Y ORTESIS Muletas. INCLUYE Estructuras de soporte para caminar. Zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias de presión o de EXCLUYE descanso, corsés, fajas y los que no estén expresamente autorizados. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS • La orden debe incluir: Nombre genérico. Presentación. Concentración. Vía de administración. Dosificación. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, EXCLUYE antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, educolorantes o sustitutos de la sal, enjuages bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN SU TRATAMIENTO. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante de corazón, de médula ósea y de córnea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Reemplazos articulares. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Cirugía estética con fines de embellecimiento. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico-científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamientos o curas de reposo o sueño. Medicamentos que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. Tratamientos con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Trasplante de órganos. No se excluyen el renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Tratamiento para varices con fines estéticos. Tratamiento para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 EXCLUSIONES DEL P.O.S. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Tratamientos no contemplados. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD •NIVEL I: Médico general y/o profesional paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. •NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. •NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico. A. GARCIA U.
    • Resolución 5261 de 1994 CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN MÉDICO QUIRÚRGICA •NIVEL I: Grupos 01, 02, 03. •NIVEL II: Grupos 04, 05, 06, 07, 08. •NIVEL III: Grupos 09 y siguientes. •NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTRÓFICAS. A. GARCIA U.
    • Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDOS 72 Y 74 A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 C.N.S.S.S. Por medio del cual se define el Plan de beneficios del Régimen Subsidiado. BENEFICIOS DEL POS-S A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva. Promover la salud en la tercera edad. Promover la convivencia pacífica, con énfasis en el ámbito intrafamiliar. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN Desestimular la exposición al tabaco, el alcohol y a las sustancia psicoactivas. Promover las condiciones sanitarias en el ambienta intradomiciliario. Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones de usuarios. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ACCIONES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCIÓN ÉSPECIFICA •Son de carácter obligatorio. •Incluyen los insumos necesarios para su prestación. •Definidas en la Resolución 0412 de 2000. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN AMBULATORIA DE PRIMER NIVEL •Atención integral médica, odontológica y de enfermería en todos los eventos, en forma intra o extramural, con tecnología de baja complejidad. A. GARCIA U. RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, artículos 91 al 103
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD HOSPITAL LOS DOLORES •Internación. IPS •Atención por profesionales, técnicos y auxiliares. •Suministro de medicamentos y material médico - quirúrgico. •Exámenes de laboratorio. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MENOR COMPLEJIDAD •Imágenes diagnósticas. •Derechos de hospitalización, cirugía y sala de partos.. •Atención del parto de bajo riesgo, vaginal o por cesárea. •Ligadura de trompas de falopio. Resolución 5261 de 1994, artículos 103 y104. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III •Atención integral en ginecoobstetricia y pediatria. •Consulta de oftalmología y optometría para menores de 20 años y mayores de 60, incluyendo el suministro de monturas. •Estrabismo para menores de 5 años. •Cataratas en cualquier grupo de edad. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III •Atención integral en traumatología y ortopedia, en cualquier grupo de edad, incluyendo: •Medicamentos y material médico- quirúrgico y de osteosíntesis. •Vendas de yeso. •Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad. Resolución 5261 de 1994, artículo 68. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN AMBULATORIA EN LOS NIVELES II Y III •Atención en Fisitría y terapia física para los casos traumatología y ortopedia. • Prótesis. • Ortésis. Resolución 5261 de 1994, artículo 12. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD •Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. •Menor de un año en cualquier patología. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN HOSPITALARIA DE MAYOR COMPLEJIDAD •Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causa diferente al cáncer. •Traumatología y Ortopedia. •Estrabismo en menores de 5 años. •Cataratas en cualquier grupo de edad. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ALTO COSTO •Patologías cardiacas, de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. •Patologías del Sistema Nervioso Central. •Insuficiencia Renal. •Gran Quemado. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ALTO COSTO •Infección por VIH. •Cáncer. •Reemplazo Articular parcial o total de cadera o rodilla. •Unidad de Cuidados Intensivos desde el primer día. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. TRASLADO DE PACIENTES • Alto Costo: incluye el traslado de pacientes a Niveles superiores de atención. • Urgencias: Traslado interinstitucional de pacientes a otros niveles de atención, cuando medie la remisión de un profesional de la salud. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. MEDICAMENTOS Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS. AYUDAS DIAGNÓSTICAS Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía definidos por nivel de complejidad en el MAPIPOS. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRANSITO Cuando el costo de la atención supere 800 SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente estén contemplados en POS-S. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 72 CNSSS. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS La ARS pagará la atención inicial de urgencias a la entidad pública o privada que preste los servicios, aún si esta no hace parte de su red, de acuerdo a lo contemplado en el Decreto 2423 de 1996. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 74 C.N.S.S.S. Por medio del cual se adiciona el plan de beneficios del Régimen Subsidiado. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 74 CNSSS. BENEFICIOS •Atención necesaria para la REHABILITACIÓN funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, incapacidad y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante, de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, Articulo 84. •Suministro de Prótesis y Ortesis en sujeción al Articulo 12 del MAPIPOS, A. GARCIA U.
    • ACUERDO 74 CNSSS. Atención ambulatoria y hospitalaria: Inguinal. HERNIORRAFIAS Umbilical. Crural. A. GARCIA U.
    • Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDO 228 A. GARCIA U.
    • ACUERDO 228 DEL CNSSSS POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. A. GARCIA U.
    • Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ACUERDO 260 A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. CUOTAS MODERADORAS: OBJETO: •Regular la utilización del servicio. •Estimular el buen uso de los servicios de salud. Para afiliados cotizantes y sus beneficiarios. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado, que tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Unicamente para afiliados beneficiarios. A. GARCIA U.
    • ACUERDO260 DE C.N.S.S.S. COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS: EQUIDAD. INFORMACIÓN AL USUARIO. PRINCIPIOS APLICACIÓN GENERAL. NO SIMULTANIEDAD. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras: •Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. •Formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. •Laboratorios clínicos ordenados en forma ambulatoria. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras: •Exámenes por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. •Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización no obedezca, a juicio de un profesional de la salud, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran protección inmediata con servicios de salud. A. GARCIA U.
    • ACUERDO260 DE C.N.S.S.S. Cobro de cuotas moderadoras: •No podrá exigirse el pago anticipado como condición para la atención en urgencias. •No habrá lugar al cobro en programas especiales para patologías especificas, cuando el usuario deba seguir un plan rutinario de control. •Se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios en forma independiente. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Servicios de promoción y prevención. Programas de control en Exentos atención materno infantil Programas en atención de enfermedades transmisibles. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. COBRO DE COPAGOS: Enfermedades catastróficas o de alto costo. Exentos Atención inicial de urgencias. A. GARCIA U.
    • ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S. RÉGIMEN SUBSIDIADO: Indigentes e indígenas: NO HAY COPAGOS. Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta, máximo por evento 1/4 SMMLV. Máximo por año 1/2 SMMLV. Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV. Máximo por año 1 SMMLV. A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS PROGRAMA DE AUDITORIA Descripción del proceso lógico y secuencial de las actividades a desarrollar en la auditoría de cuentas médicas. A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS PROGRAMA DE AUDITORIA Contenido: •Justificación. •Objetivos: general y específicos. •Secuencia,Actividad, Descripción. •Responsable. •Cronograma. A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO Acta de iniciación. Relación de facturas objetadas. Formato para conciliación de glosas. Taller práctico para la elaboración de A. GARCIA U. instrumentos.
    • INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO FECHA MOTIVO ACTA DE INICIACIÓN TÉRMINOS OBSERVACIONES FIRMAS SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA DE AUDITORÍA A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS PAPELES DE TRABAJO GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________ ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________ Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________ No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________ MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO FIRMA A. GARCIA U.
    • INSTRUMENTOS CONTROL DE EJECUCIÓN Auditores s.a. CUADRO No DOS CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO ENTIDAD: No CONTRATO.: VALOR: $ ANTICIPO: $ VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $ Periodo Vr Facturado Glosa Definitiva Amortización Otros descuentos Valor AvalDftivo •Se puede incluir otro tipo de información como porcentaje de glosas, fecha de radicación de la facturación, porcentajede ejecución, etc. A. GARCIA U.
    • INDICADORES A. GARCIA U.
    • RECOMENDACIONES PARA DISEÑO Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORIA •ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE. •CAPACITACIÓN DE AUDITORES. •PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORÍA. •CONSTRUCCIÓN DE PAPELES DE TRABAJO. •RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN OBJETO DE AUDITORÍA. A. GARCIA U.
    • TALLER DISEÑAR UN PROGRAMA DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS A. GARCIA U.