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TRATADO                              de GERIATRÍA                              para residentes     SOCIEDAD ESPAÑOLADE GER...
© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) Príncipe de Vergara, 57-59, 1.º B 28006 Madrid www.segg.es Coordina...
A todos los médicos que trabajan con pacientes ancia-nos..., muy especialmente a los que han decidido dedi-carse plenament...
ÍNDICE de autoresABELLÁN VAN KAN, Gabor                                       ARIAS MUÑANA, EstefaníaServicio de Geriatría...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   CARBONELL RABANAL, Miguel Ángel                              FERNÁNDEZ ARÍN, Elena  ...
Índice de autoresGARRETA BURRIEL, Marisa                                               LLORACH GASPAR, ImmaServicio de Ger...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   MARTÍNEZ CALVO, José Ramón                                   NIETO DE HARO, M.a Dolo...
Índice de autoresRODRÍGUEZ SOLÍS, Juan                                                 TORNERO MOLINA, AnaSección de Geria...
ÍNDICE                                                                                    Pág.Presentación: L. Z. Rubenste...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes                                                                                  Pág. ...
Índice                                                                             Pág.Hematología:64. Anemias            ...
PRESENTACIÓN    Es un gran placer para mí escribir una breve introducción a este nuevo e importante libro de texto en cast...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   ancianos, el volumen expone detalladamente los síndromes clínicos clave de la Geriat...
PRÓLOGO   En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatría cuandopu...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatría, con vocac...
Prólogo2006: Servicios y plazas acreditadas para formación de especialistasen geriatría Servicio / Unidad                 ...
INTRODUCCIÓN    Quizás al final hayamos conseguido un libro útil para los médicos que atienden a personas ancianas. La ide...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   car la diferencia del geriatra con otras especialidades médicas, lo que más suele in...
Parte general
C APÍTULO 1             DEFINICIÓN Y OBJETIVOS                 DE LA ESPECIALIDAD            DE GERIATRÍA. TIPOLOGÍA      ...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes   cían de por vida en las antiguamente llamadas salas            sociales de las enfer...
Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana  Tabla 1. A...
TRATADOde GERIATRÍA para residentes                                                               población mayor de 65 añ...
Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población dianaTabla 3. Tip...
Tratado de psiquiatría geríatrica
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  1. 1. TRATADO de GERIATRÍA para residentes SOCIEDAD ESPAÑOLADE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA
  2. 2. © Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) Príncipe de Vergara, 57-59, 1.º B 28006 Madrid www.segg.es Coordinación editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 imc@imc-sa.es Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: 84-689-8949-5 Dep. Legal: M-23826-2006
  3. 3. A todos los médicos que trabajan con pacientes ancia-nos..., muy especialmente a los que han decidido dedi-carse plenamente a aquellos que más lo necesitan, en elhospital, en la residencia o en el domicilio. Ellos esperanmucho de la ayuda de su médico y no se les debe defrau-dar, en cualquier circunstancia, en cualquier lugar.
  4. 4. ÍNDICE de autoresABELLÁN VAN KAN, Gabor ARIAS MUÑANA, EstefaníaServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid MadridABIZANDA SOLER, Pedro ARIZA ZAFRA, GabrielSección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarotede Albacete BAJO PEÑAS, LorenaALASTUEY GIMÉNEZ, Carmen Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza,Servicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de AtenciónALBÓ POQUÍ, Anna Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). BarcelonaServicio de Geriatría. Hospital Santa Creu de Vic. BARROS CERVIÑO, Sonia MaríaBarcelona Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-CaldeALFARO ACHA, Ana (Calde). LugoServicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo BARTOLOMÉ BLANCO, SoniaHospitalario de Toledo. Toledo Sección de Geriatría. Hospital General Universitario.ALONSO ÁLVAREZ, Marta GuadalajaraServicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias BASSY IZA, Natalia Sección de Geriatría. Hospital General Universitario.ALONSO RENEDO, Javier GuadalajaraServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe.Madrid BENAVENT BOLADERAS, Raquel Servicio de Geriatría. Hospital General de Granollers.ÁLVAREZ MARTÍN, Araceli BarcelonaServicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona BLANCO ORENES, Antonio José Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. ComplejoÁLVAREZ NEBREDA, Loreto Hospitalario de Toledo. ToledoServicio de Geriatría. Hospital Universitario GregorioMarañón. Madrid BLANCO ESTÉVEZ, Carolina Servicio de Geriatría. Hospital Meixoeiro-ComplejoAMBLÀS NOVELLAS, Jordi Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). PontevedraServicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.Barcelona BLÁZQUEZ CARRASCO, José LuisAMOR ANDRÉS, María Solange Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo Hospitalario de Toledo. ToledoServicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle.Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo BORDAS GUIJARRO, JavierANTÓN JIMÉNEZ, Manuel Unidad de Geriatría. Hospital Clínico Universitario VirgenUnidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres de la Macarena. SevillaARANGO SALAZAR, Claudia BOYANO SÁNCHEZ, InmaculadaServicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo Hospitalario de Toledo. ToledoARELLANO PÉREZ, MartaServicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, CABRERA PAJARÓN, MacarenaCentro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. ComplejoGeriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Hospitalario de Toledo. Toledo 5
  5. 5. TRATADOde GERIATRÍA para residentes CARBONELL RABANAL, Miguel Ángel FERNÁNDEZ ARÍN, Elena Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. Hospitalario de Toledo. Toledo Zaragoza CARRO GARCÍA, Teresa FERNÁNDEZ DUQUE, Olga Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote Hospitalario de Toledo. Toledo FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, María CASTRO RODRÍGUEZ, Marta Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Oviedo (Asturias) Madrid FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, Mónica CERVERA ALEMANY, Antón M.a Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, Oviedo (Asturias) Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona FARRÉ MERCADÉ, María Victoria Servicio de Geriatría. Hospital General de Granollers. CHAVES LÓPEZ, Raquel Barcelona Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Guadalajara FLORES CARMONA, M.a Ángeles Unidad de Geriatría. Hospital Clínico Universitario Virgen CLERENCIA SIERRA, Mercedes de la Macarena. Sevilla Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca FUENTE GUTIÉRREZ, Carlos de la Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. CORREGIDOR SÁNCHEZ, Ana Isabel Madrid Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid FUERTES DE GILBERT RIVERA, Beatriz Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San CORUJO RODRÍGUEZ, Elisa Carlos. Madrid Servicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote GALINDO ORTIZ DE LANDÁZURI, José DIOS ESTRELLA CAZALLA, Juan de Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Jesús. Huesca de Albacete GÁLVEZ SÁNCHEZ, Noemí DOMÍNGUEZ LÓPEZ, María de la O Unidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres Servicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu de Tortosa. Tarragona GARCÍA ALHAMBRA, María de los Ángeles Servicio de Geriatría. Hospital Gregorio Marañón. DUARTE GARCÍA-LUIS, Jacinto Madrid Servicio de Neurología. Hospital General. Segovia GARCÍA CASELLES, M.a Pilar ESPAULELLA PANICOT, Joan Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic. Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención Barcelona Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona ESPERANZA SANJUÁN, Ascensión GARCÍA MORENO, Mercedes Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, Unidad de Geriatría. Hospital Clínico Universitario Virgen Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención de la Macarena. Sevilla Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona GARCÍA NAVARRO, José Augusto ESTEBAN DOMBRIZ, M.a Jesús Servicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu de Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Tortosa. Tarragona Guadalajara GARCÍA TOMÁS, M.a Isabel ESTEBAN SÁIZ, Raquel Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Unidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres de Albacete ESTEBAN GIMENO, Ana Belén GARCÍA RAMÍREZ, María Eugenia Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Zaragoza Madrid FABREGÓ TRABAL, Josep GARCÍA-ARILLA CALVO, Ernesto Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic. Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. Barcelona Zaragoza 6
  6. 6. Índice de autoresGARRETA BURRIEL, Marisa LLORACH GASPAR, ImmaServicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de AtenciónGeriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). BarcelonaGIL GREGORIO, Pedro LÓPEZ FORNIES, AnaServicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón deCarlos. Madrid Jesús. HuescaGILI MARTÍNEZ-MECO, Patricia LÓPEZ GUTIÉRREZ, RafaelServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario SanMadrid Carlos. MadridGINER SANTEODORO, Antonio LÓPEZ PINEIRO, CasianoUnidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Calde). LugoGÓMEZ CARRACEDO, AnaServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. LUENGO MÁRQUEZ, CarmenMadrid Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario de AlbaceteGÓMEZ PAVÓN, JavierServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. MACÍAS MONTERO, M.a CruzMadrid Sección de Geriatría. Hospital General. SegoviaGONZÁLEZ BERMÚDEZ, M.a Dolores MAGARIÑOS LOSADA, M.a del MarServicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote Sección de Geriatría. Hospital Meixoeiro-ComplejoGORGAS SORIA, Carmen Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). PontevedraServicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de MAICAS MARTÍNEZ, LeonorJesús. Huesca Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario UniversitarioGUERRERO DÍAZ, M.a Teresa de AlbaceteSección de Geriatría. Hospital General. Segovia MALFEITO JIMÉNEZ, RocíoGUTIÉRREZ BEZÓN, Carmen Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-CaldeUnidad de Geriatría. Hospital Fuenfría. Cercedilla (Calde). Lugo(Madrid) MANZARBEITIA ARAMBARRI, JorgeGUZMÁN PÉREZ HERNÁNDEZ, Domingo de Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe.Servicio de Geriatría. Hospital Insular. Lanzarote MadridHERNÁNDEZ JIMÉNEZ, M.a Victoria MARAÑÓN FERNÁNDEZ, EugenioSección de Geriatría. Hospital General. Segovia Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. MadridHORNILLOS CALVO, MercedesSección de Geriatría. Hospital General Universitario. MARGALEF BENAIGES, PauGuadalajara Servicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu de Tortosa. TarragonaISACH COMALLONGA, MontserratServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. MARTÍN GRACZYK, Ana IsabelMadrid Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Calde). LugoITURRALDE GARCÍA DE DIEGO, FranciscoServicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de MARTÍN SÁNCHEZ, JavierJesús. Huesca Unidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de CáceresJIMÉNEZ JIMÉNEZ, M.a Paz MARTÍN SEBASTIÁ, ElenaSección de Geriatría. Hospital General Universitario. Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario UniversitarioGuadalajara de AlbaceteJIMÉNEZ ROJAS, Concepción MARTÍN CORREA, EsperanzaServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. ComplejoMadrid Hospitalario de Toledo. ToledoLEÓN ORTIZ, Matilde MARTÍNEZ ALMAZÁN, EstherSección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Unidad de Geriatría. Hospital de la Santa Creu dede Albacete Tortosa. Tarragona 7
  7. 7. TRATADOde GERIATRÍA para residentes MARTÍNEZ CALVO, José Ramón NIETO DE HARO, M.a Dolores Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Servicio de Geriatría. Hospital General de Granollers. (Calde). Lugo Barcelona MARTÍNEZ MANZANARES, Carlos OLCOZ CHIVA, M.a Teresa Unidad de Geriatría. Hospital Clínico Universitario Virgen Sección de Geriatría. Hospital Meixoeiro-Complejo de la Macarena. Sevilla Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra MARTÍNEZ PEROMINGO, Javier ORTÉS GÓMEZ, Raquel Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Unidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres Guadalajara PALLARDO RODIL, Beatriz MARTÍNEZ BARA, José María Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. (Calde). Lugo Zaragoza PALOMO MARTÍNEZ, Víctor Manuel MELERO BREZO, Manuel Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Guadalajara (Calde). Lugo PAREJA SIERRA, Teresa MELÓN LOZANO, Ovidio Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de Guadalajara Oviedo. Asturias PIÑEIRO ACCIÓN, Ángela MESA LAMPRÉ, M.a Pilar Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge. (Calde). Lugo Zaragoza PRADO ESTEBAN, Florentino MIÑANA CLIMENT, Juan Carlos Sección de Geriatría. Hospital General. Segovia Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de Oviedo. Asturias RADA MARTÍNEZ, Silvana MIRALLES BASSEDA, Ramón Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención RIVA GARCÍA, Bernardo Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General. MONTES LLUCH, Manuel Segovia Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. ROBLES RAYA, M.a José Madrid Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza, MORA FERNÁNDEZ, Jesús Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de Atención Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Carlos. Madrid ROBLES PERA, Laura MORLANS GRACIA, Lucía Servicio de Geriatría. Hospital General de Granollers. Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de Barcelona Jesús. Huesca RÓDENAS IRUELA, Isabel MUÑOZ PASCUAL, Angélica Unidad de Geriatría. Hospital Clínico Universitario Virgen Sección de Geriatría. Hospital General. Segovia de la Macarena.Sevilla MUÑOZ ROMERO, Cristina RODRÍGUEZ COUSO, María Servicio de Geriatría. Hospital de la Santa Creu de Sección de Geriatría. Hospital General Universitario. Tortosa. Tarragona Guadalajara MURILLO GAYO, M.a Concepción RODRÍGUEZ DÍAZ-REGAÑÓN, Inmaculada Servicio de Geriatría. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Hospitalario de Toledo. Toledo Madrid NAVARRO GONZÁLEZ, M.a José RODRÍGUEZ PASCUAL, Carlos Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Sección de Geriatría. Hospital Meixoeiro-Complejo de Albacete Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra NAVARRO LÓPEZ, José Luis RODRÍGUEZ PIÑERA, M.a Amparo Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de de Albacete Oviedo. Asturias 8
  8. 8. Índice de autoresRODRÍGUEZ SOLÍS, Juan TORNERO MOLINA, AnaSección de Geriatría. Hospital General Universitario. Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario UniversitarioGuadalajara de AlbaceteROMERO RIZOS, Luis TORRES HABA, RosalíaSección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatría. Hospital General de Granollers.de Albacete BarcelonaRUIPÉREZ CANTERA, Isidoro TORRES MORENO, BlancaServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. Servicio de Geriatría. Hospital Insular. LanzaroteMadrid UBIS DIEZ, ElenaRUIZ RUIZ, Mónica Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón deServicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Jesús. HuescaCarlos. Madrid VALLÉS NOGUERO, JuanSALGADO LÓPEZ, Diego Servicio de Geriatría. Hospital Sagrado Corazón deSección de Geriatría. Hospital Meixoeiro-Complejo Jesús. HuescaHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra VÁZQUEZ IBAR, OlgaSAN CRISTÓBAL VELASCO, Esther Servicio de Geriatría del IMAS. Hospital de la Esperanza,Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de Centro Fórum, Hospital del Mar. Instituto de AtenciónOviedo. Asturias Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS). BarcelonaSÁNCHEZ GARCÍA, Elisabet VEGA ANDIÓN, José ManuelServicio de Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Servicio de Geriatría. Hospital Meixoeiro-ComplejoMarañón. Madrid Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). PontevedraSÁNCHEZ JURADO, Pedro Manuel VEIGA FERNÁNDEZ, FernandoSección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Caldede Albacete (Calde). LugoSÁNCHEZ RODRÍGUEZ, José Luis VERDEJO BRAVO, CarlosServicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario San Servicio de Geriatría. Hospital Clínico Universitario SanCarlos. Madrid Carlos. MadridSANJOAQUÍN ROMERO, Ana Cristina VIDAL LÓPEZ, Francisco JavierServicio de Geriatría. Hospital San Jorge. Zaragoza Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Calde). LugoSEPÚLVEDA MOYA, DiegoServicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja. VIDÁN ASTIZ, M.a TeresaMadrid Servicio de Geriatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. MadridSERRA REXACH, José AntonioServicio de Geriatría. Hospital Gregorio Marañón. VILCHES MORAGA, ArturoMadrid Servicio de Geriatría. Hospital Meixoeiro-Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). PontevedraSOLANO JAURRIETA, Juan JoséServicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco de VILLALBA LANCHO, EstelaOviedo. Asturias Unidad de Geriatría. Complejo Hospitalario de CáceresSOLÍS JIMÉNEZ, Joaquín VILLAR SAN PÍO, TeresaServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico San Jorge.Madrid ZaragozaSOTO MARTÍN, M.a Eugenia YELA MARTÍNEZ, GuillermoServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Sección de Geriatría. Hospital General Universitario.Madrid Guadalajara 9
  9. 9. ÍNDICE Pág.Presentación: L. Z. Rubenstein 15Prólogo: F. Guillén 17Introducción: I. Ruipérez 21Parte general 23 1. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana 25 2. El paciente anciano: demografía, epidemiología y utilización de recursos 33 3. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano 47 4. Valoración geriátrica integral 59 5. Prevención de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia 69 6. Niveles asistenciales en geriatría 83 7. El equipo interdisciplinar 89 8. Calidad asistencial 95 9. Principios básicos de la rehabilitación geriátrica 10710. La comunicación del médico con el paciente y la familia 11511. Aspectos éticos 12312. Negligencia, abuso y maltrato 133Síndromes geriátricos 14113. Justificación, concepto e importancia de los síndromes geriátricos 14314. Incontinencia y retención urinaria 15115. Estreñimiento e incontinencia fecal 16116. Deterioro cognitivo leve 16917. Demencia 17318. Delírium o síndrome confusional agudo 18919. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas 19920. Inmovilidad 21121. Úlceras por presión 21722. Malnutrición 22723. Depresión y ansiedad 24324. Deprivación sensorial 25125. Farmacología y yatrogenia 25726. Trastornos del sueño 265Situaciones clínicas más relevantes 27727. Deshidratación 27928. Alteración de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensión; oliguria 287 11
  10. 10. TRATADOde GERIATRÍA para residentes Pág. Cardiovascular: 29. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial y dislipemias 297 30. Insuficiencia cardiaca congestiva 313 31. Síndrome coronario agudo 325 32. Síncope 333 33. Fibrilación auricular. Anticoagulación 343 34. Valvulopatías 349 35. Patología vascular periférica 355 Respiratorio: 36. Insuficiencia respiratoria 363 37. EPOC. Cor Pulmonale 371 38. Enfermedad tromboembólica venosa 381 Infecciones: 39. Fiebre de origen desconocido 395 40. Bacteriemia, sepsis y shock séptico 409 41. Neumonía 417 42. Infección urinaria 429 43. Tuberculosis 435 44. Candidiasis 443 45. Tratamiento antimicrobiano 449 Neurología: 46. Mareos y vértigos 467 47. Bajo nivel de conciencia 481 48. Enfermedad cerebrovascular: planificación asistencial; tratamiento de la fase aguda y subaguda; pronóstico 495 49. Enfermedad de Parkinson 507 50. Epilepsia 519 Digestivo: 51. Patología bucal 531 52. Náuseas, vómitos y diarrea 539 53. Disfagia 545 54. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastropatía por AINEs 555 55. Abdomen agudo 567 56. Obstrucción intestinal 575 57. Patología hepatobiliar 581 Endocrinología y metabolismo: 58. Diabetes mellitus 589 59. Hipo e hipertiroidismo 605 60. Interpretación de las pruebas del metabolismo calcio-fósforo 615 Trastornos renales y de la próstata: 61. Insuficiencia renal aguda 627 62. Insuficiencia renal crónica 637 63. Hiperplasia benigna de próstata 647 12
  11. 11. Índice Pág.Hematología:64. Anemias 65565. Neoplasias hematológicas 66766. Trastornos de la coagulación 679Reumatología:67. Osteoartrosis 68968. Artritis inflamatorias 69769. Polimialgia reumática y arteritis de la temporal 70570. Osteoporosis y osteomalacia 71171. Dolor 721Cirugía en el anciano:72. Valoración y asistencia perioperatoria 73373. Ortogeriatría 74374. Cáncer. Neoplasias más frecuentes 74775. Asistencia al final de la vida 761Anexos 769Anexo 1. Instrumentos de valoración 771Anexo 2. Aspectos legales 790Anexo 3. Direcciones de Internet 797Anexo 4. Bibliografía recomendada 801Anexo 5. Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias para la formación en geriatría 805Índice alfabético 807 13
  12. 12. PRESENTACIÓN Es un gran placer para mí escribir una breve introducción a este nuevo e importante libro de texto en castella-no de Geriatría para médicos. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología es una de las organizacionesnacionales más antiguas del mundo, y yo he tenido la suerte de conocer a algunos de sus miembros pionerosdesde hace más de veinte años. Hace tiempo que España se encuentra en la vanguardia de la Geriatría, y los geria-tras españoles han desarrollado excelentes sistemas y modelos de práctica geriátrica eficaces y con buen fun-cionamiento. La publicación de este completo texto de Geriatría para médicos en formación es, sin duda, muy ade-cuada, y la única pregunta que cabe hacerse es por qué se ha retrasado tanto. En los «primeros días» de la Geriatría, los médicos no geriatras nos preguntaban a menudo a los que estába-mos en este campo qué es lo que había de especial en los ancianos para que necesitasen una especialidad queles atendiera. Pese a que creíamos conocer las respuestas a esta pregunta, los ancianos son más vulnerables ycomplejos; a menudo se les diagnostica mal y se les trata inadecuadamente, tienen problemas especiales quelos generalistas no están preparados para manejar, etc. Poder documentar que, de hecho, el enfoque geriátricoproporciona una asistencia mejor y produce mejores resultados nos llevó varios años de ensayos controlados.Por otra parte, el conocimiento sobre el envejecimiento y sus trastornos y presentaciones únicas necesitó muchosaños de maduración hasta alcanzar una masa crítica digna de ser considerada como especialidad. Aunque suje-ta a debate, la razón más poderosa que justifica la necesidad de la especialidad en Geriatría es que los pacientesancianos obtienen mejores resultados con el enfoque geriátrico. Hay una cantidad considerable de estudios quemuestra que los ancianos frágiles atendidos por geriatras, utilizando principios de valoración y tratamiento geriá-trico integral, tienen más probabilidades de mejorar su funcionalidad y supervivencia, de permanecer en sushogares en vez de en residencias y hospitales y de mantener una mayor calidad de vida, que los atendidos porotros profesionales. Los principios de la práctica geriátrica, tan estrechamente asociados con esos mejoresresultados en los ancianos, constituyen el objeto del presente volumen. El campo de la Geriatría puede estar satisfecho y sentirse orgulloso de la mejora de la asistencia a los pacien-tes ancianos a nivel mundial. Internacionalmente, las Facultades de Medicina y los sistemas sanitarios han pres-tado atención a las enseñanzas de los geriatras, y los estándares de asistencia a los ancianos han ido mejorandode manera continua. No sólo los médicos generales y los sistemas tienen una mayor conciencia de las carac-terísticas especiales y de los síndromes clínicos que afectan a la población anciana, sino que son los mismos ancia-nos quienes demandan cada vez más, sin contentarse sólo con aceptar lo que se les da. Progresivamente, losancianos se están convirtiendo en sus propios defensores, y el sistema sanitario ha de adaptarse a ellos. En lospaíses donde la Geriatría ha conseguido su propio espacio en la enseñanza médica, se han reducido los casosde escasa asistencia y de malos resultados en los ancianos. Aunque, posiblemente, la Geriatría no sea el campo médico más sencillo ni en el que se perciban las mayoresremuneraciones, los que estamos en este terreno creemos que es una de las especialidades más gratificantes.Nuestros pacientes no sólo nos desafían médicamente con enfermedades y síndromes complejos y presentacio-nes sutiles, sino que tienen un tesoro enorme de antecedentes. Quizás el mayor desafío de la Geriatría sea limi-tar el tiempo que se emplea en la anamnesis del paciente, dado el interés de las cosas que nos relatan. Han vivi-do tantas situaciones que difícilmente pueden evitar darnos lecciones sobre la vida y la historia. Son tambiénpacientes muy gratificantes, dada la relativa facilidad de mejorar, en gran medida, su funcionalidad y calidad devida. Nuestros pacientes han estado, tan a menudo, minimizando su sintomatología y ocultando sus dolencias,persuadidos de que los médicos de asistencia primaria eran incapaces de ayudarles, que, cuando los vemos, cual-quier cosa que hagamos para mejorar su sintomatología puede representar una diferencia positiva enorme. Sonextremadamente agradecidos por nuestros esfuerzos, y raramente se quejan o nos demandan. La Geriatría es,verdaderamente, un mundo maravilloso en muchos aspectos. El índice de capítulos de este volumen proporciona un viaje por la Geriatría, cubriendo las áreas más importantesde la especialidad. Tras una serie de capítulos describiendo las características y los aspectos especiales de los 15
  13. 13. TRATADOde GERIATRÍA para residentes ancianos, el volumen expone detalladamente los síndromes clínicos clave de la Geriatría; la esencia diaria de la especialidad y los aspectos de la asistencia que, habitualmente, no están bien tratados en la formación clínica general (p. ej., demencia, delirio, incontinencia, úlceras de presión, caídas, problemas de movilidad). Después viene una serie de capítulos sobre situaciones clínicas generales, comunes en la Medicina general, pero que tie- nen una gravedad particular o se presentan de forma característica en la población anciana (p. ej., deshidrata- ción, insuficiencia cardiaca, síncope, neumonía, parkinsonismo). Por último, una serie de apéndices proporciona los materiales clave esenciales para la asistencia óptima de los mayores: instrumentos de evaluación geriátrica, temas médico-legales, referencias clave y enlaces en Internet. Incluso si el estudiante médico que lea este volu- men no va a trabajar en el campo de la Geriatría, el estudio de estos temas le será de utilidad en casi cualquier especialidad médica. Quiero felicitar al lector por haber llegado tan lejos en su formación médica y le animo a que disfrute de este volumen y a que conserve su entusiasmo en la atención de sus pacientes más ancianos. Laurence Z. Rubenstein VA Medical Center. Sepulveda. California. USA 16
  14. 14. PRÓLOGO En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatría cuandopublica, en New York Medical Journal, el artículo: «Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments»,en el que solicitaba una Medicina específica, distinta a la tradicional, para así mejorar la atención a los pacientesancianos. En 1940, A. Mùller-Denhan escribía en el prólogo del libro Enfermedades de la Vejez: «Cuando me hice cargode la clínica de enfermos seniles, me di cuenta de que mi formación anterior y mi larga actividad como jefe deotras clínicas médicas no bastaban, y que tenía que empezar de nuevo. Era como si, de pronto, me hubieran pues-to al frente de una clínica de niños, tan grande era la diferencia». En 1946, tras las contundentes y demostrativas experiencias de Marjorie Warren en el West Middlessex Hos-pital de Londres, tras las que exigía «un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos», el National HealthService inglés crea la especialidad de Geriatría, y oferta en sus hospitales plazas para esta disciplina, que se desa-rrolla rápidamente en el Reino Unido. Treinta y dos años más tarde, en 1978, y en gran parte como consecuencia de las repetidas solicitudes al res-pecto que la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en esas fechas presidida por Alberto Salgado Alba,venía periódicamente presentando ante las autoridades sanitarias, se crea en España la especialidad de Geriatría,enmarcada junto a, entonces, otras 52 disciplinas en la nueva Ley de Especialidades Médicas (Real Decreto2015/1978 de 15 de julio; BOE, 29 de agosto de 1978). En la actualidad, son 48 las especialidades médicasreconocidas en España. El Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es, en ese mismo año 1978, el primer centro acreditado para laformación de especialistas en Geriatría. En 1981 se suman al mismo el Hospital General de Navarra y la Funda-ción Matía de San Sebastián, perdiendo ambos la acreditación, por diferentes causas, cuatro años después. En1987 se acreditan el Hospital San Jorge de Zaragoza y el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. En 2006 hay yaen España 23 hospitales acreditados para la formación de especialistas en Geriatría (véase tabla adjunta),con 54 plazas disponibles, de las que se ofertan un número variable que oscila en los últimos años entre 46 y 50,lo que supone un pool actual de 190 residentes en formación simultánea, cifra proporcionalmente mayor a laexistente en 2003 en Estados Unidos, con sólo algo más de 300 residentes en formación, dato que alarma a lasautoridades sanitarias de ese país, que disponen actualmente de un geriatra por cada 5.000 habitantes mayoresde 65 años, y estiman que esta cifra debería ser de 1/2.500 (J Am Ger Soc, 2005, 53; 5246-6257). Extrapolando estos datos a España, donde puede estimarse hoy en torno a 1.000 el número de geriatras ofi-ciales, las necesidades serían de 1.400 geriatras en el primero de los supuestos, y de 2.800 en el segundo, cifraseguramente más acorde con las necesidades reales del país, siempre y cuando se produzca un razonable de-sarrollo de las necesarias estructuras asistenciales. En España, la formación de especialistas en Geriatría, como para el resto de las disciplinas médicas, ha sidoregulada por sucesivas normativas, básicamente a partir del Real Decreto 127/1984 (BOE, 31 de enero de 1984),que consagra un modelo oficial y único de formación, determinando el acceso por sistema MIR, mediante lasuperación de una prueba de selección estatal anual, el establecimiento de los requisitos de acreditación de uni-dades docentes y el desarrollo de programas de formación, con objetivos cualitativos y cuantitativos anualmenteevaluables. El proceso está dirigido por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas, las Comisiones Nacio-nales de Especialidad y, más directamente, por las Comisiones Locales de Docencia, ubicadas estas últimas enlos distintos centros acreditados y responsables del día a día de la formación de residentes, garantizando elcumplimiento de los diferentes programas y responsabilizándose de las evaluaciones anual y final de todos ycada uno de ellos (Orden de 22 de junio de 1995; BOE, 30 de junio de 1995). Los programas de cada especialidad son elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales. En la actuali-dad, los programas publicados en 1996 siguen vigentes, aunque ya están aprobados por el Consejo Nacional losnuevos programas, a la espera de su publicación en el BOE tras el obligado refrendo previo de la Comisión de Recur- 17
  15. 15. TRATADOde GERIATRÍA para residentes sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatría, con vocación de ampliar a cinco años el período formativo, ha tenido que presentarse con alternativas de cuatro años, actualizando al anterior, y cinco años. Esta segunda opción, con toda probabilidad, queda a la espera del desarrollo de especialidades troncales previsto en la reciente Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), aprobada en 2003, y que ya ha inicia- do su andadura práctica con la renovación de todas las Comisiones Nacionales de Especialidad. Geriatría for- mará, obviamente, parte del tronco médico, con un mínimo de dos años comunes para todas las especialidades agrupadas en el mismo. Las dificultades que anuncian algunas especialidades, básicamente quirúrgicas y centra- les, para ubicarse en un tronco común presagian una larga travesía hasta finalizar el proceso de troncalidad. En relación con los aspectos concretos de la formación en la especialidad, parece oportuno recordar las refle- xiones al respecto de J. C. Brocklehurst, catedrático de Geriatría en la Universidad de Mánchester, sobre las cualidades y conocimientos que debían definir a un geriatra, en las que terminaba la lista de competencias con un «y sobre todo un eminente clínico», haciendo especial hincapié en la necesidad de poder «codearse sin rubor» con el resto de las disciplinas médicas ante las manifestaciones clínicas de un paciente añoso concreto. La realidad es que el limitado tiempo de formación hospitalaria del que en Geriatría dispone un residente obli- ga a utilizar el mismo, del que no dispondrá de nuevo, con el máximo aprovechamiento, cumpliendo los corres- pondientes programas, estudiando en profundidad a cada paciente y absorbiendo los conocimientos y experien- cias de sus tutores específicos, de sus propios compañeros y, en general, de toda la plantilla del hospital con quien habitualmente comparte interconsultas, incluidas las guardias en planta y en el servicio de urgencias. Es una imagen habitual contemplar cómo el residente lleva siempre consigo, hundida en el bolsillo de una bata en el que apenas cabe o al menos teniéndola siempre a mano, alguna de las guías, dirigidas a especialistas en formación, en las que es posible consultar, a pie de paciente, las frecuentes dudas que surgen en su quehacer clínico diario. Hasta ahora, ninguno de estos libros iba dirigido específicamente al cuidado del paciente geriátrico, pero afor- tunadamente otra vez una iniciativa de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha hecho posible que un texto de esas características se haya hecho realidad. El libro que el lector tiene en sus manos, consecuencia de esa iniciativa, es el fruto del trabajo de un numeroso grupo de geriatras que trabajan en medio hospitalario, en unidades acreditadas para la docencia, compartiendo pacientes con los sucesivos residentes y conformando, cada día y en cada uno de ellos, los nuevos geriatras que han de garantizar el futuro de la especialidad. Imposible encon- trar mejores autores para una obra como la que hoy prologamos. Una breve ojeada al índice de este manual permite comprobar cómo, a través de su extenso contenido, se pro- fundiza en todos los aspectos que un especialista en Geriatría debe conocer, tanto sobre sus pacientes como sobre la propia especialidad. La Valoración Geriátrica Integral, verdadero estandarte de la especialidad, y los Síndromes Geriátricos, los denominados «gigantes de la Geriatría», son tratados exhaustivamente en los correspondientes capítulos. Las «situaciones clínicas más relevantes», aquellas que habitualmente plantean dudas a la cabecera del paciente, ocupan, agrupadas por aparatos y sistemas, el grueso de la obra, sin dejar apenas un resquicio para echar en falta alguna de ellas. Unos anexos finales, que incluyen direcciones electrónicas de contacto y lugares para posibles rotaciones formativas, cierran el círculo de un Tratado que, con seguridad, no defraudará las expectativas que el anuncio de su publicación ha suscitado y que, además, será de una indudable utilidad para todos aquellos geriatras que, superado ya su tiempo de formación especializada, continúan cada día atendiendo a pacientes ancianos. Por extensión, su utilidad será también indudable para otras disciplinas médicas afines. Para quien estas líneas escribe, comprometido de antaño en la formación de especialistas en Geriatría, tanto desde la Comisión Nacional como desde mis responsabilidades «a pie de obra», primero en el Hospital Central de Cruz Roja y ahora en el Hospital Universitario de Getafe, ha sido un verdadero placer tener la oportunidad de prologar este fundamental Tratado. Quiero, por ello, dar las gracias tanto a la actual Junta Directiva de la Socie- dad Española de Geriatría y Gerontología, promotora de la idea, como a todos y cada uno de los autores, cuyo esfuerzo, sin duda, ha merecido la pena. Francisco Guillén Llera Presidente de la Comisión Nacional de Geriatría 18
  16. 16. Prólogo2006: Servicios y plazas acreditadas para formación de especialistasen geriatría Servicio / Unidad Año acreditación Plazas actuales 1. Hospital Central Cruz Roja. Madrid 1978 5 2. Hospital San Jorge . Zaragoza 1987 3 3. Hospital Clínico San Carlos. Madrid 1987 5 4. Hospital Virgen del Valle. Toledo 1988 5 5. Hospital de Granollers. Barcelona 1988 2 6. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla 1988 2 7. Hospital Universitario de Guadalajara 1990 3 8. Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1991 5 9. Hospital Virgen de la Montaña. Cáceres 1993 2 10. Hospital Monte Naranco. Oviedo 1993 2 11. Centro Geriátrico Municipal. Barcelona 1993 3 12. Hospital Sta. Cruz de Vic. Barcelona 1996 2 13. Hospital Xeral-Calde. Lugo 1998 1 14. Complejo Hospitalario de Albacete 1998 2 15. Hospital Gregorio Marañón. Madrid 1998 2 16. Hospital Santa Cruz. Tortosa. Tarragona 1998 2 17. Hospital Insular de Lanzarote 1998 1 18. Hospital de Mixoeiro. Vigo 2000 1 19. Hospital Sagrado Corazón de Huesca 2000 1 20. Hospital General de Segovia 2003 1 21. Hospital General de Hospitalet 2005 1 22. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona 2005 1 23. Hospital de San Antonio Abad, Vilanova i la Geltrú 2005 2 TOTAL PLAZAS ACREDITADAS 54* Notasa) El Hospital Virgen de la Macarena lleva dos años consecutivos sin ofertar plazas.b) El Hospital de Getafe convoca habitualmente cuatro plazas.Fuente: Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría, 2006. 19
  17. 17. INTRODUCCIÓN Quizás al final hayamos conseguido un libro útil para los médicos que atienden a personas ancianas. La ideacomenzó hace poco más de un año cuando en la SEGG supimos que alguna otra sociedad científica, muypocas, habían escrito un Manual para Residentes de su especialidad. El objetivo principal era tratar de unificar laformación teórica necesaria, de aplicación práctica inmediata, para ser especialista en Geriatría, los conocimien-tos básicos que se deben exigir durante los cuatro años de formación MIR; en definitiva, lo fundamental para poderser un buen médico con los ancianos más complejos, difíciles y necesitados de una buena atención. Una vez acordado el proyecto y conseguido el soporte financiero, el paso siguiente era decidir quiénes deberíanser los autores. Cabían muchas posibilidades (expertos conocidos, jefes de los servicios docentes y no docen-tes, socios más activos de la SEGG, etc.). Probablemente, todas estas opciones y otras más hubieran sido váli-das, pero al final se decidió por encargar el proyecto a los tutores de los servicios docentes españoles, 20 en esemomento. Por una razón fundamental: son especialistas muy cercanos al residente, que conocen perfectamentelo que éste demanda y necesita, cuáles son sus principales «lagunas» cuando termina su formación, etc. Tam-bién para hacer un reconocimiento a su esfuerzo diario añadido, que no suele tener ningún tipo de compensa-ción y que habitualmente pasa inadvertido. Delante de un papel en blanco, los tutores acordaron el temario a desarrollar. Se tuvo en cuenta, lógicamente,el recomendado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría. Por el gran número de temas seleccio-nados (80 incluidos los anexos) y por la extensión previsible para poder desarrollarlos, se acordó que fuera final-mente un Tratado, el primer Tratado de Geriatría en español en su origen y escrito por geriatras españoles. Los temas se repartieron a demanda de cada tutor, según consideraban su idoneidad personal y la de los miem-bros de su propio servicio para escribir sobre el capítulo correspondiente. La demanda fue muy superior a laoferta. Todos los tutores querían «llevarse a su servicio» más de los cuatro temas que como media les correspondía.Algunos lo consiguieron, siempre en un ambiente de cordialidad y de competencia estimulante. Cada tutor ha tenido total libertad para decidir sobre los autores de los capítulos a él asignados. Algunos hanoptado por compartir los temas con los compañeros especialistas de su servicio; otros también han contadocon la participación de residentes en la recta final de su formación. Una vez elaborado el primer borrador decada capítulo, era enviado, según acuerdo previo, al tutor de otro servicio para una primera revisión y aportaciónde sugerencias si procedía. En el texto final no figura el servicio revisor. Como el lector podrá comprobar, el libro tiene cuatro partes bien diferenciadas, precedidas, además de poresta breve introducción, por dos importantes colaboraciones. La primera es una presentación del Tratado por elprofesor L. Z. Rubenstein, quizás el máximo exponente y referencia de la Geriatría moderna internacional, dondeescribe importantes conceptos y opiniones, en exclusiva para los geriatras españoles, que será obligado releercuando a veces tengamos dudas sobre qué hacemos o hacia dónde vamos. Además, su reconocimiento haciala Geriatría española nos debe llenar de satisfacción y estímulo. El prólogo nos lo ha escrito el doctor F. Guillén,conocedor como pocos de la formación de especialistas en Geriatría, según se puede comprobar en su texto, ytambién protagonista de primera línea en el desarrollo de la Geriatría moderna en nuestro país y tutor por exce-lencia de tantos geriatras españoles, que en multitud de ocasiones hemos tratado de aplicar sus enseñanzas.Nuestra gratitud a ambos. La primera parte, la parte general, consta de 12 temas que el geriatra necesita conocer para hacer su trabajomás eficiente y de calidad. No son temas clínicos, pero no son menos fundamentales para su actividad cotidia-na. Es necesario conocer bien las herramientas más específicas de la Geriatría (valoración geriátrica, niveles asis-tenciales, algo tan difícil como saber trabajar en equipo, etc.), a quién aplicárselas (población diana), cómo hacer-lo (prevención, calidad, comunicación, aspectos éticos) y cómo no hacerlo (negligencia, abuso...). La segunda parte se ocupa de los llamados Síndromes Geriátricos, habiendo sido 13 los seleccionados. Desu importancia para la calidad de vida del paciente geriátrico está casi todo dicho, pero se insiste en ello.Dominar el manejo de los complejos problemas que causan estos síndromes es, quizás, lo que más puede mar- 21
  18. 18. TRATADOde GERIATRÍA para residentes car la diferencia del geriatra con otras especialidades médicas, lo que más suele influir para preferir la inter- vención de un geriatra en vez de otro especialista. El geriatra no sólo debe conocer los síndromes geriátricos, pero sin ello no es geriatra. Con 49 temas, la tercera parte es la más extensa. Comprende las situaciones clínicas más relevantes. Son muchas, de ahí su extensión. Incluso podían haber sido muchas más, pero se ha optado por aquellas de más trascendencia, no sólo por su frecuencia, sino también por su complejidad en el paciente anciano, donde su abordaje y manejo son manifiestamente mejorable. Afortunadamente, cada vez es más frecuente que un buen médico, sea de la especialidad que sea, resuelva adecuadamente muchas de estas situaciones clínicas en el ancia- no. Por fortuna, como diría el citado Rubenstein, «cada vez es más difícil hacer Geriatría porque otros profesionales se fijan en nosotros y hay más evidencias científicas». Por suerte para los ancianos. Pero las cosas no son tan sencillas. El espectacular crecimiento de las personas mayores de 80 años, auténtica población diana de la Geriatría, junto con los temores al descontrol del gasto sanitario, que tan injustamente se achaca a los viejos, provoca ten- dencias de escasez de recursos para este grupo de población, por lo que muchos de ellos son atendidos de situaciones clínicas como las aquí tratadas, con escasez de medios tanto materiales como humanos. Conocer en profundidad las peculiaridades geriátricas de estos problemas clínicos, ayudará al geriatra a «defender» a sus pacientes, con argumentos científicos además de éticos, en multitud de ocasiones. Lo necesita también para poder «competir» con otros especialistas o gestores. Por último, la cuarta parte comprende cinco Anexos. Todos ellos son de completa actualidad incluido el de las clásicas escalas e instrumentos de valoración. Sin duda, faltará alguna dirección de Internet, lugar para estancia formativa o cita bibliográfica recomendada, que debiera figurar en este Tratado. Pedimos desde aquí disculpas por ello. Quizás la información se pueda completar con la actualización permanente de nuestra página web (www.segg.es). También es probable que se produzca algún olvido a la hora de agradecer a tanta gente su colaboración y apoyo para que este Tratado de Geriatría haya podido llegar a ser una realidad. Por orden cronológico. Gracias a Rosa Moreno y a su empresa, Pfizer España, por creer en la SEGG y en los geriatras y financiarnos el proyecto. Gracias a todos los tutores por aceptar con ilusión ser el Comité Editorial del Tratado. Gracias al resto de los auto- res por su generoso esfuerzo. Gracias también a Javier Gómez Pavón por su ayuda en la revisión bibliográfica. Gracias muy especiales a José María Hijarrubia, Director de Producción de IM&C, por su gran meticulosidad y profesionalidad en la composición de la obra, sin su gran trabajo silencioso no sé qué hubiera pasado. Y gracias a las competentes secretarias Belén Royo e Isabel O’Shea por su esfuerzo durante todo el proceso. Isidoro Ruipérez Cantera Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 22
  19. 19. Parte general
  20. 20. C APÍTULO 1 DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LA ESPECIALIDAD DE GERIATRÍA. TIPOLOGÍA M.ª José Robles Raya DE ANCIANOS Y POBLACIÓN Ramón Miralles Basseda Imma Llorach Gaspar DIANA Antón M.ª Cervera AlemanyIntroducción Al margen de lo comentado anteriormente y entran- do de pleno en la geriatría como rama de la Medicina, Se entiende por envejecimiento de una población el es también absolutamente cierto que en la vejez exis-aumento de la proporción de personas de edad avan- te un aumento de la incidencia y prevalencia de enfer-zada con respecto al total de los individuos (personas medades degenerativas, en las cuales la edad avanza-mayores de 65 años/total población), que habitualmen- da constituye por sí misma un factor de riesgo. Dichaste se expresa en forma de porcentaje. Este fenómeno enfermedades con frecuencia tienden, en su evolu-es un hecho evidente en los países centroeuropeos en ción, hacia situaciones de incapacidad.donde alcanza ya índices de un 17%. En España dicho Se estima que al menos un 1% de la poblaciónporcentaje fue del 16,8% en el año 1999, estimándose mayor de 65 años está totalmente inmovilizada, un 6%que alcanzará el 17,8% en el año 2010. España es uno padece severas limitaciones en las actividades bási-de los países europeos que ha envejecido más rápida- cas de la vida diaria y hasta un 10% más presentamente a lo largo del siglo XX. En el año 1900 había en incapacidad moderada; dichos porcentajes se incre-España 967.754 personas mayores de 65 años; dicha mentan considerablemente al analizar la población porcifra se incrementó hasta 6.740.000 en el año 1999, y encima de los 80 años (3).se estima que llegará a los 12 millones de personas en La consecuencia inevitable de estos hechos es elel año 2050, lo que supondrá aproximadamente el aumento del consumo de recursos sanitarios y socia-30% de la población total (1). les por las personas de edad más avanzada, llegán- La esperanza de vida se ha elevado paralelamente, dose a una verdadera «Geriatrización de la Medicina»,situándose hoy al filo de los 80 años para el sexo que se traduce en los siguientes puntos concretos:femenino, originándose un verdadero «envejecimiento — Mayor incidencia de enfermedad, con frecuen-del envejecimiento», incrementándose así cada vez te coincidencia de varias patologías en unmás la proporción del grupo de edad más avanzada mismo individuo (concepto de comorbilidad).con respecto al conjunto de la población envejecida. — Mayor tendencia a la cronicidad de las enfer-Así, en nuestro país el grupo de mayores de 80 años medades.también ha crecido desde 115.000 individuos en el — Mayor prevalencia de situaciones de incapaci-año 1900, hasta 1,5 millones en el año 2002 y se esti- dad.ma que alcanzará 4,1 millones en el año 2050 (1). — Mayor utilización de la Atención Primaria de Existe la falsa idea de que el envejecimiento salud.demográfico de un país conlleva únicamente aspectos — Mayor consumo de fármacos.negativos. Con frecuencia se ve a los ancianos como — Mayor ocupación de camas hospitalarias.personas tristes, enfermas y con discapacidad. Esta — Mayor necesidad de cuidados continuados.falsa concepción que proviene de las generaciones del — Mayor utilización de recursos sociales.pasado está lejos de la realidad actual. La granmayoría de los sexagenarios de nuestro país gozan debuen estado de salud y constituyen una generación Historia de la geriatría como ramaque por primera vez en la historia llega a la vejez en de la Medicinamejores condiciones sanitarias y socioeconómicasque las generaciones anteriores. Muchos de estos lla- La geriatría nace a partir de la falta de interés por losmados ancianos siguen cuidando y ayudando a sus problemas de los pacientes ancianos que, por sufamiliares y constituyen un grupo de ciudadanos acti- edad avanzada, eran con frecuencia falsamente eti-vos y entusiastas. No en vano existe una buena corre- quetados de incurables. Muchas veces estos pacien-lación entre el grado de riqueza de un país y su enve- tes eran rechazados de los programas de tratamientojecimiento demográfico (2). médico o rehabilitador, de tal manera que permane- 25
  21. 21. TRATADOde GERIATRÍA para residentes cían de por vida en las antiguamente llamadas salas sociales de las enfermedades en los ancianos». La de crónicos de los hospitales. gerontología «es la ciencia básica que estudia el enve- A partir del trabajo de Marjorie Warren y su interés jecimiento de los seres vivos». por estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi- La geriatría se ocupa de los aspectos clínicos, pre- cio de geriatría en el West Middlesex Hospital en 1935, ventivos y sociales de la enfermedad en el individuo donde observaron que muchos de estos pacientes anciano, y su principal objetivo es prevenir y superar la padecían procesos rehabilitables. En 1946, el Servicio pérdida de autonomía, a la cual estas personas son Nacional de Salud inglés crea la especialidad de especialmente susceptibles. De esta manera, los fines geriatría, iniciando un estilo de asistencia al anciano particulares de la especialidad son: que se extenderá por todo el mundo. En 1974, la 1. El desarrollo de un sistema asistencial a todos Organización Mundial de la Salud emite el primer infor- los niveles, que atienda las múltiples alteracio- me técnico sobre «Organización y Planificación de Ser- nes y los problemas médico-sociales de los vicios Geriátricos» reforzando esta línea de actuación. ancianos, que de forma aguda y postaguda pre- Posteriormente Naciones Unidas, en la I Asamblea sentan como rasgos comunes la pérdida de su Mundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluyó entre independencia física o social. sus conclusiones las siguientes recomendaciones: 2. La organización de una asistencia prolongada a los ancianos que la necesiten. «Desarrollar al máximo los servicios sanitarios, 3. La movilización de todos los recursos para inte- tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, en grar en la comunidad el mayor número de ancia- base a las necesidades que presenten las per- nos posible. sonas de edad avanzada, contando con la infra- 4. La investigación, la docencia y la formación estructura necesaria, así como con el personal continuada de sus propios especialistas y del especializado que pueda llevar a la práctica una personal relacionado con dicha especialidad. asistencia integral y completa». «Deberá estimularse la capacitación en todos Para entender mejor la geriatría hemos de analizar los aspectos de la Gerontología y la Geriatría y las características del modo de enfermar de los ancia- darles la debida importancia en los planes de nos. Los cambios físicos, sociales y de conducta estudio a todos los niveles». «Los gobiernos característicos de la edad avanzada se combinan con deberán estimular la creación de instituciones el efecto de múltiples enfermedades agudas y cróni- especializadas en la enseñanza de la Geronto- cas con diferente presentación y respuesta al trata- logía y la Geriatría». miento, hechos que la diferencian de lo que sucede en el paciente adulto más joven. El individuo anciano En agosto de 2002 se celebró en Madrid la II Asam- suele tener una menor reserva funcional y una mayor blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue- fragilidad; por ello, el médico geriatra deberá tener los vamente las Naciones Unidas realizaron más propues- conocimientos y la experiencia necesaria para mejorar tas y recomendaciones de acción dirigidas a los las capacidades de este grupo de población y ser gobiernos y la sociedad civil: capaz de prestarles una asistencia adecuada. Existe unanimidad a la hora de admitir que se «Los gobiernos deben asumir como una de sus cometen ciertos errores en torno a la geriatría. Por un responsabilidades básicas garantizar el acceso lado, es frecuente confundir geriatría simplemente con de las personas mayores a sistemas públicos de medicina de personas mayores de 65 años, y esto no salud, que permitan la adecuada prevención, es del todo exacto. La geriatría centra principalmente diagnóstico, rehabilitación y tratamiento. Es nece- su atención en aquellas personas mayores de 65 años sario dotar a los profesionales de la salud de la que presentan varias enfermedades y que tienden a la adecuada formación en geriatría y gerontología». cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicio- «Los gobiernos deben impulsar el desarrollo de nada por factores psíquicos o sociales. Tal es así, que redes de servicios sociales y sociosanitarios que los recursos de atención geriátrica específicos han permitan el envejecimiento digno en casa, apoyen sido creados precisamente para estos grupos de eficazmente a las familias cuidadoras y faciliten la ancianos y no para aquellos que, aun teniendo edad incorporación de las mujeres a la vida laboral» (4). avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una vida autónoma e independiente. También se suele confundir la geriatría con asisten- cia única y exclusivamente a enfermos crónicos; sin Definición de la especialidad de la geriatría. embargo, el espectro de acción de esta rama de la Campo de acción Medicina es mucho más amplio. La geriatría pretende La geriatría es la «rama de la Medicina dedicada a prevenir la aparición de la enfermedad, tratarla cuan- los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y do ésta aparece, impedir que evolucione a la cronici- 26
  22. 22. Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población diana Tabla 1. Aspectos diferenciales relevantes de la geriatría respecto a otras especialidades 1. Valoración integral del anciano*: Enfermedades orgánicas, capacidad funcional, estado mental y entorno socio-familiar. 2. Trabajo en equipo interdisciplinar**: Distintos profesionales, objetivo común, se comunican entre sí (todos conocen lo que hace el otro y todos conocen los progresos del paciente). 3. Niveles asistenciales (continuum asistencial)***: (Hospital de agudos, media estancia/convalecencia, larga estancia, hospital de día, atención domiciliaria, residencias...). Cada anciano debe recibir la atención «adecuada» en el lugar «adecuado» y todo ello de manera continuada y coordinada. * En otras especialidades médicas la visión integral se limita sólo a los aspectos biológicos y orgánicos de las enfermedades. ** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones técnicas consecutivas sin interrelacionarse entre sí. *** Otras especialidades limitan su campo de acción a un solo nivel asistencial.dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen- mas médicos, evaluar la función física, mental ydencia total sean únicamente los estrictamente inevi- social, proponer planes globales de tratamientotables. Todas estas acciones se realizan tanto en el y optimizar la utilización de los recursos asis-paciente agudo como en el que precisa tratamiento tenciales. La praxis de la misma exige un muycontinuado. Es también un error frecuente el hecho profundo conocimiento de los recursos e instru-de desconocer la existencia e indicaciones de los mentos que en cada área deben ser utilizadosdiferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, y, por tanto, una sólida formación al respecto.unidad de media estancia/convalecencia, hospital de 2. La interdisciplinariedad, entendida como mododía, asistencia geriátrica domiciliaria y unidad de larga de acción conjunto, armónico y estructurado deestancia). los diversos profesionales implicados en un Finalmente, es obligado reconocer que con fre- objetivo común.cuencia la discapacidad provocada por las enferme- 3. Niveles asistenciales en función de las diferen-dades crónicas, en personas de edad avanzada, con- tes necesidades, sanitarias y sociales, quelleva una repercusión social y familiar. Negar la plantean los ancianos, según la fase evolutivaexistencia de esta repercusión conllevaría el error de de su enfermedad y que garantizan el tipo yno ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra- calidad de los cuidados que son necesarios entamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar la cada momento.problemática social dándole todo el protagonismo, sin Por lo tanto, los médicos que van a cuidar de laprestar la debida atención a los problemas de salud, población geriátrica en el futuro requerirán diferentespuede llevar con frecuencia a errores en la práctica actitudes y conocimientos que los que se precisanasistencial. En este sentido, en la práctica de la para la atención a la población general. Para unageriatría, la relación entre lo médico y lo social no debe buena formación del especialista en geriatría es nece-desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto. sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia el Dado que la geriatría tiene que hacer frente a un anciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-tipo de paciente con unas características especiales, je del cuidado continuado, la experiencia del trabajola especialidad dispone de su propia «tecnología», en equipo y el dominio de las técnicas de la valoraciónque la hace diferente al resto de especialidades integral.médicas. Esta tecnología no se basa en instrumenta- Generalmente los programas de formación deciones mecánicas, sino en una sistemática propia de especialistas en geriatría coinciden en sus característi-trabajo que marca la diferenciación de la geriatría con cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalariasotras especialidades. Esta sistemática tiene tres ejes de agudos, cuidados de media y larga duración insti-principales: la valoración geriátrica integral, la inter- tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales trabajo en equipo, medicina y psiquiatría geriátricas.(tabla 1). Los conocimientos requeridos durante la etapa de for- 1. La valoración geriátrica integral, entendida mación de especialistas en geriatría serían ciencias como un proceso multidimensional e interdisci- básicas del envejecimiento, valoración geriátrica, tra- plinar dirigido a identificar y cuantificar proble- bajo en equipo, patología de especial relevancia en el 27
  23. 23. TRATADOde GERIATRÍA para residentes población mayor de 65 años no es una población Tabla 2. Grandes síndromes homogénea; es evidente que no todos los ancianos geriátricos (las «íes» son iguales y que las personas mayores pueden ser de la geriatría) radicalmente diferentes unas de otras, aunque ten- gan una edad similar. Así, en la práctica clínica, se Inmovilidad. diferencian distintos perfiles de ancianos. Los térmi- nos empleados para definir estos perfiles suelen Integridad piel (úlceras por presión). estar mal definidos, y con frecuencia son utilizados Inteligencia alterada (demencia y confusión). en el lenguaje diario de forma inapropiada; además Introversión (depresión). en muchos casos su definición exacta varía según la fuente bibliográfica y el país de orígen. A continua- Inestabilidad (caídas y trastornos de la marcha). ción se exponen las definiciones que de forma apro- Inanición (desnutrición). ximada han adquirido un mayor nivel de consenso en nuestro entorno (6-8). Incontinencia. Iatrogenia (polifarmacia). 1. Anciano sano: se trata de una persona de edad Impactación fecal (constipación). avanzada con ausencia de enfermedad objeti- vable. Su capacidad funcional está bien con- Inmunodeficiencia (infecciones). servada y es independiente para actividades Insuficiencia sensorial (deterioro vista/oído). básicas e instrumentales de la vida diaria y no Indigencia (falta de recursos). presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud. Infausto (situación de enfermedad terminal). 2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano con una enfermedad aguda. Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. envejecimiento, valoración y manejo pre y postopera- Suelen ser personas que acuden a consulta o torio, farmacología, yatrogenia, rehabilitación, aspec- ingresan en los hospitales por un proceso tos psíquicos y sociales, medicina preventiva, meto- único, no suelen presentar otras enfermedades dología de investigación, asistencia geriátrica de corta, importantes ni problemas mentales ni sociales. media y larga estancia y, finalmente, temas éticos, Sus problemas de salud pueden ser atendidos legales y de comunicación (5). y resueltos con normalidad dentro de los servi- Otro apartado fundamental, y muy propio de la cios tradicionales sanitarios de la especialidad geriatría como especialidad, es la atención a los lla- médica que corresponda. mados síndromes geriátricos. Estos son conjuntos de 3. Anciano frágil: es aquel anciano que conserva síntomas y signos, que tienen como características en su independencia de manera precaria y que se común, que son altamente prevalentes en edades encuentra en situación de alto riesgo de volver- avanzadas, que pueden tener múltiples etiologías y se dependiente. Se trata de una persona con que todos ellos tienden a la discapacidad. En la una o varias enfermedades de base, que cuan- tabla 2 se muestran los grandes síndromes geriátricos; do están compensadas permiten al anciano siguiendo a algunos autores se han puesto de forma mantener su independencia básica, gracias a un que todos empiezan por la letra «i» (las «ies» de la delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. geriatría). Cada uno de estos síndromes constituye En estos casos, procesos intercurrentes (infec- por sí mismo un apartado importante de la geriatría y ción, caídas, cambios de medicación, hospitali- cada uno de ellos dispone de un capítulo específico en zación, etc.) pueden llevar a una situación de este manual. pérdida de independencia que obligue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales. En estos ancianos frágiles la capacidad funcio- Tipología de pacientes ancianos nal está aparentemente bien conservada para las actividades básicas de la vida diaria (auto- A medida que pasan los años, aumenta la preva- cuidado), aunque (como ya se explicará más lencia de enfermedades y de discapacidad. Sin adelante), pueden presentar dificultades en embargo, también es cierto que muchas personas tareas instrumentales más complejas. El hecho llegan a edades avanzadas de la vida con buen principal que define al anciano frágil es que, estado de salud. Entre un 15-40% de los ancianos siendo independiente, tiene alto riesgo de vol- de 70 años carecen de enfermedades objetivables; verse dependiente (riesgo de discapacidad); en por lo tanto, no es posible predecir la salud de un otras palabras, sería una situación de predisca- individuo en función únicamente de su edad (6). La pacidad. 28
  24. 24. Parte general. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatría. Tipología de ancianos y población dianaTabla 3. Tipologías de ancianos: perfiles clínicos orientativos Anciano sano* Anciano frágil (adulto viejo) (anciano de alto riesgo) Paciente geriátrico Concepto Edad avanzada y ausencia Edad avanzada y alguna Edad avanzada y algunas de enfermedad objetivable. enfermedad u otra enfermedad/es crónica/s condición que se mantiene que provocan dependencia, compensada (en equilibrio suele acompañarse de con el entorno) (alto riesgo alteración mental y/o de de descompensarse) (alto problema social. riesgo de volverse dependiente). Actividades Independiente Dependiente Dependiente instrumentales (para todas). (para una o más). (para una o más). vida diaria ** Actividades Independiente Independiente Dependiente básicas (para todas). (para todas). (para una o más). vida diaria *** Comportamiento Baja tendencia Alta tendencia Tendencia a mayor ante la enfermedad a la dependencia. a la dependencia. progresión de la dependencia. Probabilidad Baja. Alta. Muy alta. de desarrollar síndromes geriátricos * El llamado «anciano enfermo» se corresponde con el anciano sano que padece una única enfermedad aguda (ver texto). ** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar teléfono, usar dinero, usar transporte público y tomarse la medicación) pueden ser evaluados mediante el índice de Lawton u otros similares (ver instrumentos de evaluación en anexo).*** Referido a actividades básicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de baño, continencia y movilidad) pue- den ser evaluados mediante el índice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad física Cruz Roja) (ver instrumentos de evaluación en anexo).4. Paciente geriátrico: es aquel paciente de edad capacidad. En la tabla 3 se muestra un resu- avanzada con una o varias enfermedades de men de las diferentes tipologías comentadas. base crónicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma evidente. Estos Aunque la geriatría como especialidad abarca la pacientes son dependientes para las activida- atención a los ancianos desde una amplia perspectiva des básicas de la vida diaria (autocuidado), pre- (incluyendo también los aspectos preventivos de la cisan ayuda de otros y con frecuencia suelen enfermedad), cabe destacar que la principal población presentar alteración mental y problemática diana de la especialidad está constituida por los dos social. En otras palabras, podría decirse que el últimos perfiles de pacientes anteriormente menciona- llamado paciente geriátrico es el anciano en dos (ancianos frágiles y pacientes geriátricos), ya que quien el equilibrio entre sus necesidades y la estos grupos de personas son los que más beneficios capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y obtienen de la atención en recursos asistenciales el paciente se ha vuelto dependiente y con dis- específicos de geriatría. 29
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