Neumonia

•Nosología y Clínica del Aparato Respiratorio
•Escribano Cadena Yali Carolina
•Pablo Vázquez Claudia

HIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)
PERINEUMONIA
 Fiebre aguda
 Dolor bilateral Informó -- Drenaje
 Tos quirúrgico
 Esputo rubio con espuma

Síntomas básicos:
 Fiebre MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)
 Dolor en el costado
 Respiración rápida
Edad Media-Siglo XIX
 Tos
Historia de la Neumonía. THE MEDICAL NEWS | from News-Medical.Net - Latest Medical News and Research from Around
the World. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)

1875 Edwin Klebs

1° vez MO --- Muerte por neumonia

1882 Carl Friedlander
. Albert Fraenkel

Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae


Friedlander Tincion de Gram

1884 Christian Gram Diferenciación


Sir William Osler
“Padre de la Medicina Moderna”

Morbi-mortalidad por neumonia

1918 “Capitan de los hombres de la
muerte”

“Amigo del Anciano”

Historia de la Neumonía. THE MEDICAL NEWS | from News-Medical.Net - Latest Medical News and Research from Around the World.
http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)

1900

1928 Penicilina
Antibioticos

Tecnicas quirurgicas modernas

Mortalidad
neumonia 30%

VACUNACIÓN

1990 Haemophilus influenzae
tipo B

1977
Streptococcus pneumoniae
2000


VACUNACIÓN

1999 Pentavalente DPT+HB+Hib
2007 Pentavalente Acelular

2004 Influenza 6-23 meses
>65 años
2005 Influenza 6-35 meses

2006 Neumococica Conjugada
heptavalente 2-23 meses
2008 <1 año
Jordan, Luis. Teran, Monica.“Vacunacion en México” Universidad Autonoma de San Luis Potosi. Facultad de Enfermeria. San
Luis Potosi . Año 2009.

Nivel mundial
• 94 millones IRA 3.9 millones mueren

Organización Mundial de la Salud
• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años

Incidencia anual población adulta
• 3-10 casos/1000 habitantes

Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla. 2010.

Organización Panamericana de la
Salud
57,600 <5 años

10 primeras causas de morbi-
mortalidad

Disminución defunciones por
VNC-7
Cubre 60% serotipos
Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla. 2010.

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2008
NACIONAL
Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje

1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %
2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %
3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %
4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del 28,422 26.6 5.3%
hígado
5 EPOC 20,565 19.3 3.8%
6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%
7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%
9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%
10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%

“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2008”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx

Fernandez, Sonia, and Gerardo Perdigon . "EVOLUCION DE LA MORTALIDAD POR NEUMONIAS EN MEXICO 1997-2007." Boletin del Hospital
Infantil de México 67 (2010): 81-83. Impreso.

INFECCIÓN PARÉNQUIMA
PULMONAR

Lesion inflamatoria pulmonar Viral, bacteriana, parasitos, hongos

Proceso de consolidacion alveolar y
R= llegada de MO
VRP

)
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

Streptococcus Haemophilus Chlamydophila
pneumoniae influenzae pneumoniae

Mycoplasma Staphylococcus Moraxella
pneumoniae aureus catarrhalis

Klebsiella Legionella
pneumoniae pneumophila
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y )
Cirugia Toracica. Vol IX

Virus Rino-
gripe virus

Aden
o Corona-
virus
virus

Parain-
RSV
fluenza


Histoplasma Blastomyces
capsulatum

Pneumocystis Cryptococcus
jiroveci neoformans


Strongyloides
stercoralis

Toxoplasma Ascaris
gondii lumbricoides


PULMON
SANO

PROLIFERA-
CION DE MO

)

Bronco-aspiracion

Gotitas de pflügge

Propagacion
hematogena

Continuidad

)

MECANISMOS DE DEFENSA
Árbol traqueobronquial

Vibrisas y cornetes Flora normal

Limpieza mucociliar

Reflejo tusigeno
)

Opsonización

MO eliminados

Macrófago alveolar arrido
liar
+
Proteínas A y D

)

Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO
proliferación MO)

IL-1
TNF

IL-8
Liberación de
GM-CSF neutrófilos
Leucocitosis
periférica

)

EDEMA
• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable

HEPATIZACIÓN ROJA
• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…
Neutrofilos

HEPATIZACIÓN GRIS
• Lisis eritrocitos. Neutrofilo+.
• Depositos de fibrina - Contension infeccion
RESOLUCIÓN
• Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias
y fibrina
• Cede respuesta inflamatoria
)

Neumonia Neumonia
neumococica estafilococica

Neumonia por Neumonia por
Klebsiella Legionella
pneumoniae pneumophila


NEUMONIA BRONCO- NEUMONIA
LOBAR NEUMONIA NECROTIZANTE

ABSCESO NEUMONIA
PULMONAR INTERSTICIAL


• Adquirida en la comunidad
• Hospital
Antes • Asociado al uso de respirador

• Origen extrahospitalario CAP
• Tecnicas asistenciales
Ahora nosocomial/VAP

)

DEFINICIÓN

Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar

Invasión de microorganismos -
adquiridos en la comunidad

.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

Bacterias Hongos Virus Protozoos

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

+ común Streptococcus pneumoniae


S. Pneumoniae
Haemophilus influenza
S. Aureus
Klebsiella pneumoniae
Típicos Pseudomona auriginosa

Mycoplasma pneumoniae*
Chlamydophila pneumoniae*
Atípicos *Legionella pneumophila
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio


(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

-6 meses 6 M- 5 años 5 A- 18 A
• Chlamydia • S. pneumoniae • Mycoplasma
trachomatis pneumoniae
• Virus
respiratorio
sincitial

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Adultos 65 años…
• S. pneumoniae • Otros gérmenes, Bacilos
gram negativos


VIH ICC

EPOC EVC

Enf.
Tabaquismo
neoplasica

DM Malnutrición


Sx típico Sx Atípico



AGUDA
Radiologicamente:
Semiológicamente:
Condensación
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o
homogénea, bien
egofonía (D. de condensación de espacios
delimitada (afecatar-
aéreos)
todo lobulo)

Tos productiva
Fiebre Escalofríos
Dolor pleuritico*



Foto SUBAGUDA
rx Semiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normal
Radiológicamente:
Patrón intersticial
o infiltrados
Algunos crepitantes y sibilancias múltiples

Cefaleas
Mialgias
Fiebre Tos SECA*
Artralgias


• H.C.
Dx • Alteraciones rx
sindrómico

• Datos clínicos
Dx • Patrones rx
etiológico* • Datos epidemiologia


laboratorio

de

Procedimientos


EXAMEN DE ESPUTO

+25 PMN
-10 Cs epiteliales
• Por campo

Criterios Murray • Útil

Tinción gram • Cultivo

*Sensibilidad 60%
*Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)


TÉCNICAS SEROLÓGICAS

M.
L. pneumophila Chlamydophila
pneumoniae

• Inmno - • Fijación
fluorescencia

Indirecta Complemento

Requiere
DX
aumento

• 4 veces • TARDIOS
titulo de Ac


HEMOCULTIVO

Muy especificos
Índice de
5- 14% Poco sensibles
confirmación dx
+ S. pneumoniae *No método
BAJO
obligatorio.


DETECCIÓN ANTÍGENOS BACTERIANOS
ORINA

Serogrupo
1
Antígeno neumocócico
Sensibilidad 80%
Especificidad 90%

Método de
referencia L. 70%
pneumophila infecciones
Agar BCYE

S. 90%
E. 99%


Pte. NAC más graves

Curso fulminante

No rpta. tx empírico inicial


Punción-aspiración con aguja fina transtorácica
• . ↑ especificidad ↓sensibilidad

Biopsia pulmonar abierta
• + agresiva en caso de que sea progresiva

Toracocentesis
• Derrame pleural paraneumónico y/o empiema

Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)


Trastornos de la Inestabilidad
consciencia hemodinámica
(desorientación, estupor) (TA 90/60mmHg)

Variables

Insuficiencia resp.
pO2/Fio2 – 250 - 300
Taquicardia 140 lpm
Taquipnea 30 rpm Leuco penia/ citosis

- 4.000 / +20.000


CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilación Mecánica.
Shock séptico

CRITERIOS MENORES

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.
Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,

Ambulatorios

• < 65 años sin factores de
Grupo I riesgo ni comorbilidad

• > 65 años con o sin factores
Grupo II de riesgo o comorbilidad pero
sin criterio s de gravedad

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2005.

Hospitalizados

• con criterios de
Grupo III hospitalización mas no de
UCI

• con criterios de gravedad
Grupo IV
para UCI

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
163:1730-54. 2001

Ciprofloxacino
Levofloxacino
Doxiciclina
Amoxicilina
Cefditoren piroxilo

Aminoglucosidos

Claritromicina Macrolidos
Azitromicina


Doxiciclina 100
mgVO c/12 hrs Pte. ambulatorio
No tx antibióticos en 90 dias
Azitromicina 500mg
VO DU luego 250mg
c/24 hrs

Claritromicina 500mg VO
c/12hrs


Cefpodoxima
200mg VO c/12 hrs Pte ambulatorio
Cefuroxima 500mg
VO c/12 hrs … Trastorno concomitante o
+Macrolidos
antibioticoterapia en 90 D

Amoxicilina 1g
Amoxicilina – clavulanato
2g c/12hrs

Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrs
Gemifloxaciona 320mg VO c/24hrs
Levofloxacina 750mg VO c/24hrs


Moxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrs Pte. Hospitalizados NO UCI
Gemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs

Ceftriaxona 1-2g IV
c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV
c/8hrs
Ampicilina 1-2 g
IV c/4-6 hrs
Ertapenem 1 g IV
c/24 hrs…. +
Macrolido


Ceftriaxona 2g IV c/24 hrs Pte. Hospitalizados enUCI
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs

Ampicilina-
sulbactama 2 g IV c/8
hrs

Azitromicina o
fluoroquinolonas
dosis anteriores.


NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona


NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa

•B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina-
tazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas

•B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)


Β lactámicos
Macrólido
Fluoroquinolona
14 dias
8 – 10 Dias

Duración

Manejo ambulatorio


DEFINICIÓN

Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar

No estaba presente al ingreso –
48 hrs después
< 1 semana egreso


Temprana
< 5 dias

Tardía
> 5 dias


PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración. Ventilación mecánica.
Depresión del sensorio. Resucitación Cardiopulmonar.
Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresión.
Sonda nasogástrica. Comorbilidad.
Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida.
Sedación y relajación


Microaspiración orofaríngea o gástrica

 Inoculación directa por equipos.

Diseminación Hematógena

Diseminación por contigüidad

)

P. aeruginosa

TEMPRANO TARDÍO
Bacilos Gram (-) entéricos Acinetobacter spp
gram - E. coli P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus Meticilina - R
Proteus y Serratia
H. influenzae
Enterobacterias
S. aureus Meticilina - S
S. pneumoniae

)

Infiltrado Fiebre Secreciones

Traqueobronquiales

Aparición nva. Leucocitosis
En rx tórax >10000 o <3000

Purulentas


Examen de esputo
• Hemocultivos

Biopsia E.O.
• Cepillado bronquial
• Punción A.A.F.T.

Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis

fx.
NO Riesgo
+ GRUPO I
- de 5
Hosp. días M.O. potenciales:
S. aureus S.M
Anaerobios
H. influenzae
S.pneumoniae


GRUPO I

• Amoxicilina/ac.
Monoterapia clavulánico
(empírico)

• Aztreonam 1-2g EV
c/6-8 hrs
Alternativo • Quinolona 3era
Moxi-Levofloxacino


fx.
SI Riesgo
+
GRUPO II
+/= de 5 Los MO del grupo I
Hosp. días +…………….
Bacilos gram negativos entéricos
Enterobacter spp.
E. coli
K. pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens


GRUPO II
MO potencialmente multirresistentes:
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM


GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenémico
+
Aminoglucósido


Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE
RESPIRADORES

6-52 casos/100 pacientes

UCI 70%

21.6% cirugia cardiotoracica

14% otras cirugias

9.3% no quirurgicos
Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”. )
Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.

PATÓGENOS SIN MDR PATÓGENOS CON MDR
Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa
Otras especies de Streptococcus MRSA
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter
MSSA Enterobacteriaceae resistentes a
antibioticos
Enterobacteriaceae sensibles a
antibioticos Especies de Enterobacter
Escherichia coli Cepas ESBL-positivas
Klebsiella pneumoniae Especies de Klebsiella
Especies de Proteus Legionella pneumophila
Especies de Enterobacter Burkholderia cepacia
Serratia marcescens Especies de Aspergillus
)

Colonización Aspiración de Deterioro de
orofaringe con orofaringe- mecanismos
MO VRB defensa

)

 SONDA ENDOTRAQUEAL

Lesión mucosa traqueal =
colonización

Biocapa de glucocaliz en
superficie de la canula =
ASPIRACION: bacterias inocular protección por antibióticos
tráquea—propagación
émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías
respiratorias
)

 ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS

Sustitucion flora normal – MO patogenos

Mutaciones --- Resistencia

)

Mayor volumen de
secreciones de vias
Leucocitosis respiratorias
Fiebre

Infiltrados cambiantes
Consolidacion en imagen radiografica
pulmonar

Taquipnea
Mayor
ventilacon x`
Taquicardia

)

1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda
ET

2. Causas múltiples de infiltrados
radiográficos en individuos unidos
a un respirador mecánico

3. Elevada frecuencia de
otras causas de fiebre
en estado critico

Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos
)

CRITERIO PUNTUACION
FIEBRE °C
PUNTUACION DE INFECCIONES PULMONARES

≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1
>39 o <36 2
LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul 1
CLINICAS CPIS

Bandas >50% 1*
OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2
RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL
Proliferacion moderada o abundante 1
Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1*
)

ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS

Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias

A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de
gérmenes que proliferaron

Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml

Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml

)

RESISTENCIA!!!
MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBL
P. Aeruginosa Acinetobacter spp

PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR

Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h

)

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR
1. Betalactámico
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/8-12 h
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas
Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h
Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas
Linezolid 600 mg IV c/12 h
Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h
)

Diagnóstico etiológico

MDR CPIS en los primeros 3 dias se interrumpe
Un fármaco 50% el uso de antibioticos despues de 8 dias
Dos fármacos 25%
Tres fármacos 5%

Tratamiento especifico + tratamiento Pseudomona

Ineficacia clínica
• MRSA Vancomicina a dosis altas NO estudiado
• Pseudomonas Enterobacter resistencia betalactamicos

)

Fallecimiento

Prolongación de la respiración
mecánica ICU

Neumonía necrosante (P. aeruginosa)
hemorragia pulmonar

Bronquiectasia/Cicatrices parénquima
)

Mortalidad de 50-70%

Enfermedades asociadas
+
VAP

> MDR en comparación con
otros agentes

)

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