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  1. 1. www.aepap.org Trastornos de ansiedad Madrid 13 al 15 de octubre de 2005 Viernes 14 de octubre de 2005 Seminario: en la infancia y en la adolescencia “Ansiedad en niños y adolescentes; causas Ana María Ruiz Sancho y tratamiento” Psiquiatra, Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.Moderadora:Mar Duelo Marcos anilirs@telefonica.netPediatra, CS El Naranjo, Fuenlabrada, Madrid Begoña Lago Pita Trastornos de ansiedad en la infan- Psicóloga, Hospital de Día Montreal, Madrid. cia y en la adolescencia Ana María Ruiz Sancho Psiquiatra. Unidad de Adolescentes, Departa- mento de Psiquiatría Hospital General Universitario Gregorio Ma- RESUMEN rañón, Madrid. Begoña Lago Pita Los trastornos de ansiedad (TA) son los trastornos psiquiátricos Psicóloga, Hospital de Día Montreal. Madrid más frecuentes en niños, con una prevalencia estimada que oscila según los estudios entre el 9-21%, significando un problema de salud Textos disponibles en importante en la población infantojuvenil. Su evolución natural sin tra- www.aepap.org tamiento puede derivar en serias repercusiones negativas en el fun- cionamiento académico, social y familiar de los niños, interfiriendo de ¿Cómo citar este artículo? forma importante en el desarrollo. Su identificación puede ser difícil pues, en ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmenteRuiz Sancho AM, Lago Pita B.Trastornos de ansie-dad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPap inadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y adaptati-ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: vas: el miedo y la ansiedad. Los TA incluyen trastornos de inicio espe-Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280. cífico en la infancia y adolescencia (ej. el trastorno de separación) y otros cuya expresión sindrómica es semejante a los TA del adulto (ej. trastorno de pánico). Las manifestaciones de los TA son polimorfas y desconcertantes en ocasiones (quejas físicas variadas, rechazo a ir al colegio, comportamientos de apego excesivo a los padres o a los principales cuidadores, resistencia a ir a dormir, hiperactividad y opo- sicionismo, etc.). La consulta del pediatra es el lugar idóneo para esta- blecer un diagnóstico de presunción y proceder a la indagación y pos- terior confirmación de aquél. El pediatra debe estar familiarizado con el diagnóstico, las herramientas básicas de tratamiento y los procedi- mientos de derivación a salud mental. Las principales modalidades de tratamiento en la práctica clínica son la terapia cognitivo-comporta- mental (TCC), las intervenciones informativas para familiares y el tra- tamiento farmacológico. Aunque se han producido importantes avan- ces en el desarrollo y aplicación de tratamientos para los TA, aún exis- te un número limitado de estudios que prueben la eficacia de los mis- mos. 265
  2. 2. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5INTRODUCCIÓN En la Tabla I aparecen de forma resumida una relación de los temores del desarrollo1 según el momento evolu- Todos los seres vivos estamos dotados de un sistema tivo, acompañados de los trastornos de ansiedad más fre-biológico que nos permite experimentar ansiedad o cuentes en el mismo período. Por temores del desarrollotemor. La emoción del miedo puede funcionar como nos referimos a miedos normales, presentes como expre-señal de alarma y como barrera contenedora para sión del funcionamiento de los sistemas de alarma di-impedir que el niño se aventure en situaciones para las rigidos a asegurar la adaptación y supervivencia.Ya Freud2que todavía no ha desarrollado las habilidades necesa- en su libro Inhibición, síntoma y angustia en 1926, se refiriórias. Sentimientos tales como el miedo, la ansiedad, la a estos fenómenos tempranos y los consideró comotristeza ocurren de forma normal en algún momento reacciones normales ante peligros reales dejando biendel desarrollo. Las causas de las mismas, la forma en que claro que no obedecen a conflictos internos, es decir, nose manifiestan y sus funciones adaptativas cambian con- son expresión de una neurosis u otra patología.forme el niño crece y pasa de la infancia a la adoles-cencia. En su forma mórbida o patológica constituye, en La ansiedad patológica consiste en la aparición de unamuchos casos, una forma extrema de presentación de sensación de intenso malestar, sin causa objetiva que lolos miedos o vivencias normales en la infancia y, por justifique, que se acompaña de sentimientos de apren-tanto, la forma en la que se presentan los trastornos de sión. La persona que tiene ansiedad teme volverse loca,ansiedad o afectivos están determinados por el mo- morirse o realizar un acto incontrolable. Las respuestasmento del desarrollo en el que aparecen. de ansiedad incluyen síntomas cognitivos y somáticos que son característicos y que expresan la activación del Aunque en esta revisión hemos elegido separar los sistema autonómico (inquietud psicomotriz, pilorección,trastornos de ansiedad de los afectivos, hemos de tener taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente,en cuenta que en la infancia y adolescencia ambos tipos tensión, etc.). Los efectos a largo plazo de los síntomasde trastornos se solapan con frecuencia. De hecho, de ansiedad persistente pueden ser variados y de con-muchos libros de texto incluyen estos trastornos bajo la secuencias casi irreparables, pues pueden derivar endenominación más genérica de trastornos emocionales, daños en el desarrollo del concepto de sí mismo, en lalo que es una constatación del hecho clínico al que nos autoestima, en el funcionamiento interpersonal y en lareferimos. adaptación social. Tabla I. Los temores del desarrollo y los trastornos de ansiedad en el niño y en el adolescente. Según momento evolutivo Miedos y temores propios de la etapa evolutiva Trastornos de ansiedad prototípicosInfantes (hasta 5 años) • Estímulos discrepantes • Ansiedad generalizada • Ansiedad ante el extraño • Ansiedad de separación • Otros (oscuridad, seres extraños...)Niños (5-12 años) • Acontecimientos misteriosos • Ansiedad de separación • Daños corporales • Trastorno de ansiedad generalizada • Adecuación (rechazo parental) y rendimientos • Fobias especifícas • Relación con igualesAdolescentes • Adecuación social • Fobia social • Hipocondriasis • Trastornos propios del adulto • Miedo a la muerte 266
  3. 3. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A Ya hemos mencionado que distinguir entre normal y También el ambiente influye en las respuestas depatológico es particularmente complicado en el caso de ansiedad. Si el ambiente es comprensivo y es capaz delos trastornos de ansiedad debido a que ésta tiene fun- emplear estrategias que ayuden al niño, éste se veráciones adaptativas. En el caso de los niños, una regla de beneficiado. Los ambientes que minimizan y culpan aloro que nos ayuda a determinar el dintel diagnóstico niño del problema, o que le obligan a enfrentarse a laentre la normalidad y la patología es la capacidad del situación cuando él no tiene recursos personales paraniño para recuperarse de la ansiedad y permanecer manejarla, estarán provocando un rechazo del niño alibre de ésta cuando la situación que la ha provocado ha compartir sus problemas y a pedir ayuda y, por tanto,desaparecido, lo que se denomina flexibilidad en la comprometerán su desarrollo. En personas que noadaptación afectiva3 (Figura 1). padecen un trastorno de ansiedad, la exposición repetida a un estímulo potencialmente amenazante La respuesta ante una situación percibida como ame- reduce su ansiedad. Sin embargo, en los sujetos connazante para la supervivencia está condicionada por un trastorno de ansiedad, la exposición obligada, sinfactores individuales. El llanto, la evitación, la huida, la un apoyo terapéutico, puede resultar altamente per-confrontación de la situación temida, los problemas físi- judicial.cos, el aislamiento social, etc., todas ellas vienen deter-minadas por diferencias interindividuales. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Las manifestaciones de ansiedad serán diferentes segúnla etapa del desarrollo. En los niños más pequeños se La clasificación de los trastornos de ansiedad en lapresenta a menudo como actividad excesiva, comporta- infancia aún no tiene un carácter definitivo. Las dosmientos estridentes y de llamada de atención, dificultades clasificaciones internacionales al uso, ICD-10 (Inter-a la separación o en el momento de ir a dormir. La ansie- national Clasification of Diseases)5 y DSM-IV (Diag-dad manifestada comportamentalmente puede conducir nostic and Statistical Classification of Diseases)6, rese-a diagnósticos inadecuados de trastorno de déficit de ñan que existen algunos trastornos de ansiedad deatención con o sin hiperactividad (TDAH), trastorno de- inicio en la infancia y en la adolescencia por 4 razo-safiante y oposicionista u otros problemas de conducta. nes básicas7:Los chicos mayores o los adolescentes que son más ca-paces de describir sus vivencias subjetivas pueden deno- 1. La mayoría de los niños que sufren trastornosminarlas usando diferentes vocablos como miedo, ner- de ansiedad son sujetos normales en la vidaviosismo, tensión, rabia; también pueden presentar com- adulta y sólo una minoría terminará padeciendoportamientos disruptivos o antisociales4. algún trastorno.Figura 1. Características clínicas de la ansiedad patalógica 1) Grado de malestar subjetivo Dependientes de la etapa evolutiva 2) Disfunción Independiente de la etapa evolutiva 3) Inflexibilidad 267
  4. 4. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5 2. Muchos trastornos emocionales pueden consi- ¿qué es un caso?, ¿dónde está la normalidad y dónde derarse exageraciones de las respuestas norma- la patología?) Esto se ve complicado porque los diag- les del niño. nósticos dependen de la información proveniente de fuentes dispares (niños versus padres versus profeso- 3. Los mecanismos etiopatogénicos pudieran ser res). Además, los resultados varían en función del dise- diferentes. ño de los estudios epidemiológicos, que son variados también en cuanto a la calidad metodológica. En líne- 4. Los trastornos emocionales de los niños se dife- as generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 9- rencian con menos claridad que los del adulto 21%. Los resultados de algunos estudios indican que en entidades específicas. no todos los niños que presentan algún trastorno de ansiedad se encuentran severamente limitados en su La CIE-10 considera que los trastornos emocionales funcionamiento diario1.de inicio en infancia y adolescencia son: ansiedad deseparación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social y ETIOPATOGENIAtrastorno de rivalidad con los hermanos. La DSM-IVincluye en este grupo sólo el trastorno por ansiedad de Como otros trastornos psiquiátricos, los trastornosseparación y el trastorno reactivo de la vinculación. El de ansiedad son explicados aplicando el modelo cau-resto de trastornos de ansiedad se delimitan según un sal de vulnerabilidad-estrés. Según éste, el individuodiagnóstico sindrómico que es el mismo en los niños y podría presentar una serie de factores predisponentesadolescentes que en los adultos. Los trastornos de an- o de riesgo para el padecimiento de los trastornos desiedad incluyen el trastorno de pánico, las fobias, el tras- ansiedad que serían desencadenados por otros (facto-torno obsesivo compulsivo (TOC), las reacciones a es- res desencadenantes). A continuación, resumiremostrés agudo, el trastorno por estrés postraumático (TEP) algunos de estos factores; no obstante, conviene clari-y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); éste últi- ficar que los estudios epidemiológicos realizados hastamo conocido previamente como trastorno por ansie- el momento no confirman ninguno de ellos. El hallaz-dad excesiva.Aparte quedan los síndromes de ansiedad go más replicado por todos los estudios es que lossecundarios a una condición médica o al uso de sus- trastornos de ansiedad son más prevalentes en las chi-tancias. cas por tanto, el sexo parece un factor interviniente aunque no existe ninguna teoría psicopatológica que En este artículo nos limitaremos a presentar de for- explique esta diferencia de forma convincente. Tam-ma resumida los trastornos de ansiedad que considera- poco conocemos los caminos por los que los factoresmos más relevantes en la clínica, bien por su frecuencia de riesgo o predisponentes confluirían y terminarían oo por su especificidad. El TOC y el TEP se consideran no produciendo los trastornos de ansiedad; además,como entidades independientes que suelen merecer los estudios necesitarían incluir la perspectiva del des-consideración aparte en la mayoría de las revisiones y arrollo porque no todos los factores de riesgo o situa-libros de texto. De hecho, en la CIE-10 aparecen de for- ciones traumáticas tienen un mismo efecto patogené-ma independiente. tico según el momento del desarrollo en el que tienen lugar:EPIDEMIOLOGÍA • Factores genéticos y constitucionales. Aunque Los estudios epidemiológicos sobre los trastornos parece que los trastornos de ansiedad se agru-de ansiedad cuentan con serias dificultades metodoló- pan en determinadas familias, aún no se ha esta-gicas7. La primera y principal es la dificultad existente blecido si la transmisión es genética o determi-para delimitar y definir lo que se está estudiando (ej. nada por la crianza. Puede afirmarse que los fac- 268
  5. 5. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A tores genéticos podrían ocupar un lugar desta- SÍNDROMES CLÍNICOS cado en la génesis de algunos (trastorno de pá- nico), estando otros, como la ansiedad generali- Trastorno de ansiedad de separación zada o la de separación, más condicionados por factores ambientales7. Consiste en una ansiedad excesiva cuando el niño tiene que separarse de sus padres o de las figuras vin-• Temperamento: los niños que son inhibidos culares principales. Se diagnostica cuando la ansiedad es comportamentalmente, tímidos o tendentes a la muy intensa o no es apropiada para la etapa del desa- retracción en los primeros años tienen más ten- rrollo. dencia a desarrollar trastornos de ansiedad pos- teriormente8. La ansiedad de separación es un fenómeno normal a partir de los 4-5 meses.A partir de los tres años los niños• Estilos parentales: la sobre-protección que, en tienen la capacidad de percibir que separarse no es para ocasiones, es debida a las propias ansiedades siempre ya que pueden tener una representación mental parentales, tales como ansiedad de separación, de la madre durante su ausencia. En condiciones norma- viene a contribuir a la génesis en el niño de un les las manifestaciones normales de ansiedad de separa- sentido de sí mismo como alguien indefenso, ción van disminuyendo entre los 3-5 años. que está en peligro y desprovisto de los recur- sos personales para protegerse, defenderse ni Los sistemas clasificatorios coinciden en cuáles son sobreponerse a las situaciones difíciles. Por su los síntomas que caracterizan este trastorno: parte, las actitudes parentales críticas o los esti- los educativos excesivamente punitivos pue- • Preocupación o malestar excesivos al separarse den ser intimidatorios e interferir en el desa- de su hogar o de las figuras vinculares principa- rrollo de un concepto de sí, seguro y capaz. les. Algunos miedos específicos pueden ser trans- mitidos por los padres e incorporados por los • Miedo a perder a los padres o a que les pase al- chicos a través de mecanismos identificatorios go malo, miedo a que ocurra algo que pueda re- básicos1. sultar en una separación (miedo a ser secuestra- do o a extraviarse).• Acontecimientos vitales estresantes: algunos miedos pueden ser iniciados por algún aconteci- • Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro si- miento inusualmente aterrorizador (la expe- tio (no poder dormir alejado de sus padres o riencia de una tormenta). Además, la elabora- fuera de su casa). ción cognitiva (explicación) que de una expe- riencia atemorizante haga el niño influirá en que • Resistencia a estar solo. éste pueda desarrollar un trastorno de ansiedad en el futuro1. • Tener pesadillas repetidas con contenidos de raptos, accidentes, pérdidas.• Los ambientes sociales desfavorables (grandes adversidades, económicas o condiciones de vi- Las preocupaciones excesivas dan lugar a un típico da, etc.) generan un clima de inseguridad cróni- modelo de relación inadaptado cuya expresión puede ca que puede contribuir al desarrollo de un tras- variar con la edad (en los niños pequeños tiene un ca- torno de ansiedad1. rácter más vago e inespecífico) y que implica: síntomas somáticos en forma de dolores abdominales, vómitos, 269
  6. 6. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5cefaleas, náuseas, palpitaciones, temblor, vértigos, lipoti- Trastorno por hipersensibilidad socialmias, síntomas conductuales en forma de evitación de en infancialas situaciones temidas y búsqueda de proximidad, cog-niciones anormales en forma de temores exagerados a El síntoma predominante es la tendencia del niño a evi-que puedan ocurrir catástrofes9. tar el contacto con personas desconocidas, lo que inter- fiere en su vida social. La anomalía debe presentarse al Son niños pegajosos en el contacto que suelen seguir menos durante 6 meses para realizar el diagnóstico9.a las figuras vinculares principales en todo momento. Susmiedos tienen repercusión funcional en forma de bajo La necesidad de eludir el contacto con desconocidosrendimiento académico y menor implicación en activida- se acompaña del deseo de tener relaciones personalesdes extraescolares que los niños normales. con los familiares y amigos, relaciones que suelen ser entrañables y cariñosas. La ansiedad del niño hace que Es un trastorno que suele iniciarse antes de los 6 se muestre tímido y aturdido frente a personas pocoaños, tiende a disminuir a partir de los 12 y se descarta conocidas siendo incluso incapaz de hablar o saludar.Tí-que exista después de los 18 años. Afecta a un 3-5% de picamente, el niño se siente muy angustiado cuando loslos niños y a un 2-4% de los adolescentes. familiares le presionan para que tenga dichos contactos. Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad como Es un trastorno que suele comenzar a partir de losla ansiedad excesiva o generalizada o las fobias especí- dos años y medio, cuando desaparece la ansiedad anteficas.Algunos de estos niños son más temerosos a situa- el extraño. Lo más frecuente es que aparezca al iniciociones vitales variadas a pesar de que estos temores no de la escolarización. Los trastornos específicos del desa-constituyan entidades diagnósticas específicas. rrollo del lenguaje pueden predisponer al padecimiento del trastorno11. La evolución del trastorno es variable y depende de laedad de comienzo y la presencia o ausencia de otros fac- Trastorno de ansiedad fóbicatores asociados. Suele tener un curso con exacerbacionesen situaciones de presión o transición. Hay un grupo de La CIE-10 ha conservado el trastorno de ansiedadniños en los que el trastorno tuvo un inicio más precoz fóbica como un diagnóstico específico de la infancia. Pa-que termina remitiendo sin secuela. No obstante, la evo- ra llegar a este diagnóstico los niños deben manifestarlución del trastorno puede derivar en otros trastornos miedo persistente o recurrente, evolutivamente en unpsiquiátricos, especialmente la depresión pre-puberal. De fase apropiada, pero en un grado anormal y asociado ahecho, es el trastorno de ansiedad más frecuentemente deterioro funcional significativo que debe estar presen-asociado con este trastorno1. También puede derivar en te más de cuatro semanas9.desarrollos anómalos de la personalidad10; una gran canti-dad de pacientes adultos con trastorno límite de la per- Es normal en niños que éstos presenten temores re-sonalidad, uno de los trastornos de personalidad más lacionados con el sueño y el ir a dormir. Los niños pue-relevante en la clínica, manifiestan haber tenido síntomas den manifestarse reticentes a ir a su habitación solos ode ansiedad de separación desde su más tierna infancia. a permanecer en cama. Cuando están en cama pueden experimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladro- Se consideran factores de peor pronóstico el inicio nes, etc. Son frecuentes la aparición de ilusiones per-más tardío, la existencia de psicopatología en la familia, ceptivas (errores de reconocimiento de un estímulocuando el niño presenta un absentismo escolar de más real)12, por ejemplo, el movimiento de una cortina esde un año y cuando el trastorno se asocia a otros tras- interpretado como un ladrón o un atracador. Depen-tornos psiquiátricos. diendo de la reacción de los padres, estos miedos se 270
  7. 7. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I Aperpetuarán si se establece una ganancia secundaria. La falta de asistencia a la escuela puede ser un moti-Los miedos y los comportamientos manipulativos están vo suficiente para remitir a un niño a salud mental; mu-estrechamente relacionados. chos de estos niños pueden tener síntomas ansiosos. Pero la fobia escolar, como tal, no es trastorno muy Hablamos de fobias cuando los miedos irracionales común. Las cifras de prevalencia son, como en otrosante determinadas situaciones y objetos se acompañan trastornos de ansiedad, muy variables.Algunas de éstasde una evitación del estímulo fobígeno y además inter- afirman que se presentan en alrededor de en un 1%fiere con el normal funcionamiento diario. La confron- de la población comunitaria, aunque pueden ser mástación con estos objetos o situaciones produce una frecuentes formas más leves de cierta resistencia an-gran ansiedad y la evitación ya mencionada. Esta ansie- siosa a acudir al colegio que no se traduce en pérdi-dad es indistinguible de la que aparece en otros tras- das de colegio.tornos. Aparte de la fobia escolar, las fobias específicasson relativamente raras. Ejemplos de estímulos fobíge- Generalmente, la instauración del problema es gra-nos incluyen: animales, alturas, rayos, oscuridad, volar, dual, agravándose las dificultades a lo largo de semanasdentista, espacios cerrados (claustrofobia). Las fobias a y meses. Los signos y síntomas generalmente se incre-la sangre, daño corporal, insectos y a la oscuridad sue- mentan desde que el niño se despierta por la mañana.len aparecer antes de los 7 años. Afecta sobre todo a niños entre 11 y 14 años, pero Al hacer el diagnóstico hay que tener en cuenta que, puede observarse entre 5-15 años de edad. Es fre-a diferencia de los adultos o adolescentes, los niños no cuente que aparezcan picos en momentos de transiciónsuelen pensar que esos miedos son irracionales. En escolar primaria-secundaria. Afecta a niños y niñas pormuchos casos, las fobias específicas pasan desapercibi- igual.das durante la infancia y terminan siendo diagnosticadasen el adulto de forma retrospectiva. El niño puede expresar de forma directa el miedo, pero lo más frecuente es que no vaya al colegio por Los valores de prevalencia en la niñez y adolescencia otros motivos: síntomas físicos que parezcan una enfer-se estiman en alrededor de un 2%. medad que les haga imposible levantarse por la maña- na (dolor abdominal, de cabeza, náuseas, dolores en las Para el tratamiento suelen emplearse métodos con- piernas, palpitaciones, etc.). Cuando se investiga es fre-ductuales como la desensibilización en vivo. Según ésta cuente que estos síntomas no aparezcan los fines dese anima al niño a producir una lista jerárquicamente or- semana o en períodos vacacionales. El niño puede serganizada de situaciones temidas y se procede a la expo- capaz de salir por las tardes a jugar con los niños. Ensición progresiva, primero con situaciones menos ansió- ocasiones, el inicio de los síntomas puede tener lugargenas, para ir subiendo hacia las que producen más an- después del padecimiento de una enfermedad aguda osiedad. Los métodos operantes pueden ser empleados cualquier otro motivo que requiera un período de au-para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener las sencia del colegio, también puede ocurrir después deadquisiciones realizadas por el niño. A la vez se puede un cambio de colegio. El inicio agudo es más frecuenteanimar al niño a practicar la relajación con maniobras de en niños más pequeños.exposición imaginada. La intensidad es variable, puede tener una instaura-Trastorno de evitación escolar: fobia escolar ción aguda o insidiosa mezclándose con otros síntomas físicos o afectivos. En algunos casos, los menos, puede Consiste en un temor irracional a la escuela que pro- ser tan grave que puede incluso hacerse necesario elduce un absentismo a clase total o parcial. ingreso para desactivar la situación. 271
  8. 8. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5 Cuando se realiza la historia clínica encontramos que investigar la forma en que se ha instaurado el trastorno.la mayoría de los niños son chicos “buenos”, callados, Conviene indagar y hacer explicita la naturaleza exclusi-que no han presentado ningún problema en el colegio va de la relación entre el niño y la madre y cualquierni con los deberes. Algunos de ellos pueden haber teni- dificultad que se detecte en la capacidad del padre parado dificultades escolares. Es bastante frecuente que la hacer valer su rol en la familia. También conviene exa-madre de estos niños sea una mujer más bien ansiosa o minar la hostilidad más o menos encubierta que pue-quizás deprimida que durante años ha podido tener dan sentir madre-hijo por la excesiva dependencia mu-una relación muy cercana con el niño en cuestión. En tua. Conviene también establecer un contacto con losalguna ocasión, el niño puede tener un lugar especial en tutores o profesores para informar de la situación.la familia o ser “el elegido o mimado”. Por ejemplo,puede tratarse del benjamín de la familia, o puede Trastorno de rivalidad entre hermanoshaber otro antecedente tal como un nacimiento muyprematuro. El padre puede estar ausente o bien ser una Se diagnostica cuando existe un grado importante depersona pasiva que tiene dificultades para “estar pre- perturbación emocional que aparece cuando nace unsente” o desempeña un rol secundario en la crianza. hermanito. Generalmente consiste en la aparición, en los seis meses después del nacimiento del hermano, de En el examen psiquiátrico, muchos de los niños reú- sentimientos negativos anormalmente intensos hacianen los criterios para uno o más de los trastornos de éste expresados en forma de rabietas, agresiones al her-ansiedad, siendo el más frecuente el trastorno de ansie- mano, comportamientos negativistas o de llamada dedad de separación. De hecho, la clasificación americana atención a uno o a los dos padres. A veces, los padresno reconoce el trastorno de evitación escolar como con sus respuestas intervienen en la perpetuación yuna entidad independiente, sino que se considera ex- cronificación del problema.presión del trastorno de ansiedad de separación. Sinembargo, existen casos de fobia escolar sin que exista Síndromes de relaciones sociales9el precedente de ansiedad de separación y aparececomo un temor específico a acudir al colegio. Cuando La CIE-10 incluye una categoría para los trastornosse investiga, puede encontrarse que existen factores en de funcionamiento social con inicio específico en la in-la escuela que pudieran hacerla más estresante para el fancia. Esta categoría está formada por un grupo hete-niño, tal como un profesor muy duro o rígido o acoso rogéneo de trastornos que como común denominadorpor parte de iguales. En ocasiones el sistema escolar tienen el funcionamiento anómalo en el ámbito de laspuede ser muy laxo a la hora de registrar las ausencias relaciones sociales. Incluyen trastornos como el mutis-o puede que existan preocupaciones excesivas relativas mo selectivo y los trastornos reactivo y desinhibido dea enfermedades somáticas mínimas entre el profesora- la vinculación en la infancia. La DSM-IV no reconoce es-do. tas categorías aunque sí considera que existen modelos de interacciones sociales anómalos en la infancia que En la valoración y manejo de este problema, hay que requieren atención clínica.tener en cuenta que al comienzo puede simular cual-quier enfermedad (úlcera, migrañas, gastroenteritis, Fobia socialinfecciones virales crónicas). Debe primeramente des-cartarse la presencia de una enfermedad física, aunque Se presenta cuando el adolescente tiene una ansie-en ocasiones ésta puede coexistir con la fobia escolar. dad excesiva relativa a la posibilidad de que pudiera ha- cer algo o actuar de una forma que pudiera resultar hu- Una vez establecida la naturaleza del problema, con- millante o vergonzante. Incluye el temor a hablar, comerviene reunirse con toda la familia, incluyendo al padre, e o escribir en público, ir a fiestas públicas o hablar a figu- 272
  9. 9. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I Aras de autoridad. Cuando ha de confrontar tales situa- minación del temor a la evaluación negativa), habilida-ciones, el adolescente experimentará síntomas intensos des sociales, técnicas para el control de la ansiedad (re-de ansiedad. lajación, respiración controlada y la distracción) y expo- sición situacional (simulada, en vivo o en imaginación). Los chicos pueden intentar enfrentarse a estos temo- De todas las técnicas que se emplean, se considera queres usando estrategias positivas (estrategias cognitivas: ésta última, la exposición es la más útil. En el caso deconvencerse de que no pasa nada...) o negativas (evi- fobia social, se puede utilizar el ensayo anticipado de latando las situaciones). Puede ocurrir que la situación clí- situación.nica se vea agravada por un sentimiento de vergüenzapor los síntomas. Suelen ser chicos que piensan que los Trastorno de ansiedad generalizadademás los valoran negativamente, juzgándolos de raros,escasamente atractivos o estúpidos. Se caracteriza por una ansiedad y preocupación excesivas y descontroladas que se presentan la mayor Los estudios epidemiológicos estiman una frecuencia parte de los días y durante al menos varias semanasde presentación en poblaciones comunitarias de un 1%. seguidas.No obstante, se piensa que las cifras reales son muchomás elevadas, pues la fobia social es un trastorno que Las preocupaciones patológicas se acompañan depor su propia naturaleza tiende a pasar desapercibido y varios síntomas expresión de la hiperactivación simpáti-diagnosticarse muchos años después de que aparecie- ca (taquicardia, taquipnea, sudoración, sequedad desen los primeros síntomas. boca, etc.) En los niños, el espectro de síntomas es a menudo más limitado que en adultos. En ellos, son fre- Típicamente comienza en la adolescencia, aunque se cuentes la necesidad constante de seguridad y las que-ha diagnosticado en niños de hasta 8 años. Suele ini- jas somáticas vagas e inespecíficas recurrentes. Un sín-ciarse de forma gradual y es frecuente que vaya prece- toma característico es la llamada ansiedad flotante, quedida de una historia previa de timidez o inhibición so- es una ansiedad que es generalizada y persistente y nocial. Las manifestaciones clínicas pueden variar entre está restringida a una situación particular. Las preocupa-niños más pequeños y los adolescentes. En los casos de ciones son múltiples y variables; son niños “preocupo-niños más pequeños pudiera ser difícil de diferenciar de nes” que sufren constantemente de temores poco rea-otros trastornos de ansiedad (rabietas, se “cuelgan de listas referidos a su competencia, desempeños pasadoslos padres”). o por el futuro. También se preocupan mucho por la puntualidad; posibles eventos futuros o las situaciones El pronóstico de la fobia social es reservado, es decir, novedosas son también fuente de preocupación poten-la mayoría de los investigadores coinciden en que una cial para estos críos.vez que se ha adquirido, dura toda la vida si no se trataadecuadamente. La fobia social está cargada de conse- A veces es un problema distinguirlo de la depresióncuencias funcionales de gran trascendencia a corto, pues se asocian o solapan frecuentemente.medio y largo plazo: abandono de estudios, inhibiciónen el funcionamiento social, desarrollo de abuso y Aunque en la infancia no existen diferencias genéri-dependencia de drogas, etc. cas, en la adolescencia parece ser un trastorno más pre- valente entre chicas. Se recomienda cuidado a la hora El tipo de tratamientos de fobia social que hasta aho- de diagnosticar el trastorno en niños menores de 7 u 8ra se ha demostrado efectivo es el tratamiento cogniti- años de edad, pues a esa edad ocurren cambios cogni-vo-conductual. Generalmente incluyen técnicas de re- tivos que pueden condicionar la aparición de preocu-estructuración cognitiva (dirigida a la disminución y eli- paciones y temores. 273
  10. 10. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5 Aunque la medicación puede producir cierto alivio, las crisis no se acompañan de conductas evitativas, es al-especialmente en aquellos casos más graves, las princi- go más tarde en la evolución natural de las mismas.pales modalidades de tratamiento son psicosociales/psi-coterapéuticas. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los objetivos del tratamiento deben incluir la reduc-ción del estrés innecesario, la educación de la familia y Frecuentemente, los trastornos de ansiedad suelendel niño y la mejora de los mecanismos naturales de presentarse en la consulta del pediatra en forma deafrontamiento de ambos. La reducción de situaciones quejas somáticas de índole neurológico, cardiovascularestresantes puede ser complicada cuando el niño tiene o gastrointestinal. Identificar y delimitar estos trastornosmiedo a circunstancias ordinarias o necesarias de la vida puede llegar a ser una tarea ardua y difícil pues los niñosdiaria que son imposibles de retirar. Pero supongamos suelen experimentar solamente el componente físicoun niño que tiene una enfermedad física, en muchas de la ansiedad. De hecho, los niños raramente descri-ocasiones puede estar temeroso como consecuencia ben su malestar como ansiedad directamente. Cuantode la visión escasamente realista que pudiera tener de más pequeño es el niño, más limitada es su capacidadla evolución de su enfermedad. Una sencilla interven- para simbolizar sus estados subjetivos y expresarlosción informativa dirigida a que los niños comprendan verbalmente. Es muy importante que los pediatras ten-mejor puede ser suficiente para eliminar una fuente de gan siempre presente la ansiedad como el motivo sub-tensión para el menor que puede derivar con el tiem- yacente de las quejas físicas de los pequeños en Aten-po en un trastorno más grave. ción Primaria (AP); esto puede ayudar a evitar deriva- ciones a veces innecesarias, mal dirigidas y muy costo-Trastorno de pánico sas.Al mismo tiempo, es preciso descartar las causas físi- cas, medicaciones o la posible ingesta de drogas de Es un trastorno psiquiátrico común cuya principal abuso que podrían ser responsables de los síntomasmanifestación consiste en crisis de angustia recurrentes por los que se consulta (Tabla II).e inesperadas. Por crisis de angustia entendemos aque-llos episodios de miedo intenso o malestar que tienen Hoy por hoy, el diagnóstico de los trastornos de ansie-un inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10 dad es clínico pues, aunque se han desarrollado instru-minutos, y se acompañan de al menos 4 de 13 síntomas mentos de medida en forma de escalas y entrevistas diag-somáticos o cognitivos entre los que se encuentran pal- nósticas, que podrían apoyar al clínico en su trabajo diario,pitaciones, temblor, temor a morir o perder el control, éstas tienen poco valor en la práctica. Las escalas autoapli-etcétera. cadas y entrevistas no diferencian entre los diversos tras- tornos de ansiedad y entre síntomas de ansiedad y depre- Hasta hace poco, se debatía la existencia o no de este sión. Pueden tener utilidad a la hora de valorar los cambiostrastorno en niños en la adolescencia. Cada vez se reco- que ha producido un tratamiento en un paciente dado9.nocen más, existiendo estudios que indican que un 16%de los jóvenes entre 12 y 17 años podrían haber sufri- Uno de los problemas más importantes con el quedo alguna crisis de angustia. Habría también un predo- nos enfrentamos al hacer un diagnóstico es el de la co-minio en mujeres. ocurrencia. Se sabe que la tasa de co-ocurrencia de varios trastornos de ansiedad en niños y adolescentes En adolescentes las crisis de pánico pueden estar de- es alta. Ésta es mayor especialmente en el caso de lossencadenadas por separaciones o situaciones de miedo niños con TAG, quienes pueden presentar algún otrotales como caminar solos, por la noche.También pueden trastorno de ansiedad simultáneamente hasta en el 90%ocurrir inesperadamente sin aparente causa. Al principio, de los casos. 274
  11. 11. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A Tabla II. Enfermedades médicas u otras condiciones que pueden cursar con síntomas de ansiedad(1)• Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, taquicardia supraventricular paroxística)• Feocromocitoma• Hipo e hipertiroidismo• Enfermedad de Cushing• Enfermedad de Wilson• Epilepsia• Hipoglucemia• Vértigo o enfermedad vestibular• Corea de Huntington• Esclerosis múltiple• Asma• Fármacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, esteroides, teofilina)• Sustancias abuso (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.)(1) Esta lista contiene algunas de las entidades médicas que pueden cursar con síntomas de ansiedad o semejantes no pretendiendo ser exhaustiva. La asociación de síntomas de ansiedad y depresión es que el tratamiento psicoterapéutico se muestra insufi-importante también. Esta asociación se incrementa con ciente1; éstas deben incluir:la edad. 1. Actividades destinadas a disminuir todas las si- Algunos autores sugieren que existe una frecuente tuaciones estresantes que se hubiesen identifi-asociación de trastornos de ansiedad y TDAH, aunque cado en el proceso de evaluación (disfunción fa-ésta no se ha demostrado tan claramente. En nuestra miliar u otro tipo de situación de desventajaexperiencia, lo que sucede con frecuencia es que los social). Aunque estas intervenciones en ocasio-niños con trastorno de ansiedad son diagnosticados nes no son suficientes, merecen ser tenidas enequivocadamente como TDAH, cuando no se analiza cuenta y puestas en práctica, pues, en caso deadecuadamente el problema que subyace a la expre- no hacerlo, el pronóstico del trastorno será mássión comportamental que motiva la consulta. sombrío. Muchas de las actividades son de tipo informativo y educativo. En la Tabla III ofrecemos de forma resumida síntomasy comportamientos alterados de los niños y adolescen- 2. Mejorar la comunicación, tanto individual comotes con trastornos de ansiedad. de los miembros de la familia entre sí; fomentar la expresión de sentimientos y la comunicaciónTRATAMIENTO de estados afectivos de una forma modulada. Existen numerosos tipos de intervenciones para el 3. Métodos cognitivo-conductuales.tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes. Éstas suelen incluir tanto intervenciones 4. Métodos físicos de tratamiento, medicación.psicosociales como psicofarmacológicas12. En la mayoríade los casos se propone proceder secuencialmente con En la Tabla IV ofrecemos un esquema que puede guiarintervenciones de carácter psicosocial y recurrir a la el proceso de toma de decisiones a la hora de evaluarmedicación sólo en aquellos casos más graves en los y tratar dichos trastornos en AP pediátrica. 275
  12. 12. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5 Tabla III. Cuándo considerar evaluación por psiquiatra infantojuvenilEn niños pequeños En pre-puberes y adolescentes• Quejas físicas frecuentes y variadas para las que no se encuen- • Quejas físicas frecuentes y variadas para las que no se tra enfermedad causal. encuentra enfermedad causal.• Cambios importantes en el rendimiento académico o malas • Mucha preocupación o ansiedad excesiva, manifestada calificaciones, a pesar de que el niño hace un esfuerzo notable. abiertamente por el chico.• Mucha preocupación o ansiedad excesiva, lo que puede • Rendimientos inadecuados a pesar de que el chico hace manifestarse en su negativa para asistir a la escuela, al acostarse esfuerzos, quejas de dificultades de concentración y atención. a dormir o al participar en aquellas actividades normales • Dificultad para enfrentarse a actividades propias de su edad para un niño de su edad. y evitación de las mismas (actividades extraescolares).• Hiperactividad, inquietud, movimiento constante más allá Aislamiento social y búsqueda de actividades lúdicas solitarias. del juego regular. • Uso/abuso de drogas.• Pesadillas persistentes. • Pesadillas persistentes.• Desobediencia o agresión persistente (de más de 6 meses) • Ataques de rabia, actitudes de mal humor e irritabilidad crónicas. y conducta provocativa hacia las figuras de autoridad.• Rabietas frecuentes e inexplicables. Tabla IV. Toma de decisiones en la evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad en AP pediátrica(1)1) Determinar el rol de la ansiedad en el motivo de consulta.2) Determinar el grado de disfunción, malestar subjetivo y el impacto que tiene la ansiedad en el niño y en su familia.3) Realizar un diagnóstico diferencial (descartar una enfermedad médica, determinar si se trata de otro trastorno psiquiátrico y evaluar si se trata de la expresión de un estrés ambiental (familiar, escolar o situación de maltrato).4) Identificar si existen entidades diagnósticas co-ocurrentes.5) Determinar la gravedad y la urgencia del tratamiento, estableciendo las metas a corto, medio o largo plazo.Valorar cuáles son los riesgos-beneficios de las distintas opciones de tratamiento.6) Iniciar intervenciones psicoterapéuticas para ansiedad leve, moderada o de carácter situacional: • TCC. • Intervenciones de apoyo dirigidas a abordar las circunstancias familiares y sociales de desventaja o estrés.7) Iniciar farmacoterapia asociada con intervenciones psicosociales para ansiedad moderada a severa.8) Considerar derivación a salud mental.(1) Adaptado de 4. Algunas de las intervenciones psicológicas como la En lo que al uso de fármacos se refiere, existen nu-TCC se basan en modelos teóricos de los trastornos merosos ensayos clínicos positivos con varios tipos dede ansiedad; otras, como las medicaciones, en los resul- compuestos (benzodiacepinas, antidepresivos y otratados de la experiencia y eficacia demostrada en pobla- miscelánea formada por beta-bloqueantes, antihistamí-ciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos de la recap- nicos y antiepilépticos)3 Los ISRS han mostrado su se-tación de serotonina)3. guridad y eficacia en el tratamiento del TAG,TOC,TEP, fobia social y trastorno de pánico en adultos. Sin embar- A pesar de la variedad de tratamientos disponibles go, sólo existe un estudio controlado del efecto benefi-para los trastornos de ansiedad en niños y adolescen- cioso (ya desde la tercera semana) y seguridad de la flu-tes, hay muy pocos estudios controlados que demues- voxamina en un muestra de niños que tenían diferentestren la eficacia de los mismos12. tipos de trastornos de ansiedad3. A pesar de que la 276
  13. 13. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I Aexperiencia clínica en adultos y en niños y los estudios actitud empática, escuchando sus dificultades ycontrolados en adultos apoyan el uso de este grupo de nunca recriminarle su falta de éxito en sus inten-fármacos en el tratamiento de trastornos de ansiedad tos de solucionarlo. Hay que intentar normalizaren la población infantojuvenil, el empleo de los ISRS en sus sentimientos, transmitirle que cualquiera ennuestro país (así como en EE.UU. y países de la Unión su lugar se sentiría igual, de tal manera que leEuropea) está siendo limitado y puesto en cuestión por damos la oportunidad de hablar sin vergüenza ylas autoridades sanitarias. De hecho, la única indicación con sinceridad del problema. Si le hacemos sen-aprobada oficialmente por el momento es el uso de la tirse culpable por sus miedos o problemas, o lefluvoxamina y la sertralina en el tratamiento del TOC. hacemos ver nuestra decepción, probablemente no se atreverá a hablarlo de nuevo y habremos Las benzodiacepinas son fármacos que se usan en perdido la oportunidad de intervenir en lasniños para resolver de forma aguda problemas de fases iniciales del trastorno. Los médicos deansiedad. No obstante, los riesgos (dependencia) de familia y pediatras son modelos directos de con-estos compuestos junto al perfil de seguridad de los ducta para los padres y, por ello, es importanteISRS debilitan las posibilidades terapéuticas de los mis- que se dedique un tiempo a saber cómo es elmos. niño psicológicamente, cómo se enfrenta a las situaciones y valorar su experiencia. La forma de tratamiento psicológico más empleadoen la práctica clínica es el TCC. Una reciente revisión • Fase evolutiva en la que se encuentra el niño.sistemática de la eficacia de la TCC en el tratamiento Cuando un niño viene a nuestra consulta aque-de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes jado de problemas de ansiedad, en primer lugarconcluye que la TCC es útil cuando se aplica a niños se considerará la fase evolutiva en la que semayores de 6 años. Aún queda por demostrar que encuentra, según su edad cronológica, y se deci-estos resultados sean extensibles a niños más peque- dirá si la ansiedad experimentada correspondeños y generalizables a todo tipo de niños. De hecho, a un estadio normal de desarrollo o no. Se ten-un tercio de los niños que iniciaron el tratamiento drán en cuenta, además, la frecuencia, la intensi-seguían presentando síntomas compatibles con el TA dad y la duración de la respuesta de ansiedad,por el que fueron tratados, después de finalizada la de tal manera que, aunque la respuesta sea nor-terapia.Tampoco se conoce si los resultados positivos mal dentro del desarrollo, podría ser excesiva ende la TCC se prolongan a largo plazo. En cualquier estos tres aspectos.caso, es una alternativa de intervención ampliamenteutilizada y la única, hasta el momento, que haya sido • Realidad de la situación amenazante. Una veztestada siguiendo los criterios de calidad de la medici- que se ha decidido que la respuesta de ansiedadna basada en pruebas13. está impidiendo el normal desarrollo del niño y, antes de realizar una intervención terapéutica, loPROPUESTA DE ABORDAJE PSICOLÓGICO primero que hay que analizar es si la amenaza esDE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD14,15 real. Un caso ilustrativo es el de un niño de doce años con miedo a dormir solo, rechazado y ridi-Evaluación del problema culizado por ello, hasta que se descubrió que el origen de su miedo eran los ratones que se oían • Motivación. Cuando un niño empieza a manifes- por la noche en su habitación. O el caso de un tar signos de ansiedad, hay que intentar ayudar- niño con dolor de estómago y de cabeza cada le a expresar abiertamente el motivo de su an- vez que iba a visitar a su padre, regañado por- siedad. Para ello, es necesario mantener una que se consideraba que era una excusa para no 277
  14. 14. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5 ir, hasta que declaró que su padre le pegaba. En así y ahora estoy bien”), si ridiculizan al niño (“eso estos casos, es posible que, eliminando la situa- le pasa porque es un blando”), si lo sobreprote- ción amenazante, se elimine la ansiedad. gen, si hay diferencias de respuesta entre los padres, el estilo y calidad de la relación afectiva• Historia y características personales. Se conside- entre los distintos miembros de la familia, etc. rarán otros aspectos que puedan estar confor- mando la respuesta de ansiedad. Las caracterís- Por otro lado, se valorarán los recursos de la familia ticas físicas como el tamaño y la fuerza o las para ayudar al niño: qué estrategias están teniendo éxito habilidades motoras, las experiencias vitales y cuáles no, qué voluntad tiene la familia de ayudar, qué pasadas de éxito o frustración, las experiencias disponibilidad, el nivel de cuidado físico y afectivo. afectivas y de relación con los padres, su capaci- dad cognitiva o sus habilidades sociales son Intervención terapéutica aspectos a tener en cuenta a la hora de evaluar la respuesta de ansiedad de un niño ante una La intervención terapéutica va dirigida al trabajo con situación determinada. No todos los niños res- el niño y con las personas que están a su cuidado, como ponden igual ante la misma situación. Un niño familia y colegio. delgado y de corta estatura se sentirá constan- temente amenazado por el tamaño y la fuerza INTERVENCIÓN CON LAS PERSONAS de los demás; un niño con torpeza motora que AL CUIDADO DEL NIÑO no tiene éxito jugando al fútbol se sentirá frus- trado y amenazado en la situación de juego; un La familia y el colegio son, normalmente, quienes pue- niño con problemas de lectura sentirá como den ayudar al niño en la situación natural que reprodu- una tortura el momento de leer delante de la ce ansiedad. clase; un niño con historia de abandono puede sentir angustia en una situación de separación; • Entrenar a los padres en respuestas adecuadas un niño con sobrepeso, en la clase de gimnasia, de empatía y no intentar solucionar el problema se puede sentir expuesto a la crítica y al fracaso, en el momento, ni minimizar su importancia. etcétera. • Entrenar a los padres en cómo contarle al niño Es fundamental, pues, valorar la historia personal maneras constructivas y realistas de enfrentarse del niño, así como si la ansiedad está relaciona- al problema. da con un déficit en habilidades específicas, co- mo las habilidades motoras, de lenguaje, cogniti- • Ayudar a los padres a que se frenen en su inten- vas, académicas y sociales. Será importante, tam- to de controlar al niño, de culparlo por lo que bién, analizar si hay situaciones similares en las siente o de desvalorizarlo. que el niño muestra una competencia acorde a su edad. • Entrenar a los padres en cómo dar seguridad a su hijo, de que encontrarán la manera de que se• Historia familiar y respuesta ante las dificultades sienta mejor. del niño. Se analizarán los antecedentes familiares de ansiedad, los modelos de respuesta ante situa- • Participar en sesiones de terapia de familia para ciones potencialmente amenazantes y la respues- identificar y resolver conflictos entre los distin- ta de las personas al cuidado del niño. Se obser- tos miembros de la familia. vará si minimizan el problema (“yo también era 278
  15. 15. TRASTORNOS D E A N S I E D A D E N L A I N FA N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A • Colaborar con el colegio para que refuerce sus – Cambiar el estilo cognitivo de considerar la capacidades y siga las instrucciones del terapeu- situación como algo amenazante a conside- ta. rarla como un problema a resolver.INTERVENCIÓN CON EL NIÑO – Establecer una conexión entre la ansiedad y los pensamientos o deseos que la desenca- La ansiedad produce una reacción psico-biológica denan, así como identificar preocupaciones yen la que prácticamente todos los sistemas orgánicos creencias.están afectados: el fisiológico (sudor, taquicardia, ma-reo); el cognitivo-afectivo, como anticipación de lo que – Atribuir sus emociones a él mismo y no alva a ocurrir (voy a hacer el ridículo, me van a pegar); ambiente o a algo externo para que vea queel motivacional (deseo de evitar la situación); el emo- él está creando sus propios sentimientos.cional (el sentimiento subjetivo de miedo); el conduc-tual (inhibición, indecisión). Así, se crea una imagen de – Cambiar preguntas de por qué a cómo.sí mismo en la situación temida y un pensamiento ne-gativo acerca de lo que puede pasar. Por tanto, la inter- – Cambiar declaraciones de “esta situaciónvención va a ir dirigida a disminuir la respuesta fisioló- me pone ansioso” a “yo me estoy poniendogica, mejorar la respuesta cognitivo-afectiva y modificar ansioso a mí mismo”.la conducta. – Provocar esos sentimientos en situación 1. Disminución de la respuesta fisiológica a través natural para hacer conscientes los pensa- de: mientos. – Ejercicios de relajación y desensibilización, – Acompañarlo en la situación que le produ- como juegos, cuentos. ce ansiedad para ayudarlo a descubrir sus pensamientos. – Ejercicios de dramatización (role-play). 3. Modificar la conducta a través de: – Realizar actividades que puede disfrutar. – Desarrollar la auto-observación de los ante- – Escribir sobre la ansiedad específica. cedentes, la conducta y los pensamientos mediante registros de conducta. 2. Mejorar la respuesta cognitivo-afectiva, ayudán- dole a: – Entrenarlo en estrategias de afrontamiento de la situación específica (habilidades socia- – Aumentar la confianza en él mismo y en sus les, técnicas de estudio, relajación, hábitos de capacidades, identificando situaciones a las higiene). Por ejemplo, para disminuir la ansie- que el niño se enfrenta con éxito, remarcan- dad frente a un examen se puede entrenar do sus habilidades, utilizando frases que sir- en técnicas y planificación del estudio, relaja- van de refuerzo de las propias capacidades. ción, concentración, alimentación, sueño. 279
  16. 16. ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 5Bibliografía 8. Kagan J.The nature of the child. New York: Basic Books; 1984. 9. Goodyer I.Trastornos emocionales de inicio en la infancia. En:1. Graham P,Turk J,Verhulst F. Development and developmental Gelder MG, López-Ibor JJ,Andreasen N (eds.).Tratado de psi- psychopathology. In: Graham P, Turk J, Verhulst F (eds.). Child quatría. Barcelona: Psiquatría Editores; 2003. p. 2111-2122. Psychiatry. A developmental approach. 3.ª ed. New York: 10. Ruiz Sancho A. Precursores de los trastornos de personalidad Oxford University Press; 1999. p. 172-266. en la infancia y adolescencia. Ponencia en el curso anual de la2. Freud S (1926). Inhibición, síntoma y angustia. En: Sigmung Unidad de Adolescentes. Madrid: Hospital General Univer- Freud. Obras Completas. 3.ª reimpresión, 2.ª edición en cas- sitario Gregorio Marañón; 2005. tellano. Buenos Aires: Amorrortu; 1992. p. 83-161. 11. Higueras Aranda A, López Sánchez JM. Psicopatología de la3. Klein RG, Pine DS. Anxiety disorders. In: Rutter M, Taylor E percepción. En: Higueras Aranda A, López Sánchez JM. (eds.). Child and Adolescent Psychiatry. 4.ª ed. Malden: Blackwell Compendio de psicopatología. 4.ª Ed. Granada: Círculo de Science Publishing; 2002. p. 486-508. Estudios Psicopatológicos; 1996. p. 167-1904. Williams TP, Miller BD. Pharmacologic management of anxiety 12. Schott RW, Mughelli K, Deas D. An overview of controlled disorders in children and adolescents. Curr Opin Pediatr. studies of anxiety disorders treatment in children and adoles- 2003;15:483-490. cents. J Natl Med Assoc. 2005;97(1):13-24.5. World Health Organization. International statistical classifica- 13. Cartwght-Hatton S, Roberts C, Chitsabesan P, et al. Sys- tion of diseases and related problems, 10th revision. Geneva: tematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies WHO; 1992. for childhood and adolescent anxiety disorders. Br J Clin6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Psicol. 2004;43:421-436. classification of diseases and related health problems. 4th ed. 14. Schaefer C. Innovative Psychotherapy Techniques in Child Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994. and Adolescent Therapy. New York: John Wiley&Sons, Inc.;7. Mardomingo MJ.Trastornos de ansiedad. En: Mardomingo MJ 1999. (ed.). Psiquiatría del niño y del adolescente. Método, funda- 15. Beck AT, Emery G. Anxiety Disorders and Phobias. A cogni- mentos y síndromes. Madrid: Díaz de Santos; 1994. p. 281- tive perspective. New York: Basic Books, Inc., Publishers; 314. 1985. 280

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