Caso clinico mayo

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  • 1. DR. ELIOENAI VIVASR1TYOHOSPITAL ROVIROSA
  • 2. FICHA DE IDENTIFICACION Paciente: V.R.C.L edad: 11 años genero: femenino ocupacion: estudiante religion: catolica escolaridad: primaria incompleta Originario y residente: Centro, Villahermosa expediente: 268467
  • 3. AHF Abuelo paterno: finado, causas naturales Abuela paterna: finada, causas naturales Abuelo materno: finado, causas naturales Abuela materna: finada, causas naturales Padre: vivo aparentemente sano Madre: viva aparentemente sano Hermanos: 2 varones aparentemente sanos hijos: ninguno.
  • 4. APNP Habita en casa de padres hecha de block, y techo deconcreto cuenta con agua de potable, luz, drenaje,recoleccion de basura. Zoonosis: negado. Combe: negativo . Hacinamiento: (-) Tabaquismo y alcoholismo: negativo.
  • 5. Hábitos higiénicos y dietéticos Alimentación diaria 3 veces al dia no adecuada para supadecimiento metabólico. Baño diario con cambio de ropa diario, aseo bucal 3veces al día.
  • 6. APPrenatales y natales. Producto de la gesta 3, con adecuado control prenatal,con ingesta de acido folico y fumarato ferroso. Embarazo llegado a termino sin alteraciones. Se obtiene por parto eutocico, con apgar 9-9, peso2800, se desconoce talla. Egresada de la unidad junto con madre Se le realiza tamiz auditivo y tamiz neonatal.
  • 7. APPosnatales. Paciente con adecuado desarrollo psicomotor, sigueobjetos 2 meses, con sonrisa social, sostuvo cabeza 4meses, se sente solo 5 meses, gateo 6 meses,deambulacion 8 meses, control de esfinteres 30-34meses Ablactacion a los 6 meses, con destete entre 14-18meses. Ingreso a preescolar 3 años, a primaria 6 años Cursa el 6to de primaria.
  • 8. APPosnatales. Alergias: interrogados y negados cronico degenerativos: interrogados y negados infecciosos: interrogados y negados. Neurologicos: interrogados y negados Transfusionales: interrogados y negados Quiurgicos: plastia inguinal izquierda, 2004 Traumaticos: policontundida en accidente automotriz2008.
  • 9. PRINCIPIO, EVOLUCION Y ESTADOACTUAL Paciente femenina el cual inicia padecimiento elmes de mayo, con presencia de dolor en zona deperitendon rotuliano, con aumento de volumen,no limita funciones, manejo conservador. Cursa con evolucion torpida, paciente la cualcontinua con dolor, el cual se incrementa a partirdel 12 de julio, a un dolor intenso. Es llevada al servicio de urgencias el 17-7-12 porpresentar incremento del cuadro dolorosoasociada a imposibilidad a la deambulacion seinicia antibioterapia.
  • 10.  A la valoración por urgencias: se describe exploracionfisica paciente sin alteraciones generales, con adecuadacoloracion de tegumentos, tranquila, refiere quepresenta en extremidad inferior izquierda zonaedematosa, en rotula, con dolor y deformidad a ladeambulacion. se solicita valoracion por servicio de ortopediapediatrica, se solicita ap y lateral de rodilla.
  • 11. IPAS organos de los sentidos: cardiocirculatorio: sin datos patologicos Endocrino:sin datos patologicos. digestivo: áciente desdentado. musculoesqueletico: dolor de 2 meses de evolucion en caraanterior de pierna, en tercio proximal dolor que se incrementapor las noches, no mejora con reposo, dolor el cual se ha idoincrementando desde inicio.
  • 12. IPAS Piel y faneras: sin datos patologicos neurologico: sin datos patologicos hematolinfatico: sin datos patologicos
  • 13. EF Paciente del sexo femino, afebril, reactiva, conbuena coloracion de tegumentos, buenahidratacion, craneo normocefalo, con buenaimplantacion de cabello, con pabellos auricularesbuen implantados, pupilas isocoricasnormoflexivas, narinas permeables, cavidad oralcon mucosas bien hidratadas, cuello sinalteraciones, torax simetrico, con buena entrada ysalida de aire, sin rudeza respiratoria, sin datos debroncoespasmo, ruidos cardiacos ritmicos y debuen tono,sin soplos
  • 14. O agregados, abdomen blando depresible, sin masas,con peristalsis presente, genitales externos de acuerdo aedad y sexo, extremidad inferior izquierda con presenciade zona edematosa en rotula,, con dolor y dificultadpara la deambulacion, la zona se encuentra edemataziday caliente, buen tono muscular, pulsos perifericosacordes al central, llenada capilar de 2 segundos, seingresa a pediatria, se solicitan estudios de imagen.
  • 15.  DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS: TRAUMATICO INFECCIOSO METABOLICO REUMATOLOGICO (DEGENERATIVO OAUTOINMUNE) TUMORAL CONGENITO
  • 16. ESTUDIOS POR SOLICITARLABORATORIOGABINETEESTUDIOS ESPECIALES
  • 17. LABORATORIOS (08/03/13)BHC HB: 9.5 HCTO: 29.2% LEUCOCITOS: 13800 mm3 LINFOCITOS: 18.5% N.seg 72.8% PLQ: 340X 10 3 BANDAS O M.C.H. 30.1 V.G.M 79.9
  • 18.  TIEMPOS TP 13.1 INR 1.28 TPT 40.7 O +
  • 19.  Fa 146 Ca serico 9.0 Fosforo 4.6 VSG 60 (0.0- 20)
  • 20. GABINETE
  • 21.  Valorada por servicio de ortopedia pediatrica, seencuentra edema dolorosos a la palpacion en partemetafisiario proximal de tibia, deambula conclaudicacion por dolor, rx con imagen de zonairregular, radiolucida, con bordes con ligera esclerosis,hacia parte metafisiaria, cuenta con rm la cual reportalesion ocupada material liquido y ruptura de cortezaosea hacia parte lateral y desplasamiento hacia elespacio perioseo, laboratorios con anemia, neutrofilia,aumento de vsg, se decide manejo quirurgico
  • 22. Cirugía Exploracion legrado y biopsia. Se encuentra hueso cortical con zonas de erosion, sedesperiostiza, observa salida de material purulento delborde de la insicion, se realiza ventana osea en zonaadelgazada de tibia, observando cavidad biendelimitada con presencia de tejido tipo granulacion,sin embargo tambien semejante a la fibrosis quistica,se realiza legrado y toma de biopsia de cavidad.
  • 23. Laboratorios posterior cirugia 23/07/13 hb. 9.8 Hto. 25.5 Vcm 79.1 Hcm 25.5 Plt 422 Leu 9.8 neu 54.6% Linf 34.2 Bandas 0%
  • 24. cultivo Cultivo de absceso peritoneal y cultivo de secrecion decavida. Negativo para el desarrollo microbiano en 48 horas enambos cultivos.
  • 25. biopsia Tejido inflamatorio cronico compatible a sinovitis nodatos atipicos. Macroscopicamente parecido a defecto fibrosos.
  • 26.  Dx final…
  • 27.  Proceso inflamatorio infeccioso del hueso Metáfisis zona mas vascularizada Se clasifica de acuerdo al germen causal Bacteriana o granulomatosa Edad de presentación Neonatal Niño Adulto Tiempo de evolución Aguda (< 2 semanas) Subaguda (> 2 semanas a 1 mes) Crónica (> 1 mes) Via de infección Hematógena Por contigüidad. Inococulacion directaosteomielitis
  • 28.  Agente causal Stafiloccus aureus Streotociccus Haemophilus influenzae Incidencia 1:20000 en países desarrollados 1:5000 en países en vías de desarrollo 50% en menores de 5 años Mas común en varones. 75% en menores de 18 meses asociado a artritis septica.
  • 29.  Se produce en su mayoría en la metáfisis 20% en hueso no traveculado (pelvis y calcáneo) Mas frecuente en miembros inferiores. Antecedente de trauma La bacteria viaja a los sinusoides y la zona metafisisaria via hematógena Contigüidad Inoculación directa
  • 30.  Sospechar en un niño con dolor osteomuscular asociado a fiebre Hiporexia Letargia Dolor a la palpación de un segmento Calor Cojera ( en pacientes que deambulan) Pseudoparalisis de la extremidad sobre todo en neonatos. El examen clínico y la historia clínica es importante para diferenciarentre una osteomielitis y celulitis.
  • 31.  Radiografías Rx simple del segmento completo en 2 proyecciones Sensibilidad 40 al 80% Especificidad 75 al 80 % El edema se evidencia a las 48 hrs de iniciado el procesoinfeccioso Reacción perióstica se observa a la semana Osteolisis a las 3 semanas
  • 32.  Medicina nuclear Gammagrafía con Tc 99 Falsos negativos en el 20% Gadolinio 67 Mas tardado 24-48 hrs En pacientes dudosos en la gammagrafía. RM Es el mas especifico. Permite la identificación especifica del sitio de infección La fase T1 y T2 permiten diferenciar entre un proceso agudo ycrónico.
  • 33.  Determinar el agente causal. Realizar evaluación diaria No dudar en cambiar el antibiótico en caso necesario. Antibióticos Edad del niño Características de la infección Se debe cubrir al S aureus ya que es el agente mas común Neonatos cubrir streptos grupo B, H. Influenzae Salmonella, estreptoccocus pneumoniae en px inmunodeprimidos. Tiempo promedio de administración en de 6 semanas 3 semanas IV y 3 VO
  • 34. Osteomielitis subaguda Producto de un germen modificado 40% por mala administración de antibióticos Síntomas menos evidentes que en la aguda. (>2 semanas <1 mes) Dolor leve Fiebre Limitación de la función S. Aureus mas frecuente Cultivo de hueso positivo en el 60% de los casos Tomar biopsias y cultivos ya que se puede confundir con unproceso tumoral Abseso de Brodie es una lesión metafisiaria en el huesolargo asociado a síntomas sistémicos y responde bien altratamiento
  • 35.  El tratamiento de elección son los antibióticos orales,reservándose la cirugía para los casos en que los pacientesno respondan a ellos. La osteomielitis aguda hematógena es la forma más comúnde presentación en niños formas subagudas hematógenas de osteomielitis se hanvisto incrementadas, debido al desequilibrio entre elhuésped y el patógeno,. El absceso de Brodie es un tipo de osteomielitis subagudahematógena primaria localizada, en forma de cavidadabscesificada con necrosis supurativa y rodeada de untejido fibroso
  • 36.  Su patogenia se atribuye a un aumento de la resistencia delhuésped y un descenso de la virulencia bacteriana, lo queproduce una lesión casi limitada al hueso. El absceso de Brodie aparece sobre todo en adultos jóvenes; en niños y adolescentes es característica la afectación de la metáfisis de huesos largos de los miembros inferiores,sobre todo de la tibia Clínicamente, se caracteriza por una afección local condolor óseo de características inflamatorias (es habitual queel dolor sea nocturno y despierte al paciente de noche) yausencia de un síndrome infeccioso general.
  • 37.  Analíticamente, se observa un leve aumento de losreactantes de fase aguda (VSG, fibrinógeno y PCR) yausencia de leucocitosis y neutrofilia en el hemograma. Los hemocultivos son siempre negativos La radiología simple muestra característicamente unalesión lítica metafisaria con un margen escleroso RM aparece un signo característico de aumento deintensidad de señal en T1 sin contraste entre el absceso y elhueso medular, llamado «signo de la penumbra»(penumbra sign), que ayudará a diferenciar la infecciónósea de las lesiones tumorales
  • 38.  diagnóstico de confirmación es histológico, mediantebiopsia de la lesión. anatomía patológica se caracteriza por un tejido degranulación con infiltrados leucocitarios, histiocitos yrevascularización capilar. Areas de hueso trabecular necrótico con fibrina en elespacio medular cultivo de la lesión en la mayoría de los casos es negativo. El tratamiento de elección es el desbridamiento quirúrgicomás tratamiento antibiótico i.v.