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Caso clinico 16 julio
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  • 1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI SERVICIO DE MEDICINA INTERNA CASO CLINICO 09 DE JULIO 2014 07:00 HRS Dra Aburto MBMI/ Dr Herrera R2MI RESUMEN CLINICO Paciente Femenino de 27 años de edad originaria y Residente de Puente de Ixtla Morelos,. Estado civil: Casada. Ocupación: Campo. Escolaridad: primaria. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: • AHF: Madre padece Hipertension arterial sistemica. • APNP: Tabaquismo, Alcoholismo, Toxicomanías negadas, niega convivencia con pacientes portadores de Tuberculosis. IVSA 17 años, PS 1. • AGO: Menarca: 12 años, Regular 28X4, G:2 P:2 C:0, A0, DOCaMA negada, DOCaCU negada, MPF ritmo • APP: Alergias negadas, cirugías previas negadas, transfusiones negadas, hospitalizaciones negadas. Niega padecer enfermedades crónicas degenerativas. Fracturas negadas. PADECIMIENTO ACTUAL • Inica dos meses previos a si ingreso al presentar Astenia, Adinamia, odinofagia e hiporexia. Manejada con AINES. Evoluciono 4 semanas desepues con evacuaciones acompañadas de sangre en 5 ocasiones, Rectorragia, lesiones Purpuricas en tronco y extremidades superiores, ademas de gingivorragia, por lo que se revaloro en UMF con paraclinicos donde se detecta anemia, leucopenia y trombocitopenia leve, para lo que recibio Hematinicos Via oral. 2 semanas mas tarde presento lesiones cutaneas en extremidades inferiores, Hepatoesplenia y mayor Pancitopenia por lo que fue enviada a tercer nivel. Exploracion fisica: TA 98/82 FC 102 FR 17 Temp 36.7 Peso: 52 Kg Talla: 1.57 IMC: 21.1 Sst: 95% FiO2 21% • A su ingreso se encuentra paciente con palidez de piel y tegumentos neurológicamente integra, pupilas isocóricas normorefléxicas, Tórax con lesiones purpuricas campos pulmonares sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos taquicardicos rítmicos sin soplos, abdomen plano, ruidos peristálticos presentes, con hepatomegalia y esplenomegalia, extremidades con fuerza 4+/5, reflejos de estiramiento muscular normales. Paraclínicos de ingreso: Hb 9.4 g/dL Hematocrito 29.4 % Plaquetas 9,200 mm3 Leucos 1,200 mm3, Glucosa 102, Urea 15, Creatinina 0.5 mg/dL, Na 131, K 3,6 mEq, Bil total 1,8 mg/dL, Bil Dir 0,8 mg/dL, Bil In 1.0, AST 119, ALT 19, FA 500, Proteinas Totales 6,4 gr/dL, Albumina 2,47 g/dL, LDH 1,100. Ultrasonido abdomen; Hepatomegalia Homogenea, Bazo homogeneo 15 cm, resto sin alteraciones referidas. Resto de estudios se comentaran durante la sesión.