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Trauma en pediatría 2012
 

Trauma en pediatría 2012

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    Trauma en pediatría 2012 Trauma en pediatría 2012 Presentation Transcript

    • TRAUMA ENPEDIATRÍA Jairo García Rodríguez
    • TraumaPrimer lugar como causa de mortalidad y discapacidades en el mundoSon prevenibles en su mayoríaUn sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronósticoEl manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia.Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choqueLos principios generales de reanimación post-trauma varían poco • Posible lesión cervical Ciertas lesiones traumáticas afectan • Hemorragia las prioridades de reanimación: • Trauma torácico
    • Accidentes mas comunesEdad Accidente0-6 meses Automovilistico Quemaduras (liq hirvientes)7-12 meses Caidas Intoxicaciones Cuerpos extraños1 año Quemaduras (cocina, electricidad) Automovilisticos2 años Caidas Intoxicaciones3 años Caidas Automovilisticos4 años Caidas Intoxicaciones Quemaduras (estufas, fosforos)5 años Cint seguridad, peaton, acuatica, bicicletas
    • CONSIDERACIONESESPECIALES EN LOS NIÑOS
    • 1 • El niño tiene poca menor tamaño y poca masa muscular que pueda absorber impactos… • …no se pueden descartar lesiones de órganos internos en ausencia de signos externos de trauma
    • 2• Las perdidas sanguíneas son mas significativas dado el menor volumen sanguíneo….• …. Perder 300-400ml de sangre puede representar una perdida de un 25% de la volemia y contribuir a choque hipovolémico Peso (kg) • 8 + (2 x edad en años) Volumen Sanguíne • 100ml/kg ; (> 2 a) 80 ml/kg o ( < 2 a)
    • 3 • El niño tiene mayor área de superficie corporal con respecto a su peso…Hay mayor perdida de calor al medio ambiente… Evitar colocar líquidos a temp ambiente En la fase de exposición cubrir al niño una ve examinado • …se debe proteger el niño de la hipovolemia durante la reanimación(fase de exposición)
    • 4 • El niño tiene un occipucio prominente, lo cual pone la cabeza en flexión al estar supino…. …despejar vía aérea extendiendo el cuello del niño
    • 5 • Los niños tienen ≠ en vertebras cervicales y sus ligamentos, osificación incompleta de huesos… • ….esto puede llevar a falsos diagnósticos de luxaciones y fracturas La sincondrosis de la base de la apófisis odontoides se fusione entre los 3-7 años Esto explica la seudoluxación de 1-3mm con desplazamiento anterior que se observa en los niños menores de 8 años.
    • 6 • La via aerea tiene ≠ significativas, y se debe tener en cuanta al momento de garantizar su permeabilidad
    • 7 • El íleo paralitico postraumático es común e la niñez. • Aerofagia • Distensión abdominal  ↓ capacidad pulmonar vital Mejora ventilación • Se debe descomprimir con Evita bronco aspiración
    • 8• Considerar el desarrollo psicosocial para entender el mecanismo de la lesión en este grupo de edad
    • 9 • Los niños generalmente tienen dificultades para expresar dolor y localizar los sintomas.... • …por lo tanto se debe tener paciencia, ganarse la confianza del niño
    • Resumen Consideraciones1. Menor tamaño2. Incremento del área de superficie corporal con respecto al peso3. Tratamiento milimétrico del balance de liquido y electrolitos4. Farmacodinamia de los medicamentos5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas6. Anatomía de la vía aérea7. Íleo paralitico postraumático8. Mayor predisposición a la hipotermia9. Falta de habilidad para expresar dolor
    • CATEGORIZACIÓN Y TRIAJE
    • Categorización• La estabilización y el traslado es un paso fundamental luego de la reanimación• Permite determinar el tipo de cuidado que requieren los pacientes• Se comienza con la evaluación inicial ya sea en el sitio de accidente o en el hospital• Se estratifica la gravedad del paciente utilizando un sistema de puntuación de trauma, permite la En niños se utiliza el de los pacientes, predice la probabilidad de y determina la utilización de
    • Índice de Trauma Pediátrico • Sistema d categorización que se basa en el análisis de los patrones de las lesiones • Predice gravedad de lesiones • Se tiene en cuenta 6 componentes 9 -12 traumatismos levesComponente +2 +1 -1 Utilice las directrices locales / protocolosPeso >20 Kg 10-20 Kg <10 Kg 6 -8 potencialmente mortalesVía Área Normal Asistida Intubación Sugiere la necesidad deP. Sistólica >90 90-50 <50 Centro de TraumaNeurológico Alerta Obnubilado Comatoso 0 -5 Peligro de vida / Contusión, necesidad de centro d trauma Mayor oHeridas Ninguna Abrasión, Penetrante Laceración <0 El transporte suele serTrauma mortal Ninguno Cerrado Abierto/MultipleEsqueletico
    • Triaje• Determina las prioridades y necesidad de tratamiento de acuerdo a la gravedad Atención inmediata• Debe ser simple, rápido, lógico, dinámico y llevado a cabo por personas experimentadas• Tener en cuenta   elemento clave Max 15• Equipo multidisciplinario: coordinar esfuerzos de manera min sistemática• Buen sistema debe tener: Max 45 1. Accesos a las facilidades del cuidado. min 2. Cuidados pre hospitalarios. 3. Cuidados intrahospitalarios. 4. Rehabilitación.
    • Prioridades del Tratamiento Inicial • La lesión traumática es un proceso dinámico que necesita evaluaciones seriadas • Debe involucrar los siguientes componentes: • Evaluación de la condición del paciente e identificación de los problemas • Intervención para corregir los problemas encontrado • Reevaluar luego de cada intervención • 1. Evaluación y tto inicial (reanimación) La evaluacion • 2. Evaluación 2ria y estabilización • 3. Triaje inicial tiene 6 • 4. Traslado del pte a centro especializado etapas • • 5. Evaluación continuada 6. Tratamiento definitivo
    • Causas de muerte inmediata por trauma • Hipoxia • Hemorragia • Lesión Neurológica • Se evita la muerte y discapacidad, con una buena calidad de atención en los primeros minutos, aplicar correctamente el protocolo ABCDE, y descartar la existencia de lesiones potencialmente fatales.
    • Evaluación Primaria • El mejor tratamiento para evitar la muerte y secuelas Control de vía aérea e inmovilización cervical Respiración y ventilación Circulación y control de hemorragias Definición de alteración Neurológica Exposición / prevención de Hipotermia Sonda de Foley / Familia Descompresión Gástrica Historia Adicional
    • Evaluación Primaria Pasos Tiempo Objetivo A+B+C 0-5 min Reanimación funcional D 5-8 min Evaluación y protección neurológica E 8-15 min Ctrl de daño anatómico Evaluación secundaria 15-60 min Evaluación de conductas realizadas y empezar tto definitivo
    • Control de vía aérea e inmovilización cervical• Objetivo: restaurar la oxigenación tan pronto como sea posible• Se debe inmovilizar manualmente la columna cervical• Evitar la tracción ya que puede empeorar cualquier lesión ya existente• Colocar un rollo en la espada para evitar que se flexione la columna cervical• En caso de necesitar intubación, practicar la de secuencia rápida
    • Control de vía aérea e inmovilización cervical Evaluacion Intervenciones• Permeabilidad de la via aerea • Triple maniobra• Nivel de conciencia • Inmovilización de la columna• Lesion maxilofacial cervical• Estridor o cianosis • O2 100% con mascara de no reinhalación • Cánula orofaríngea si no hay reflejo nauseoso • Intubación de secuencia rápida si escala de Glasgow <8 o hay alteración de reflejos de protección
    • Respiración y Ventilación• Todos lo pacientes politraumatizados requieren• Los ptes hipóxicos compensan con uso de músculos accesorios, pero esto es muy sutil en niños• Se debe evaluar y reevaluar periódicamente la respiración• Auscultar el tórax para detectar ruidos• Descartar: • Neumotórax a tensión • Hemotórax masivo • Neumotórax abierto • Tórax inestable
    • Respiración y Ventilación Evaluación• FR• Movimiento de la pared torácica• Entrada de aire• Pulsooximetría• Respiración paradójica• Desviación de la traquea• Ingurgitación yugular• Segmentos inestables• Heridas abiertas
    • Respiración y Ventilación IntervencionesNeumotórax a tensión Hemotórax Decomprensión con aguja en 2do EI con línea medio Toracostomía y Tubo clavicular a tórax
    • Respiración y Ventilación IntervencionesN. abierto Contusión, torax inestable Convertirlo a N. cerrado con aposito + Intubación si hay toracostomía dificultad respiratoria grave o PaO2 <50 o PaCO2 > 50
    • Circulación y Control de Hemorragias• No solo basta detectar la FC o la PA• Es esencial la monitorización continua para prevenir choque PA en p5• Los niños tienen poca volemia  corregir volemia rápidamente Neonatos 60 mmHg• Los niños tienen escasa respuesta a los cambios de volemia < 1 año 70 mmHg• Respuesta del niño a la hipovolemia puede 1-10 años 70 + (2x años d variar: edad) mmHg • Aumento FC y resistencia vascular periférica • Palidez, taquicardia, taqupneico, llenado capilar lento > 10 años 90 mmHg • Pérdidas > 20% : alteración de la conciencia, oliguria • Pérdidas > 25% producen hipotensión
    • Circulación y Control de Hemorragias• Tener acceso a dos venas de gran calibre, por encima del diafragma.• Si no se puede obtener acceso periférico ni central  Acceso interóseo• Dar cristaloides a un bolo inicial de 20ml/kg en 10 min (3:1)• Si no responde a 3er bolo  probable sangrado  GR 10-20ml/kg rápido• Calentar los líquidos antes de administrar  previene hipotermia
    • Circulación y Control de Hemorragias Reevalue Reevalue 20 ml/kg y considere20 ml/kg 20 ml/kg GR
    • Circulación y Control de Hemorragias• Debe estarse atento en esta fasede la evaluación a la presencia de ,que debe sospecharse en todoniño con trauma torácico u signosde bajo gasto cardiaco que noresponde a la reanimación conlíquidos
    • Circulación y Control de Hemorragias Evaluación Intervenciones• Llenado capilar, FC • Monitorizar: FC, SaO2, FR, Temp• Nivel conciencia • 2 accesos venosos• Pulsos perifericos y centrales • Reanimación con cristaloides tibios:• Temperatura, Gasto urinario. 20-30ml/kg• Ingurgitación yugular, pulso pardj. • Taponamiento: pericardiocenetesis
    • Definición de Alteración Neurológica• Se incluye el estado de conciencia y pupilas  documenta la evolución de la afección neurológica luego del trauma• Formas de evaluar el nivel de conciencia: Escala AVPU pediátrica • A Alerta • V Responde la voz • P (Pain) responde al dolor • U (Unresponsive) Sin respuesta
    • Definición de Alteración Neurológica Evaluación Intervenciones• Nivel de conciencia • Proveer suficionete oxigeno y• AVPU perfusion cerebral• Tamaño pupilar reactividad • Si hay TCE con GCS <8:• Movimientos de extremidades y normoventilacion con PaCO2 de tono 30-35mmHg y TAC cerebral; si esta normotenso se debe considerar• Postura manitol; consulta con neurocirujano• Reflejos • Si hay trauma raquimedular; metilprednisolona 30mg/kg en bolo inicial y despues 5,4mg/kg/h x 23h
    • Exposición y Prevención de Hipotermia• Importante para descubrir lesiones Evaluar: Intervenciones: graves• Cortar o quitar la ropa y evaluar • Quitar la ropa • Examen todo el cuerpo • Examinar rectal• Luego usar lámparas de calor, debajo del • Sonda sabanas tibias o calentadores collar vesical • Examinar la • Sonda• Medir la temp regularmente espalda orogástrica • Exámenes de laboratorio: prueba cruzada, imágenes
    • Guías Aplicables a todos los Niños Politraumatizados • Evaluar estado de inmunización contra el tétano si hay heridas abiertas • Control del dolor: debe iniciarse terapia analgésica cuanto antes • Obtener radiografías necesarias, una vez el paciente esta estable, por lo menos 3: • Columna cervical lateral • Tórax PA • Pelvis • Sospechar de maltrato infantil (sobre todo en historias que no concuerdan)
    • Aspectos Psicológicos • No solo basta detectar la FC o la PA • Es escencial la monitorizacion continua para prevenir choque • Los niños tienen poca volemia  corregir volemia rapidamente • Los niños tienen escasa respuesta a los cambios de volemia
    • Estrategia de Prevención de Lesiones • IMPORTANCIA PREVENCIÓN DE LESIONES: limitar secuelas y muerte infantil. • Las lesiones al igual que las otras enf ocurren con patrones predecibles y pueden ser controlados y evitados • Educación pública: prevención, debería ser parte de la rutina de cada visita al consultorio de urgencias