pie equinovaro,pie equino, tibia vara, genu valgo, pie plano

1. ORTOPEDIA
INFANTIL
CIRUGIA I
WILINGTON INGA
UPAO-PIURA

2. DEFINICIONES
Pie Valgo - Las puntas de los pies se alejan de la
línea media del cuerpo y se apoya el borde interno
del pie.
Pie Varo - Las puntas de los pies se unen a la línea
media del cuerpo y se apoya el borde externo del
pie.
Pie Equino - Apoyo de las puntas de los pies
(metatarso) y el talón se levanta.
Pie Talo o Calcáneo - Se apoya el talón o parte
posterior del pie y la parte delantera del pie se
levanta.

3. PIE EQUINOVARO (PIE
ZAMBO)
• Se emplea para describir una deformidad que consiste en
una mala alineación del complejo calcáneo-
astrágaloescafoideo.
• Consiste en la aducción y supinación del pie anterior,
con el pie posterior en equino y varo.
• Se asocia con músculos (intrínsecos, tendón de Aquiles,
tibial posterior, flexor largo del primer dedo, flexor largo
de los dedos), cápsulas articulares, ligamentos y fascia
acortados/contraídos, que es el factor que ocasiona las
deformidades.
• El pie zambo puede ser postural, congénito o asociado a
diversas alteraciones subyacentes (neuromusculares o
sindrómicas).

4. Proyección anteroposterior:
• Posición en varo del retropié y
aducción del antepié.
• Se produce una deformidad del
cuello del astrágalo (desviación
medial y plantar) con rotación
medial del calcáneo y
desplazamiento medial del
escafoides y del cuboides.

5. • El pie zambo postural se trata de un pie normal
que se ha mantenido en mala posición intraútero y
es flexible en la exploración al nacimiento.
• El pie zambo congénito abarca un espectro de
gravedad, mientras que el pie zambo asociado a
una enfermedad neuromuscular o a un síndrome es
típicamente más rígido y más difícil de tratar.

6. EPIDEMIOLOGÍA
• El riesgo es de aproximadamente 1 de cada 4 si el
padre y un hermano lo padecen. Es más frecuente
en varones (2:1) y es bilateral en el 50% de los
casos.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Se debe realizar una exploración física completa
para descartar la coexistencia de enfermedades
musculoesqueléticas o neuromusculares.
• Se debe explorar la columna en busca de signos de
disrafismo oculto.
• El grado de flexibilidad varía y todos los pacientes
muestran una atrofia de la pantorrilla. En cierto
número de pacientes se observa una torsión tibial
interna y dismetría (acortamiento del miembro
ipsilateral).

10. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
• En éstas debe incluirse la proyección lateral en dorsiflexión
en la que es normal ver un ángulo astrágalo-calcáneo de
más de 35°. En el pie zambo se aprecia un ángulo menor
con una cabeza del astrágalo plana.
• En la proyección anteroposterior es normal un ángulo
astrágalo-calcáneo (Kite) comprendido entre 20 y 40° (en el
pie zambo es de menos de 20°).
• El ángulo astrágalo-primer metatarsiano suele oscilar entre
0 y 20°. En el pie zambo se encuentra un ángulo negativo.
• En ambas proyecciones se aprecia un «paralelismo» del
astrágalo y del calcáneo.

11. PIE NORMAL
Destaca el «paralelismo» del astrágalo y del calcáneo, con un
ángulo astrágalo-calcáneo (A) de menos de 20° y un ángulo
astrágalo-primer metatarsiano (B) en el
lado del equinovaro.

12. TRATAMIENTO

13. INDICACIONES
• El tratamiento no quirúrgico está indicado en todos
los pacientes con pie zambo idiopático.
• De forma óptima el tratamiento se debe iniciar
poco después del nacimiento; sin embargo, se ha
demostrado que la técnica de Ponseti es eficaz en
lactantes mayores y niños.
• El objetivo del tratamiento es la consecución de un
pie plantígrado y funcional que sea flexible, que
no duela y que no necesite un calzado modificado.

14. PROCEDIMIENTO
• Las manipulaciones siempre deben ser suaves y en
ningún caso han de producir dolor.
• Se está aproximadamente 1 min manipulando el
pie.
• Habitualmente son necesarias 5 o 6
manipulaciones y yesos cruropédicos. Se realizan a
intervalos de 5 a 7 días.
• Se supina el antepié alineándolo con el retropié, y
se procede a flexión dorsal del primer dedo.

16. Yeso N° 1
• Se coloca el antepié en supinación alineado con el
retropié, y se realiza flexión dorsal del primer dedo.
• Se aplica un almohadillado hasta cubrir distalmente
los dedos de los pies (A). Se aplica un yeso de 5 cm
(B). El yeso se debe cortar distalmente para que se
puedan ver los cinco dedos (C).
• Esto corregirá la deformidad en cavo.
PASO 1

17. A
B
C

18. • Primero se coloca una bota de yeso, se deja que se
seque y después se extiende hasta el muslo para
crear un yeso cruropédico.
• La colocación correcta del pie se mantiene mientras
se permite que se endurezca la bota de yeso.
• Cuando se ha endurecido la bota de yeso, se
extiende el yeso hasta la parte proximal del muslo.

20. PASO 2
• Cuando se ha corregido la deformidad en cavo, los
siguientes yesos se colocan para realizar abducción
gradual del pie alrededor de la cabeza del
astrágalo.
• El pie se manipula antes de la colocación del
segundo yeso.
• Lateralmente se coloca sobre la cabeza del
astrágalo un pulgar que actuará como punto de
apoyo.
• Se transmite una fuerza de abducción suave bajo la
cabeza del primer metatarsiano.

22. Yeso N° 2
• Se procede a abducción del pie.
• Se aplica una fuerza de abducción suave mientras
se deja que se endurezca la segunda bota de yeso.
• El pulgar permanece sobre la cabeza del astrágalo.

23. • Después de la aplicación de estos yesos se consigue una abducción
total de 70°.
• El pie permanece en equino.
• El talón se corregirá a valgo sin ninguna manipulación directa,
después de la abducción del antepié.

24. Yeso N° 3 y 4
• Se manipula el pie antes de la colocación del yeso.
• Se coloca el pulgar sobre el astrágalo y la otra mano
sujeta el primer metatarsiano.
• Se mantiene la posición correcta del mientras se
deja que se endurezca la bota de yeso

25. PASO 3
• Antes del yeso final se deben haber corregido todos
los elementos de la deformidad en pie zambo
excepto el equino.
• El último yeso tiene como finalidad corregir la
deformidad en equino.
• Se evalúa el pie para determinar la flexión dorsal
pasiva. Si se consigue una flexión dorsal de menos
de 15-20°, es necesaria una tenotomía del tendón
calcáneo (o tendón de Aquiles)

27. • Este procedimiento se puede realizar con anestesia
local en la consulta o con sedación en el quirófano o en
la sala de sedación, dependiendo de la preferencia del
médico y de la política del centro.
• Se recomienda una hoja de bisturí pequeña. Las
opciones incluyen un bisturí de cataratas, un bisturí
Beaver de punta redonda o un bisturí estándar del n.°
11.
• El equipo adicional necesario incluye solución de
povidona yodada para la preparación, lidocaína al 1%,
una jeringuilla de tuberculina con una aguja de calibre
25 y gasas de 2 × 2

29. • Se prepara la parte posterior del tobillo con povidona.
• Se infiltran aproximadamente 0,5 ml de lidocaína al 1%
en el tejidosubcutáneo que recubre al tendón.
• La tenotomía se realiza aproximadamente 1 cm por
encima de la inserción del tendón de Aquiles.
• La hoja del bisturí se inserta desde el lado medial del
tendón de Aquiles y se coloca en posición anterior
(profunda) al tendón.
• Después se secciona el tendón moviendo la hoja en
dirección posterior y lateral, lejos del paquete
neurovascular y a través del tendón hacia la piel. De
esta forma se secciona completamenteel tendón.

31. Yeso N° 5
• El último yeso se coloca con el pie en 15-20° de
flexión dorsal.
• Este yeso se debe mantener 3 semanas.

33. PASO 4
• Tras la retirada del último yeso se coloca al paciente en una
ortesis para la abducción del pie.
• Se atan los cordones de los zapatos y se unen a una barra
ajustada para mantenerlos separados en una distancia 2,5 cm
mayor que la anchura de los hombros.
• Los zapatos se someten a flexión dorsal de 10° y rotación externa
de 60-70°.
• Si la deformidad es unilateral, el pie normal contralateral se
coloca en rotación externa de aproximadamente 45°.
• La ortesis se lleva durante 23 h al día los primeros 3 meses.
• Posteriormente se lleva por la noche durante varios años.
• En un niño al que se trata poco después del nacimiento la
deformidad se corrige y el niño lleva la ortesis solo mientras
duerme hasta aproximadamente los 5 meses de edad.

35. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Y RESULTADOS
• El método de Ponseti corrige la deformidad en pie zambo en
más del 90% de los casos, según los resultados de todas las
series estudiadas.
• Del 80 al 90% de los pacientes necesitarán una tenotomía
percutáneadel tendón de Aquiles.
• La recurrencia de la deformidad se asocia claramente a
intolerancia a la ortesis en abducción del pie.
• En caso de recurrencia, la manipulación y los yesos
adicionales puedenser curativos. No se ha definido el límite
superior de edad para la repetición de la aplicación del yeso.
• En pacientes con tratamiento adecuado que toleran la
ortesis, es necesaria una intervención quirúrgica para
corregir la deformidad en tan solo el 1-4% de los casos.

36. GENU VALGO
• Alteración de los ejes de las extremidades
inferiores en el plano coronal, particularmente
aquella en la que el extremo distal se aleja de la
línea media.
• Esta condición es fisiológica y no determina
patología a futuro siempre que se cumplan las
siguientes características: Edad adecuada,
simétrico, asintomático y sin dismetría.

38. EXPLORACIÓN FISICA
• Estando el paciente en bipedestación y con ligero
contacto entre las rodillas, si los maléolos internos
(tobillos) se encuentran separados una distancia
superior a los 6 cm se empieza a considerar como
patológica y se hará necesario un control periódico
de la deformidad.
• Se puede considerar patológico a partir de 5 años
edad, cuando exista una separación ínter maleolar
(medición realizada entre los tobillos) superior a los
8 cm o una angulación fémoro-tibial superior a los
15º

40. POSTURAS VICIOSAS
Dormir en decúbito prono con las
caderas en abducción, flexión de
rodillas y apoyo del reborde interno
de los pies sobre la superficie de la
cama.
Sentado, principal vicio postural que acentúa
el genu valgo bilateral: rodillas en flexión
hacia delante, piernas hacia atrás y apoyo
interno de ambos pies sobre la superficie del
suelo.

41. TRATAMIENTO
• Según la distancia intermaleolar medida (entre los
tobillos), se puede iniciar el mismo desde los 3 años
de edad.
• El calzado corrector se hace necesario para intentar
la corrección ortopédica de la deformidad.
• Si a los 12 -13 años el tratamiento fracasa, se hará
necesario el tratamiento quirúrgico con la
epifisiodesis de la zona interna de los cóndilos
femorales, haciendo principal referencia a la mujer,
ya que las líneas epifisarias de los cartílagos de
crecimiento se cierran antes que las del varón

42. Mujer 14 AÑOS
DISTANCIA INTERMALEOLAR 14-15 CM
Epifisiodesis temporal, con las placas “eight plate” (placas en 8), diseñadas
para correcciones angulares de los miembros inferiores
Evolución excelente a los 10 meses de la intervención, preparada para la
extracción de material de osteosíntesis (placas en 8)

43. PIE PLANO
• Es una variante fisiológica común y normal en
neonatos y niños pequeños que se produce por la
caída de los arcos plantares que conlleva el
hundimiento de la cúpula plantar.
• El retropié está en valgo y existe un colapso del
mediopié a nivel de las articulaciones
escafocuneana o astragaloescafoidea.
• El antepié esta abducido en relación al retropié, la
cabeza del astrágalo protruye en el borde medial y
plantar del mediopié/retropié.

44. Cara plantar, pie derecho, que muestra la
superficie en contacto con el suelo en
bipedestación

45. ARCO PLANTAR MEDIAL
• Formado por el extremo posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos.
• Músculos que lo sostienen: flexor profundo del dedo gordo y tibial posterior.
• La clave de bóveda de este arco interno es el escafoides.
• La altura de este arco en relación con el suelo y el borde inferior del escafoides es más o menos de 15 a 18 mm.

46. ARCO PLANTAR LATERAL
• Formado por el calcáneo, cuboides, 5º metatarsiano, 5º dedo.
• Es más rígido a causa del ligamento calcáneo- cuboideo.
• La altura de este arco externo a nivel del borde inferior del cuboides varía entre 3 y 5 mm.

47. GENERALIDADES
• Generalmente es asintomático.
• Se asocia a laxitud ligamentaria generalizada y debido
a que ésta tiende a disminuir con la edad, se resuelve
en forma espontánea en la mayoría de los casos.
• Se suele corregir cuando se desarrolla el arco
longitudinal definitivo entre los 5 y los 10 años de edad.
• El pie plano flexible está presente en el 10-15% de los
adultos, es generalmente asintomático y no produce
limitación funcional alguna.
• Aproximadamente un 25% de los pies planos flexibles
se asocian a contractura del tendón de Aquiles.

48. CLASIFICACIÓN
Pie plano se divide en 3 grupos:
• Pie plano flexible
• Pie plano flexible con
tendón de Aquiles corto
• Pie plano rígido
• Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar.
• El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de
puntas o dorsiflexionar el 1º dedo.
• Movilidad subastragalina y del tobillo completas e
indoloras.
• Al pararse de puntas el talón se va en varo.
• Limitación de la dorsiflexion del tobillo (< 15
grados)
• Sensación de cansancio con actividad física.
Dolor en pantorrilla o tobillo
• Calcáneo horizontal o en discreto equino.
Generalmente doloroso, el cual comúnmente produce
limitación funcional.

49. EXPLORACIÓN FISICA
Pie plano flexible con apoyo. Abatimiento del arco longitudinal y valgo del retropié.
Pie plano flexible. Sin apoyo, donde «el arco aparece».

50. • El arco se hace evidente, al pararse de puntas, tener el
pie en el aire o al dorsiflexionar el primer artejo del pie.
• La movilidad subastragalina debe ser completa e
indolora.
• Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión del
tobillo.
• El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso
corporal.
Si alguno de estos parámetros está alterado,
probablemente nos encontramos ante un pie plano
patológico, que requiere manejo específico.

51. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
• Si el paciente tiene clínicamente un pie plano
flexible, no se requiere de valoración radiológica.
• Sólo en caso de dolor o duda diagnóstica, se deben
obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de
ambos pies con apoyo.

52. Alteración del eje largo del astrágalo y del primer metatarsiano con un colapso bien
a nivel de la articulación astragaloescafoidea o escafocuneana que produce un
aplanamiento del arco longitudinal medial.

53. TRATAMIENTO
• Se reserva para el pequeño grupo de pacientes
sintomáticos.
• Los pacientes con dolor en el retropié o los que
presentan un desgaste excesivo del calzado se
pueden beneficiar del uso de plantillas de soporte
de arco interno.

54. • Los «zapatos ortopédicos» y ortosis no aceleran el
desarrollo del arco. Son inefectivos, innecesarios,
incómodos y costosos. Además producen una
sensación de «enfermedad o deformidad» que
limita la actividad física de los niños y puede afectar
su autoestima.

55. • Para los pacientes con tendón de Aquiles corto se
recomienda un periodo de fisioterapia y ejercicios
de estiramiento, en caso de no responder se puede
requerir elongación del tendón de Aquiles.

56. • La cirugía más comúnmente recomendada en la
literatura consiste en una osteotomía de elongación
del cuello del calcáneo, utilizando un injerto óseo de
la cresta iliaca del paciente, plicatura de las estructuras
mediales del pie y elongación del tendón de Aquiles
(Técnica de Evans modificada por Mosca).

57. • Otra opción es la osteotomía de deslizamiento
medial del calcáneo, descrita por Koutsogiannis.
• Se han utilizado también Grapas o Espaciadores
Subastragalinos de forma temporal para «elevar» el
arco longitudinal del pie y aliviar los síntomas

58. Vista lateral de un pie plano
flexible, con tendón de Aquiles
corto y dolor persistente.
Preoperatorio.
Dos meses post artrorisis con grapa
subastragalina y elongación del
tendón de Aquiles, mostrando una
gran mejoría en el ángulo astrágalo-
primer metatarsiano (Ángulo de
Meary).
Vista lateral de un pie plano flexible
unilateral (con dolor persistente)
manejado con un implante
subastragalino.

59. TIBIA VARA
• Enfermedad de Blount, es un
trastorno del crecimiento de parte
medial de la epífisis proximal de la
tibia que produce una angulación en
varo y una rotación interna de la
tibia.
• La incidencia es mayor en niñas de
raza negra obesas con familiares
afectados que comenzaron a
caminar de forma precoz.
• Se ha clasificado en tres tipos
dependiendo de la edad de
aparición: infantil (1 a 3 años),
juvenil (4-10 años) y adolescente
(11 años o más).

60. EXPLORACIÓN FISICA
• Forma Infantil: Mayor frecuencia en niñas de raza
negra, la afectación bilateral en el 80% de los casos, la
presencia de un pico metafisario medial prominente,
torsión tibial interna y dismetría.
• Forma juvenil y adolescente:(aparición tardía) incluyen
predominancia por varones de raza negra, una altura
norma o mayor de lo normal, afectación bilateral
aproximadamente en un 50%, deformidad en varo
lentamente progresiva; la principal molestia es el dolor
en vez de la deformidad, no existe un pico metafisario
medial palpable, torsión tibial interna mínima, discreta
laxitud del ligamento colateral medial y dismetría leve

61. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
• Se debe realizar una radiografía anteroposterior en
bipedestación de ambas piernas con las rótulas
hacia delante y un radiografía lateral.
• Son preferibles las radiografías en carga porque
muestran el mayor grado de deformidad clínica.
• Se puede medir el ángulo metafisodiafisario que
resulta útil para distinguir entre el genu varo
fisiológico y la tibia vara precoz.

63. CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
• Langeskiöld la ha clasificado en seis grados
atendiendo a su aspecto radiológico.
• La clasificación se realiza en base a los hallazgos de:
 fragmentación de la epífisis
presencia de un pico medial en la epífisis
hundimiento del platillo tibial interno
la presencia de una barra ósea.

65. TRATAMIENTO
• En los niños menores de 3 años y en estadio
Langeskiöld menor de 3, el uso de ortesis es efectivo y
puede evitar la progresión en un 50% de los niños.
• Se recomienda probar el tratamiento ortopédico
durante un año como máximo. Si no se obtiene una
corrección completa tras un año o si se observa
progresión en este período, podría estar indicada la
osteotomía.
• Las otras indicaciones del tratamiento quirúrgico son la
edad mayor de 4 años, el estadio de Langeskiöld >3 y
las deformidades graves.

66. • El procedimiento de elección es la osteotomía
proximal de tibia valguizante con osteotomía
diafisaria de peroné.
• En la tibia vara tardía también es necesaria la
corrección para restablecer el eje mecánico dela
rodilla.

67. Fijadores circulares de alambre pequeños
Fijadores unilaterales con medios clavos

68. BIBLIOGRAFIA

69. Los médicos no somos dioses, sólo somos herramientas de Dios.