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Cours du Docteur Sandrine TRAPE …

Cours du Docteur Sandrine TRAPE
Chef de Clinique Assistante en Psychiatrie
CHU de Fort de France

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  • Il ne serait pas étonnant que la gynécologie obstétrique en fasse aussi parti devant la nécessité et les difficultés à arrêter les drogues pd la grossesse Kiné qui s’occuperont des sportifs devront apprendre à repérer et à aider ceux qui ont recours au dopage
  • Introduction au cycle de la dépendance en prenant la nicotine comme exemple. État normal : Le cerveau est un organe très complexe et son fonctionnement normal dépend d’un équilibre fragile entre les multiples connections et neurotransmetteurs.   État second : En présence de drogue, l’équilibre du cerveau se retrouve temporairement perturbé et la perception du monde par l’individu s’en trouve altérée jusqu’à ce que la drogue soit éliminée par le métabolisme. Le sentiment de bien-être associé à la prise de drogue est relié à l’activation des centres du plaisir et de la récompense. Certaines drogues, dont la nicotine, agissent sur le centre de la récompense en y stimulant la libération de dopamine, augmentant ainsi l’activité des neurones dans cette partie du cerveau.
  • Suite du cycle de la dépendance Adaptation : Le cerveau a une très grande capacité d’adaptation qui lui permet de rétablir son équilibre. Si une drogue diminue la neurotransmission, le cerveau peut compenser en surexcitant un groupe de neurones, et vice versa . La nicotine contenue dans les cigarettes en est un bon exemple : l’augmentation de la libération de la dopamine dans le noyau du plaisir entraîne une baisse du nombre des récepteurs du cerveau, par sous-utilisation. À long terme, cette adaptation mène à la tolérance.   Tolérance : Au bout d’un certain temps, la même dose ne produit plus le même effet et peut ne plus être agréable. Si la personne veut retrouver l’effet originel, elle doit augmenter sa dose. Éventuellement, son cerveau s’adaptera à cette nouvelle dose. Chez les fumeurs, cette adaptation peut se produire assez rapidement : chaque cigarette prise au cours de la journée contribue à désensibiliser les neurones du noyau du plaisir. Pendant la nuit, le niveau des récepteurs de la dopamine est partiellement restauré. C’est pourquoi la première cigarette du matin a toujours un effet plus puissant qu’une cigarette prise plus tard dans la journée. Parfois, une personne devient tellement tolérante à une drogue, comme l’héroïne, qu’elle peut s’administrer une dose qui serait létale pour quelqu’un d’autre.
  • Suite du cycle de la dépendance   Dépendance : Une personne devient dépendante lorsqu’elle ne peut pas fonctionner normalement sans drogue. Les mécanismes de compensation (adaptation) du cerveau sont encore actifs lorsque la drogue est éliminée. L’équilibre du cerveau est encore une fois débalancé, mais cette fois-ci les effets sont désagréables. La personne cherchera donc à éviter ces effets en reprenant une dose. Dans ce cas, la drogue n’est pas consommée par plaisir, mais elle empêche plutôt de ressentir les symptômes de sevrage.   Syndrome de sevrage : Lorsqu’un toxicomane décide d’arrêter de consommer une drogue, un certain temps s’écoule avant que son cerveau revienne à son état normal. Pendant une certaine période, allant de quelques jours à quelque mois selon la drogue, une gamme de symptômes désagréables est ressentie. Les symptômes associés au sevrage de la nicotine se manifestent en quelques heures et demeurent intenses pendant les premiers jours. Généralement, ils s’atténuent en quelques semaines, mais peuvent persister parfois plusieurs mois. (demander aux élèves s’ils connaissent les symptômes) Parmi ceux-ci, on retrouve l’irritabilité, le besoin insatiable de fumer, des déficits cognitifs et une baisse de l’attention (difficulté à se concentrer), l’insomnie et l’augmentation de l’appétit. Ces symptômes découragent les ex-fumeurs et sont la cause des nombreux abandons. Sans assistance ou traitement pour y remédier, plus de 90% des fumeurs échoueront dans leur tentative d’arrêter de fumer, la plupart en moins d’une semaine. La recherche sur les mécanismes du syndrome de sevrage a permis de développer des médicaments qui soulagent les symptômes de sevrage sans créer de dépendance. Ainsi, une personne peut augmenter ses chances de vaincre la dépendance. En distribuant une dose continue de nicotine, les timbres de nicotine (patch) aident à soulager le besoin insatiable de fumer. La diminution graduelle de la dose quotidienne de nicotine permet au cerveau de se réhabituer à fonctionner normalement. Le Zyban, qui a été développé à l’origine pour son effet antidépresseur, est parfois prescrit par les médecins pour combattre les symptômes de sevrage. De la même façon, la Méthadone est utilisée chez les héroïnomanes afin de prévenir certains symptômes de sevrage. L’avancement de la recherche dans ce domaine est essentiel à la compréhension et au développement de traitement du sevrage d’autres drogues.
  • Fin du cycle de la dépendance Éventuellement, les symptômes de sevrage disparaissent avec le temps. En principe, le cerveau devrait retourner à son état normal. Cependant, les dommages causés par la consommation prolongée d’une drogue peuvent être irréversibles et nuire de façon permanente au fonctionnement normal du cerveau. Par exemple, des études ont montré que des troubles de la mémoire persistaient même plusieurs années après avoir cessé la consommation de la marijuana.

Transcript

  • 1. LES ADDICTIONS Docteur Sandrine TRAPE Chef de Clinique Assistante en Psychiatrie CHU de Fort de France le 15/04/11
  • 2. Du produit à l’addiction
    • Auparavant l’accent était mis sur la substance alcool/drogue qui était diabolisée
    • La toxicomanie, l’alcoolisme était l’état d’un sujet «  victime volontaire » du plaisir et de la toxicité de la substance
    • L’approche thérapeutique était moralisante, focalisée sur l’abstinence de la substance
    • La prévention était axée sur l’évitement du premier contact avec la drogue
    le 15/04/11
  • 3. Changements
    • Aujourd’hui l’accent est mis sur le sujet
    • La « toxicomanie » est une maladie
    • L’approche thérapeutique est plus technique sans jugement et prend en compte l’histoire du sujet
    • Il ne s’agit pas juste d’un « manque de volonté » mais bien d’une maladie
    • On propose des traitements de substitution
    • On parle maintenant aussi d’addictions sans substance
    • Aujourd’hui nous savons que les comportements de recherche de drogue, d’alcool et de tabac et les comportements de plaisir sont provoqués par les mêmes mécanismes psychologiques et neurobiologiques
    le 15/04/11
  • 4. Addiction : définition
    • L’addiction se caractérise par :
    • L’impossibilité répétée de contrôler un comportement (perte de contrôle);
    • La poursuite du comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.
    • Ce comportement vise à produire du plaisir ou à écarter
    • une sensation de malaise interne.
    le 15/04/11
  • 5. Les produits
    • Tabac
    • Alcool
    • Cannabis
    • Cocaïne / crack
    • Héroïne
    • Autres : LSD, ecstasy…
    • Médicaments type benzodiazépines
    le 15/04/11
  • 6. le 15/04/11
  • 7. ECSTASY le 15/04/11
  • 8. Addictions sans produits
    • Addiction sexuelle
    • Addiction au sport
    • Addiction au travail
    • Jeu pathologique (casino, jeux vidéo…)
    • Achats compulsifs
    • Anorexie-boulimie
    le 15/04/11
  • 9. le 15/04/11
  • 10. Pourquoi des addictions ?
    • On retrouve une impossibilité à résister au comportement
    • Le comportement a un but de soulagement d’une tension interne, qui fait rapidement suite à de la culpabilité
    • Un phénomène de tolérance est identifiable (besoin d’augmenter la fréquence du comportement pour obtenir le même soulagement)
    • Une augmentation de la fréquence, de l’intensité et de la durée du comportement, au détriment d’autres activités, de la vie socio-professionnelle ou affective
    • Les tentatives de contrôle du comportement sont inefficaces, malgré la prise de conscience des conséquences négatives
    • En cas d’impossibilité de réaliser le comportement, signes de souffrance (anxiété, irritabilité, dépression …)
    le 15/04/11
  • 11. Pourquoi des addictions ?
    • Notion des 3 C :
      • Activité C ompulsive, comportement impulsif
      • Perte de C ontrôle
      • Poursuite du comportement malgré des C onséquences négatives
    le 15/04/11
  • 12. Addictologie
    • Une intersection de 7 spécialités officiellement individualisée en 2007 :
      • pneumologie,
      • gastro-entérologie,
      • pharmacologie,
      • médecine interne,
      • santé publique,
      • psychiatrie adulte,
      • psychiatrie infanto-juvénile
    le 15/04/11
  • 13. Étymologie
    • Addictus : esclave pour dette.
    • Dans la Rome ancienne celui qui n’avait payé ses dettes à quelqu’un était saisi et donné comme esclave à cette personne. Son corps était donné à cette personne en paiement de la dette.
    • Reste utilisé dans ce même contexte juridique jusqu’au moyen âge en Europe occidentale.
    • C’est dans les pays anglo-saxons que le terme d’addiction apparaît initialement en psychiatrie, désignant les « toxicomanes ». S’étend ensuite.
    le 15/04/11
  • 14. Une belle métaphore clinique
    • Concept d’addiction offre un éventail métaphorique particulièrement riche
    • Addiction : contrainte par corps
    • Addiction = Perte de liberté face à la substance
    • L’accent est mis :
    • 1) sur le don de soi Dictus ad : adjugé à, donné à, adonné à, il s’adonne à l ‘alcool
    le 15/04/11
  • 15. Une belle métaphore suite
    • 2) sur la contrainte sur la lutte compulsive
    • 3) sur la culpabilité (dette non payée)
    • 4) sur la condamnation
    • 5) sur l’officialisation de la punition son caractère visible et public
    • 6) sur le prix à payer (la contrainte par corps)
    • 7) sur le renoncement à son identité de sujet pour une identité de toxicomane/d’alcoolique
    le 15/04/11
  • 16. Modalités de consommation
    • USAGE
    • ABUS
    • Conduites addictives
    • DEPENDANCE
    le 15/04/11
  • 17. USAGE
    • N’entraîne pas de dommage
    • N’est pas considéré comme pathologique
    • Mais certaines formes d’usage comportent des risques
    • > USAGE A RISQUE
    • Consommation qui dans certaines circonstances est susceptible d’entraîner des dommages.
    • ♦ Risque situationnel (conduite d’automobiles, de motos, de machines et également la grossesse)
    • ♦ Risque quantitatif ou consommation au-delà de certaines quantités, c’est-à-dire la consommation régulièrement excessive de substances psychoactives
    le 15/04/11
  • 18. ABUS OU USAGE NOCIF
    • Existence de complications somatiques ou psychiatriques, de dommages sociaux, familiaux ou juridiques
    • Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendance
    • Sous estimation et sous verbalisation
    • Banalisation et prosélytisme
    le 15/04/11
  • 19. Les critères diagnostiques de l’abus
    • A- Utilisation répétée d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement et à une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence d’au moins une des manifestations suivantes :
    •  incapacité de remplir des obligations majeures (au travail, à l’école ou à la maison)
    •  situations physiques dangereuses (ex: auto)
    •  problèmes judiciaires répétés
    •  problèmes interpersonnels et sociaux (bagarres…)
    • B- Sans atteindre le niveau de dépendance
    le 15/04/11
  • 20. Les critères diagnostiques de la dépendance
      • Utilisation d’une substance, altération du fonctionnement
      • et souffrance clinique, > 3 critères sur 7 :
      • 1- tolérance (besoin d’ ↑ quantité pour obtenir effet désiré/ effet diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance)
      • 2- syndrome de sevrage
      • 3- quantité ou durée plus importante que prévue
      • 4- désir ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance
      • 5- beaucoup de temps passé pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets
      • 6- abandon ou réduction d’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs
      • 7- l’utilisation est poursuivie malgré l’existence d’un problème physique ou psychologique en lien avec le produit
    le 15/04/11
  • 21. La dépendance
    • - Psychopathologie évolutive
    •  installation post-adolescence – adulte jeune
    •  1ères demandes de soins tardives
    •  trouble au long cours
    •  rechutes
    • - L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence
    • - Polydépendance
    • - Les renforcements positifs et négatifs
    le 15/04/11
  • 22. Ce qui se passe au niveau du cerveau Il ne s’agit pas simplement d’une question de volonté… Il existe une altération de mécanismes cérébraux le 15/04/11
  • 23. État Second État Normal le 15/04/11
  • 24. État Second État Normal Adaptation le 15/04/11
  • 25. État Second État Normal Adaptation Dépendance le 15/04/11
  • 26. État Second État Normal Adaptation Dépendance le 15/04/11
  • 27. Neurobiologie de l’addiction
    • Les altérations neurobiologiques qui sous-tendent les comportements addictifs touchent le « système de récompense ».
    • Ce système est programmé et formaté dès l’enfance en fonction des expériences précoces de plaisirs et de déplaisirs corporels, puis des expériences émotionnelles liées à la qualité du maternage et au développement des liens d’attachement. Il apprend à reconnaître très précocement ce qui est bon ou mauvais pour soi, ce dont on peut s’approcher et ce qu’il faut éviter puis, par extension, les individus et les situations susceptibles de nous faire du bien et ceux et celles qu’il convient d’éviter.
    le 15/04/11
  • 28. Neurobiologie de l’addiction
    • Le neuromédiateur clé du système de récompense est la dopamine . Les drogues activent directement le système de récompense en y augmentant la concentration en dopamine.
    • La dopamine est impliquée dans l’auto-administration répétitive du stimulus qu’il s’agisse de récompenses naturelles (aliments, boissons, activité sexuelle) ou de drogues.
    le 15/04/11
  • 29.   le 15/04/11 Cortex préfrontal Noyau accumbens ATV
  • 30. Facteurs de risque et de vulnérabilité aux addictions Les hommes ne sont pas égaux devant la drogue. le 15/04/11
  • 31. Une période à risque : l’adolescence
    • sur le plan psychologique
    • sur le plan identitaire
    • sur le plan neurobiologique
    • L’adolescence et la post-adolescence sont justement les périodes où on clame un désir de liberté…
    le 15/04/11
  • 32. Les facteurs individuels de vulnérabilité
    • TEMPERAMENT
    • En relation avec les facteurs de personnalité, le tempérament peut
    • intervenir comme un ensemble d’attitudes, de conduites et de
    • comportements stables dans le temps, dont certains se sont révélés
    • particulièrement prédictifs de la survenue d’un trouble lié à l’utilisation
    • d’alcool et de drogues à l’adolescence.
    • Un niveau élevé de recherche de sensations
    • Un niveau élevé de recherche de nouveautés
    • Un faible évitement du danger
    • Un niveau élevé d’activités comportementales associées à de faibles capacités attentionnelles
    • Un niveau élevé de réactivité émotionnelle
    le 15/04/11
  • 33. Les facteurs individuels de vulnérabilité
    • Un retour lent à l’équilibre après un stress
    • Une faible estime de soi
    • L’autodépréciation
    • La timidité
    • Les réactions émotionnelles excessives
    • La difficulté à faire face aux événements et à établir des relations stables et satisfaisantes
    • Les difficultés à résoudre des problèmes interpersonnels
    • TROUBLES PSYCHIATRIQUES COMORBIDES
    • Dont les troubles de la personnalité et les troubles de
    • l’humeur
    le 15/04/11
  • 34. Les facteurs de vulnérabilité liés à l’environnement
    • Plus les facteurs d’exposition sont élevés, moins il est nécessaire d’avoir une forte vulnérabilité individuelle (ex de l’alcoolisme d’entraînement). A l’inverse, lorsque l’exposition est faible, on retrouvera d’importants facteurs de vulnérabilité (exemple de l’héroïne).
    le 15/04/11
  • 35. Les facteurs de vulnérabilité liés à l’environnement
    • Facteurs culturels et sociaux
    • Facteurs familiaux
    • Rôle des pairs : joue un rôle majeur dans l’initiation à la consommation à l’adolescence, complétée par la suite par un rôle renforçateur dans le choix du groupe de pairs dans lequel circulent des substances. Il peut aussi être un facteur d’abstinence.
    le 15/04/11
  • 36. Vulnérabilité génétique
    • Familles de toxicomanes : taux élevé d’alcoolismes, de toxicomanies, de personnalités antisociales (Rounsaville, 1991)
    • Etudes de jumeaux élevés séparément montrent une vulnérabilité génétique commune à ces comportements (Grove, 1990) :
      • Consommation de drogue
      • Consommation d’alcool
      • Personnalités antisociales
    le 15/04/11
  • 37. Approche psychologique : La conduite ordalique Donne à l’accident sa chance en appelle au Jugement de Dieu qui décide le faire vivre ou mourir = frôler la mort pour se sentir protégé Sports à risque Passion du jeu Toxicomanie Certaines tentatives de suicide répétitives le 15/04/11
  • 38. Aux Antilles,
    • Le cannabis et le crack/cocaïne sont les deux produits illicites consommés aux Antilles.
    • Polydépendance : alcool, tabac, cannabis, crack/cocaïne
    le 15/04/11
  • 39. Cannabis
    • Produit illicite le plus répandu en Martinique, herbe
    • Niveaux de consommation inférieurs à la moyenne nationale aussi bien chez les jeunes que chez les adultes
    • Mais comparables à ceux de la Guadeloupe ou d’autres îles de la Caraïbe
    • Consommations : tendance à l’augmentation
    • Plante originaire de l’Himalaya
    • Dérivé du plan femelle de Cannabis sativa
    • Trois formes :
      • herbe : marijuana (feuilles, tiges et fleurs séchées)
      • Haschisch : shit (résine à partir des fleurs séchées)
      • Huile
    le 15/04/11
  • 40. Cocaïne
    • Cocaïne ou benzoylméthylecgonine (C 17 H 21 NO 4 )
    • Alcaloïde extrait des feuilles de cocaïer ( Erythroxylon coca) séchées
    • originaire d’Amérique du Sud
    • peut être :
        • sniffée
        • mastiquée, mâchée
        • injectée par voie intra-veineuse
        • fumée
    le 15/04/11
  • 41. Cocaïne
    • chlorhydrate de cocaïne
      • Cocaïne sniffée :
        • absorption par la muqueuse nasale
        • effet de vasoconstriction locale
        • effet rapide (3 minutes) et bref (30 minutes à 1H)
      • Hydrosoluble, donc injectable
      • Thermolabile, donc impossible à fumer
    le 15/04/11
  • 42. Cocaïne
    • Crack :
      • cocaïne-base ou « free base »
        • thermostable ; fumable
        • se transforme en gaz lorsque chauffé (sublimation)
        • absorption pulmonaire massive et illimitée (70 m 2 )
        • effet quasi-immédiat (quelques secondes) et bref (8 à 10 minutes)
        • syndrome de manque très rapide
    le 15/04/11
  • 43. GARDEZ VOTRE CERVEAU EN BONNE SANTE le 15/04/11