Modulo tres

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  • Key Point: MenACWY-CRM (Menveo™) is a meningococcal conjugate vaccine against serogroups A, C, W-135, and Y of Neisseria meningitidis. Slide Overview: MenACWY-CRM is a quadrivalent meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine against serogroups A, C, W-135, and Y. The capsular polysaccharides of each of these serogroups are conjugated to a nontoxic diphtheria toxin mutant, known as CRM197. The capsular polysaccharides are each individually obtained by fermentation of N meningitidis , purified by precipitation and column chromatography, and then processed by acid hydrolysis to achieve the desired size distribution of oligosaccharides. The CRM197 protein is produced by fermentation of Corynebacterium diphtheriae and then purified by chromatography and ultrafiltration. The appropriately sized polysaccharides are activated and subsequently attached to a bifunctional hydrocarbon spacer molecule, and then the free end of the spacer is attached to the CRM197 protein to produce the Men-CRM conjugates. The drug product consists of 1 vial containing the lyophilized MenA polysaccharide conjugate and 1 vial or prefilled syringe containing a liquid solution of the MenCWY conjugates. For injection, the lyophilized MenA is reconstituted with the liquid MenCWY component. The final formulation contains the following amounts of the polysaccharide conjugates: 10 µg of MenA-CRM and 5 µg each of the MenC-CRM, MenW-CRM, and MenY-CRM conjugates. It is free of preservatives and does not contain adjuvant. Reference: Data on file; Novartis Vaccines. Investigator’s brochure/p 13/para 6- p 14/para 1,2 Investigator’s brochure/p 13/ para 6-p 14/para 1,2
  • Key Point: MenACWY-CRM (Menveo™) is a meningococcal conjugate vaccine against serogroups A, C, W-135, and Y of Neisseria meningitidis. Slide Overview: MenACWY-CRM is a quadrivalent meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine against serogroups A, C, W-135, and Y. The capsular polysaccharides of each of these serogroups are conjugated to a nontoxic diphtheria toxin mutant, known as CRM197. The capsular polysaccharides are each individually obtained by fermentation of N meningitidis , purified by precipitation and column chromatography, and then processed by acid hydrolysis to achieve the desired size distribution of oligosaccharides. The CRM197 protein is produced by fermentation of Corynebacterium diphtheriae and then purified by chromatography and ultrafiltration. The appropriately sized polysaccharides are activated and subsequently attached to a bifunctional hydrocarbon spacer molecule, and then the free end of the spacer is attached to the CRM197 protein to produce the Men-CRM conjugates. The drug product consists of 1 vial containing the lyophilized MenA polysaccharide conjugate and 1 vial or prefilled syringe containing a liquid solution of the MenCWY conjugates. For injection, the lyophilized MenA is reconstituted with the liquid MenCWY component. The final formulation contains the following amounts of the polysaccharide conjugates: 10 µg of MenA-CRM and 5 µg each of the MenC-CRM, MenW-CRM, and MenY-CRM conjugates. It is free of preservatives and does not contain adjuvant. Reference: Data on file; Novartis Vaccines. Investigator’s brochure/p 13/para 6- p 14/para 1,2 Investigator’s brochure/p 13/ para 6-p 14/para 1,2
  • SYN-2009-053, WSPID 2009, Buenos Aires
  • Modulo tres

    1. 1. Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia Módulo Tres Vacunas Triple Bacteriana, Triple Bacteriana Acelular y Doble Bacteriana Dr. Ricardo Rüttimann Dra. Miriam Rozeneck 2011-2012 Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica diaria
    2. 2. Asociación de… <ul><li>Toxoide diftérico y tetánico inactivados con formaldehido y adsorbidos con sales de aluminio </li></ul><ul><li>Suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivada por formaldehido o calor </li></ul><ul><li>Triple acelular: componente pertussis compuesto por 3 a 5 antígenos (atg) purificados de la B pertussis </li></ul>
    3. 3. Objetivo de la vacuna: <ul><li>Prevención de : </li></ul><ul><li>La Difteria </li></ul><ul><li>El Tétanos </li></ul><ul><li>La tos convulsa, tos ferina o coqueluche </li></ul>
    4. 4. Difteria: <ul><li>Corynebacterium diphteriae </li></ul><ul><li>Bacilo G+ aerobio. Produce toxinas sólo si está parasitado por virus bacteriófago portador del tox gene </li></ul><ul><li>Toxina: inhibe la síntesis proteica. Produce destrucción tisular y la formación de membranas </li></ul><ul><li>Reservorio: el ser humano. Hay portadores sanos </li></ul><ul><li>Membrana faríngea blanco verdosa que puede producir obstrucción respiratoria </li></ul><ul><li>Mortalidad 5 al 10% </li></ul>
    5. 5. Difteria continuación <ul><li>Su incidencia ha disminuido significativamente desde la vacunación obligatoria con el Toxoide Diftérico en la infancia (Argentina desde la década del 50) </li></ul><ul><li>Últimos brotes confirmados en América: </li></ul><ul><ul><li>Ecuador 1994: > de 400 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Colombia 2000: 12 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraguay 2002: 38 casos; 2011: 2 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>Argentina 1998: 2 casos, 2003 y 2004: 1 caso /año </li></ul></ul><ul><ul><li>Colombia 2010: 3 casos </li></ul></ul>
    6. 6. Tétanos: Etiología <ul><li>Clostridium tetani </li></ul><ul><li>Bacilo G+ esporulado anaeróbico que vive en suelos e intestino (animales y humanos) </li></ul><ul><li>Transmisión: contaminación de heridas </li></ul><ul><li>Produce exotoxinas que interfieren con la producción de neurotransmisores </li></ul><ul><li>Cuadro clínico del tétanos </li></ul>
    7. 7. Epidemiología Tétanos <ul><li>Mortalidad: 11%. Se duplica en pac no vacunados </li></ul><ul><li>Argentina: (todas las edades): </li></ul><ul><ul><li>Años 2000 - 2004:16,2 casos/año; </li></ul></ul><ul><ul><li>2010 /11 3 y 4 casos reportados </li></ul></ul><ul><ul><li>Tétanos neonatal: 2 casos 2003 </li></ul></ul><ul><li>En el mundo: 1 millón muertes/año </li></ul><ul><li>Tétanos neonatal en RNac de madres no vacunadas. Su erradicación fue objetivo de la Asamblea Mundial de la Salud 1995 </li></ul><ul><li>1% de municipios americanos reportaron casos de Tétanos neonatal desde 1989 hasta 2011 </li></ul>
    8. 8. Tos convulsa <ul><li>Bordetella pertussis </li></ul><ul><li>Cocobacilo aerobio, diminuto e inmóvil </li></ul><ul><li>Productor de sustancias activas relacionadas con la fisiopatogenia de la enfermedad </li></ul><ul><li>Contagio: interhumano por secreciones respiratorias aerosolizadas </li></ul><ul><li>Tasa de ataque: 50 al 100% </li></ul><ul><li>Casos subclínicos: (50% de los vacunados o c/enfermedad previa). Importante fuente de contagio de susceptibles </li></ul>
    9. 9. Epidemiología de la Tos convulsa <ul><li>Enfermedad endémica de cualquier clima y latitud c/picos de frecuencia c/2 a 5 años </li></ul><ul><li>Hay circulación continua de B pertussis en la comunidad c/brotes epidémicos periódicos </li></ul><ul><li>La e nfermedad es más grave en lactantes y puede ser atípica en vacunados </li></ul><ul><li>Los casos aislados que evolucionan s/diagnóstico constituyen un riesgo epidemiológico </li></ul><ul><li>Actualmente se reportan 355.000 muertes anuales por tos convulsa en América </li></ul>
    10. 10. Reporte Mundial de casos anuales B.pertussis y cobertura DTP 3 dosis. Años 1980-2009 Fuente: WHO/IVB de datos 2010 193 Estados miembros de WHO Sept 2010    
    11. 11. Coqueluche: Un poco de Historia… <ul><li>La OMS reporta 50 millones de casos y 350.000 muertes/año; tasa de letalidad del 4% en los <1 año </li></ul><ul><li>Argentina: Vacuna pertussis de células muertas desde década 60’ descenso N° de casos confirmados en el país, con brotes en 1972, 1976, 1980 y 1984 </li></ul><ul><li>1960 esquema básico de vacunación: 3 dosis (2, 4 y 6 meses de edad) + refuerzo a los 18 meses </li></ul><ul><li>1985: se agrega un 2do refuerzo DTPw al ingreso escolar </li></ul><ul><li>2005: reemergencia: Tasa de notificación de 5,7/100000/a </li></ul><ul><li>2009: 3er refuerzo dTpa a los 11 años y para trabajadores de la salud en contacto con niños menores de un año </li></ul><ul><ul><li>Objetivo: reducir la circulación y el contagio de los lactantes </li></ul></ul>
    12. 12. Número de fallecimientos asociados a coqueluche: 1980 – 2009, Argentina Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud.
    13. 13. Causas de reemergencia de B pertussis <ul><li>Pérdida de inmunidad con el tiempo </li></ul><ul><li>Bajas tasas de cobertura DTP sobre todo al ingreso escolar (6 años) </li></ul><ul><li>Incremento de casos clínicos, > portación de Bp en adolescentes y adultos, > transmisión a susceptibles, especialmente RN no vacunados </li></ul><ul><li>Mayor disponibilidad de métodos diagnósticos </li></ul><ul><li>Aumento del reporte de casos por la mejoría en los sistemas de vigilancia </li></ul>
    14. 14. Agentes Inmunizantes <ul><li>Diferentes vacunas que combinan </li></ul><ul><li>Toxoide diftérico y Toxoide tetánico (dT) </li></ul><ul><li>Suspensión inactivada de células completas (whole) de B pertussis (DTPw) </li></ul><ul><li>O algunos antígenos purificados de B pertussis (acelular) (DTPa y dTpa) </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    15. 15. DTPw, indicada hasta los 7 años: Composición <ul><li>Toxoide Diftérico: 10 a 30 Lf/dosis. Potencia 30UI/dosis (OMS) o 2UIA/ml suero (NIH) </li></ul><ul><li>Toxoide Tetánico: 5 a 30 Lf/dosis. Potencia de 60UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH) </li></ul><ul><li>Bordetella pertussis : (elaborada por criterios OMS 1979). Suspensión inactiva de células de B pertussis completas. Potencia 4 UI </li></ul>
    16. 16. Vacunas Pertussis acelulares (Pa) <ul><li>Ventajas: menor riesgo de reacciones 2ª y de efectos adversos comparadas con las vacunas de células completas </li></ul><ul><li>Contienen atg purificados de B. pertussis </li></ul><ul><li>** Toxina pertussis inactivada </li></ul><ul><li>** Hemaglutinina filamentosa o fitohemaglutinina (FHA) </li></ul><ul><li>** Pertactina (Pn) </li></ul><ul><li>** Aglutinógenos de dos tipos de fimbrias (tipo 2 y 3)  </li></ul>
    17. 17. Vacunas combinadas con DTP Vacuna Componentes Previene Cuádruple celular y acelular DTP / Pa + Hib Difteria, tos convulsa, tétanos, enf invasiva por H influenzae b (Hib) Cuádruple celular y acelular DTP / Pa + HBV Difteria, tos convulsa, tétanos, hepatitis B Quíntuple celular y acelular DTP / Pa + Hib + IPV Difteria, tos convulsa, tétanos, enf invasiva por Hib, polio Quíntuple o pentavalente celular y acelular DTP / Pa + Hib + HBV Difteria, tos convulsa, tétanos, enf invasiva por Hib, hepatitis B Séxtuple celular y acelular DTP / Pa + Hib + IPV + HBV Difteria, tos convulsa, tétanos, enf invasiva por Hib, polio, hepatitis B
    18. 18. Vacuna antidiftérica y antitetánica Inmunidad y eficacia <ul><li>La protección se asocia a IgG específicos 0.1 y 0.01 UI/ml, para difteria y tétanos respectivamente </li></ul><ul><li>Los ATC actúan a nivel local donde la toxina es liberada por la bacteria, y en la sangre sobre la toxina que llega a la circulación </li></ul><ul><li>Los títulos post vacunación primaria (3 dosis) son protectores por 5 años y luego de una ó más dosis de refuerzo por 10 años </li></ul>
    19. 19. Inmunidad y eficacia: B pertussis <ul><li>La inmunidad post enfermedad es duradera aunque no de por vida </li></ul><ul><li>La inmunidad por vacunación se agota en 3-5 años </li></ul><ul><li>Eficacia clínica de la vacuna: 70% al 90% en los primeros 3 años post esquema básico (3 dosis y un refuerzo) </li></ul><ul><li>Si bien los atc correlacionan con la protección, no se conoce su nivel protector y la inmunidad celular es relevante </li></ul><ul><li>Inmunogenicidad similar entre la vacunas de Pertussis celulares y acelulares? </li></ul>
    20. 20. DTPw: Efectos Adversos en Niños <ul><li>Relación directa entre los Efectos colaterales la edad y el N° de dosis administradas </li></ul><ul><ul><li>Locales : Duración 1 semana. Tratamiento sintomático </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumefacción y dolor, raramente abscesos estériles o quistes (6 a 10/1 millón de dosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Generales : Antitérmicos solamente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre 38 a 40º C, malestar, anorexia, llanto persistente (1% de los niños) y vómitos </li></ul></ul></ul>
    21. 21. Contraindicaciones absolutas de DTPw: <ul><li>Reacción anafiláctica (en los 3 días post a la vacunación) </li></ul><ul><li>Encefalopatía no atribuible a otra causa (dentro de los 7 días post vacunación) </li></ul><ul><ul><li>Enf neurológica aguda grave, c/convulsiones prolongadas, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales </li></ul></ul><ul><li>Enf neurológica progresiva, Sme de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva </li></ul>En estos casos NO repetir ninguna vac Pertussis
    22. 22. Precauciones de DTPw en niños <ul><li>Evaluar continuidad DTPw o dar DTPa si: </li></ul><ul><li>La fiebre fue > 40.5 ºC en las 48hs postvacuna sin otra causa identificada </li></ul><ul><li>En el colapso o Sme hipotonía-hiporespuesta (en 48hs post vacunación) </li></ul><ul><li>Llanto persistente > 3 hs (en 48hs post vac) </li></ul><ul><li>Convulsión febril o afebril (en los 3 días post vacunación)  </li></ul>
    23. 23. Falsas Contraindicaciones en niños de DTPw/DTPa <ul><li>Temperatura < 40.5 ºC </li></ul><ul><li>Malestar o leve mareo post dosis previa DTP/DTPa </li></ul><ul><li>Historia familiar de convulsiones (Antipiréticos con la vacunación y c/4-6 hs las primeras 24 hs) </li></ul><ul><li>Historia familiar de Sme muerte súbita del lactante </li></ul><ul><li>Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DTPw o DTPa </li></ul><ul><li>Condiciones neurológicas estables </li></ul><ul><li>Antecedentes de difteria, tétanos o coqueluche: </li></ul><ul><ul><li>Ninguna deja inmunidad de por vida </li></ul></ul>
    24. 24. Complicaciones <ul><li>RECORDAR: </li></ul><ul><li>Las complicaciones son por el componente Pertussis </li></ul><ul><li>A mayor edad del niño mayor riesgo de complicaciones, y por este motivo no se indicaba la vacuna pertussis a niños >7 años, y se continúa sólo con vacuna dT </li></ul><ul><li>Por el rol fundamental de reservorio de adolescentes y adultos, y la aparición de vacunas de pertussis acelulares, se replanteó esta conducta y se recomienda actualmente el refuerzo a los 11 años y el reemplazo de dT por dTpa </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    25. 25. Inmunocomprometidos <ul><li>Por ser una vacuna inactivada puede ser utilizada en huéspedes inmunosuprimidos, si bien la respuesta inmunogénica probablemente sea menor. </li></ul><ul><li>Tanto niños como adolescentes o adultos infectados con HIV, asintomáticos y sintomáticos, deben cumplir con el esquema de vacunación DTP o dTpa según corresponda, hayan o no padecido difteria, tétanos o coqueluche </li></ul>
    26. 26. dT en Embarazadas <ul><li>Se puede indicar a partir del primer contacto de la embarazada con el equipo de salud, (independiente de la edad gestacional) </li></ul><ul><li>No hay evidencia de efectos teratogénicos </li></ul><ul><li>Embarazada c/esquema completo de vacunación, y <10 años de aplicación de último refuerzo no necesita vacuna </li></ul><ul><li>En áreas endémicas de tétanos neonatal completar el esquema en todas las mujeres en edad fértil (2 dosis dT + refuerzo a los 6 a 12 meses de la segunda dosis) </li></ul>
    27. 27. dTpa en Embarazadas <ul><li>Junio 2011: Comité Revisor de Prácticas de Inmunización de los EEUU (ACIP) aprobó la recomendación de dTpa para embarazadas </li></ul><ul><li>Esta estrategia del Centro de Control de Enfermedades (CDC) es para reducir la tos convulsa en lactantes pequeños </li></ul><ul><li>ACIP recomienda 1 refuerzo de dTpa en 3er trimestre </li></ul><ul><li>Si no se pudo vacunar en el embarazo, hacerlo inmediatamente post parto </li></ul>
    28. 28. Estrategia de capullo y vacunación familiar para prevención de la Tos convulsa   <ul><li>Finalidad: protección del recién nacido y el lactante pequeño </li></ul><ul><li>Vacunación (dTpa) de la puérpera (efecto capullo) y de los convivientes (vacunación familiar) </li></ul><ul><li>Vacunar a las mujeres en edad fértil </li></ul><ul><li>Embarazadas s/dTpa previa: vacunar en el 3er trimestre del embarazo o postparto inmediato (ACIP) </li></ul><ul><li>La estrategia de vacunar en 3er trimestre sería más costo efectiva </li></ul>
    29. 29. Estrategia de vacunación del personal de salud   <ul><li>Se recomienda la administración de una dosis de dTpa en remplazo de los refuerzos de doble adulto a todo el personal de la salud con prioridad en los que atiendan niños menores de 12 meses </li></ul>
    30. 30. Vacuna doble bacteriana (dT)
    31. 31. DT/dT: Agente Inmunizante: <ul><li>Toxoides diftérico y tetánico inactivados con formaldehído y adsorbidos con aluminio </li></ul><ul><li>Toxoide diftérico: entre 1 y 3 Lf/dosis; potencia de 2,8 UI/dosis (mét OMS) o 0,1 UIA/ml (mét NIH) </li></ul><ul><li>Toxoide tetánico: entre 5 y 30 Lf/dosis; potencia de 40 UI/dosis (mét OMS) o 2 UIA/ml (mét NIH) </li></ul><ul><li>DT p/<7 años: Toxoide diftérico es de 7 a 8 Lf/dosis </li></ul><ul><li>Existe el toxoide tetánico monovalente, aunque es más racional casi siempre reemplazarlo por dT/DT/dTpa  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    32. 32. Manejo de Heridas <ul><li>jjjj </li></ul>* Niños >7años, adolescentes y adultos se prefiere el uso de vacuna dT o dTpa ** Niños < 7años indicar según edad: cuádruple, quíntuple, séxtuple o DTP GAT: gamma globulina antitetánica § Una dosis de vacuna si la última fue hace más de 10 años # Una dosis de vacuna si la última fue hace más de 5 años Historia de Vacunación Herida Limpia Otras Heridas DT o dT* ** Ig específica (GAT) DT o dT* ** Ig específica (GAT) Esquema básico incompleto(<3 dosis) o desconocido SI NO SI SI Esquema básico completo (3 dosis) NO § NO NO # NO
    33. 33. El Haemophilus influenzae puede ser capsulado o no capsulado <ul><ul><li>Los capsulados se tipifican con letras : </li></ul></ul><ul><ul><li>a, b (Hib), c, d, e, f </li></ul></ul><ul><ul><li>Los no capsulados son llamados también no tipificables </li></ul></ul>Haemophilus influenzae Hi Tipificable Hi no Tipificable (HinT) Serotipos a - f
    34. 34. Vacuna conjugada H influenzae tipo b (Hib) Proteínas que se utilizaron para conjugar al PRP: - el toxoide diftérico (PRP-D) Discontinuada - la proteína de la membrama externa de N meningitidis tipo b (PRP-OMP) - la toxina diftérica mutada (PRP-CRM197) - el toxoide tetánico (PRP-T) La más utilizada en América Latina <ul><li>Determinación de eficacia </li></ul><ul><li>Un nivel de anticuerpos anti PRP >0,15ug/ml se correlaciona con protección para la enfermedad invasiva </li></ul><ul><li>Los niveles >1 ug/ml determinan protección por largo plazo </li></ul>
    35. 35. Número de aislamientos Año Distribución de serotipos de H influenzae tipo a, b, y nT por año en 8 países de América latina, periodo: 2000 - 2008 SIREVA II Gentileza Dra Maria Cristina C. Brandileone Comienzo de Vacunación Hib [ 1998 (ARG, CHI, COL, URU), 1999 (BRA, RD), 2000 (VEN), 2001 (PAR) ]
    36. 36. Incidencia de meningitis bacteriana en Uruguay, 2007-2008 Departamento Epidemiología, Ministerio Salud Uruguay Desaparición de las meningitis por Hib luego de 10 años de introducida la vacuna Agentes causales 2007 2008 S. pneumoniae 1.64 0.96 H. influenzae 0.06 0.00 N. meningitidis 1.33 1.48 Otros 0.22 0.22 No identificados 2.44 1.73
    37. 37. El meningococo <ul><li>Neisseria meningitidis – es un diplococo gram-negativo encapsulado </li></ul><ul><li>Las cepas se identifican por el polisacárido capsular (13) </li></ul><ul><li>Los cinco serogrupos más prevalentes son el A, B, C, W135 e Y </li></ul><ul><li>Patógeno estrictamente humano, único reservorio, portación nasofaríngea </li></ul><ul><li>Transmisión a través de saliva, secreciones respiratorias y aerosolización </li></ul>
    38. 38. Impacto y distribución de la enfermedad meningocócica <ul><li>La enfermedad meningocócica tiene una distribución universal </li></ul><ul><li>Se estiman alrededor de 500.000 casos y 50.000 muertes anuales en el mundo 1 </li></ul><ul><li>La incidencia en Latinoamérica varía entre países, desde México con 0.2 casos/100.000 habitantes por año hasta Brasil con 2 casos/100.0000 habitantes por año 2 </li></ul><ul><li>La letalidad es mayor al 10% 3 </li></ul><ul><li>Las secuelas son graves en el 11 al 19% de los sobrevivientes 1,3 </li></ul>1. Khatami A. Expert Rev Vaccines 9(3),285-298(2010). 2. Efron A. y col. J. Clin Microbiology, June 2009:1979-1980. 3. Perrett K. Pediatr Infect Dis J . 2009;28:186-193. 4. CDC. MMWR 2005;54 (N| RR-7:1-21.
    39. 39. Enfermedad invasiva meningocócica Formas clínicas <ul><li>Bacteriemia </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Sepsis sobreaguda (Meningococemia) </li></ul><ul><li>Meningoencefalitis purulenta </li></ul><ul><li>- simple o no complicada </li></ul><ul><li>- con shock </li></ul><ul><li>- con coma </li></ul><ul><li>- con hipertensión endocraneana </li></ul>
    40. 40. La Enfermedad Meningocócica <ul><li>Tratamiento Antibiótico </li></ul><ul><li>Meningococcemia. Enfermedad fulminante con alta mortalidad 17 - 53% </li></ul><ul><li>Meningitis – menor mortalidad 5-7% </li></ul><ul><li>Prevención: antibióticos y vacunas </li></ul>
    41. 41. % Distribución de serogrupos por año Servicio Bacteriología Clínica. INEI-ANLIS C.G. Malbrán /SIREVA 2010 Neisseria meningitidis 1993-2009 Argentina
    42. 42. Enfermedad meningocócica: Por qué la prevención a través de vacunación? (from Goldschneider et al., 1969) 100 80 60 40 20 0 Casos 0 12 24 5 8 12 15 20 25 Incidencia de la enfermedad Actividad bactericida del suero % con actividad bactericida del suero Meses de vida Años de vida Fagocitosis sin anticuerpos Anticuerpos y complemento adquiridos Adquisición de opsonofagocitosis y vía alterna del complemento Anticuerpos maternos y complemento Opsonofagocitosis con los atc maternos Vía alterna del complemento
    43. 43. Vacunas anti-meningocócicas Polisacáridos Conjugadas
    44. 44. Vacunas Meningocócicas de Polisacáridos Capsulares <ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>Polisacárido Purificado de alto peso molecular </li></ul></ul><ul><ul><li>Vacuna tetravalente A, C, W-135 e Y– eficacia demostrada para A y C; </li></ul></ul><ul><ul><li>W-135 e Y se licenció sobre la base de la correlación inmunológica </li></ul></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><ul><li>Pobre inmunogenicidad en <2 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Induce una respuesta inmune de corta duración, T-independiente (predominantemente IgM) sin desafío de la memoria inmunológica </li></ul></ul><ul><ul><li>El polisacárido B no es inmunogénico </li></ul></ul>
    45. 45. Eficacia de las vacunas Meningocócicas de PS no conjugadas A/C/W -135 /Y Análisis Multivariable OR= Odds ratio; EV=Eficacia vacunal; * Meses previos Soriano-Gabarro et al. Abstract, Intl Pathogenic Neisseria Conf, Milwaukee, US, 2004 Variable Casos /Cont EV OR 95% CI P value Vacuna -- -- 84% -- 38-97% 0.01 Menor educaci ó n 30 72 -- 9.4 1.3-68.2% 0.02 Enfermedad respiratoria previa* 14 20 -- 5.4 1.1-26.7% 0.04 Participaci ó n en eventos comunitarios* 20 42 -- 11.2 2.7-47.8% 0.001 Compartir el cuarto con otro caso de meningitis* 12 26 -- 27.8 2- 387.9% 0.01
    46. 46. Vacunas de Polisacáridos conjugados a Proteínas Protein Polysaccharide
    47. 47. Respuesta Inmune posvacunal CPA: Célula presentadora de antígeno : Antígeno (Polisacárido capsular) Antígeno con proteína transportadora : *Linfocitos activados T-cell Independiente IgM B B * B * T- cell Dependiente CPA T-cell HELPER IgG B ** B ** B ** B B T * T *
    48. 48. <ul><li>Tecnología segura y comprobada - Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae- </li></ul><ul><li>Proteínas “carriers” habituales - CRM197, TT, TD </li></ul><ul><li>La unión covalente entre el polisacárido-proteína es estable </li></ul><ul><li>Convierte al PS en un antígeno T-cel dependiente </li></ul><ul><li>Inmunogénico en lactantes y niños <2 a </li></ul><ul><li>Genera niveles altos de atc bactericidas en todas las edades </li></ul><ul><li>Induce memoria inmunológica – actividad bactericida del suero mediada por IgG </li></ul>Vacunas de Polisacáridos Conjugados
    49. 49. Ventajas de las vacunas de PS conjugados sobre los no conjugados Alta Baja Inmunogenicidad en lactantes Conjugadas No conjugadas Buena Ninguna Respuesta booster luego del esquema primario (memoria) No Sí Evidencia de respuesta inmunológica refractaria Disminución de portación e Inmunidad de rebaño Sí No
    50. 50. Vacunas anti-Meningo C conjugadas <ul><li>Background </li></ul><ul><ul><li>Un título SBA >4 U indica protección </li></ul></ul><ul><li>Vacunas anti-Men-C conjugadas licenciadas </li></ul><ul><ul><li>CRM-197 (esquema 2 dosis y booster, catch up) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meningitec® (Pfizer) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menjugate® (Novartis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Toxoide Tetánico (esquema 2 dosis y booster, catch up) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NeissVac-C® (Baxter) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>97-92% efectividad en adolescentes y niños respectivamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de portación e inmunidad de rebaño </li></ul></ul>Segal S & Pollard J, Br Med Bull 2005
    51. 51. Neisseria meningitidis B “issues” <ul><li>Es responsable de la mayoría de los episodios endémicos en países industrializados </li></ul><ul><li>El PS capsular es homopolímero del ácido siálico humano (abundante en cerebro fetal) </li></ul><ul><li>No se ha definido un título de SBA protector, pero la protección está mediada por atc bactericidas </li></ul><ul><li>Dificultad para desarrollar vacunas inmunogénicas y efectivas </li></ul><ul><li>Diferentes estrategias de investigación para los candidatos vacunales </li></ul><ul><li>La importancia epidemiológica de conocer los diferentes sero-subtipos e inmunotipos prevalentes </li></ul>Segal S & Pollard J, Br Med Bull 2005
    52. 52. Vacuna anti-meningocócica BC <ul><li>Es una vacuna que combina el PS capsular del meningococo C no conjugado, con un complejo de proteínas de la membrana externa del meningococo B </li></ul><ul><ul><li>El PS se comporta en forma similar a una vacuna no conjugada </li></ul></ul><ul><li>El complejo de proteínas forman vesículas OMV (outer membrane vesicules) que son específicas para cada cepa </li></ul><ul><ul><li>Existen otros ejemplos de estas vacunas llamadas “a la carta” dado que son desarrolladas para una cepa epidémica específica. Noruega, Nueva Zelanda y Cuba </li></ul></ul><ul><ul><li>La cepa cubana incluida en la vacuna es la B serotipo P1, subtipo 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>No generan inmunidad cruzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Se indican 2 dosis con un intervalo de 6 a 8 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Contiene Hidróxido de aluminio como adyuvante </li></ul></ul><ul><ul><li>Si bien ha sido efectiva en el control epidémico en Cuba, dado que la protección es homotípica, no se obtuvieron los mismos resultados en otras regiones </li></ul></ul>
    53. 53. Vacuna Meningocócica tetravalente conjugada ACWY-CRM197 Bröker M, et al. Vaccine . 2009;27:5574-5580. Hidrólysis y acortamiento Conversión active ester Conjugación al CRM197 CRM197 Proceso químico de conjugación MenA-CRM: 10  g/dosis MenC-CRM: 5  g/dosis MenW-CRM: 5  g/dosis MenY-CRM: 5  g/dosis Sin Adyuvantes Sin Preservantes Formulación Presentación MenA lyophilized (vial) MenCWY solución liquida (jeringa prellenada) NH NH
    54. 54. Vacuna Meningocócica tetravalente conjugada ACWY-D Bröker M, et al. Vaccine . 2009;27:5574-5580. Conjugación al Toxoide diftérico Toxoide diftérico Proceso químico de conjugación MenA-D:4  g/dosis MenC-D: 4  g/dosis MenW-D: 4  g/dosis MenY-D: 4  g/dosis Sin Adyuvantes Sin Preservantes Formulación Presentación MenACWY solución liquida (jeringa prellenada)
    55. 55. <ul><li>Situaciones de brote epidémicos </li></ul><ul><li>Grupos de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Personas que viven en comunidades cerradas, por ejemplo militares, escuelas pupilas y albergues, sobretodo con población de niños y adolescentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes asplénicos anatómicos o funcionales, personas con déficit de complemento, otros inmunocomprometidos </li></ul></ul><ul><li>Viajeros a zonas endémicas o con brotes epidémicos </li></ul><ul><li>Trabajadores de la salud expuestos a N. meningitidis </li></ul><ul><li>Toda persona de >2 años que desee prevenir la infección meningocócica </li></ul>Vacunas Meningocócicas tetravalentes conjugadas Indicaciones en Argentina
    56. 56. Vacunas Neumocócicas Conjugadas
    57. 57. Bar = 100nm Serotype 19F; Photograph by Rob Smith <ul><li>LA CAPSULA </li></ul><ul><li>DEFINE SU CLASIFICACION EN </li></ul><ul><li>SEROGRUPO (Número) </li></ul><ul><li>SEROTIPO (Letra) </li></ul><ul><li>TAMBIEN ES SU FACTOR </li></ul><ul><li>MAYOR DE VIRULENCIA </li></ul>EL Streptococcus pneumoniae y SU CAPSULA
    58. 58. S. pneumoniae Carga de Enfermedad en Argentina < 5 Años Bacteriemia OTITIS MEDIA AGUDA Neumonía Meningitis No invasiva Invasiva ~ 250 – 400 1-3 <ul><li>deis.gov..ar 2. www.sap.org men2006 3.SINAVE 4. Tregnaghi M. et al. PIDJ. 25(4):370:372, April 2006. 5. SVI - Reporte 2007. www.sabin.org . 6. SINAVE 7. Centers for Disease Control and Prevention, 2007 8. Commisso R et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56: 23-31. 9. IECS estudio de carga de enfermedad data on file 10. CDC Pink book, Capítulo 17, 8ª edición 2005 </li></ul><ul><li>10.Gentile et al. ICAAC Chicago 2008 </li></ul>~ 3000 1, 4 ~ 30000 1, 3-6 ~ 250.000 - 350.000 7-9 GRAVEDAD / SEVERIDAD RIESGO / INCIDENCIA Casos / Año Bacteriemia 1000 100 10 1 La tasa global de portación NF fue 51.5% 10
    59. 59. Reporte de SIREVA II (2000 - 2009) S. pneumoniae en Argentina (n=1,686) Fuente: Informe SIREVA, OPS
    60. 60. Estimación de la carga de Enfermedad de la Neumonía neumocócica O’Brien et al . Lancet 2009;374:893–902 Se estima que 4.6% de todos los casos de neumonia y 3.2 % de todas las muertes por neumonia ocurren en América Global América No. casos (rango) 13.8 Millones (10.8–17.2 Millones) 648,000 (505,000–807,000) Tasa de letalidad 5% (4–9%) 4% (3–6%) Total muertes (rango) 741,000 (542,000–805,000) 24,300 (17,800–26,000)
    61. 61. Perfil de las vacunas neumocócicas conjugadas de segunda generación Inmunogenicidad (ELISA-OPA) comparables a PCV 7 Posibilidad de administración en esquema 2+1*** Se espera efectividad para los 6 serotipos adicionales* Seguridad y coadministración comparables a PCV 7 Intercambiabilidad en cualquier punto del esquema** Protección directa frente a serotipos 6A y 19A ( PCV 13) y OMA HiNT( PCV10) *Hay evidencia de protección cruzada y OPA para el 6A con el 6B incluido en PCV7 y PHiD-CV **Mayor documentación entre PCV7 y PCV13 ***Esquema aprobado en Argentina solo para PCV13 PCV 7 Proteína transportadora: CRM 197 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV 13 Proteína transportadora: CRM 197 PCV 7 1 3 5 6A 7F 19A PHiD-CV 10 Proteína transportadora: Prot D; TT y TD PCV 7 1 5 7F HiNT
    62. 62. PCV 13 MMWR 2010; 59:258-261 AAP Policy statement “Use if PCV 13 and PPV 23. Pediatrics;126, Number 1, July 2010 Recomendaciones del Comité Asesor de Inmunización (ACIP) <ul><li>Se recomienda la vacunacion para todos los ninos de 2 meses a 59 meses de edad </li></ul><ul><li>Se recomienda que niños que hayan comenzado el esquema de PCV7 lo completen con PCV13; se puede cambiar en cualquier punto del esquema </li></ul><ul><li>Se recomienda que niños que hayan completado el esquema con PCV7 reciban 1 dosis de PCV 13 (suplementaria,catch-up) entre los 14 y 59 meses </li></ul><ul><li>Se recomienda vacunacion para niños de alto riesgo hasta los 71 meses de edad </li></ul><ul><li>PCV 13 se puede administrar a pacientes de alto riesgo hasta los 18 años </li></ul>
    63. 63. PHiD-CV Introducao de Vaccina Pneumococica Ministerio da Saude Secretaria de Vigilancia, Brasil, Marzo 2010 Introducción en el Calendario Nacional de Inmunizaciones de Brasil Marzo 2010 <ul><li>Se recomienda la vacunacion para todos los niños de 2 meses a 24 meses de edad </li></ul><ul><li>El esquema de inmunizaciones es de 2, 4, 6 meses y refuerzo al año </li></ul><ul><li>Los niños de 1 a 2 años requieren solo 1 dosis </li></ul><ul><li>Se puede administrar simultáneamente con cualquier otra vacuna </li></ul><ul><li>Los niños menores de 5 años inmunocomprometidos que hayan recibido alguna dosis de vacuna PCV7 deben completar su esquema con PHiD-CV </li></ul>
    64. 64. Desafíos con las PCVs de segunda generación <ul><li>Efectividad sobre serotipos adicionales </li></ul><ul><li>Protección directa vs protección cruzada frente a serotipos 6A y 19A. </li></ul><ul><li>Protección frente a serotipo 3 </li></ul><ul><li>Protección frente a infecciones por HiNT </li></ul><ul><li>Efecto sobre portación nasofaríngea </li></ul><ul><li>Eficacia/Efectividad frente a Neumonía y OMA en países en desarrollo </li></ul>

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