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Modulo seis vacunas de uso no sistematico

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  • 1. Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia Módulo Seis Vacunas de uso No sistemático: Dr. Vicente Luppino Dr. Cristián Biscayart 2011-2012Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica
  • 2. VACUNAS ESPECIALES: encefalitis transmitida por garrapatas, encefalitis japonesa, fiebre amarilla y cólera Encefalitis transmitida por garrapatas (TBE): Generalidades• Flavivirus presente en Eurasia, transmitido por Ixodes spp.• 3 subtipos: – Europeo – Siberiano – Lejano Oriente• Distribución: Desde Alemania, Austria y Suiza, hacia el norte y este de Europa y Asia.• Comprometen el sistema nervioso central y/o periférico y la enfermedad puede causar secuelas o la muerte.
  • 3. Encefalitis transmitida por garrapatas (TBE): Vacunas• Hay disponibles en el mundo 4 vacunas elaboradas con virus inactivados: – 2 europeas (subtipo europeo) – 2 rusas (subtipo siberiano)• Todas han demostrado ser inmunogénicas y seguras• Esquemas primarios de tres dosis para todas.• Requieren dosis de refuerzo con alguna periodicidad• Para población en riesgo (ocupacional o recreativo –p.ej., campamento-).
  • 4. Encefalitis Japonesa (JEV): Generalidades• Es el prototipo del grupo de flavivirus que lleva su nombre y que está integrado por virus eminentemente neurotrópicos (WNV, SLE, Murray Valley, Rocío, etc.)• Uno de los cuatro flavivirus de distribución más amplia en el mundo (junto con DENV, TBE, y WNV)• Más de 3 mil millones de personas viven en regiones con riesgo de transmisión (60% de la población mundial).• Zoonosis transmitida el hombre por mosquitos Culex• Requieren dosis de refuerzo con alguna periodicidad• Enfermedad de la infancia, primordialmente. Elevada moribilidad (importante compromiso del sistema nervioso y alta posibilidad de secuelas). Mortalidad variable (hasta 30%)
  • 5. Encefalitis Japonesa (JEV): Vacunas• Vacunas para población local y algunos tipos de viajeros• Vacunas inactivadas: – Derivada de tejido nervioso de ratón (cepa Nakayama-NIH): altamente reactogénica (ídem vacuna Fuenzalida-Palacios). Esquema de tres dosis. – En cultivos celulares (Vero; cepa SA14 14-2). Recientemente licenciada –FDA; EMEA-. Mayores de 17 años; dos dosis; refuerzos frecuentes. – Cepa JEV P3, propagada en riñón de hámster, China; mayor inmunogenicidad que Nakayama-NIH• Vacunas vivas: – Cepa SA14 14-2 atenuada; China. Uso extenso en campañas en India 2006-8. En proceso de precalificación por OMS por sus datos de inmunogenicidad y seguridad.
  • 6. Fiebre amarilla (YFV): Generalidades• Epidemias recientes en América: Brasil, Paraguay, Argentina 2008-9; Perú, 2012. Epizootias: Trinidad, 2008; Venezuela (nunca confirmada ni desmentida), 2008• América: ciclos virales inciertos (5-7 años?).• Baja morbilidad; alta mortalidad (hasta 60%)• Reservorio no claro (mosquitos solamente?)• Primates no humanos como centinela de epidemias humanas (Alouatta spp.); – Posible shuéspedes terminales, igual que el hombre• Incierto papel real de Aedes spp. en ciclo “urbano” en Sudamérica.
  • 7. Fiebre amarilla (YFV): Vacuna• Tres usos: – Residentes áreas endémicas (Calendario Nacional de Vacunación 2007 para niños de un año) – Viajeros a áreas de transmisión comprobada – Viajeros: Cumplimiento de Reglamento Sanitario Internacional• Viajeros: verificar riesgo real y posibilidad de efectos adversos graves (“primum non nocere”); posibilidad de exenciones de vacunación• Tres tipos de eventos graves – Enfermedad neurotrópica – Enfermedad viscerotrópica (1/30.000 en mayores de 70 años!) – Anafilaxia.• Contrandicaciones: enfermedad del timo, edad avanzada, inmunosupresión moderada a grave, alergia a huevo o gelatina, menores de 6 meses, embarazadas, lactancia.
  • 8. Cólera• Endemoepidemia actual en La Española y Angola.• Baja mortalidad si hay buen acceso a tratamiento.• Vacuna: para situaciones especiales, pero parece buen “Complemento ” de medidas de saneamiento adecuadas (no reemplaza, pero ayuda!), incluso en situación de brote, por ofrecer protección de rebaño.• Vacuna viva atenuada no se fabrica más.• Actualmente dos vacunas de bacterias inactivadas orales con eficacia en terreno entre 70 y 80% a un año; 65% a tres años; requiere refuerzos (pero vía oral!): • Dukoral ®, con subunidad B de toxina; protección cruzada para E. coli enterotoxigénica; requiere buffer para que toxina no se inactive con ácido gástrico. • Shanchol ®, sin subunidad; muy accesible; buena eficacia. En proceso de precalificación por OMS.
  • 9. Vacuna Candid:Contra la Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) 9
  • 10. Introducción• La fiebre hemorrágica argentina (FHA) se debe a la infección por el virus del complejo Tacaribe de la familia Arenaviridae, denominado en Argentina virus Junín, identificado en 1958. Otros virus similares como Machupo, aislado en 1963 es responsable de la fiebre hemorrágica boliviana (FHB), y el Guanarito de la venezolana (FHV).• Lo roedores son las especies: Calomys musculinus y C. laucha pero también se documentó virus en otros animales salvajes de la zona endémo-epidémica. El número de roedores aumenta exageradamente, aumenta el número de casos de la enfermedad.• Los animales tienen infección crónica con viruria, debido a que se comportan como huéspedes naturales. La vía de propagación podría ser el contacto con rastrojos contaminados (allí el nombre de “mal de los rastrojos”) y el ingreso de los patógenos por heridas cutáneas. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 10
  • 11. Epidemiología• Se definió al área endémica en 16.000 km2, con 250.000 personas potencialmente expuestas, actualmente está área se amplió a 150.000 km2 y está población se incrementó a más de dos millones.• La FHA es una enfermedad estacional: a fines del verano comienza alcanzando su máxima altura durante el otoño finalizando en el invierno, este dato tiene que ver con los trabajadores expuestos a los roedores.• Es importante destacar que el control de los roedores es una estrategia de control de la enfermedad pero es insuficiente para eliminarla. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 11
  • 12. Clínica• Las manifestaciones clínicas consisten en fiebre mialgia, artralgia, cefalea, bradicardia relativa, diarrea, conjuntivitis, náusea, vómitos y manifestaciones hemorrágicas diversas, acompañado de leucopenia y trombocitopenia. El periodo de incubación puede ir de 6 a 14 días.• La fiebre suele ser progresiva acompañándose con mialgia, artralgia y odinofagia. La presencia de rubefacción facial y torácica, petequias en la piel y mucosa oral y adenopatías generalizadas. Es frecuente notar odinofagia, nauseas, vómitos y diarrea. La mitad de pacientes con FHA tienen fenómenos de sangrado: epitaxis, hematemesis, melena, y gingivorragia.• La leucopenia y trombocitopenia podrían ser crecientes llegando a recuentos leucocitarios de 1500/mm3 y plaquetas de 50.000 a 90.000/mm3.• Más tarde comienza a manifestarse con complicaciones vasculares o neurológicas. El cuadro evoluciona hacia la recuperación o hacia la muerte en 2 a 14 días. Los pacientes que sobreviven la convalecencia podría prolongarse 1 a 4 meses y asociarse con astenia.• La vasculopatía consiste en: extravasación capilar, proteinuria, hemorragias, vasoconstricción y shock. La neuropatía se puede observar temblor, hiporreflexia, y signos cerebelosos seguidos de convulsiones y coma de pronóstico ominoso.• En la FHA la muerte sobreviene por diátesis hemorrágica. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 12
  • 13. Diagnóstico• Antecedentes epidemiológicos: época del año, trabajador rural en zona endémica, etc.• Signos y síntomas compatibles, descartando otros diagnósticos diferenciales (dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, etc)• Es muy importante el dato epidemiológico, la información de las autoridades de Salud local es un dato fundamental para orientar la búsqueda.• La etiología se confirma por la identificación de los virus en sangre, suero, hisopado de fauces, orina y otras muestras. Se aísla en cultivo celulares de células vero, llegando a una sensibilidad de hasta un 96%. El diagnóstico serológico en la FHA presenta la dificultad que la aparición y asenso de Ig. M y Ig. G aparecen entre los 12 a 30 días correlacionándose con la mejoría clínica. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2010 13
  • 14. Tratamiento y prevención• La infección por Virus Junín demanda monitoreo cuidadoso y corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y osmótico y de la acidosis metabólica. Como la mortalidad es elevada aun con medidas de sostén adecuadas se administra plasma de convaleciente, siendo una medida eficaz si se administra antes del séptimo día de evolución en dosis no menores de 3000 unidades teratéuticas/kg de anticuerpos neutralizantes, disminuyendo la mortalidad.• Es importante señalar que el 10% de los pacientes que reciben plasma pueden desarrollar signos y síntomas neurológicos, como cefalea, signos cerebelosos, temblores, que son transitorios y quizás secundarios a procesos inmunopatológicos inducidos por el tratamiento.• Si bien el virus Junín son sensible a la ribavirina in vitro, no existen datos para su uso con pacientes, es decir que no existe tratamiento antiviral específico.• Las enfermedades causadas por arenavirus consiste en evitar la proliferación del vector trasmisor (roedores). En la FHA es una enfermedad relacionada al trabajo rural, eje de la actividad económica de país, por lo tanto, en control ecológico del vector y la inmunización adecuadas de los trabajadores rurales son la combinación ideal para el control de esta enfermedad. Es importante aclarar que en Argentina se cuenta con la vacuna Candid disponible en el área endémica del país.• SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 20102 14
  • 15. Agente inmunizante La vacuna Candid # 1• Se desarrollo está vacuna como la consecuencia del proyecto internacional que involucró al Ministerio de Salud de la Nación de Argentina, Instituto (Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH-ANLIS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y al United States Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USMRIID). La cepa Candid # 1 demostró ser menos virulenta y menos neurovirulenta que otras cepas atenuadas del virus Junín, además su atenuación permaneció estable y no revirtió luego de seis pasajes en cultivos celulares.• Los estudios en animales de experimentación demostraron la ausencia de neurovirulencia, neurotropismo, o manisfestaciones hemorrágicas, la estabilidad genética de la cepa vacunal y la ausencia de la persistencia viral en monos Rhezus.• La fase III se realizó durante los años 1988 al 1990 en un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, utilizando placebo como control, que comprendió a 6500 voluntarios del sur de la Provincia de Santa Fe. La eficacia de Candid # 1 para prevención de la FHA fue estimada en 95,5%. Entre 1991 y 2003 se vacunaron 250000 personas adultas en riesgo de adquirir FHA que confirmaron los datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia.• El Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) de Pergamino desarrolló el proyecto de producción Nacional de Candid # 1, y se realizó entre 2005 y 2006 un ensayo de comparabilidad en 946 voluntarios humanos sanos entre la vacuna nacional y la fabricada en Estados Unidos, demostrando equivalencia entre ambas vacunas. (Medicina (Buenos Aires) 2010; 70: 215-222.) SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 15
  • 16. Inmunidad y Eficacia La vacuna Candid # 1 elaborada en la Argentina tiene inmunogenicidad equivalente a laelaborada en EEUU. La detección de Ac. Neutralizantes se encontró superior al 95,5%, teniendo en cuenta que los Ac. Neutralizantes contra el virus Junín son un marcador subrogante de la vacuna de FHA. Se estima que una sola dosis de Candid # 1 confiere una eficacia de por lo menos de 15 años. La efectividad estimada de terreno es de un 98%. Los Ac. Aparecen 15 días después de de la administración de la vacuna. Para el día 60, más del 90% de los receptores han desarrollado su respuesta inmune. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 16
  • 17. Dosis y Vía de Administración• La vacunación contra la FHA está indicada a partir de los 15 años de edad en área endémica de la enfermedad de las provincias de Santa Fe, Córdoba, Buenos Aires y La Pampa. La vacunación debe realizarse por lo menos un mes antes de comenzar los trabajos en el campo del área endémica.• Se aplica una sola dosis de 0,5 ml del producto reconstituido, por vía intramuscular en deltoides, utilizando jeringas descartables de 1 ml y agujas de 22 G x1. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 17
  • 18. Efectos Adversos o Reacciones Colaterales Generales: (dentro de las tres semanas post-vaccinal) cefalea, decaimiento,mialgias, fiebre, náuseas, vómitos, dolor retroocular, mareos, lumbalgia yexantema. Puede presentarse leucopenia (<4000 mm3 blancos), plaquetopenia leve(<150.000 mm3 plaquetas) y microhematuria. Estas manifestaciones pueden ocurriren forma aislada o asociadas. Locales: dolor local molestia en el sitio de aplicación, picazón, eritema y leveinduración. Es importante señalar que no existe diferencia entre las vacunas producida enEEUU y producida en Argentina. No deben recibir la vacuna Candid #1  Embarazo: los efectos sobre el embarazo son desconocidos, impredecibles.  Lactancia: el virus Junín se aislado en la leche materna en casos de FHA.  Inmunocompromiso: congénito y adquirida.  La enfermedad aguda febril en curso, no resuelta, y los tratamientos que afectan la respuesta inmune constituyen una contraindicación del uso de está vacuna. Uso simultáneo con otras vacunas No hay datos disponibles, debe utilizarse en forma exclusiva. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 18
  • 19. VACUNA CONTRALA FIEBRE TIFOIDEA 19
  • 20. Introducción• La fiebre tifoidea es una enfermedad endémica en Latinoamérica, con tasas de incidencia variable, constituyen un problema de salud pública para la población local y para aquellas personas que viajan a zonas endémicas.• El agente etiológico de la fiebre tifoidea tiene como huésped exclusivo al hombre, luego el reservorio de la enfermedad está constituido por los enfermos, los portadores transitorios que son los convalecientes de una infección no necesariamente acompañada de manifestaciones clínicas y portadores crónicos (3 -5% de los infectados).• La transmisión de la enfermedad es con la ingesta de alimentos contaminado con deposiciones humanas. Es decir, que la potabilización del agua y el tratamiento de los fluidos cloacales es un punto central en el control de este patógeno.• Debido a la capacidad del microorganismo de persistir durante largo tiempo en el ambiente, el agua, o en los alimentos, este flagelo mundial permanece como problema de salud pública en áreas más empobrecidas y menos desarrolladas del mundo, en total el número estimado por OPS de casos anuales alcanzaría a 35.000.000 personas con medio millón de muertes. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 20
  • 21. Agente etiológico• El agente etiológico de la fiebre tifoidea es el bacilo negativo entérico intracelular denominado Salmonella typhi de la familia de las enterobacterias.• Las Samonellas son bacterias aerobias y anaerobias facultativas, son móviles ya que la mayoría tienen flagelos.• La S. typhi es una especie adaptada al hombre, a diferencia de otras especies de Salmonellas que si suelen infectar y colonizar animales. En la pared celular la S. typhi posee una estructura compleja y la fracción de lipopolisacárido (LPS) con la importancia clínica que esto significa. (sepsis, shock séptico, etc)• En la pared existen 3 fracciones antigénicas importantes:- Antígeno somático: “O” dependiente de la pared- Antígeno de los flagelos: “H”- Antígeno capsular: “Vi” asociada a la virulencia, que constituye un factor determinante en las cepas invasivas. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 21
  • 22. Clínica• Periodo de incubación: puede durar entre 7 a 14 días, aunque puede prolongarse hasta 40 días.• Se inician síntomas en forma insidiosa con decaimiento marcado, fiebre elevada con alzas vespertinas, cefaleas intensas, anorexia, dolor abdominal difuso, epistaxis, vómitos, diarrea en niños pequeños y constipación en adultos. El periodo de estado la enfermedad pude durar 4 a 6 semanas en la evolución natural, pero con tratamiento adecuado se acorta a 1 a 2 semanas. Al examen físico se observa una lengua saburral, hepato y esplenomegalia, bradicardia relativa. Lesiones en piel de tipo roséolas en el tronco (máculo –pápular), anginas ampollar, y gran compromiso general son los aspectos más destacados de la evolución clínica de estos pacientes• Los parámetros de laboratorio suele acompañarse de leucopenia, con desviación a la izquierda, la eritrosedimentación discretamente elevadas (20 a40 mm)• El diagnóstico se realiza con el hallazgo de la bacteria en hemocultivos o en médula ósea. Las pruebas serológicas (reacción de Widal) tienen escaso valor en áreas endémicas porque una amplia cantidad de población tienen estudios positivos sin tener la enfermedad.• Un grupo de pacientes 3 al 5% pueden presentar recaídas, independientemente del tratamiento adecuado.• Las complicaciones severas como la perforación intestinal, hemorragia digestiva y colecistitis pueden presentarse en el 2 a 3 % de los pacientes. La letalidad con tratamiento adecuado es de 1%, sin embargo, el tratamiento con antibióticos adecuados (cloranfenicol, cotrimoxazol, ceftriaxone, etc) no ha logrado 22 SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 eliminar el problema de los portadores crónicos quienes mantienen la transmisión de la enfermedad.
  • 23. Medidas de control• La medida más importante de control de esta enfermedad es la potabilización del agua, siendo acompañada con un control estricto de calidad de la preparación de alimentos. Ambas medidas se asocian con el desarrollo económico regional, pilar indispensable para el control: de las aguas servidas, la cobertura de la red cloacal, y el control del riego con agua contaminada con desechos humanos.• Otras medidas de menor impacto hacen también al control: como el aislamiento del caso, la inmunización del individuo que se expone en un viaje de trabajo o vacacional, educación sanitaria para fomentar el lavado de manos, adecuado tratamiento de los alimentos crudos (en especial el huevo) y aquellos que pudieran contaminarse con materia fecal humana, por ejemplo, los vegetales crudos.• Cuando se aisla S. typhi en un niño sintomático que asiste a guardería infantil no es preciso excluir a los niños mayores, ni al personal asintomático, a menos que presenten síntomas. No requieren coprocultivos a los contactos asintomáticos. No se recomienda tratamiento antibiótico para los individuos con infección asintomática o diarrea no complicada con otros síntomas, tampoco para los contactos de una persona infectada. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 23
  • 24. • VACUNAS DISPONIBLES CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA:Existen tres vacunas registradas para fiebre tifoidea: a) Vacunas parenterales:- celular inactivada: bacterias muertas inactivadas por fenol, timerosal, calor y acetona.- acelular, Vi: constituida con antígeno polisacárido Vi, que es parte de la capsula de la bacteria. b) Vacunas de uso oral:celular, viva, atenuada, Vacuna Ty21a, constituida por una cepa derivada de una mutante de la cepa Ty2 de S. typhi, obtenida en el laboratorio mediante inducción de mutagénesis química con nitrosaguanidina. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 24
  • 25. Vacuna acelular, Vi, uso parenteral• El principio activo son antígenos polisacáridos Vi constituyente de la pared bacteriana, la capsula de la cepas de S. typhi. El antígeno Vi está presenta en las formas invasivas de la enfermedad.• No puede utilizase en menores de 5 años por ser un antígeno timo dependiente.• Se administra una sola dosis.• Eficacia e inmunogenicidad:•  estudios clínicos realizados expresan una protección de 60 a 72%. Otorga protección después de 7 días Los de ser administrada.• Seguridad:• Al recibir la vacuna se producen pocas reacciones adversas y es muy bien tolerada. Se observan reacciones sistémicas como fiebre y cefalea en el 1% de los vacunas. Las manifestaciones locales se presentan en el 8% de los casos.• Contraindicaciones:• No debe administrarse en pacientes con cuadros infecciosos de curso agudo.• Modo de administración:• Se administra una dosis. La dosis es 0,50 ml en mayores de 2 años. Vía intramuscular y subcutánea. Si persisten las condiciones de la primo-vacunación, se recomienda revacunar cada dos años.• Uso simultáneo con otras vacunas:• En caso de necesidad puede utilizarse con otras vacunas SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012
  • 26. Vacuna celular viva atenuada Ty21a• Eficacia e inmunogenicidad:• La eficacia depende en forma importante de la formulación de la vacuna, el número e intervalo de dosis.• En Egipto, un estudio realizado demostró una protección de 96% a tres años, se administró la vacuna liofilizada resuspendida en el diluyente, en tres dosis/día por medio y con la administración de bicarbonato. Sin embargo, en Santiago de Chile, se administró la vacuna liofilizada en capsulas entéricas tres dosis administradas dentro de una semana, mostró una eficacia a tres años de 67% y 63% a siete años de seguimiento.• La vacuna viene presentada en dos sobres: una la vacuna liofilizada y otro un buffer, ambos se vierten en 100ml de agua al momento de vacunar y se ingiere la suspensión. Con esta formulación se obtuvo una eficacia de 82% en niños preescolares de Chile y 69% en niños mayores.• En síntesis se acepta que la duración de la inmunidad es de 3 a 4 años. La eficacia variable es del 50 al 80%.• Seguridad:• Es una vacuna segura con pocas reacciones secundarias, que aparecen en menos de 1% de los vacunados y son leves a moderada intensidad, entre ellas fiebre, exantema y síntomas gastrointestinales. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 26
  • 27. Vacuna celular viva atenuada Ty21a• Seguridad:Es una vacuna segura con pocas reacciones secundarias, que aparecen en menos de 1% de los vacunados y son leves a moderada intensidad, entre ellas fiebre, exantema y síntomas gastrointestinales.• Contraindicaciones:Por tratarse de una vacuna a bacterias vivas atenuadas no puede utilizarse en pacientes inmunocomprometidos, embarazadas, ni en pacientes con gastroenteritis. Tampoco puede utilizarse en pacientes con infecciones agudas con fiebre y con compromiso general importante.No se recomienda su uso en menores de 6 años.Debe evitarse la administración de sustancias que puedan inhibir la cepa de la vacuna tales como los antbióticos, quimioterápicos, cloroquina o mefloquina. Las mismas deben suspenderse por lo menos 24 horas antes o después de su aplicación.• Modo de administración:Se administra por vía oral en mayores de 6 años, un número de 4 dosis separadas cada dos días. La capsula debe ingerirse con líquidos fríos, una hora antes de la comidas. No deben ingerirse con leche ni con alcohol.Las cápsulas deben conservarse entre 2º C y 8º C, en la parte central de la heladera.Se recomienda repetir serie de 4 dosis cada 5 años, si persisten las condiciones de la primovacunación.• Uso simultáneo con otras vacunas:En caso de necesidad puede utilizarse con otras vacunas. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 27
  • 28. Leptospirosis 28
  • 29. Introducción• La leptopirosis es una antropozoonosis de distribución mundial, produce un cuadro de vasculitis generalizada.• Elagente causal es Leptospira interrogans que se divide en serogrupos y serotipos (más de 230). Los serotipos están relacionados con las diferentes especies de mamíferos que son el reservorio. Así por ejemplo, las serovariedades Icterohaemorragiae, Canicola y Pomona con el ganado porcino; Pomona y Hardjo con los equinos y Canicola e Icterohaemorragiae con las mascotas (perros y gatos).• Leptospira es una bacteria muy fina, 6 a 20 microM de largo y 0,1 a 0,2 microM de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extremadamente móvil, aeróbica estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo en agua o ambiente húmedo, templado, con ph neutro, o ligeramente alcalino.• Se presenta en forma endemoepidémica tanto en el medio urbano como en las zonas rurales con distribución universal. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 29
  • 30. Epidemiomogía• Se presenta en forma endemo-epidémica tanto en el medio urbano como en las zonas rurales con distribución universal.• Es una enfermedad reemergente en los países del Cono Sur, aunque está difundida en todo el mundo.• Es más frecuente en la población rural y predomina en el hombre, con un pico de incidencia en la 4ª década de la vida. Las condiciones ambientales prevalentes en la mayoría de los países tropicales y sub-tropicales de América (lluvias abundantes, inundaciones, suelos no ácidos, altas temperaturas) favorecen la trasmisión.• Las jurisdicciones con mayor incidencia son en orden decreciente Santa Fe, Entre Ríos, Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Córdoba. La tasa de incidencia nacional alcanzó 1,9/100.000 habitantes en 2007 y 0,2/100.000 en 2008 y 2009.• Los estudios de seroprevalencia realizados en diferentes poblaciones de Argentina tienen un SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 30 amplio rango.
  • 31. Clínica• La infección por leptospira puede ser asintomática, quedando comprobado su ocurrencia por la seroconversión. Cuando se manifiesta clínicamente puede causar una enfermedad febril autolimitada anictérica: 80 -90% de los casos, pero en un 10 al 15% puede manisfestarse como síndrome de Weil. Existe un sub-diagnóstico de las formas clínicas leves.• Está presentación dura 4 a 9 días, que termina en apirexia y regresión de síntomas. La evolución posterior va ser variable: las formas leves el paciente se recupera totalmente entre la semana 3 a 6, el las formas severas la enfermedad puede prolongarse o aparecer en forma bifásico.• Luego de la apirexia aparece la fase inmune donde reaparece la fiebre con la localización en diferentes órganos: cefalea, hepatitis, CPK aumentada por la miositis, meningitis, encefalitis, mielitis, parálisis de pares craneales, convulsiones, diferentes manifestaciones hemorrágicas, distres respiratorio, hemoptisis, insuficiencia renal, ictericia, trombocitopenia, hemólisis, CID, etc.• Forma ictérica o síndrome de Weil:• Es una forma grave caracterizada por la alta tasa de mortalidad observada con cualquier serotipo. Se acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones henodinámicas, cardíacas, pulmonares y de la conciencia. La ictericia es intensa a predominio de bilirrubina directa. Es la ictericia un signo de gravedad, porque en su ausencia es difícil que el paciente muera.• La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocárdico. Los pacientes que sobreviven SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 31 estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas.
  • 32. Agente inmunizante• La única vacuna disponible en Argentina es la vacuna trivalente producida por el Instituto Finlay (La Habana, Cuba).• Es una vacuna de células enteras inactivadas en formaldehido. Está preparada con los serogrupos Canicola serovar canicola, Pomona serovar mozdok e Icterohaemorragiae serovar copenhageni en dosis de 50-80 x 106 de cada uno adsorbidas en un gel de hidróxido de aluminio, 1 mg, en 0,5 mL de tapón de fosfato salino con 0,05 mg de tiomerosal como preservativo. Contiene además, 4 mg de cloruro de sodio, 0,10 mg de cloruro de potasio, 0,575 mg de fosfato disódico de hidrógeno y 0,10 mg de fosfato de potasio monobásico.• La dosis es de 0,5 mL. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 32
  • 33. Inmunidad y Eficacia• Los anticuerpos están presentes a partir de la tercera semana postprimera dosis.3. Los estudios de eficacia realizados en más de 100.000 personas vacunadas en la Provincia de Villa Clara, Cuba en 1998, demostraron una eficacia del 78,1% y un riesgo relativo de enfermar de leptospirosis entre vacunados vs no vacunados de 0,22% en un seguimiento por 12 meses, con una tasa de seroconversión de 29,0 - 34,2%.5. Otros estudios realizados en la Provincia de Holguín, Cuba, 1996 – 1997 evaluaron la seroconversión para las serovariedades incluidas en la vacuna medida por6. MAT: 11 - 29%8. La efectividad de la vacuna dentro del año de aplicada fue del 97,3%. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 33
  • 34. Dosis y Vía de Administración• Indicaciones y edad de primovacunación Personas > 15 años con alto riesgo de adquirir la enfermedad.• Dosis y vía de administración Se administra por vía intramuscular (región deltoidea) en un esquema de dos dosis de 0,5 mL separadas por un intervalo óptimo de 6 semanas.• Revacunación No hay datos disponibles. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 34
  • 35. Efectos Adversos o Reacciones Colaterales• Efectos adversos El dolor en el sitio de inoculación es el efecto adverso más frecuente (7,8 - 25%), con escasa frecuencia de eritema, induración y edema (0,5 – 2%). Las manifestaciones sistémicas observadas fueron malestar general (8,5 – 34,2%), cefalea (2,3 – 15%) y febrícula/fiebre (8,4%/ 0 - 1%). Tuvieron una duración < 72 horas y con una disminución significativa luego de la segunda dosis. No han sido descrito efectos adversos graves. Contraindicaciones Son las comunes a otras vacunas antibacterianas: enfermedad febril aguda, enfermedad crónica descompensada, alergia aguda, hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la vacuna. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 35
  • 36. RABIA 36
  • 37. Introducción• El último caso de rabia humana trasmitida por mordedura de perro fue en el año 2008, en un niño de San Salvador de Jujuy.• La rabia canina: se registró en 2003 un brote en la capital de Jujuy, lo que elevó el número de casos a 128.• Lejos de ser un problema del pasado: la reintroducción del virus de la rabia en áreas urbanas marginales, densamente pobladas y con elevado número de perros.SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 37
  • 38. Vacuna producida en tejido cerebral de animales (Fuenzalida-Palacios)• Contiene tres cepas de virus rábico inactivadas (CVS, 51 y 91) cuya multiplicación se obtiene en tejido cerebral de ratón lactante.• Inicialmente la vacuna ideada por Pasteur que contenía tejido nervioso presentaba severos efectos adversos relacionados a la presencia de mielina. Con la introducción posterior de la vacuna Fuenzalida producida en cerebro de ratón lactante los efectos adversos continuaron siendo un problema a pesar de la reducción del contenido de mielina.• El desarrollo de vacunas libres de tejido neural, preparadas en cultivos celulares o cultivos de embrión, solucionó el problema de los efectos adversos manteniendo un alto nivel de inmunogenicidad y eficacia.• La OMS recomendó (...”es imperativo”...) reemplazar las vacunas de tejido nervioso por las vacuna desarrolladas en cultivos celulares teniendo en cuenta su eficacia y seguridad.(#)# World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies. 1st report. WHO Technical2012 Series, No. 931. Geneva, Switzerland: World Health Report Organization; 2005. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 38# World Health Organization. Weekly epidemiological record . 6 August 2010. N°32,2010,85,309-320.
  • 39. Vacuna producida en cultivos celulares• 1) En células VERO. Disponible en Argentina. Cepa Wistar, Pitman-Moore 38-1503-3M producida sobre línea celular VERO inactivada con β-propiolactona y purificada por ultracentrifugación. El sustrato que se utiliza para producir la multiplicación del virus es un cultivo de células Vero (Kidney, African green monkey, 1976).• 2) En células Diploides Humanas (HCDV). No disponible en Argentina.• 3) En células de embrión de pollo (PCECV). Aprobada en Argentina, próximamente disponible.• Cepa Flury LEP en cultivo de fibroblastos de pollo. Los virus son inactivados con β- propiolactona, concentrados y purificados por un proceso de ultracentrifugación, realizado por pasos, con gradiente de densidad de centrifugación continuos. Presentación liofilizada que es reconstituida en el fraso/vial con un diluyente estéril (1 ml). No tiene preservantes.• 4) Vacuna antirrábica adsorbida (RVA). No disponible en Argentina.• 5) Vacuna purificada e inactivada a partir de virus cultivado en embrión de pato (PDEV). No disponible en Argentina SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 39
  • 40. Inmunidad y Eficacia• Vacunas producidas en tejidos nerviosos animales:Los títulos protectores (≥0,5 UI/ml) se alcanzan, con 5 o más dosis,a los 10 días de la aplicación.• Vacunas en cultivos:A los 7 días, del inicio de la serie de vacunas, se pueden detectaranticuerpos. A los 14 días se obtiene el 100% de seroconversión. Las recomendaciones realizadas por la ACIP en relación con el testeo serológico posterior al uso de vacunas pre-exposición recomienda su uso “no rutinario”. Se realiza 1 a dos semanas después de la última vacuna y se utiliza el tests de Inhibición de Anticuerpos Neutralizantes con Inmunoflorecencia Rápida (RFFIT), el test debe tener una dilución de 1:5 para ser positivo. El método no está disponible en Argentina. 2012 SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 40
  • 41. Dosis y Vía de AdministraciónEsquema y Dosis- Pre-exposición:1) Vacunas basadas en cultivos celulares:Se deben administrar tres dosis los días 0, 7 y 21 ó 28. – Vía de administración: IM o ID.* – Sitio de Aplicación: región deltoidea (en <2 años región anterolateral del muslo). – Dosis: IM: 0,5 o 1 ml. (dependiendo de la vacuna) ID*: 0.1 ml.*La dosis ID sólo puede utilizarse para aquellas vacunas aprobadas para ser aplicadas por esta vía y Las dosis son semejantes en niños y adultospara los países que la hubieran aprobado SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 41
  • 42. Dosis y Vía de Administración SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 42
  • 43. Dosis y Vía de AdministraciónEsquema y DosisDosis de refuerzo: pre-exposición completa opost-exposición completa: – Régimen de 2 dosis: días 0 y 3 • Vía de administración: IM o ID. • Sitio de aplicación: región deltoidea. • Dosis de acuerdo a la vacuna y vía de administración SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 43
  • 44. Estudios SerológicosEn personas que completaron esquema pre- o post-exposición con vacuna de cultivos usualmente no es necesariodeterminar la respuesta serológica salvo en las siguientescircunstancias: – Paciente inmunocomprometido. – Personas en riesgo continuo cada 6 meses y con riesgo frecuente cada 2 años. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 44
  • 45. Efectos Adversos o Reacciones Colaterales• Vacuna Fuenzalida: – Se puede observar con esquema de más de 10 dosis sucesivas sindrome de Guillan Barré, parálisis ascendente de Landry y encefalitis perivascular.• Vacuna de cultivo celulares: – Locales: 35% a 45%, eritema leve y transitorio, dolor y/o edema en el sitio de inyección (especialmente ID). – Sistémicos: 5% a 15%, fiebre transitoria, cefaleas, mareos y síntomas gastrointestinales. Síndrome simil Guillain-Barré es excepcional (se describió en 3 pacientes). Contraindicaciones:  Teniendo en cuenta que la rabia es una enfermedad de evolución fatal, no se consideran situaciones que contraindiquen la aplicación de la vacuna.  Puede aplicarse durante el embarazo.  Se debe utilizar con precaución en las personas con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna. SADI - COMISIÓN DE VACUNAS 2012 45

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