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Modulo Prevención de Infecciones Respiratorias
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Modulo Prevención de Infecciones Respiratorias Modulo Prevención de Infecciones Respiratorias Presentation Transcript

  • Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia Módulo Cinco Vacunas para la prevención de Enfermedades Respiratorias de alto impacto Vacuna Antigripal y Vacuna Antineumocóccica Dr. Pablo Bonvehí Dr. Francisco Nacinovich 2011-2012Sociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica
  • Vacuna Antigripal
  • Virus de Influenza Familia Orthomyxoviridae (ARN) H - hemaglutinina N - neuraminidasa Nucleocapside helicoidal (ARN + NP proteinas) Drift y Shifts Canales M2 Antigénicos Complejo polimerasa Proteína M1tipos A, B, C : NP, M1 proteínasubtipos: glicoproteína H o N
  • Incidencia de influenza por grupo etario Glezen Rev Inf Dis 198035 34 333025 2020 Tasa de ataque (%)15 Promedio: 18% 121050 <1 1a4 5 a 19 > 19
  • Influenza en Argentina1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Boletín GROG 2004
  • Gripe: características clínicas• Cuadro clínico no complicado: – Comienzo brusco – Mialgias – Tos seca – Odinofagia – Cefaleas – Fiebre elevada
  • Gripe Epidémica: Complicaciones• Neumonía por influenza: dentro de las 72 hs, evolución rápida, compromiso multilobular, hipoxemia, ARM, alta mortalidad• Neumonía bacteriana: por gérmenes comunes, tardíamente en la evolución del cuadro, bacteriana presentación típica• Inf. tracto resp. superior: Otitis, sinusitis• Descompensación de enfermedades preexistentes: preexistentes • Pulmonares: asma, EPOC, etc. • Cardíacas: insuficiencia cardíaca• Complicaciones extrapulmonares: • Anormalidades de EKG • Miocarditis • Encefalitis • Miositis, Sindrome de Reye (niños)
  • Internaciones por enfermedad respiratoria aguda durante circulación de virus de influenza Rev Inf Dis1987353025201510 5 0 <5 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 > 64 Internaciones por 10.000
  • Mortalidad asociada a influenza de acuerdo a la edad Epidemiol Rev 1996;18:73100 90 80 70 60 500.000 muertes anuales en el mundo 50 90% en gerontes 40 30 20 10 0 <5 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 > 64 Mortalidad por 10000
  • Vacuna antigripal Contenido: 2 cepas tipo A (H3N2 y H1N1p) y 1 tipo B(15 µg de c/u de los 3 componentes) Actualización anual de la composición de la vacunapara hemisferio sur y para hemisferio norte en base ainformación epidemiológica suministrada porlaboratorios distribuidos en todo el mundo Tipos de vacuna: Inactivada AtenuadaAdministración anual en el otoño
  • Vacuna antigripal• Forma de fabricación: Huevos embrionados Cultivo celular MDCK, células Vero Sin y con adyuvantes (MF59)• Vía de administración: Intramuscular Intradérmica Inhalatoria
  • Recomendaciones para la composición de la vacuna antigripal para el hemisferio sur (2012) • A/California/07/2009 (H1N1) (like virus) • A/Perth/16/2009 (H3N2) (cepa análoga: A/Wisconsin/15/2009 y A/Victoria/210/2009) • B/Brisbane/60/2008 (like virus)Se debe revacunar anualmente ya que se producen cambios antigénicos en las cepasvirales o, aunque estos no se produzcan, el título de anticuerpos cae rápidamente entrelos 9 a 12 meses posteriores a la vacunación. Weekly epidemiological record, No. 42, 14 OCTOBER 2011
  • ¿Para qué sirve la vacuna antigripal?
  • Vacuna antigripal – Eficacia/Efectividad• 70% - 90% para prevenir enfermedad en menores de 65 años• 30% - 70% para prevenir internación por neumonía e influenza en > de 65 años no residentes de geriátricos• 80% para prevenir la muerte en ancianos de geriátricos
  • Vacuna antigripal – Eficacia/Efectividad• Eficacia variable en niños: – 77% a 91% en niños 1 a 15 años contra Influenza A en 5 temporadas. – 65% en menores de 9 años (menor inmunogenicidad contra el componente B). – 66% a -7% en niños de 6 a 23 meses. – 86% de la vacuna con adyuvante MF59 en niños de 6 a 72 meses para prevenir influenza confirmada por PCR.
  • Vacuna AntigripalDosis y vías de administración
  • Vacuna Antigripal SeguridadEfectos adversos• Locales: dolor y eritema y/o induración (20%).• Sistémicos: fiebre, mialgias, malestar general (< del 1% en los adultos).• Reacciones de hipersensibilidad (1/4.000.000).Contraindicaciones• Anafilaxia al huevo o a algún componente de la vacuna (se puede desensibilizar o administrar en dos dosis)• Alergia severa al conservante de la vacuna (tiomersal).• Antecedentes de reacciones alérgicas graves al recibir la vacuna.• Pacientes con antecedentes de Síndrome de Guillain Barré.• Episodios febriles (contraindicación relativa).
  • Vacuna antigripal Recomendaciones ACIP 2011Todas las personas > 6 mesesMientras se produce la transición hacia la vacunaciónuniversal en > 6 meses o cuando la disponibilidad devacuna sea limitada, se debe continuar focalizandoesfuerzos en las personas con riesgo de complicaciones Prevention and Control of Influenza with Vaccines. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR. August 26, 2011 / Vol 60
  • Vacuna antigripal Recomendaciones SADI (2012)Grupos con riesgo aumentado de complicaciones (I):• Mayores de 64 años (en algunos países fuera de Argentina > 50 ó 60 años)• Niños de 6 a 24 meses• Embarazadas• Puérperas dentro de los primeros 6 meses post parto
  • Vacuna antigripal Recomendaciones SADI (2012)Grupos con riesgo aumentado de complicaciones (II):• Personas entre 25 meses a 64 años (inclusive) con las siguientes condiciones de riesgo: – Retraso Madurativo severo. – Síndromes genéticos y malformaciones congénitas severas – Afecciones respiratorias crónicas como asma, enfermedad fibroquística, EPOC, enfisema, bronquiectasias, etc. – Afecciones cardíacas crónicas como insuficiencia cardíaca, etc. – Patología renal, hepática, hematológica y metabólica (ej., diabetes) crónica. – Inmunosupresión congénita o producida por enfermedad de base como infección por VIH, tratamiento quimioterápico o corticoides (dosis mayor a 2 mg/kg/dia de metilprednisona o su equivalente por mas de 14 días) o por trasplante de células hematopoyéticas o trasplante de órgano sólido o cualquier otra causa que produzca déficit de inmunidad. – Trastornos neuromusculares que impidan el adecuado manejo de secreciones respiratorias. – Residentes en geriátricos o instituciones de cuidados prolongados. – Obesidad mórbida (> 40 IMC)
  • Vacuna antigripal Recomendaciones SADI (2012)Grupos que pueden transmitir influenza a personas de alto riesgo:• Personal de la salud.• Empleados de hogares de ancianos o instituciones de atención prolongada.• Convivientes con personas de alto riesgo.
  • Vacuna antigripal Recomendaciones SADI (2012)• Otros grupos de vacunación:• Viajeros de acuerdo a la época del año y del destino. En especial, dirigido a individuos de alto riesgo; aquellos que no pertenezcan a ningún grupo de riesgo pero deseen estar protegidos para evitar la enfermedad, pueden recibir la vacuna.• Personal que presta servicios esenciales.• Cualquier persona que desee evitar padecer la gripe.
  • Vacuna antigripal Presentaciones disponibles en Argentina• Vacuna antigripal trivalente no adyuvantada de administración IM (0.25 ml y 0.50 ml)• Vacuna antigripal trivalente adyuvantada (MF59) de administración IM• Vacuna antigripal trivalente de aplicación intradérmica Leroux-Roels I, et al, Vaccine 2008 Arnou R, et al. Human Vaccines, 2010
  • Vacuna Antigripal asociada a adyuvante MF59• Estudios con vacuna antigripal trivalente estacional asociada a MF59 – Incremento de respuesta inmune en ancianos con enfermedades crónicas y en niños – Protección cruzada contra cepas drift – En ancianos, reducción del riesgo relativo de hospitalización por accidentes cerebrovasculares, síndrome coronario agudo y neumonía de 87%, 93% y 69% respectivamente en comparación con grupos controles no vacunados – En niños de 6 a 72 meses mayor eficacia que la vacuna IM Banzhoff A. Gerontology 2003;49:177-184 Vesikari T. Pediatr Infect Dis J 2009;28:563-571 Ansaldi F. Vaccine. 2008;26:1525-9 Durando P. Expert Opin Biol Ther 2010;10:639.651 Puig-Barberà J. Vaccine 2007;25:7317-7321 Vesikari T. N Engl J Med 2011;365:1406-16
  • Vacuna antigripal trivalente de aplicación intradérmica• Contiene 9 µg de cada uno de los 3 componentes• Aplicada con sistema de microinyección• Similar o mayor inmunogenicidad que la vacuna administrada por vía IM de 15 µg en adultos sanos (18 a 59 años)• Aprobada para su uso en esa población (Argentina)• Mayor reactogenicidad local (no dolor) que la vacuna IM Leroux-Roels I, et al, Vaccine 2008 Arnou R, et al. Human Vaccines, 2010
  • Conclusiones• El virus de influenza o gripe produce todos los años un gran impacto en la salud de la población en particular en poblaciones mas vulnerables• Se dispone de vacuna antigripal con adecuada eficacia, efectividad y seguridad en distintas poblaciones• La vacuna antigripal a subunidades de aplicación por vía intramuscular es la principal herramienta de prevención de influenza• La vacuna antgripal con adyuvante (MF59) de aplicación IM genera mayor inmunogenicidad y eficacia• La vacuna de aplicación intradérmica producen mayor respuesta inmunogénica y ofrecen la alternativa de aplicación por esta vía
  • Vacunaciónantineumocóccica
  • Enfermedad por S. pneumoniae• Streptococcus pneumoniae: – >90 serotipos identificados – >40 serogrupos – 11 serotipos causan el 75% de las infecciones severas en los adultos. – Elevada mortalidad The Pink Book, 10th Edition, 2007 CDC, Pneumococcal Polysaccharide Vaccines, What you need to know. [online]
  • Infecciones por S. pneumoniae70.000 – 80.000 muertes anuales en Europa occidental >60.000 muertes anuales en EEUU CDC - 2005 Edwards KM and Griffin MR. NEJM 2003;349:1312
  • Enfermedad neumocóccica (EN) Factores de riesgo Incremento de la susceptibilidad a la EN:  Edad (<2 años y >65 años)  Inmunosupresion  Enfermedades crónicas (cardiovascular, hepatopatías, etc.)  Inflamación crónica de la vía aérea (asma, EPOC, tabaquismo)  Infecciones respiratorias previas (Influenza, otras?) Incremento de la exposición a la EN:  Centros de hospitalización prolongada  Campos militares, prisiones  Factores ambientales
  • Enfermedad invasiva por neumococo Incidencia anual por edad CDC - 2005
  • Infecciones por S. pneumoniae Riesgo de enfermedad invasiva por neumococo en adultos mayores por grupo de edad y por categoría de enfermedad crónica (Barras azules: 65–79 años; Barras rojas: edad >80 años) CDC - 2005 Jackson LA and Janoff EN. CID 2008;47:1328
  • S. pneumoniae y riesgo de eventoscardiovasculares Musher DM y col. CID 2007;45:158
  • S. pneumoniae y riesgo de eventoscardiovasculares Musher DM y col. CID 2007;45:158
  • S. pneumoniae y riesgo de eventoscardiovasculares Musher DM y col. CID 2007;45:158
  • Vacuna antineumocóccica PPV23 Generalidades• 23 Antígenos polisacáridos capsulares.• Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F• Conservante: timerosal.• Sin adyuvantes.
  • Vacuna antineumocóccica PPV23 Indicaciones (I)• Personas mayores de 65 años• Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo el asma)• Enfermedad cardiovascular crónica• Residentes de centros de cuidados prolongados• Fumadores• Hepatopatías crónicas - Alcoholismo• Insuficiencia renal crónica• Sindrome nefrótico• Diabetes MMWR Oct 14 2005;54 ACIP - Ann Intern Med 2007;147
  • Vacuna antineumocóccica PPV23 Indicaciones (II)• Anemia drepanocítica• Asplenia funcional o anatómica• Neoplasias hematológicas• Trasplante de médula ósea• Tratamiento prolongado con corticoides• QMT con agentes alquilantes, antimetabolitos• Infección por HIV• Fístula de LCR• Implantes cocleares MMWRACIP - 14 2005;54 2007;147 Oct Ann Intern Med
  • Vacuna PPV 23: ¿Para qué sirve?• PPV 23: no es “una” vacuna, sino 23 vacunas en una sola jeringa.• El nivel de protección no puede ser el mismo que el de una vacuna “monovalente” (>80%).• La eficacia deberá ser valorada según: – La frecuencia de cada serotipo como causa de EN en un área/región determinada. – la inmunogenicidad de cada serotipo capsular Fedson D, Musher D, Eskola J. Vaccines 3rd Ed
  • Vacuna PPV 23: ¿Para qué sirve?• Estado de portador.• Enfermedad invasiva.• Infecciones respiratorias (neumonía).• Mortalidad. Fedson D, Musher D, Eskola J. Vaccines 3rd Ed
  • Vacuna PPV 23 - ¿Para qué sirve? Estado de portador• Datos muy limitados• Estudios iniciales en la década del ’40.• Ninguno demostró: – reducción significativa de la colonización. – cambios en la distribución de serotipos vaccinales vs. los no vaccinales. Fedson D, Musher D, Eskola J. Vaccines 3rd Ed
  • Vacuna PPV 23 - ¿Para qué sirve? Enfermedad Invasiva por S. pneumoniae Población Eficacia EfectividadAdultos jóvenes/mayores sanos 74% (95%IC 56-85%)* 68% (95%IC, 53-78%)*Diabetes ? 84% (95%IC,50-95%)♣EPOC/Asma ? 65% (95%IC,26-83%)♣ICC ? 69% (95%IC,17-88%)♣Enfermedad coronaria ? 73% (95%IC,23-90%)♣Asplenia anatómica ? 77% (95%IC,14-95%)♣ *Cochrane Review 2008 - ♣ CDC
  • Vacuna PPV23 - ¿Para qué sirve?Enfermedad Invasiva por S. pneumoniae Maruyama T y col. BMJ 2010;340:1004
  • Vacuna PPV23 - ¿Para qué sirve?Enfermedad Invasiva por S. pneumoniae Maruyama T y col. BMJ 2010;340:1004
  • Vacuna PPV 23 - ¿Para qué sirve? Efectividad Estudio Disminución Disminución de Mortalidad hospitalización severidad de la por NAC NACNichol K. y col (1999) 27% 34% -Christenson B. y col (2001) 29% (36%*) 57%Mykietiuk A y col (2006) - 46% (bacteriemia)Fisman DN y col (2006) - 67% (falla resp.) 50% 74% (sepsis)Vila-Corcoles A y col (2006) 74% (55%*) - 41% *Enfermedad por S. pneumoniae
  • Vacunación antineumocóccica y antigripal (≥65años con EPOC)Vacunación durante 3 estaciones de influenza (1993-1994; 1994-1995 y 1995-1996)N= 1898 personas ≥ 65 años. 90% 81% 80% 63% 70% 70% 60% 52% 50% 34% Antineumocóccica 40% 27% Antigripal 30% Ambas 20% 10% 0% Reducción de Reducción de internación por mortalidad por neumonía todas las causas Nichol K. Vaccine 1999; 17:S91-S93
  • Vacunas antineumocóccicas conjugadas Vacuna Composición (serotipos) Edad recomendada A partir de los 2 meses hasta los 59 meses; la7-Valente 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F FDA la autoriza hasta los 9 años.(PCV7) Para niños con anemia falciforme y con VIH se conjugada con la proteína CRM197 sugiere que es segura y eficaz hasta los 13 años de edad 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F A partir de los 2 meses hasta los 2 años.10-Valente conjugada con la proteína D de la(PCV10) membrana externa de H. influenzae (excepto 18C y 19F, conjugados a los toxoides tetánico y diftérico respectivamente) En niños sanos hasta los 5 años de edad, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F , 1 , 5 , 7F, extendido a los 71 meses para los 19A, 3 , 6A pertenecientes a los grupos de riesgo y hasta13-Valente los 18 años en situaciones especiales(PCV13) (asplenia, inmunocompromiso, implante conjugada con la CRM197 coclear, pérdida de LCR por fístula). Aprobada para uso en adultos > 50 años en 1 dosis en: Argentina, Bolivia, Colombia, México , Paraguay, USA, Unión Europea
  • Vacuna antineumocóccica conjugada (PCV) en adultos Impacto en este grupo etario Efectos directos (por la propiavacunación) Efectos indirectos (“herd effects” oinmunidad comunitaria)
  • Vacuna PCV en adultos Efectos indirectos Musher D. NEJM 2006;354:1522
  • Vacuna PCV 7 en adultos Efectos directos:  La PCV 7 cubre el 56% de los serotipos causantes de EIN en adultos (USA).  Una dosis de PCV 7 ha resultado más inmunogénica en adultos que la PPV23.  La PCV 7 en los adultos induce memoria en los linfocitos B.  Modelos matemáticos presumen que las PCV podrían ser tanto o más protectoras y más duraderas que la PPV23. NEJM 2003;349:1312 Vaccine 2002;21:303 Vaccine 2007;25:4029
  • Vacuna PCV 7Impacto en la incidencia de EIN (¶) en todas las edades : Enfermedad Invasiva por Neumococo (¶) *: Vacuna administrada en niños < 5 años a partir del año 2000 (USA) Pilishvili T y col. JID 2010;201:32
  • Vacuna PCV 7Impacto en la incidencia de EIN (¶) en adultos > 65 años : Enfermedad Invasiva por Neumococo (¶) Pilishvili T y col. JID 2010;201:32 *: Vacuna administrada en niños < 5 años a partir del año 2000 (USA)
  • Vacuna PCV 7 Impacto en adultos Efectos indirectos:  ↓ EIN por serotipos vaccinales (62%) en VIH +  ↑ EIN por serotipos no vaccinales (44%) en VIH +  ↓ de la colonización nasofaríngea.  Reemplazo por cepas resistentes NEJM 2003;348:1737 NEJM 2006;355:95 Ann Intern Med 2006;144:1
  • Estudios clínicos de Inmunogenicidad con PCV 13 en adultos (I)• No inferioridad en no vacunados: – PCV 13 vs PPV23 (60 a 64 años) – Estudio abierto de PCV 13 (50 a 59 años)• No inferioridad en previamente vacunados con PPV23 (al menos 5 años antes): – PCV 13 vs PPV23 (> 70 años)• Adultos de 60 a 64 años: – PCV 13 sola vs PCV 13 con una dosis previa (1 año) de PPV23 – PPV23 vs PPV23 con una dosis previa (1 año) de PCV 13• PCV 13 + Vacuna Trivalente de Influenza (simultáneas o con 1 mes de diferencia) en no vacunados con PPV23 (50 a 59 años y > 65 años) Jackson et al, Milan, ECCMID 2011 Schwarz TF. Vaccine 2011;29:5195-202 NCT00427895 NCT00546572 NCT00574548
  • Estudios clínicos de Inmunogenicidad con PCV 13 en adultos (II)• PCV 13: – No inferior para cada uno de los 12 serotipos comunes a PPV23 – Mayor inmunogenicidad que PPV23 para 8 serotipos – Co-administración con vacuna de influenza no modifica inmunogenicidad de ambas vacunas – Seguridad comparable a PPV23• Mayor respuesta inmunogénica para los serotipos comunes (PPV23 y PCV13) cuando se administra primero PCV13 y luego PPV23• Aprobada para su aplicación en > 50 años por FDA (USA), EMEA (Unión Europea), ANMAT (Argentina) y agencias regulatorias de otros países• Pendiente establecer recomendaciones de aplicación por parte de organismos gubernamentales y Sociedades Científicas (marzo 2012)
  • Vacuna Antineumocóccica Conclusiones (I) El S. pneumoniae es responsable de infecciones con altamorbilidad y mortalidad a pesar de existir antibióticos útilespara su tratamiento. Aún con datos limitados, podemos estimar que laenfermedad por S. pneumoniae tiene un impacto en lapoblación, en particular en los grupos de riesgo para EN. La vacuna PPV23 tiene probada eficacia/efectividad paraevitar la EIN en adultos jóvenes y mayores (en especial loshospitalizados en centros de cuidados prolongados) pero suutilización es aún pobre.
  • Vacuna Antineumocóccica Conclusiones (II) Las conjugadas aplicadas en niños han mostrado unnotorio impacto en los adultos a través de la disminución decasos de EIN (efecto rebaño) La PCV13 ha demostrado muy buena respuestainmunogénica en adultos Se deberá definir en base a los datos clínicos su rol en estegrupo etario