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  • 1. Vacunación del adulto Coordinadores: Dr. Daniel Stecher Dra. Miriam Rozenek Comisión de Vacunas SADI Vacunas en la práctica diaria – 2013 Módulo 4
  • 2. Vacunación del adultos Racionalidad  La inmunidad adquirida por la vacunación en la infancia no persiste en los adultos  Los adultos son afectados por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas  Estas enfermedades tienen un alto impacto en términos de  Morbi-mortalidad en la población adulta  Transmisión a huéspedes susceptibles
  • 3. Objetivos de la vacunación en los adultos  Disminuir la morbi-mortalidad por patologías inmunoprevenibles  Controlar la circulación de agentes etiológicos a través de la disminución de huéspedes susceptibles
  • 4. PERSONAL DE SALUD NIÑOS ENTRE 6 Y 24 MESES EMBARAZADAS (CUALQUIER TRIMESTRE DE GESTACIÓN) PUÉRPERAS (NIÑOS MENORES DE 6 MESES) PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO MAYORES DE 65 AÑOS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL POBLACIÓN OBJETIVO Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 ProNaCEI, Ministerio de Salud
  • 5. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Grupos de riesgo • Enfermedad respiratoria crónica (Asma, EPOC, Enfisema, Bronquiectasias, Fibrosis quística, Traqueostomizados crónicos, Displasias pulmonares) • Enfermedad cardiovascular crónica (Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías y cardiopatías congénitas) • Tumores de órganos sólidos en tratamiento • Enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión • Trasplantes de órganos sólidos o médula ósea • Ins. Renal Crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en 6 meses • Diabetes • Inmunodeficiencia congénita o adquirida • Tratamiento corticoide (prednisona > 2 mg/k o 20 mg/día mas de 14 días) • Enfermedades neuromusculares • Obesidad mórbida • Convivientes de pacientes oncohematológicos y menores de 6 mesesRecomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 ProNaCEI, Ministerio de Salud
  • 6. Indicaciones de vacunación contra neumococo en adultos (VPN23V) Mayores de 65 años Enfermedad pulmonar crónica, incluso asma Enfermedad cardiovascular crónica Anemia drepanocítica Síndrome nefrótico. Asplenia funcional o anatómica. Neoplasias hematológicas. Implantes cocleares. Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 ProNaCEI, Ministerio de Salud Insuficiencia renal crónica. Infección por VIH-SIDA. Fístula de líquido cefalorraquídeo. Trasplante de médula ósea. Hepatopatías crónicas. Tratamiento con corticosteroides a dosis inmunosupresoras. Alcoholismo. Diabetes mellitus. Tabaquismo.
  • 7. Población con indicación de revacunación con VPN23V a los 5 años Asplenia funcional o anatómica. Immunosupresión. Trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas. Insuficiencia renal crónica. Síndrome nefrótico. Vacunados antes de los 65 años
  • 8. Vacunas antineumocóccicas conjugadas  Conjugación con una proteína transportadora – Respuesta inmune T dependiente (memoria inmunológica) – No presentan hiporrespuesta – Imnunogénicas en menores de 2 años – Generan inmunidad de mucosas y disminuyen la portación – Previenen neumonía
  • 9. Vacuna conjugada antineumocócica 13 serotipos (VCN13V) en adultos  Huéspedes inmunocompetentes  Registrada para su uso como prevención de NAC y EIN producida por los serotipos contenidos en la vacuna en mayores de 50 años en base a estudios de inmunogenicidad (FDA, EMA, ANMAT)  Esquema: 1 dosis  Huéspedes inmunocomprometidos (1)  Recomendada por ACIP en esquemas combinados con VPN23V.  Esquema: 1 dosis de VCN13V, 1 dosis de VPN23V a las 8 semanas y 1 dosis de VPN23V a los 5 años (1) Ver módulo 3
  • 10. Vacunación universal de todos los adolescentes y adultos Acciones intensivas para captar individuos pertenecientes a grupos en riesgo:  Trabajadores de salud  Hemodializados.  Politransfundidos.  Hepatopatías crónicas.  Personas privadas de la libertad y personal de cárceles.  Hombres que tienen sexo con hombres.  Heterosexuales con relaciones no monogámicas.  Usuarios de drogas endovenosas.  Personas viviendo con VIH/SIDA.  Convivientes y parejas de portadores de hepatitis B.  Las personas con esquemas incompletos completarán el mismo VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 ProNaCEI, Ministerio de Salud
  • 11. Vacuna Hepatitis A Indicaciones • Viajeros a zonas de alta o mediana endemia • Hombres que tienen sexo con hombres • Usuarios de drogas endovenosas • Desórdenes de la coagulación • Enfermedad hepática crónica • Riesgo ocupacional • Trabajo con primates o HAV en laboratorios • Personal gastronómico • Personal de jardines maternales • Control de brotes (si la tasa de cobertura es >80%) • Estudio prevacunación: IgG VHA. No vacunar en caso de ser positivo
  • 12. Vacunación contra meningococo  Indicaciones  Déficit de complemento  Asplenia funcional o anatómica  Viajeros a zonas endémicas  Personal de laboratorios de microbiología  Vacuna utilizada: según datos epidemiológicos locales  Esquema  Vacunas conjugadas A C Y W135  Inmunocompetentes: 1 dosis  Inmunocomprometidos: 2 dosis (0 y 2 meses) con refuerzos cada 5 años si persiste el factor de riesgo
  • 13. Vacuna Doble Adulto (dT) • Prevención del tétanos y difteria • Composición – Toxoide tetánico + toxoide diftérico inactivado con formaldehido y adsorbido con aluminio • Esquema de administración – Esquema primario: 0, 1 y 6 meses – Refuerzo. Una dosis cada 10 años
  • 14. Manejo de heridas tetanígenas Herida limpia Herida sucia Vacunación previa dT GAT dT GAT 3 o mas dosis No(*) No No(**) No Desconocida o Si No Si SI < 3 dosis (*) > 10 años última dosis: Si (**) > 5 años última dosis: Si dT: vacuna doble adulto GAT: gammaglobulina antitetánica
  • 15. Vacuna dTpa (triple acelular) • Componentes – Toxoide tetánico, diftérico y pertussis acelular • Objetivos de la vacunación – Prevención de tétanos, difteria y pertussis – Prevención de la transmisión de B. pertussis a niños susceptibles con disminución de la mortalidad • Indicaciones y esquema – Una dosis intercalada con los refuerzos de dT en todos los adultos – Una dosis en las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación – Una dosis al personal de la salud priorizando a aquellos en contacto con menores de 12 meses
  • 16. Vacuna contra Sarampión, Rubeola y Parotiditis (Doble viral, SR o Triple viral, SRP) – Indicaciones • Adultos no vacunados con esquema completo (dos dosis separadas por más de un mes, la primera luego de cumplir un año de vida) • Serología negativa IgG para sarampión y/o rubeola – Esquema • Dos dosis separadas por un intervalo mínimo de un mes
  • 17. Vacuna contra varicela – Indicaciones • Adultos no vacunados • Serología negativa IgG varicela zoster • Ausencia de antecedentes clínicos de enfermedad – Esquema • Dos dosis separadas por un intervalo mínimo de un mes
  • 18. Vacuna contra el VPH • VPH cuadrivalente (6,11,16,18) – Objetivos • Prevención de lesiones cervicales cancerosas y precancerosas • Prevención de lesiones vulvares y vaginales cancerosas y precancerosas • Prevención de verrugas anogenitales – Indicaciones • Mujeres y hombres mayores de 9 años – Esquema: 0, 2 y 6 meses • VPH bivalente (16,18) – Objetivos • Prevención de lesiones cervicales cancerosas y precancerosas – Indicaciones • Mujeres mayores de 9 años – Esquema: 0,1 y 6 meses
  • 19. ¿Por qué vacunar a los adultos mayores? • La mayoría no fueron vacunados en su infancia o adolescencia • Hay enfermedades prevenibles por vacunas que pueden afectar a estas edades, ej. tétanos. • Son más susceptibles a infecciones (algunas prevenibles por vacunas) por edad y comorbilidades (ICC, EPOC, IRenal) • Para tener protección durante toda la vida, se necesitan dosis de refuerzo (ej: difteria / tétanos). • Muchas infecciones que pueden afectar a los ancianos, complican y agravan sus enfermedades de base, y suponen mayor riesgo de hospitalización, complicaciones, toma de fármacos, y muerte.
  • 20. Objetivos de la vacunación en adultos mayores: • Proteger la salud • Prevenir o retardar la aparición de enfermedades o discapacidades • Elevar la calidad de vida en la población anciana • Evitar complicaciones relacionadas con la hospitalización y muerte de los pacientes • Evitar la exacerbación de enfermedades crónicas subyacentes
  • 21. VACUNA 17-45 años 45-64 años > 65 años Doble Adulto (dT) 1 dosis c/10 años Triple acelular (dTpa) 1 dosis en remplazo de uno de los refuerzos de dT Influenza 1 dosis 1 dosis Antineumocócica polisacárida 23 1 o 2 dosis (a los 5 años) 1 dosis Antineumococcica conjugada 13 1 dosis a mayores de 50 años Sarampión Rubeola Parotiditis (DV o TV) 2 dosis (0, 4 semanas Herpes Zoster Hepatitis B 3 dosis (0,1 y 6 meses) Hepatitis A 2 dosis (0 y 6 meses) Meningococo Según vacuna utilizada Fiebre amarilla 1 dosis con refuerzo a los 10 años Inmunización del adulto inmunocompetente Todo el grupo etario Si pertenece a grupo de riesgo En zonas de riesgo No indicada Ver comentarios en el texto del módulo
  • 22. ESTRATEGIAS PARA LA VACUNACIÓN DEL ADULTO
  • 23. Diferencias entre vacunación en pediatría y adultos Pediatría • Calendario nacional • Obligatoriedad • Fundamental en la formación pediátrica • Incorporado al conocimiento general • Financiada por el estado u otras coberturas Adultos • Recomendaciones • Optativo • No jerarquizado en la formación clínica • No incorporado al conocimiento general • Financiación irregular del sector privado y seguridad social
  • 24. Barreras para la inmunización de adultos Sector Barrera Solución Médicos Desconocimiento del concepto de vacunación Desconocimiento de la eficacia y seguridad de las vacunas Educación del profesional a través de la universidad, el estado, sociedades científicas, etc. Información actualizada sobre la situación epidemiológica Población Desconocimiento de la necesidad de vacunarse Temor a efectos adversos Difusión del concepto de vacunación del adolescente y adulto Sistema de salud Falta de financiación y trabas burocráticas (autorizaciones), en el sector privado y seguridad social Asegurar la cobertura financiera de las vacunas y agilizar los trámites para su administración
  • 25. Factors associated with vaccination of Medicare beneficiaries in five US Communities: Results from the racial and ethnic adult disparities in immunization initiative survey, 2003 • Se evaluó la cobertura de vacunas en 4570 adultos pertenecientes al sistema Medicare • Se observó mejor tasa de vacunación para neumococo e influenza en aquellos que habían recibido la recomendación de vacunarse por parte de su médico y que tenían conocimiento de las vacunas Winston C. Journal of the American Geriatrics Society 2006, 54 (2) 303-310
  • 26. Vacunación contra influenza en embarazo USA, 2011-2012 Con recomendación del médico y oferta de vacuna 73,6% Con recomendación del médico pero sin oferta de vacuna 49,9% Sin recomendación del médico ni oferta de vacuna 11,1% MMWR 61,38. Septiembre 2012
  • 27. Oportunidades perdidas de vacunación Situaciones en las que una persona entra en contacto con el sistema de salud y no es vacunada correctamente No administración simultánea de vacunas Posible en la mayoría de los casos Dudas sobre dosis a recibir por dificultades en el registro Generar registros informatizados Falsas contraindicaciones: es posible administrar las vacunas en las siguientes situaciones Cuadros respiratorios leves Uso de antibióticos Convalecencia Internación Contacto con embarazadas o lactantes Pueden administrarse vacunas a esta población
  • 28. Estrategias en vacunación de adultos  Consultorio  Incorporación del interrogatorio, recomendación y registro de vacunas a la evaluación del adulto  Identificación de grupos de riesgo e indicación de las vacunas correspondientes  Recordatorio de cumplimiento de esquemas  Internación  Vacunación al alta  Vacunación en instituciones de cuidados terciarios  Vacunación sin orden médica  Identificación de personas con indicación de vacunas habituales y administración de la misma por parte de personal de vacunación entrenado.
  • 29. ¿Quién debe indicar las vacunas en los adultos? Indicación por edad Comorbilidad habitual (EPOC, cardiopatía, etc.) • Clínicos • Cardiólogos • Neumonólogos • Geriatras • Tocoginecólogos • Etc. Indicaciones especiales (inmunocomprometidos, viajeros, a lergia a vacunas, etc.) • Especialistas en inmunización
  • 30. Conclusiones • La población adulta debe ser vacunada tanto para protegerla contra las enfermedades infecciosas como para disminuir la circulación de agentes etiológicos en la comunidad • Existen vacunas disponibles eficaces y seguras • Deben implementarse estrategias que garanticen el aumento de las coberturas de vacunación en la población adulta
  • 31. Vacunación en el personal de la salud Dr. Daniel Stecher Dra. Miriam Rozenek Comisión de Vacunas SADI
  • 32. Grupo de trabajo integrado por todos aquellos que tengan contacto con los pacientes o materiales potencialmente infectantes. Abarca a médicos, enfermeras, kinesiólogos, bioquímic os, mucamas, personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones en el área de salud con riesgo de adquisición de infecciones. Personal de la salud Definición
  • 33. Enfermedad Transmisión Consecuencias Vacuna Personal Paciente HIV Parenteral (0,7 %) Infección Infección No Hepatitis C Parenteral (3 %) Infección Infección No Hepatitis B Parenteral (30-60 %) Infección Infección Si Influenza Respiratoria (23 %) Infección Complicaciones en grupo de riesgo Ausentismo laboral Complicaciones y aumento de la mortalidad en grupos de riesgo Si Sarampión Rubeola Parotiditis Respiratoria (90%) Infección Rubeola congénita Infección Rubeola congénita Si Varicela Respiratoria (90 %) Contacto Infección Formas graves en HIC Infección Formas graves en HIC Si B. pertussis Respiratoria (80 %) Infección Portación Infección Mortalidad en niños susceptibles Si
  • 34. Vacunación del personal de la salud Objetivos • Prevención de las infecciones en el personal de la salud • Disminución del ausentismo laboral • Evitar la transmisión de las infecciones a los pacientes previniendo el aumento de la morbi-mortalidad entre los mismos
  • 35. Programa de Inmunización del Personal de la Salud • Evaluación clínica y serológica del personal • Antecedentes de inmunizaciones previas • Provisión y administración de vacunas • Monitoreo de tasa de cobertura y eficacia • Control de la respuesta inmune • Detección y manejo de los efectos adversos atribuidos a las vacunas
  • 36. Influenza y personal de la salud • Impacto – Aumento de la morbi-mortalidad en: • Pacientes en grupos de riesgo • Personal de la salud en grupos de riesgo – Ausentismo laboral • Evidencias serológicas de influenza: 23% – 59%: no refirió influenza clínica – 28%: no refirió cuadro respiratorio de ningún tipo • Conclusión: – Alta proporción de infecciones asintomáticas Effectiveness of Influenza Vaccine in Health Care Professionals. Wilde J., JAMA 1999 Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. MMWR, 2006
  • 37. Internaciones por infección respiratoria aguda grave de trabajadores de la salud durante la circulación del virus Influenza AH1N1 en Argentina Encuesta en 50 centros (59802 personas): Médicos: 31%, Enfermeras: 27%, Administrativos: 20% Internación por IRAG: 41 p. Tasa de internación del PS: 69,6/100000 Tasa de internación en población general: 20.3/100000 Pryluka D., Lopardo G., Daciuk L,. Stecher D., Bonvehi P., J Infect Dev Ctries. 2013;7(1):36-40
  • 38. Programa de Inmunización del Personal de la Salud • Hepatitis B • No se requiere estudio prevacunación • Control AntiHBSAg a los 2 meses post-vacunación (respondedor > 10 UI/L). Revacunar a los no respondedores • Sarampión Rubeola – Se vacunará en caso de • Ausencia de vacunación previa • Rubeola y Sarampión IgG negativos • Varicela – Se vacunará en caso de • Ausencia de vacunación previa • Varicela Zoster IgG negativo • Ausencia de antecedentes de enfermedad previa
  • 39. Programa de Inmunización del Personal de la Salud • Influenza – Vacunación anual de todo el personal de la salud • Difteria-tétanos (dT) – Vacunación de todo el personal de la salud – Refuerzo cada 10 años • Difteria-tétanos-Pertussis acelular (dTpa) – Vacunación de todo el personal en contacto con menores de 12 meses • Meningococo – Vacunación del personal de microbiología – Seleccionar la vacuna de acuerdo a los datos epidemiológicos locales
  • 40. Inmunización del personal de la salud Vacuna Esquema Contra la hepatitis B Tres dosis (0,1 y 6 meses) IM. Dosar Anti HBsAg un mes luego de la última dosis. Antigripal Una dosis anual en época pre-epidémica o epidémica. Triple viral Personal no inmune: dos dosis (0, 1 mes) Contra la varicela Personal no inmune: dos dosis (0, 1 mes) dTpa (Difteria, tétanos, pertussis) Una dosis única de triple acelular (al personal que asiste niños menores de 1 año). dT (difteria, tétanos) Una dosis de doble adulto cada 10 años. Antimeningocócica Para personal de microbiología. Vacuna y esquema adecuado a la situación epidemiológica Recomendaciones nacionales de vacunación 2012, MSAL
  • 41. Estrategias para la vacunación del personal de la salud (1) • Realizar tareas de difusión sobre el riesgo de adquirir infecciones en el personal de la salud y la importancia de su prevención • Informar acerca de la importancia de la vacunación y el perfil de seguridad de las mismas, aclarando conceptos sobre sus efectos adversos y contraindicaciones • Facilitar el acceso del personal a la vacunación – Horarios ampliados que incluyan al personal franquero – Vacunación en el lugar de trabajo (brigadas de vacunación)
  • 42. Estrategias para la vacunación del personal de la salud (2) • Vacunación de líderes de opinión o personal jerárquico • Monitoreo y devolución de datos • Obligatoriedad • Instrumentar formularios de rechazo HICPAC-ACIP, 2006
  • 43. Vacunación obligatoria del personal de la salud • Aumento de las tasas de cobertura – En las instituciones con política de vacunación obligatoria las tasas de vacunación son mayores a las que la ofrecen como opcional • La vacuna como concepto ético – El personal de la salud tiene el deber ético de proteger a sus pacientes de infecciones que podrían transmitirles si no están vacunados. • Difusión del concepto de vacunación – Si el personal de salud no se vacuna correctamente no estará en posición moral de indicarla a sus pacientes, generando en ellos desconfianza a la vacunación
  • 44. Vacunación del personal de salud Conclusiones • La vacunación del personal de la salud es una herramienta fundamental para la prevención de infecciones y sus complicaciones tanto en el personal como en los pacientes a su cargo • Debe considerársela como un compromiso ético del personal con carácter obligatorio • Es necesario plantear estrategias que logren la máxima cobertura de vacunación en el personal de salud

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