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Estrategias de Vacunación, Farmacovigilancia e Investigación
 

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    Estrategias de Vacunación, Farmacovigilancia e Investigación Estrategias de Vacunación, Farmacovigilancia e Investigación Presentation Transcript

    • Curso de Vacunas en la Práctica Diaria a distancia Módulo Nueve Estrategias en Vacunación 2011-2012 Dr. Daniel StecherSociedad Argentina de Infectología Curso Vacunas en la práctica diaria
    • Introducción• Para cumplir su rol en la prevención y control de las enfermedades inmunoprevenibles, se debe garantizar el acceso universal y obtener tasas óptimas de cobertura• Para ello es necesario – identificar las vacunas con bajas tasas de coberturas – definir cuales son las dificultades – implementar estrategias para superarlas
    • Vacunación gratuita y obligatoria• Estrategia que facilita el acceso de la población a las vacunas independientemente de sus situación económico-social• Considera a la vacunación como una herramienta de equidad social
    • Vacunación en Argentina• Ley 22909/1983 de vacunación obligatoria y gratuita• Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (ProNaCEI) 2010 Elabora las políticas de vacunación Adquiere y distribuye los inmunobiológicos Realiza tareas de vigilancia y control de las enfermedades inmunoprevnibles
    • Coberturas Argentina Pediatría 3 dosis 18 meses 6 años 11 años
    • Coberturas Argentina Adultos• Influenza 1 – Personal de salud: 95% – Mayores de 65 años: 83% – Embarazadas: 82%• Neumococo 2 – Grupos en riesgo de EIN: 20% EIN: enfermedad invasiva neumococcica 1 ProNaCEI, 2011 2 Fescina P. European respiratory Society, 2011
    • La disponibilidad de las vacunasno garantiza su aplicación, por loque se requieren estrategias para mejorar las coberturas
    • Estrategias en pediatría
    • Requisitos para acceder al subsidio económico del Plan Jefes de Hogar en Argentina Decreto 565/2002. Ministerio de Trabajo Empleo y Seguridad Social. R. Argentina
    • Vacunación por orden judicial en Argentina
    • Difusión del Calendario Nacional de Vacunación en envases de leche. Argentina, 2010
    • Consulta de vacunas de calendario por Internet en Uruguay http://www.msp.gub.uy/vacunas/vacunas.html
    • Oportunidades perdidas de vacunación Situaciones en las que una persona entra en contacto con el sistema de salud, tiene una indicación de vacunación y la misma no es realizadaNo administración simultánea de vacunas Posible en la mayoría de los casos (ver módulo generalidades)Dudas sobre dosis a recibir por Generar registros informatizadosdificultades en el registroFalsas contraindicaciones: es posible Cuadros respiratorios levesadministrar las vacunas en las siguientes Uso de antibióticossituaciones Convalecencia InternaciónContacto con embarazadas o lactantes Pueden administrarse vacunas a esta población (ver módulo generalidades)
    • Dificultades para la inmunización de adolescentes y adultos
    • Diferencias entre vacunación en pediatría y adultos
    • Estrategias en vacunación de adultos• Consultorio – Incorporación del interrogatorio, recomendación y registro de vacunas a la evaluación del adulto – Identificación de grupos de riesgo e indicación de las vacunas correspondientes (por ej. influenza y neumococo en forma simultánea) – Recordatorio de cumplimiento de esquemas (teléfono, mail, SMS, etc.)• Internación – Vacunación al alta – Vacunación en instituciones de cuidados terciarios• Vacunación sin órden médica – Identificación de personas con indicación de vacunas habituales y administración de la misma por parte de personal de vacunación entrenado.
    • ¿Quien debe indicar las vacunas en los adultos?
    • ConclusionesPara que la inmunización pueda alcanzar elobjetivo de prevenir, controlar y erradicarlas enfermedades inmunoprevenibles sedeben implementar estrategias quegaranticen una distribución universal yequitativa con tasas óptimas de cobertura.
    • Investigación Clínica en Vacunas Alejandro Lepetic Alejandro Cané
    • La vacunación es una de las medidas de salud pública máscosto-efectivas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.
    • Bases éticas para Investigaciones en Vacunas• Vigilancia epidemiológica continua• Servicios de salud adecuados• Identificación de los grupos de riesgo y población vulnerable• Voluntarios sanos• Gran cuidado en el manejo de los documentos y datos del estudio para preservar confidencialidad• Identificación de comparadores• Definición de criterios de punto final
    • Bases éticas para Investigaciones en Vacunas• Contar con un marco de revisión ética que abarque a los investigadores, los patrocinantes y los asociados a la investigación (controles externos)• Disponer de agenda de prioridades para tipos de estudio y la relación con países en vías de desarrollo: género, edad, entre otros
    • Otros aspectos necesarios• La investigación de los nuevos candidatos de vacunas para la prevención de nuevas enfermedades debe contemplar la verificación del cumplimiento del calendario• Control específico de la respuesta inmunológica, ensayos de inmunogenicidad e interferencia (especialmente cuando se ensayan nuevas vacunas que están en el calendario nacional)• Justificación para modificación de la aplicación del calendario en el marco de una investigación
    • Ensayos clínicos• Es un estudio experimental, que se lleva a cabo en pacientes o voluntarios sanos• Se distinguen de los estudios observacionales estos se llevan a cabo sin que los investigadores interfieran en el curso normal de los acontecimientos• Es siempre prospectivo, y debe emplearse una intervención que normalmente difiere del tratamiento habitual• En el ámbito médico la definición de ensayo clínico se limita al estudio experimental de eficacia y seguridad de un fármaco
    • Ensayos clínicos: Etapas de lainvestigación y desarrollo REGISTRO FASE I FASE II FASE III FASE IVSEGURIDAD INMUNOGENICIDAD SEGURIDAD POST R E SEGURIDAD G I PRUEBA EFICACIA S DOSIS T INICIA L ESQUEMA R O n<50 n 100 Buenas Prácticas Clínicas
    • Etapas en el desarrollo de vacunas• Fase Preclínica• Fase clínica: Fase I Fase II Fase III Fase IV
    • Fase Preclínica• Pueden ser in vivo- in-vitro• Evalúan Seguridad e Inmunogenicidad• Es necesario validar el ensayo con el que se mide Inmunogenicidad y establecer puntos de corte para el biomarcador (mínimamente inmunogénico)• En modelos animales: eficacia• En modelos de laboratorio: Control de calidad (lote a lote)• LIMITACION: distinta susceptibilidad entre animales y hombres
    • Fase I• Participantes: 10-100 voluntarios adultos sanos con bajo riesgo de adquirir la infección en cuestión• Objetivo primario: # Seguridad (Identificar reactogenicidad local y sistémica, EA, EAS) # Tolerabilidad de diferentes dosis de Ag• Objetivo Secundario: Inmunogenicidad• Tipo de estudio: Abierto no randomizado
    • Fase II• Participantes: 100-500 voluntarios de población “target” para la vacuna en desarrollo• Objetivo primario: # Seguridad (Identificar reactogenicidad local y sistémica, EA, EAS) # Inmunogenicidad. (Niveles de Anticuerpos GMT, Inmunidad celular, mucosa y tiempo de la medición)• Tipo de estudio: Doble ciego randomizado, controlado con placebo
    • Fase IIb• Evaluación parcial de eficacia• En enfermedades de ALTA INCIDENCIA• A veces se manipula la infección y se puede evaluar eficacia DIRECTA del serotipo vacunal• End point adicionales: excreción de germen, reemplazo de serotipos
    • Fase III• Participantes: 1000-100000 voluntarios de población target para la vacuna en desarrollo.• Objetivo primario: # EFICACIA # Seguridad (Identificar reactogenicidad local y sistémica, EA, EAS). Tolerabilidad # Inmunogenicidad. (Niveles de Anticuerpos GMT, Inmunidad celular, mucosa y tiempo de la medición)• Tipo de estudio: Doble ciego randomizado, controlado con placebo (Otra VACUNA- consideraciones ETICAS)
    • Desarrollo de Fase III• La fase III es una investigación a gran escala donde se ha determinado la dosis y el intervalo que impresiona más efectivo y se miden resultados clínicos específicos• Idealmente la eficacia en estos estudios se demuestra en estudios aleatorizados, controlados y doble ciego. En términos generales se espera que el número de sujetos a incluir sea de más de mil• Estos estudios constituyen la “evidencia suficiente” para que una vacuna pueda ser comercializada
    • Criterios de aprobacion: Inmunogenicidad• Algunas veces el punto final de eficacia de los estudios de fase III no necesariamente tiene que ser clínico y puede ser subrogado o intermedio• Para el caso de las vacunas, un punto final de eficacia intermedio es la inmunogenicidad. Son conocidos como estudios puentes y son de utilidad cuando ya se conocen puntos finales de eficacia clínica para la vacuna, es decir se conoce el Correlato de Protección
    • Estudios post comercialización• Los estudios de fase III son el puntapié inicial para la comercialización de las vacunas, el número de personas expuestas –pre comercialización es muy inferior al que se expondrán los sujetos en una vez que las vacunas llegan a los vacunatorios de todo el mundo• Los estudios de farmacovigilancia, efectividad, y farmacoeconomía, constituyen herramientas fundamentales para la evaluación continua de las vacunas que se encuentran bajo comercialización
    • Estudios de farmacovigilanciaConsiste en la generación de nuevas señales de efectos indeseados previamente desconocidosSe recogen sistemáticamente las notificaciones de sospechas de ESAVI hechas por profesionales sanitarios y de su reunión y evaluación en centros nacionales e internacionales como el Programa Internacional de la OMS o la Brighton Collaboration Working Group. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ESAVI (Efecto adverso atribuido a la vacunación o inmunización)
    • Evolución de los Programas de Inmunización y la Importancia de la Seguridad en las Vacunas 1 2 3 4 5 Prevacunación Aumento de Perdida de Recuperación de Confianza Erradicación coberturas Confianza Enfermedad Vacunación CesaIncidencia Coberturas de Brote Vacunación Eventos Adversos Madurez Erradicación C ., R et. al., “Vaccine Safety: Future Challenges” Ped. Ann., July 1998; 27(7): 445-55
    • Estudios de Efectividad• Los ensayos clínicos se realizan habitualmente en condiciones de estricto control, con poblaciones altamente definidas con criterios de exclusión precisos• Es posible que luego de los estudios de Fase III se produzcan en el mundo real, situaciones no consideradas o no generadas en el contexto de los ensayos clínicos
    • Qué necesitamos para un estudio ecológico? Línea de Base Idealmente registros al menos tres años previos a la implementación de la vacuna Estabilidad en los sistemas de salud en el sentido más amplio del término
    • Vacunas de mucosas• La mayoría de los patógenos ingresan por mucosas: respuesta localizada la mas efectiva• Ag administrados por vía sistémica no generan respuesta inmune adecuada• Estrategias para generar adecuada respuesta inmune – Uso de vectores vivos (principalmente bacterias) – Uso de proteínas derivadas de patógenos con propiedad adyuvante (toxina colérica, toxina termolabil de E.coli, flagelina, etc.) – Utilizar vías de administración con gran actividad inmunológica (piel y células presentadoras de Ag)
    • AdyuvantesA- Presenta el antígeno al sistema inmuneB- Efecto depósito: prolongan la exposición del Ag. • Sales de Aluminio: alum, ALOH, AlPO4, .. • Emulsiones de Agua en Aceite: MF59, ISA-720,..C- Antígenos polimérico o particulado • Virosomas, microparticulas, VLPsD-Estabilización de antígenos (alum, liposomas..)E-Otros mecanismos ? • Bloqueo de macrófagos, • target antígenos a CDs, • Efecto Directo sobre sistema inmune (alum, MF59.)
    • Adjuvantes Combinaciones de sistemas- Sistema combinado para presentar antígeno e inmunoestimular al mismo tiempo- Opcionalmente 2 inmunoestimulantes que actuan a diferentes niveles del sistema inmunológico- Sinergia, reduce la dosis de adyuvante- Ejemplos:• – GSK AS03: Emulsión aceite en agua + QS21 + MPL• – GSK AS04: aluminio + MPL
    • En resumen…• Las vacunas han significado un gran impacto en la mejoría de la expectativa de vida, globalmente• Los avances en el conocimiento fisiopatológico, químico, inmunológico y de la genómica de los últimos años dieron un fuerte impulso al desarrollo de nuevas vacunas• Las nuevas tecnologías implican mejor calidad de vacunas, frente a infecciones agudas y a enfermedades crónicas, implicando un mayor costo• El desafío para los próximos años es lograr universalidad, equidad y asequibilidad para estas nuevas tecnologías