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    04 tesis.em009 m58 04 tesis.em009 m58 Document Transcript

    • UNIVERSIDAD DE ORIENTENÚCLEO DE ANZOÁTEGUIESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDDESNUTRICIÓN EN PACIENTES INGRESADOS EN ELSERVICIO DE MEDICINA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.LUIS RAZETTI, BARCELONA, ESTADO ANZOÁTEGUI,JULIO-DICIEMBRE DEL 2009.Asesor: Trabajo presentado por:Dra. Eunice Brito Br. Mata Yubilsis C.I: 17422618Br. Mayz Cruz C.I: 16517974Br. Viera César C.I: 17237931Como requisito parcial para optar al título de MÉDICO CIRUJANOBarcelona, Febrero, 2010
    • DEDICATORIADedico esta tesis a Dios, que es el Padre por excelencia, quien cuida de mí y me dafuerzas para volar como las águilas por encima de las tormentas, sostiene mi mano yme regala de sus bondades todos los días de mi vida. Te amo padre Celestial.A mi padre, por ser el ejemplo de constancia y perseverancia, por enseñarme quelas recompensas son producto del sacrificio y el esfuerzo, por cuidarme y estar allí sinimportar las circunstancias. Te amo papi. A mi madre, por ser la mujer más decididay segura que conozco, por cuidarme y enseñarme a ser la mujer que soy ahora, por serese pilar de fuerza y constancia siempre encaminándome hacia la excelencia. Eres mihogar y estoy muy orgullosa de ti. Te amo.A Rosmira y José, por ser mis padres adoptivos durante esta larga travesía, porestar de forma incondicional ayudándome en todo, enseñándome el valor de laintegridad y el amor a Dios, enseñándome que la fe es lo que me hace alcanzar missueños. Los amo. A mi abuelita, por enseñarme que la integridad es vital en un serhumano. Te amo abuelita.A mis hermanos, Gilberto, por darme ánimos y cuidarme de todos. A Javier, porser ese rincón de ternura y protección. A Yubel, por sus cuidados y atenciones. AJosé por ser mi pañuelo en momentos difíciles. Los amo Hermanitos. A Abi, porconvertirse en mi hermanita menor, y llenarme de alegría con su sonrisa. Te amo.A los Pastores y Hermanos de la Iglesia Evangélica Maranatha, por ser mismaestros y enseñarme en el camino de la fe, por creer en mí y alimentar mi alma yespíritu. Gracias, los amo en el Señor. A todos y cada uno de los Ujieres, por ser mifamilia, por levantarme en mis peores momentos, por animarme a continuar y noperder mí fe, por recordarme que los amigos nos ayudan a cargar las penas y acompartir las bendiciones, por llorar y reír juntos. Los amo con todo mi corazón. Alas familias García, López y López, por brindarme su apoyo y amor incondicional. Aii
    • Cruz y César, por ser mis compañeros en esta dura pelea, por enseñarme que lasdiferencias nos hacen valiosos y únicos. A mis amigas: pat, veko y mariana. Las amo.YUBILSIS MATAiii
    • DEDICATORIADedico Mi Tesis de Pregrado especialmente A DIOS, TODOPODEROSOA, A MISPADRES Y A MIS HERMANOS.A Dios Todo poderoso, por darme salud, fuerza y amor. Porque aprendí que Dios y lanaturaleza son perfectos y aunque el ser humano no lo sea, ante los ojos de ellossiempre lo seremos.A mi Madre Josefina Ortiz por darme la vida, porque me ha brindado y siguebrindando todo su Amor Puro e Incondicional, por haber marcado mi vida alenseñarme a ser muy fuerte y luchador. Por siempre estar allí a mi lado y darme lasfuerzas para seguir adelante.A mi Padre Cruz Mayz por sembrar en mí el espíritu hacia el aprendizaje, ser mimodelo a seguir, mi pilar de lucha por ser mejor cada día y no ser tan solo mi padre sino mi mejor amigo por hoy y por siempre, y ahora colegas.A mis hermanos Laurel y Gustavo Mayz, por estar a mi lado siempre en este largocamino, por todo el apoyo que me han brindado. Cada día lejos de ustedes siemprelos he tenido en mi mente y en mi corazón. Gracias a todos por ser mi familia, porsiempre ser unidos, con nuestros errores y problemas pero siempre salimos paraadelante todos juntos.A mis compadres y amigos de carrera, Dámaso, Ender, Kirje, Rafa, Felipe, Lorenzo,Dimas, con los que compartí las verdes y las maduras, las etapas felices como tambiénun par de momentos amargos, pero que al final nos enseñan a disfrutar la vida.A mis amigas, Lucia, Karolina, Leslie, Jeanny, a todas gracias por que han sido parteimportante en este camino, y por ocupar un lugar importante en mi corazón.Y por último y no menos importante, mis amigos y compañeros de Tesis: YubilsisMata y Cesar Vieira Por compartir tantos momentos gratos y algunos no tanto, Poriv
    • habernos tenido la suficiente paciencia para soportar las preocupaciones. Y por sermis amigos, Muchas Gracias.CRUZ ALVIZ MAYZ ORTIZv
    • DEDICATORIAA DIOS al que cual dedico todos mis éxitos por ser él quien me llena de fuerza yme ciñe con ánimo y fortaleza para alcanzar mis metas y en el cual todo lo puedoA mis padres Eunice Brito y Agustín Vieira por ser mi inspiración y ese ejemplo aseguir en esta preciosa carrera, los cuales me dieron ánimo cuando sentía que nopodía, por tolerarme y por ser ese apoyo incondicional. LOS AMO Y UN MILLONDE GRACIAS!A mi abuela Carmen Lourdes Hernández por ser ella una de la que mas me aayudado durante todo este tiempo y se que su apoyo se mantendrá mientras que duresu vigor y que estas palabras no serán suficiente para demostrar lo mucho quesignifica para mi pero quiero dedicarle este y todos los demás éxitos que Dios mepermita tener ¡TE AMO mama!A mi abuelo Cleto Marcelino Brito que ya no se encuentra entre nosotros peroque con su ayuda, amor y cariño me motivo a alcanzar esta promesa que un día lehice, lo amo y como me hubiese gustado que estuviera presente para verme ycompartir conmigo este triunfo a ti mi viejo…A mis tíos que me ayudaron y colaboraron conmigo en la realización de esta metapara ellos mil gracias: Marcelis Brito, Julio Brito, Abraham Brito, Carmen JuliaBrito y Cesar Marcelino Brito gracias tíos, que mas que tíos son como mishermanos. A mis hermanos Agustín y Lucia que con los cuales compartir cadatristeza y alegría durante este transitar en la carrera los quiero hermanitosA mis amigos que de una u otra forma colaboraron conmigo para alcanzar esteobjetivo y en especial a Gabriel Rondón por estar allí cuando lo necesitaba y serpara mi mas que un amigo un hermano Gracias Viejo.. A todas aquellas personas quepor falta de espacio no puedo colocar pero que tras cámara aportaron un granito dearena para que yo pudiera obtener esta meta se les quiere y gracias!!!CESAR VIEIRAvi
    • AGRADECIMIENTOSEste trabajo, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha dedicación por parte de susautores, y su directora de tesis, no hubiese sido posible su finalización sin lacooperación desinteresada de todas y cada una de las personas que a continuación secitan y muchas de las cuales fueron un soporte muy grande en momentos dedesesperación.Primero, a las familias Mata- León, Viera-Brito y Mayz-Ortiz por brindarnos suapoyo incondicional.De igual manera el más sincero agradecimiento a la Dra. Eunice Brito, quien nos guiópor este camino desde el principio con paciencia, compartiendo sus conocimientoscon nosotros. Doctora sin su dirección y ayuda no hubiera sido posible.También al personal del Hospital Dr. Luis Razetti, Departamento de Nutrición,residentes del Postgrado de medicina interna, enfermeras y personal de laboratorio, yaque dentro del ámbito que les compete han colaborado sin poner ningúnimpedimento, brindando su ayuda en todo lo requerido.Un agradecimiento especial al licenciado José Luis Rodríguez (Bionalista) y alLaboratorio Criolab, por su apoyo y conocimientos en cuanto a los parámetrosbioquímicos usados en esta investigación.Y sin duda alguna el más sincero agradecimiento a los pacientes, protagonistas deltrabajo, quienes nos brindaron su confianza y cooperación desde el primer momento ysu apoyo en todas y cada unas de las actividades realizadas, sin ustedes esto no seríaposible.Y a todos los que de una u otra manera colaboraron para la realización de este trabajo,¡Gracias¡vii
    • ÍNDICEDEDICATORIA ...........................................................................................................iiAGRADECIMIENTOS ..............................................................................................viiÍNDICE ......................................................................................................................viiiÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................xÍNDICE DE GRÁFICOS.............................................................................................xiÍNDICE DE GRÁFICOS.............................................................................................xiRESUMEN..................................................................................................................xiiINTRODUCCIÓN ......................................................................................................14CAPITULO I: EL PROBLEMA.................................................................................181.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .........................................................181.2 OBJETIVOS .....................................................................................................211.2.1 Objetivo General........................................................................................211.2.2 Objetivos Específicos.................................................................................21CAPITULO II: MARCO TEORICO ..........................................................................222.1 Metabolismo normal .........................................................................................222.2 Definición de Desnutrición ...............................................................................242.3 Riesgo de Desnutrición .....................................................................................262.4 Parámetros para reconocer pacientes en riesgo de desnutrición.......................262.5 Clasificación de la desnutrición ........................................................................282.5.1 Desnutrición primaria ................................................................................282.5.2 Desnutrición secundaria.............................................................................342.6 Tipos de desnutrición........................................................................................372.6.1 Desnutrición calórico-proteica tipo “marasmo”.........................................382.6.2 Desnutrición proteico-calórica tipo “Kwashiorkor” ..................................382.6.3 Desnutrición mixta.....................................................................................392.7 Efectos clínicos de la desnutrición....................................................................392.8 Desnutrición intrahospitalaria:..........................................................................44viii
    • CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO..........................................................463.1 Tipo de Investigación........................................................................................463.2 Población...........................................................................................................463.3 Muestra..............................................................................................................463.4 Criterio de inclusión..........................................................................................463.5 Criterios de Exclusión......................................................................................473.6 Materiales y Métodos........................................................................................473.6.1 Materiales...................................................................................................473.7 Diseño del Estudio ............................................................................................483.8 Análisis Estadístico...........................................................................................49CAPITULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS ...................504.1 PRESENTACION DE RESULTADOS ...........................................................504.2 DISCUSIONES.................................................................................................65CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................695.1 CONCLUSIONES ............................................................................................695.2 RECOMENDACIONES...................................................................................70BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................72ANEXOS ....................................................................................................................77APENDICES...............................................................................................................79HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSO – ...............1ix
    • ÍNDICE DE TABLASTabla N°1: Distribución de la muestra según el sexo. Hospital Universitario Dr. LuisRazetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.................................50Tabla N°2: Incidencia de desnutrición en pacientes según IMC y Sexo. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................51Tabla N°3: Distribución de la muestra e Incidencia de desnutrición según grupoetario. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009..........................................................................................................52Tabla N°4: Desnutrición determinada por IMC y distribución de la muestra según laescala de Graffar modificado por Méndez- Castellano. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.........................54Tabla N°5: Estado Nutricional según el Test Mini Nutricional. Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009...................55Tabla N° 6: Desnutrición según la Escala de Valoración Subjetiva Global. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................57Tabla N° 7: Desnutrición según IMC y días de Estancia Hospitalaria. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................58Tabla N° 8: Área Muscular Total durante la Hospitalización. Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009...................59Tabla N°9: Niveles de Transferrina y Albúmina Plasmática. Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009...................61Tabla N°10: Desnutrición según la patología de base. Hospital Universitario Dr. LuisRazetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.................................63x
    • ÍNDICE DE GRÁFICOSGráfica N°1: Incidencia de desnutrición en pacientes según IMC y Sexo. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................51Gráfica N°2: Distribución de la muestra e Incidencia de desnutrición según grupoEtario. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009..........................................................................................................53Gráfico N°3: Desnutrición determinado por IMC y distribución de la muestra segúnla escala de Graffar modificado por Méndez- Castellano. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.........................54Gráfico N°4: Desnutrición según el Test Mini Nutricional. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.........................56Gráfica N° 5: Desnutrición según la Escala de Valoración Subjetiva Global. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................57Gráfica N° 6: Desnutrición según IMC y Días de Estancia Hospitalaria. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................58Gráfica N° 7: Deficit de Área Muscular Total durante la Hospitalización. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009......................................................................................................................................60Gráfica N°8: Niveles de Transferrina y Albúmina Plasmática. Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009...................62Gráfico N°9: Desnutrición según la patología de base. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.........................63xi
    • RESUMENLa desnutrición es la causa más frecuente de aumento en las tasas de morbi-mortalidad a nivel mundial, afectando de forma muy especial a los pacienteshospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes,tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria. Es unimportante problema de salud pública en todas las edades y grupos diagnósticos, yaque se asocia con prolongación de la estancia hospitalaria, elevación de los costos,mayor número de complicaciones y estas a su vez son de mayor gravedad tanto en elpaciente médico como quirúrgico. El estudio multicéntrico ELAN realizado en 13países de Latinoamérica a 9 348 pacientes hospitalizados, encontró una prevalenciade desnutrición en pacientes adultos mayores de 53%, la Sociedad Brasileña deNutrición desarrolló un estudio de desnutrición hospitalaria, conocido por sus siglasen portugués IBRANUTRI, considerado el estudio más grande sobre desnutriciónhospitalaria. Involucró a 4,000 pacientes, en 12 estados, y en él se encontró que el48.1% de los pacientes padecían desnutrición y 12.6% padecían de desnutricióngrave. En Venezuela, no existen registros sobre la desnutrición hospitalaria. En estainvestigación se evaluó la desnutrición en pacientes ingresados en la sala demedicina, en el Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, EstadoAnzoátegui. Se evaluaron un total de 29 pacientes que ingresaron a la sala demedicina, con edades comprendidas entre los 17 a 85 año, la incidencia dedesnutrición se incrementó en los mayores de 70 años con un 67%, mostrando que eladulto mayor es el paciente más vulnerable para sufrir de trastornos en su estadonutricional durante la hospitalización. El sexo masculino tiene mayor incidencia dedesnutrición que el sexo femenino con un riesgo relativo de desnutrición de 1,6. Elestrato socioeconómico no es un determinante directo sobre la incidencia dedesnutrición, sin embargo, representa factor de riesgo indirecto en los pacientesxii
    • hospitalizados. Se observó que el 100% de los pacientes estudiados pertenecían a lasclases socioeconómicas más bajas. El test MiniNutricional asocia factoresambientales y biológicos del paciente, encontrándose que el 45% presentódesnutrición al momento del ingreso a la sala de hospitalización y 52% se encontróen riesgo de malnutrición.La escala de valoración subjetiva global determinó que el 55% de la muestra seencuentra en el estrato B y C que corresponde a la desnutrición leve, moderada ysevera. La estancia hospitalaria es directamente proporcional a la incidencia de ladesnutrición, esta se convierte en un factor de influencia directa sobre el estadonutricional. Los parámetros bioquímicos estudiados fueron los niveles plasmáticos detransferrina y albúmina. Se observó que tanto la albúmina como la transferrinadisminuyen a medida que la estancia hospitalaria progresa. La Incidencia deDesnutrición aumenta en las patologías crónicas y consuntivas. La desnutrición en elpaciente hospitalizado es una complicación frecuente, que a su vez desencadena unaserie de procesos bioquímicos y celulares que producen numerosas complicacionesasociadas a la patología de base, empeorando el cuadro clínico y evitando larecuperación satisfactoria del paciente, por lo tanto, se concluye que ladeterminación del Estado Nutricional de los pacientes al momento de ingresar a lassalas de hospitalización es de vital importancia para prevenir las futurascomplicaciones y corregir el déficit nutricional del paciente durante su estanciahospitalaria.xiii
    • INTRODUCCIÓNLa desnutrición es la causa más frecuente de aumento en las tasas de morbi-mortalidad a nivel mundial, afectando de forma muy especial a los pacienteshospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes,tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria (Ulibarri,Picón y García, 2002). Es un importante problema de salud pública en todas lasedades y grupos diagnósticos, ya que se asocia con prolongación de la estanciahospitalaria, elevación de los costos, mayor número de complicaciones y estas a suvez son de mayor gravedad tanto en el paciente médico como quirúrgico. Cuandoaparece como consecuencia de la carencia de medios para alimentarse, es causa deenfermedad y muerte. La enfermedad produce desnutrición por diferentesmecanismos y ambas se potencian entre sí cerrando un círculo vicioso hacia lamuerte, mediada por la consunción o diferentes complicaciones (Ocon, Ulibarri,García y col).El problema de la desnutrición en pacientes hospitalizados se reveló en 1974 unartículo, "El Esqueleto en el Armario del Hospital", de Charles Butterworth, Jr., MD,publicado en Nutrition Today, citando varios casos de negligencia en el cuidado de lanutrición, Butterworth, señaló que los cambios en la práctica se necesitan conurgencia para diagnosticar y tratar adecuadamente los pacientes desnutridos yprevenir la malnutrición iatrogénica. En 1976, Bistrian y sus colegas informaron unaprevalencia de 44% de malnutrición en 251 pacientes hospitalizados (Bristian,Blackburn, Vitale, 1979).Desde hace 25 años se vienen desarrollando distintos trabajos de investigación enhospitales de diferentes países del mundo con grados variables de desarrollo. En eltiempo, los datos de incidencia y prevalencia de casos de desnutrición hospitalaria
    • 15expresan cifras muy parecidas desde los primeros estudios hasta nuestros días(Ulibarri, 2003).La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados de todas lasedades, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Así, se estimaque en torno al 35% de las personas que ingresan a los centros asistenciales tienendesnutrición, una cifra que se duplica durante su estancia (Mc Whirter y Pennington,1994). Se comprobó que las unidades de nutrición no son consultadas ni en un 10%de los casos de desnutrición de grados moderado y severo que requerirían algún tipode soporte nutricional (Ulibarri, Picón y García, 2002).En 1996, la Sociedad Brasileña de Nutrición desarrolló un estudio de desnutriciónhospitalaria, conocido por sus siglas en portugués IBRANUTRI, considerado elestudio más grande sobre desnutrición hospitalaria. Involucró a 4,000 pacientes, en12 estados, y en él se encontró que el 48.1% de los pacientes padecían desnutrición,12.6% grave, y que entre mayor tiempo de hospitalización, mayor era la desnutrición;esto representó mayores gastos hospitalarios (Correira, Caiafa, 1998).El estudio multicéntrico ELAN realizado en 13 países de Latinoamérica a 9 348pacientes hospitalizados, encontró una prevalencia de desnutrición en pacientesadultos mayores de 53% siendo los factores asociados la edad mayor de 60 años, eltiempo de hospitalización y las patologías infecciosas y neoplásicas, concluyendo quela percepción médica hacia la desnutrición es débil, la terapia nutricional no se usa derutina y la política gubernamental hacia la desnutrición es escasa (Correira, Campos,2003). Dentro de este se encuentra el estudio multicéntrico realizado en Cuba sobre laprevalencia de la desnutrición hospitalaria, este incluyó centros hospitalarios queprestaban atención médica de segundo y tercer nivel en diferentes ciudades del país,dentro de los cuales destacan el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” yel Hospital “Amalia Simoni Argilagos”, los cuales reportaron una incidencia del35,9% y 40.5% respectivamente, donde las áreas de mayor riesgo nutricional fueroncuidados intensivos, medicina interna, geriatría y neumonología (Barreto y col, 2003),(De la vega, García, Collado, 2003).
    • 16La prevalencia de desnutrición hospitalaria en Panamá fue de 41.4%, de estos lamayor incidencia fue en pacientes provenientes de medios rurales, ancianos ypersonas de baja escolaridad (Matos y col, 2003). En España, según datos aportadospor un estudio realizado en la comunidad de la Rioja se evidencia tasas de morbilidadpor desnutrición similares a las de Latinoamérica, con un predominio de desnutricióntipo Kwashorkof en ancianos y tipo marasmo en personas de mediana edad, así comotambién se observó que la mitad de los pacientes normonutridos al ingreso,experimentaban una depleción leve en su estado nutricional al cabo de una semana dehospitalización y en los pacientes con algún grado de desnutrición se observó queempeoraba su estado nutricional a medida que se prolongaba la estancia (González ycol, 2001).El estado nutricional en los adultos mayores resulta un problema importante en lospacientes hospitalizados, habiéndose encontrado 68,2% de prevalencia demalnutrición en un estudio realizado en Perú, la cual concuerda con el 52,8%encontrado en un estudio aún no publicado realizado en el Hospital NacionalArzobispo Loayza (Valera y col, 2004).Se han descrito factores asociados al incremento de la prevalencia de desnutriciónen este grupo poblacional, la ausencia de dentadura, la inmovilización, el deteriorocognitivo, el insuficiente aporte nutritivo, además del problema económico que afectaa la mayoría de la población; sin embargo, un adulto mayor hospitalizado representaun grupo especial ya que la enfermedad produce un incremento en las necesidadesnutricionales, habiéndose demostrado que el pronóstico hospitalario se encuentradirectamente relacionado con una adecuada valoración nutricional al ingreso y apoyonutricional durante la hospitalización (Valera y col, 2004) (Wanden-Breghe y col,2006).En México, se evaluaron 561 pacientes, de los cuales se observaron diferentesfrecuencias de desnutrición de acuerdo a varios indicadores: 21,17% de acuerdo alIMC, 38,07% y 19,57% por porcentaje de peso habitual e ideal respectivamente y unapérdida de peso en 69,57% de los pacientes (Fuchs, Mostkoff y Gutiérrez, 2008). En
    • 17estudios realizados en unidades de hospitalización a domicilio en España reveló queun 37,5% de los pacientes tenían indicios de desnutrición y un 10% tenía desnutriciónmanifiesta, se evidenció una relación lineal entre el IMC y los niveles de Albuminade forma que para cada unidad que aumenta el IMC la albúmina aumenta 0,0269 gr/dl con una p = 0,025, también hay relación entre el IMC y el Colesterol aumentandoeste 2,1463 mg/dl por cada unidad que aumenta el IMC con una p = 0,031 (Wanden-Breghe y col, 2006).
    • CAPITULO I: EL PROBLEMA1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEn el año 1999, en el estudio de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral yParenteral (AANEP), el tiempo promedio de internación de los pacientes fue de 12días (rango 1 a 174 días). La Evaluación Global Subjetiva (EGS) mostró una mayorprevalencia de categorías B (desnutrición moderada o riesgo de desnutrición) y C(desnutrición severa) en los pacientes con mayor tiempo de internación al momentode su evaluación, encontrando que los pacientes internados de 1 a 3 días presentabanriesgo de desnutrición o desnutrición ya establecida (categoría B + C) de 34,5 %; de 4a 7 días aumentaba a 41,1 %; de 8 a 15 días se elevaba a 51,98 % y aquellos quepermanecían hospitalizados más de 15 días reflejaban un valor de 70,1 %.En el momento de la evaluación, los pacientes diagnosticados como grupo A(normonutrido) tuvieron un tiempo de internación promedio de 8.3 días, los B(desnutrición moderada o riesgo de desnutrición) de 14.4 días y los C (desnutriciónsevera) de 20.6 días. (Crivelli y otros, 2003). En el año 2000, el Inquérito Brasileirode Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) demostró que de la totalidad de pacientesque permanecieron internados por un tiempo de 3 a 7 días, un 44,5 % presentabadesnutrición, en una internación de 8 a 15 días el índice aumentaba a 51,2 % y enaquellos que permanecieron más de 15 días internados el 61 % de los enfermospresentaba desnutrición. (Waitzberg y otros, 2001).En el año 2006, se evaluaron 115 pacientes de ambos sexos en los servicios deClínica Médica de dos hospitales de la ciudad de Córdoba, Argentina, para evaluar elestado nutricional de pacientes al ingreso y al 7° día de internación. Los días deinternación según la categoría nutricional de la EGS fue: (A) 10 días, (B) 14 días y(C) 26 días, existiendo diferencia significativa en ese último grupo. Los pacientes que
    • 19variaron su estado nutricional, es decir, pasaron de categoría (A) a (B) fue 13 %(pacientes en riesgo o moderadamente desnutridos), y el cambio de (B) a (C) fue 35% (severamente desnutridos), sumando un total de 48 % de prevalencia. (Dain yotros, 2007).Este aumento de la desnutrición a lo largo de la hospitalización puede explicarsepor una suma de factores: a los que causaban la desnutrición hasta el momento de laadmisión al hospital, se agregan el mayor consumo de reservas energéticas ynutricionales por parte del enfermo en respuesta a los tratamientos más intensos(cirugía, radioterapia, y quimioterapia) y las posibles pérdidas por problemasdigestivos (náuseas, vómitos, íleo paralítico, diarrea) además del factor iatrogénico(Hoyos y otros, 2000).Tiene importancia en la etiología de la desnutrición intrahospitalaria el aspectoiatrogénico, factor no primariamente relacionado con la enfermedad de base quepuede llevar a ingestas inadecuadas calóricamente, sino relacionados con lahospitalización y por lo tanto potencialmente modificables y/o controlables, talescomo: problemas inducidos por la enfermedad (hiporexia, anorexia,disglusia/disfagia, saciedad precoz, intolerancias digestivas, imposibilidad dealimentarse por sí mismo con una falta de asistencia en el momento de comer enpacientes con dificultades motoras), astenia y fatiga muscular debida a la pérdida demasa muscular, suspensión de la ingesta y dietas restrictivas por causas nojustificadas, ayuno para preparación de exámenes complementarios, realización deestudios o visita del staff médico en el momento de la comida, indicación médica de“nada por boca”, sin administrar alimentación por otra vía, retraso del comienzo de laalimentación sin causa que lo justifique, indicación de dieta líquida por tiempoprolongado o dietas modificadas sin ser estrictamente necesarias (hiposódica, blanda),dietas y servicios inadecuados, dietas poco apetecibles para el paciente (poco sabor,temperatura inapropiada, inadecuación de gustos o hábitos), intolerancia a laalimentación suministrada en el hospital (Delfante y otros, 2007; Hoyos y otros,2000; Jeejeebhoy KN, 2003).
    • 20También se debe tener en cuenta el horario de las comidas, dado que muchas veces seaproximan tanto entre sí que pueden disminuir el consumo en el momento de serservidas (Delfante y otros, 2007; Dupertuis, 2003).En general, la desnutrición se asocia con un retraso en la recuperación de laenfermedad y con una mayor frecuencia de complicaciones médicas y quirúrgicas(infección nosocomial, retraso en la consolidación del callo de fractura, dehiscenciade sutura, retraso en la cicatrización de heridas, úlceras por presión, trombosisvenosa, etc.), comportando un aumento en la tasa de mortalidad, una prolongación deltiempo de hospitalización y de la duración de ventilación mecánica, una reducción enla supervivencia, un aumento del periodo de convalecencia, una prolongación de larehabilitación, una mayor dependencia para las actividades básicas de la vida diaria yun aumento en la probabilidad de precisar atención sanitaria a domicilio con elconsiguiente incremento del coste de los servicios de atención sanitaria. Hay estudiosen la literatura que hablan de la desnutrición como indicador de mal pronóstico alaumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estanciahospitalaria y el índice de reingresos.A pesar, de las devastadoras consecuencias de la desnutrición en los pacienteshospitalizados, en nuestra región no se cuenta con datos suficientes sobre laincidencia y prevalencia de la desnutrición hospitalaria en los centros másimportantes de la zona, así como también, se desconoce el tiempo de hospitalizaciónnecesario para provocar algún grado de desnutrición en los pacientes ingresados.El presente trabajo es de naturaleza descriptivo, observacional, prospectivo,comparativo y tuvo como finalidad introducirnos en la problemática de ladesnutrición hospitalaria, determinando mediante los parámetros bioquímicos yantropométricos la incidencia de esta patología y su evolución durante el período dehospitalización de los pacientes ingresados en la sala de medicina.También se intenta crear conciencia en los médicos, sobre la importancia deldiagnóstico precoz, seguimiento y manejo adecuado de los pacientes hospitalizados,además de realizar los exámenes complementarios necesarios para determinar el
    • 21estado nutricional de cada paciente para así determinar una terapéuticaindividualizada con el fin de mejorar la calidad de vida, tiempo de hospitalización,complicaciones, disminuir costos y tiempo de recuperación de los pacientes.1.2 OBJETIVOS1.2.1 Objetivo GeneralDeterminar la incidencia de la Desnutrición en pacientes ingresados en el serviciode Medicina del hospital Universitario Dr Luis Razetti de Barcelona, Edo.Anzoátegui de Julio-Diciembre del 2009.1.2.2 Objetivos Específicos1. Describir a la población en estudio de acuerdo a edad, sexo y estratosocioeconómico mediante la escala de Graffar modificado por Méndez-Castellano.2. Determinar la incidencia de desnutrición en la población en estudio medianteindicadores antropométricos (IMC, pliegue cutáneo tricipital, pliegue cutáneosubescapular, circunferencia braquial, índice cintura-cadera, circunferencia depantorrilla, masa muscular y porcentaje de grasa) e indicadores bioquímicos(Transferrina, hierro, albúmina) realizados al ingreso, a los quince días y alegreso.3. Relacionar la incidencia de la desnutrición hospitalaria con la patología debase.4. Comparar los indicadores bioquímicos y antropométricos al ingreso y egresode la sala de hospitalización.
    • CAPITULO II: MARCO TEORICOEl estado nutricional normal es el reflejo del equilibrio entre la ingesta balanceadade alimentos y el consumo de energía necesario para mantener las funciones diariasdel organismo. Siempre que exista algún factor que interfiera en cualquiera de lasetapas de este equilibrio, como trastornos de la deglución, del tránsito, de la digestión,de la absorción o del metabolismo, hay un riesgo inminente de que un individuodesarrolle desnutrición (López y otros, 2002).2.1 Metabolismo normalLos macronutrientes ingeridos (hidratos de carbono, proteínas y grasas), luego depasar por sus respectivas vías metabólicas, van a dar a al organismo energía utilizableen forma de ATP (Aclarar) por un lado, y por otro, se almacenan para ser utilizadosen períodos de ayuno.Los hidratos de carbono que ingresan al organismo se transforman en glucosa, queserá utilizada como fuente de energía por varios tejidos o será almacenada en hígadoo en músculo como glucógeno, el cual se transformará nuevamente en glucosa porglucogenólisis en las primeras fases de ayuno.Si se encuentra en condiciones anaeróbicas, la glucosa-6-fosfato se convierte enpiruvato con mayor rapidez de la que puede alcanzar posteriormente en elmetabolismo aeróbico a través de la enzima piruvato deshidrogenasa y del ciclo delácido cítrico. La enzima lactato deshidrogenasa es muy abundante en músculo por loque fácilmente se produce la reducción del piruvato a lactato. El lactato se libera asangre de donde es captado con facilidad por los tejidos gluconeogénicos,fundamentalmente el hígado.
    • 23El corazón capta una cantidad importante de lactato que es oxidado comocombustible. En el hígado, el lactato es reoxidado a piruvato. Este piruvato puedetransformarse mediante la gluconeogénesis, dando glucosa que es devuelta al torrentecirculatorio y vuelta a captar por el músculo para que pueda ser utilizada o regenerarlas reservas de glucógeno.En el período postprandial, al producirse un aumento de los niveles de glucemia,aumentan simultáneamente los niveles de insulina lo que genera un aumento en lautilización periférica de glucosa y una supresión de su producción endógena, con locual se inhiben la glucogenólisis y la gluconeogénesis. Entre glucosa circulante yglucógeno hepático y muscular, conforman una reserva de 500-800 gramos comomáximo, que se deplecionan rápidamente durante el ayuno; ya que no llegan a cubrirlos requerimientos calóricos de un individuo sano. El glucógeno muscular seráutilizado en el estrés por el mismo músculo.Los lípidos ya en el plasma, son captados como triglicéridos por el hígado o eltejido adiposo, la enzima lipoproteinlipasa los transforma en glicerol y ácidos grasoslibres. Los ácidos grasos libres son transportados a distintos tejidos donde se oxidanpara producir energía luego de sufrir beta-oxidación que produce acetil-CoA o seránalmacenados en el tejido adiposo para ser utilizados como fuente de energía cuandosea necesario. La acetil-CoA no puede convertirse en piruvato ni en ningún otroprecursor gluconeogénico. De esta manera, los ácidos grasos ya no puedenconvertirse en hidratos de carbono.El glicerol sí puede entrar en la gluconeogénesis, contribuyendo aproximadamentecon 20 gramos de glucosa por día. Los ácidos grasos pueden entrar al ciclo de Krebs através de la acetil-CoA. La acetil-CoA en el hígado también se transforma en cuerposcetónicos (cetogénesis). Éstos serán transportados del hígado a otros tejidos dondepueden ser utilizados para la generación de energía. Este proceso es de fundamentalimportancia en el ayuno prolongado, ya que serán fuente de energía para todos lostejidos, luego previa adaptación metabólica, también para el cerebro.
    • 24En condiciones normales, algunos tejidos, especialmente el corazón, obtienen granparte de la energía metabolizando los cuerpos cetónicos producidos en el hígado.Cuando hay una elevada oxidación de carbohidratos, los triglicéridos se almacenan enel tejido adiposo, produciendo pocos ácidos grasos libres. Cuando la oxidación decarbohidratos es insuficiente, todo su contenido energético será derivado al cerebropor lo que se produce una masiva liberación de ácidos grasos libres y glicerol a lacirculación. Las proteínas alimentarias, al degradarse, se convierten en aminoácidosque son absorbidos. Los aminoácidos circulantes al ingresar en las células, pasan aformar parte de las proteínas estructurales y/o metabólicas. Cuando las reservas sehan completado, los aminoácidos pueden ser utilizados como fuentes de energía através de rutas de degradación que por transaminación forman compuestos conesqueletos carbonados, que pueden entrar como intermediarios al ciclo de Krebs.La insulina y la hormona de crecimiento inducen la síntesis proteica, y susdeficiencias, la proteólisis y la utilización de los aminoácidos como fuente energética.El cortisol, la adrenalina, como hormonas de contra-regulación, aumentan laproteólisis y frenan la síntesis proteica.Los aminoácidos liberados, principalmente alanina y glutamina, constituyen lafuente de sustrato más importante de la gluconeogénesis, aportando aproximadamente75 gramos de glucosa por día. La pérdida de glutamina muscular llega a corresponderaproximadamente a un cuarto de la excreción de nitrógeno urinario (Thibodeau yotros, 2000).2.2 Definición de DesnutriciónProbablemente, una de las definiciones más acertadas de la malnutrición la efectúaSitges Serra: “Es un trastorno de la composición corporal, caracterizado por unexceso de agua extracelular, un déficit de potasio y masa muscular, asociado confrecuencia a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la
    • 25respuesta normal del huésped a su enfermedad y su tratamiento” (Martínez, Mesejo,Gimeno, 2000).Es el resultado de una incorporación y/o utilización inadecuada de nutrientes porlas células del organismo, que progresa hasta la aparición de cambios funcionales yestructurales que están relacionados con la duración y severidad de la restricción(Gannong, 2002).Ésta situación desencadena la pérdida de las reservas que el organismo posee pararesponder ante las agresiones del medio interno y externo, dando como resultado laincapacidad de mantener las funciones vitales (Ettinger, 2001).La desnutrición ocurre cuando los requerimientos corporales de proteínas,sustratos de energía, o ambos, no pueden satisfacerse por medio de la dieta. Éstaincluye un gran espectro de manifestaciones clínicas cuya presentación depende de laintensidad relativa de la deficiencia de proteínas o calorías, la gravedad y duración delas deficiencias, la edad del paciente, la causa de la deficiencia y su relación con otrasafecciones nutricionales o infecciosas. Su gravedad varía desde la pérdida de pesohasta síndromes clínicos específicos que con frecuencia se relacionan condeficiencias de minerales o vitaminas.
    • 262.3 Riesgo de DesnutriciónEs la potencialidad de desarrollo de desnutrición por déficit de alimentación,debido al incremento de los requerimientos causados por el estrés metabólico de lacondición clínica, o a causa de situaciones o características del individuo que puedenpredisponer al deterioro nutricional (entre ellas, inadecuada ingesta de alimentos,pobreza, dependencia) (Sánchez de Medina y otros, 2005).2.4 Parámetros para reconocer pacientes en riesgo de desnutrición• Pérdida de peso involuntaria igual o mayor al 10% del peso usual en 6 meses,igual o mayor del 5% del peso habitual en 1 mes, o peso actual 20% pordebajo del peso ideal.• Antecedente de ingesta oral habitualmente inadecuada.• Ingesta inadecuada de nutrientes por más de 7 días (ya sea por hiporexia,anorexia, mala dentadura, trastornos deglutorios, incapacidad del paciente decomer por sus propios medios e imposibilidad institucional de ayudar a todoslos pacientes para que coman, saciedad precoz con retardo del vaciamientogástrico, síndrome postgastrectomía, obstrucción gastrointestinal, déficitdietético iatrogénico).• Alteración en la dieta (recibiendo nutrición parenteral total o nutriciónenteral).• Trastornos que puedan comprometer la adecuada digestión, absorción y/outilización de los nutrientes.• Aumento de los requerimientos por aumento del metabolismo y/o catabolismo(ya sea por fiebre, cirugía en las 6 semanas anteriores, endocrinopatía).• Disminución del anabolismo.
    • 27• Incremento de las pérdidas (por fístulas, diálisis, hemorragia crónica, vómitos,diarrea, malabsorción, síndrome de intestino corto, drenaje de la herida,proteinuria, hemorragia, quemaduras).• Administración de fármacos que interfieren en el proceso de nutrición(medicación catabólica o antinutriente, esteroides, inmunosupresores).• Inicio tardío de la terapia nutricional.• Tiempo de internación del paciente.• Edad.• Pobreza.• Dependencia de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas.• La condición clínica del paciente:• Discapacidad• Estado de coma crónico• Enfermedad crónica• Enfermedad aguda reciente• Comorbilidades• Embarazo, parto reciente• Automedicación, especialmente de laxantes y antiácidos• Uso crónico de algunos medicamentos (Mora, 1997).
    • 282.5 Clasificación de la desnutrición2.5.1 Desnutrición primariaTodaa alteración del estado nutricional relacionada con una ingesta insuficiente dealimentos (Toussaint Martínez de Castro y otros, 2001).La inanición prolongada o ausencia total de ingesta de nutrientes representa la formaextrema de desnutrición aguda y aunque no es la forma más frecuente sirve paramostrar la adaptación del organismo y las consecuencias orgánicas y funcionales.En esta situación se produce la muerte después de un período de tiempo que enadultos jóvenes es de 60 días aproximadamente, cuando la ingesta de agua esmantenida. El organismo se adapta para sobrevivir ese tiempo consumiendo susreservas de nutrientes y su propia estructura vital, lo que da por resultado una erosiónde su masa que se traduce en pérdida de peso que es del orden del 40%. La pérdida deun 50% de la masa magra y del 95% del tejido adiposo suele ser el límite entre la viday la muerte.Este desgaste afecta no solamente el aparente de la masa muscular esquelética y eltejido subcutáneo, sino todos los órganos con excepción del cerebro que no secompromete. La adaptación metabólica a la inanición se refiere básicamente a lamodificación del metabolismo energético dirigido a:• La utilización de las reservas energéticas al máximo• La preservación de la masa proteica que conforma la estructura vital• La reducción del consumo de energía para prolongar la duración de esasreservas (Escott-Sump, 2005; Mora, 1997; Brylinsky, 2001; Kliger, 2004;Mataix-Verdú y otros, 2005).
    • 29El ayuno se describe como una serie de cambios metabólicos estereotipados queconducen a una progresiva disminución del gasto energético y a la máximapreservación posible de las proteínas.El ayuno se produce cuando hay cese parcial o total del ingreso de nutrientes.Puede tener una duración variable, de unas horas hasta semanas. Desde el punto devista metabólico, un individuo se encuentra en ayunas cuando los alimentos ingeridoshan sido digeridos y metabolizados.Desde el punto de vista nutricional se considera ayuno al cese total de la ingesta dealimentos y el logro, por parte del organismo, de sobrevivir por medio de lautilización de los sustratos endógenos almacenados. Clásicamente se divide al ayunoen temprano y tardío o prolongado sin que exista un límite determinado para dichadivisión. Se considera que el límite estaría entre las 72 horas y la primera semana.Es en el segundo período cuando se activan procesos fisiológicos que tendráncomo objetivo metabólico la adaptación al ayuno con el objetivo de evitar la pérdidaproteica y que, por ejemplo, órganos como el cerebro pasen de una dependenciaabsoluta de la glucosa, a utilizar otros elementos, hecho que, a su vez, es una formamás de disminuir la gluconeogénesis (Newton y otros, 2002; Mora, 1997; Kliger,2004; Ettinger, 2001; Winkler y otros, 2001).Luego de transcurridas unas horas de la última ingesta, ante la ausencia de glucosaexógena y la continua utilización de glucosa endógena, los niveles de glucosaplasmática circulante comienzan a descender, lo que trastorna el medio hormonalprovocando un descenso de los niveles de insulina. En este momento se produce unaumento en los niveles de glucagón y de catecolaminas dando comienzo a laglucogenólisis hepática.Habitualmente esta glucogenólisis se interrumpe por una nueva ingesta. Pasadasunas 16 horas las reservas hepáticas de glucógeno se agotan. La gluconeogénesiscomienza en el hígado a las 10-12 horas de ayuno antes que se produzca elagotamiento del glucógeno. Luego la glucogenólisis será totalmente reemplazada.
    • 30Existen determinados tejidos, principalmente cerebro, aunque también loshematíes y la médula renal, que no pueden utilizar otra fuente de energía que laglucosa, por lo menos en la fase temprana del ayuno.La producción de glucosa se incrementa inicialmente para soportar el gastoenergético de los órganos que dependen de ella, y será por la gluconeogénesis que elcerebro mantendrá, más allá de las primeras 24 horas de ayuno, el aporte de hidratosde carbono, que se estiman en unos 150 gramos por día.Los sustratos fundamentales para la gluconeogénesis en el hígado son: el glicerol,los aminoácidos y el lactato. La glucosa generada será destinada al cerebro. El restode los tejidos se nutrirán a partir de los ácidos grasos libres obtenidos luego de suhidrólisis ya sea en forma directa por beta-oxidación o luego de pasar por el hígadopor los cuerpos cetónicos.Entre el segundo y tercer día de ayuno, la cetogénesis llega al máximo a pesar delo cual los niveles en sangre no aumentan ya que son utilizados por los tejidosperiféricos como fuente de energía. Caracteriza a este período precoz lahipoinsulinemia.Al inicio del mismo, se observa un aumento del gasto metabólico basal, que podríaestar relacionado a un aumento de los requerimientos de ATP para una variedad deprocesos. Luego de 48 a 72 horas comienza a disminuir a valores aún menores quelos que se observan después de una noche de ayuno, lo que se ve traducido en unadisminución del 20 al 30% del consumo de O2. Parece que esto podría deberse amúltiples factores: pérdida de tejidos metabólicamente activos, alteración en laproporción corporal de tejidos con diferentes tasas metabólicas y cambios en las tasasmetabólicas de tejidos específicos. En ausencia de estrés, este proceso es fácilmenteinterrumpido con la administración de nutrientes (Dwyer, 2002; Mora, 1997; Kliger,2004; Ettinger, 2001; Mataix-Verdú, 2005).Transcurridos los primeros días, disminuyen aún más los niveles de insulinacirculante. La glucosa deriva por completo de la gluconeogénesis, que ya sea enhígado o en riñones, depende del aporte continuo de aminoácidos, del glicerol y del
    • 31lactato. En estos primeros días se produce una pérdida de 12 gramos de Nitrógeno o75 gramos de proteínas por día, que equivalen a unos 300 gramos de músculo. Decontinuar a este ritmo, en pocos días se comprometerían proteínas con funcionesvitales lo que conduciría a un severo compromiso y a la muerte.Este proceso de consumo proteico se lentifica por medio de mecanismos quepermiten disminuir la pérdida proteica. Esta disminución del requerimiento deproteínas y su preservación se deben a dos mecanismos, por un lado a la disminuciónde la tasa metabólica y, por el otro, a la reducción de la demanda de glucosa, ya queel cerebro, que consume el 20% del gasto energético total, se adapta al uso de cetonascomo combustible.En esta fase, de gran reducción de la gluconeogénesis y por ende, del catabolismoproteico, se produce glucosa a expensas de glutamina en el riñón en cantidades muypequeñas.En estos momentos, si bien escasa, la producción de glucosa por este mecanismoequivale a casi un tercio de la glucosa circulante. Lo anterior se refleja en un marcadodescenso en la excreción de nitrógeno urinario. En un punto de extrema reducción delmetabolismo hidrocarbonado, se produce un déficit de oxalacetato, punto necesariode ingreso de los cuerpos cetónicos en el ciclo de Krebs, y que no podrán combinarsecon la acetil-CoA. En estas circunstancias, disminuye el uso periférico de cuerposcetónicos y comienzan a acumularse, lo que provoca un aumento en su nivelplasmático. Cuando llegan a un determinado nivel, atraviesan la barrerahematoencefálica y comienzan a ser usados por el cerebro como fuente de energía.Esta tendencia continúa durante toda la fase de inanición.En la fase inicial del proceso de adaptación, el cerebro obtiene aproximadamenteun tercio de su demanda energética de los cuerpos cetónicos y a medida que continúael ayuno su uso aumenta a dos tercios. Tan eficaz es esta fase para reducir lanecesidad de gluconeogénesis y así evitar la movilización proteica, que de los 75gramos degradados en fase temprana, se llega a un consumo de unos 20 gramosdiarios. Este consumo es el mínimo necesario para asegurar la producción del amonio
    • 32para la eliminación de los cuerpos cetónicos y otros ácidos por la orina. Es por estoque cambia en este proceso la forma de la pérdida del nitrógeno urinario, que de ureaen un principio, pasa a ser eliminado como amonio. Durante todo este proceso, seproducen marcados cambios en la composición corporal. Desde los primeros días deayuno la pérdida de peso se debía fundamentalmente a un aumento en la diuresishasta la disminución efectiva de masa celular y grasa.Hay disminución del gasto energético con el fin de ahorrar los combustiblesorgánicos más tiempo. Esta reducción se logra a través de la disminución de laactividad y del gasto por actividad, la reducción metabólica en todos los niveles:órganos, tejidos, células, organelas y enzimas. El medio hormonal modula larespuesta metabólica a través de la reducción de la actividad de las hormonastiroideas, con lo que el metabolismo basal se reduce hasta en un 30%.La reducción adaptativa más importante es la reducción de la actividad de labomba de sodio (Na+ K+ ATPasa). Normalmente la bomba de sodio y los demásfenómenos de transporte ligados a ella consumen 1/3 de los requerimientos basales deenergía.El resultado de la actividad disminuida de este sistema es el incremento del sodiointracelular, que se eleva de aproximadamente 109 mmol/kg hasta 185 mmol/kg deresiduo seco, con un descenso concomitante del potasio intracelular de 367 a 327mmol/kg de residuo seco. El aumento del sodio corporal podría explicar elincremento en el agua corporal, que es un común denominador de la desnutrición.Una reducción adaptativa también se observa en la síntesis y degradación de lasproteínas. Con la disminución del ARN intracelular y de las proteínas y las enzimas,no sólo hay una pérdida de ácidos nucleicos y aminoácidos sino también de ionesmetálicos como magnesio, cobre, zinc, manganeso, hierro y selenio. Una últimareducción adaptativa se hace en la regulación de la temperatura corporal (Mora,1997). La adaptación descrita lleva a que se consuman casi el 100% de las reservasgrasas corporales, el 100% del glucógeno, y un 20% de la proteína convertida aglucosa, antes que sobrevenga la muerte.
    • 33La pérdida de peso estimada para adultos jóvenes previamente saludables quefallecen de inanición es de un 34%, y de un 38 a un 44% en enfermos crónicos quecursan con inanición parcial.Esta pérdida de peso corresponde, en el primer caso de adultos jóvenes, en un 50% aproximadamente al peso de los tejidos grasos y proteicos consumidos y en otro50% al agua que forma los tejidos erodados y una pequeña proporción a otroselementos.En general, se considera que una pérdida de un 40 a 50% de peso corporal seríamortal, pero se ha observado que el ayuno simple, sin complicaciones, puede estarconsiderablemente prolongado en el obeso por el exceso de reservas energéticas.En este punto ya existe un compromiso en la capacidad para responder asituaciones de estrés. En tanto éste no se produzca, todas estas adaptaciones permitenmantener la vida por períodos más o menos prolongados, dependiendo en gran partedel tamaño previo de los depósitos de grasa.En autopsias luego de ayunos prolongados, se ha observado el consumo casi totalde la grasa corporal, en contraste con la pérdida de un 25 a 50% en la mayoría deotros tejidos y órganos y sólo una pequeña proporción en cerebro y esqueleto.Es evidente que, en tanto el ayuno sea simple y no se complique con una injuria, esla grasa la mayor reserva de energía ya que la densidad calórica de la grasa endógenaes más que el doble que la de las proteínas y glucógeno. La pérdida de cada gramo deproteína o de glucógeno se acompaña de una pérdida cuatro veces mayor de agua quees el mayor componente del tejido magro. En estas circunstancias los niveles dealbúmina circulante suelen ser normales (Dannhauser y otros, 1995; Mora, 1997;Ettinger, 2001; Escott-Stump, 2005; Mataix-Verdú y otros, 2005; Mataix-Verdú yotros, 2005; Smith y otros, 2002).
    • 342.5.2 Desnutrición secundariaTodo estado de deficiencia metabólica nutricional resultado de otras enfermedadesque conducen a la ingesta baja de alimentos, absorción, aprovechamiento inadecuadode nutrimentos, incremento de los requerimientos nutricionales, mayor pérdida denutrimentos o ambos (Dannhauser y otros, 1995; Torun y otros, 2002; Mora, 1997;Kondrup y otros, 2003; Toussaint Martínez de Castro y otros, 2001; Escott-Stump,2005; Mataix-Verdú y otros, 2005).Esta desnutrición es frecuente y ocurre en pacientes con trauma accidental oquirúrgico, infecciones, los cuales cursan con un estado de hipermetabolismo. Ladesnutrición que ocurre en pacientes con estrés hipermetabólico se caracteriza poruna respuesta metabólica diferente a la que se presenta en pacientes con unmetabolismo normal. La respuesta de hipermetabolismo está mediada por un mediohormono- molecular bien establecido y se caracteriza por:• Aumento de la tasa metabólica basal.• Utilización incrementada de ácidos grasos como combustible.• Incremento en la producción de glucosa a partir de las proteínas.• Cetosis inalterada.Las características anteriores hacen que, ante la deficiencia de suministros denutrientes el agotamiento de las reservas energéticas se presente en forma más rápida.Igualmente la masa proteica, en lugar de ser preservada, es consumida rápidamente yel tiempo de sobrevida ante una situación de inanición similar será más corto en elcaso de un individuo con estrés hipermetabólico que en uno con metabolismo normal(Mora, 1997; Kliger, 2004; Escott-Stump, 2005; Mataix-Verdú y otros).El estrés metabólico es la respuesta metabólica a la injuria. La injuria mencionadapuede variar en el tipo e intensidad e involucrar a sujetos con diferencias de edad,estado nutricional, momento biológico, estado inmune y antecedentes patológicos, de
    • 35manera que las respuestas pueden modificarse cuantitativa y cualitativamente. Sepueden destacar como los grandes marcadores de esta situación el aumento del gastoenergético basal, el balance nitrogenado negativo, el aumento de la gluconeogénesis yel aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda.Es la severidad de la injuria uno de los determinantes del grado y duración delincremento del gasto energético basal. A este factor debe agregarse la variación delgasto calórico que depende de la aparición de complicaciones, cirugías, drogas ycondiciones del ambiente, entre otras.En este proceso caracterizado por el hipercatabolismo, suelen combinarseinanición e injuria induciéndose a la producción endógena de una serie de mediadoreshormonales y de citoquinas en respuesta a diversos estímulos. En esta situación seobserva una rápida y severa pérdida proteica que puede ser responsable en gran partede compromiso multiorgánico que lleve a la insuficiencia de los órganos. En estascircunstancias de hipercatabolismo el paciente se encuentra hipermetabólico y, adiferencia de lo que podría pasar en el ayuno simple, no puede revertirse sólo connutrición.Inmediatamente después de la injuria, se puede observar compromisohemodinámico con disminución del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno, conaumento de glucagón, catecolaminas y ácidos grasos libres. Esta fase dura de 12 a 24horas. Posteriormente, en la fase de flujo, el objetivo metabólico estará centrado enmodificar la fuente de utilización energética y proteica. Se produce un aumento delconsumo de oxígeno, se elevan las concentraciones de hormonas contra-reguladorascomo cortisol, epinefrina y glucagón con incremento del gasto metabólico. Hayliberación de aminoácidos desde los músculos, con el aumento del catabolismoproteico, se aprecia un marcado incremento de las pérdidas urinarias de nitrógeno yfinalmente aumenta la producción de lactato.El aumento del consumo de oxígeno se debe al incremento en la oxidación desustratos para conseguir la energía necesaria para esta situación. Ha quedadoampliamente demostrado que el incremento está directamente relacionado con la
    • 36causa y la intensidad de la injuria. Ante la situación de una injuria en un paciente quepreviamente no estaba ayunando, el glucógeno también es consumido en menos de 24horas, luego de lo cual serán las grasas y proteínas las fuentes energéticas. El rápido eimportante catabolismo proteico tendrá primordialmente dos funciones: aportarsustratos para la gluconeogénesis y para la síntesis de proteínas de fase aguda. Otrafuente energética proviene de la oxidación de los ácidos grasos provenientes de ladegradación de los triglicéridos almacenados. En esta fase, la presencia de citoquinastiene importantes efectos catabólicos.El músculo esquelético sufre la movilización de las reservas proteicas, por lo quese genera una salida de aminoácidos y, por lo tanto, se reflejará en un aumento de lapérdida nitrogenada en orina. Al igual que con el gasto energético, la magnitud de lapérdida nitrogenada está en relación con la severidad de la injuria. Si este catabolismosiguiera sin control, es posible que llegue a la disfunción de órganos. En el mismomúsculo hay una marcada disminución de la síntesis proteica y de la captaciónmuscular de aminoácidos.La llegada de aminoácidos al hígado permitirá la gluconeogénesis y la síntesis deproteínas de fase aguda. Por otro lado, los aminoácidos también servirán comosustrato para la síntesis de proteínas, indispensables para formar tejido de reparaciónen heridas. Por último, es de destacar la liberación de glutamina, que quedarádisponible para ser utilizada por tejidos para los cuales es esencial como combustiblecomo el enterocito, las heridas y el sistema inmune.La hiperglucemia que se observa frecuentemente en estos pacientes, aún sinantecedentes de diabetes, jugará un rol de importancia en el pronóstico. Se debe alincremento de la síntesis hepática por gluconeogénesis y a la disminución de sucaptación por los tejidos dependientes de insulina. Esta disminución en la captaciónse debe a insulino-resistencia mediada por el cortisol, las catecolaminas, lascitoquinas y en especial el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa). Lahiperglucemia no logra suprimir la gluconeogénesis hepática.
    • 37Esto tendría como finalidad mantener la disponibilidad para un aporte constante deglucosa a las células inflamatorias, inmunológicas, hemáticas, a los tejidos lesionadosy de cicatrización y al sistema nervioso central y ríñones que no son dependientes dela insulina. Otra fuente importante de gluconeogénesis en el paciente crítico provienedel aumento de la producción de lactato bajo condiciones de oxidación anaerobia;recordando que el lactato se convierte en glucosa en el hígado. En los pacientessépticos y quemados se aprecia un deterioro de la capacidad oxidativa de la glucosa.En la fase inicial de respuesta a la injuria, se produce un aumento de la lipólisismediado por estímulo simpático y al mismo tiempo se activa la lipasa por estímulo delas hormonas de contra regulación. Hay un aumento de los ácidos grasos libres y delglicerol circulante. En el paciente injuriado se aprecia un aumento en la oxidación delos ácidos grasos. Por último, las citoquinas producen un aumento de lapermeabilidad capilar con lo que aumenta la difusión al espacio extracelular de agua,electrolitos y albúmina. Esto genera mayor edema y menor concentración dealbúmina intravascular. Al mismo tiempo, es frecuente que reciban importantesaportes de agua y electrolitos endovenosos que aumentarán el volumen extracelularcontinuando la dilución de albúmina generando mayor edema. En estas condicionesel volumen intravascular se contrae produciendo un aumento de aldosterona yhormona antidiurética, resultando en mayor retención de líquido. En este período escaracterística la hipoalbuminemia y el edema (Mora, 1997; Kliger, 2004; Ettinger,2001; Mataix-Verdú y otros, 2005; Winkler y otros, 2001; Souba y otros, 2002;Longo y otros, 2001).2.6 Tipos de desnutriciónLos dos tipos principales de desnutrición que se observan en pacientes adultos enel ámbito hospitalario, son el marasmo y el kwashiorkor, y pueden presentarse enforma aislada o combinada, conformando el tercer tipo denominado desnutriciónmixta. (Kliger, 2004).
    • 382.6.1 Desnutrición calórico-proteica tipo “marasmo”Se presenta en aquellas situaciones en que hay una menor ingesta alimenticia(energía y proteínas) o peor utilización de la misma, como puede ocurrir ensituaciones de anorexia o pancreatitis crónica. Suele ser causado por enfermedadescrónicas y de tratamiento prolongado, como el cáncer de tubo digestivo o laenfermedad pulmonar obstructiva crónica.Las consecuencias son: pérdida de proteínas musculares y de grasa manteniéndoselos niveles de proteínas séricas, éstas últimas se afectan cuando el estado de marasmoes grave. A pesar que el paciente se encuentra muy adelgazado y con un evidenteproceso de caquexia (debilitación física), las condiciones de competenciainmunológica, cicatrización de heridas y resistencia al estrés moderado pueden estarrelativamente conservadas. El marasmo constituye una forma adecuada de adaptacióna la desnutrición crónica y responde relativamente bien a los cuidados nutricionales(Torun y otros, 2002; Kliger, 2004; Ettinger, 2001; Tossaint Martínez de Castro yotros, 2001; Escott-Stump, 2005; Longo y otros, 2001; Mataix-Verdú y otros, 2005).2.6.2 Desnutrición proteico-calórica tipo “Kwashiorkor”A diferencia de lo que ocurre con el marasmo, el Kwashiorkor está relacionadocon situaciones que amenazan la vida, se presenta en aquellos pacientes bien nutridosque sufren una enfermedad aguda, como sepsis, politraumatismos, cirugía mayor,quemaduras severas, pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal aguda, enpersonas generalmente internadas en cuidados intensivos y que muchas veces recibensolamente soluciones glucosadas al 5% por períodos de 10 y 15 días.Desde el punto de vista clínico, las reservas de grasas y músculos pueden parecernormales, lo que da una falsa apariencia de “buen estado nutricional”. En esta
    • 39condición de desnutrición aguda se afecta la proteína muscular, visceral,manteniéndose los depósitos grasos en gran medida. Por lado, están presentesedemas, lesiones de la piel y defectos de cicatrización. En pruebas de laboratorio, lasproteínas séricas se encuentran francamente disminuidas (Torun y otros, 2002;Kliger, 2004; Ettinger, 2001; Toussaint Martínez de Castro y otros, 2001; Escott-Stump, 2005; Longo y otros, 2001; Mataix-Verdú y otros, 2005).2.6.3 Desnutrición mixtaEsta forma combinada de marasmo y Kwashiorkor aparece cuando un enfermo“marasmático” es sometido a estrés o agresión aguda, como trauma quirúrgico oinfección. Puede ser un episodio agudo de la propia enfermedad, como puede ocurriren una enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa o también cuando en situación dedesnutrición crónica aparece una enfermedad intercurrente, como una neumonía o unpolitraumatismo.Es la forma mas grave de desnutrición, pues se afectan todos los compartimientos, loque conlleva a alteraciones profundas del fisiologismo general del individuo, lo cualgenera mayor propensión a infecciones con morbilidad y mortalidad elevadas (Toruny otros, 2002; Kliger, 2004; Ettinger, 2001; Toussaint Martínez de Castro y otros,2001; Escott-Stump, 2005; Longo y otros, 2001; Mataix-Verdú y otros, 2005).2.7 Efectos clínicos de la desnutriciónLas manifestaciones clínicas de la desnutrición son múltiples y su severidad estárelacionada con la magnitud y la duración de la deprivación nutricional. El deterioronutricional lleva a una serie de alteraciones en la composición corporal y afecta demanera adversa la función de todos los órganos y sistemas, y produce además severasconsecuencias para el paciente y para el sistema de salud.
    • 40Desde el punto de vista estructural, la desnutrición disminuye tanto la grasa total delcuerpo como la masa celular, masa muscular, masa visceral y componentes sólidos dela sangre, generando como consecuencia la aparición de anemia. Son numerosos losefectos y repercusiones negativas que produce, destacándose los siguientes(Waitzberg y otros, 1995):• Función muscularLa función muscular es muy sensible a la reducción de la ingesta y los cambiosfuncionales aparecen antes que los cambios en el volumen, por lo que no se vereflejado en la antropometría. Se observa reducción de la fuerza muscular conrápida fatiga, tanto en los músculos periféricos como los respiratorios. Estasalteraciones pueden ser predictivas de la aparición de complicaciones.• Función respiratoriaEn todos los niveles del aparato respiratorio, intra y extrapulmonares, seráevidente el efecto deletéreo de la desnutrición. En el centro respiratorio haydisminución del impulso ventilatorio central, depresión de la respuesta ventilatoriaa la hipoxia y a la hipercapnia. En la función muscular hay pérdida de masamuscular respiratoria, especialmente de la masa diafragmática, por lo que seobserva una reducción de la capacidad vital forzada, disminución de la máximaventilación voluntaria y aumento del volumen residual, conllevando a una fatigarespiratoria temprana. En el parénquima pulmonar hay cambios estructurales conenfisema, lo que genera pérdida de superficie alveolar para el intercambio gaseoso.Disminuye la producción de surfactante y por último, hay deterioro en laintegridad de los epitelios, alteración de la función ciliar y disminución de lasecreción de IgA. Todos estos factores entrarán en juego, a veces en formalimitante, cuando se pretenda iniciar el proceso de destete de la asistenciaventilatoria mecánica.• Función gastrointestinalEl riesgo de sepsis que puede conducir al fallo multiorgánico sistémico esprevenido por el tracto gastrointestinal, que actúa como barrera impidiendo el paso
    • 41de gérmenes al interior del organismo. Para poder llevar a cabo este cometido,debe contar con una mucosa intacta, presenciade mucina, de IgA, presencia de células inmunes en cantidad y calidad adecuada, yde una flora intestinal no modificada. Será una buena nutrición, la que puedapreservar estos elementos y la presencia de nutrientes en la luz intestinal es elestímulo más importante.En la desnutrición se observa pérdida de grasa mesentérica, adelgazamiento ehipotonía de la pared intestinal, atrofia de la mucosa, disminución del tamaño devellosidades, disminución del tamaño y número de criptas con pérdida dedisacaridasas, en especial la lactasa, y atrofia de la capa muscular, lo que lleva auna disminución de la superficie de absorción intestinal. Disminuye la producciónde enzimas intestinales. Todo lo descrito tendrá como resultado alteraciones en lamotilidad y secreción gástrica con hipoclorhidria, con incremento en la incidenciade úlceras gastrointestinales, diarrea, cólicos y meteorismo.Se encontrarán también signos de malabsorción y aumento de las pérdidas fecalesde sales biliares, observándose frecuentemente alteración en la absorción defármacos. Con la alteración de la inmunidad y de la motilidad, puede habersobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado que generará una conversiónde ácidos biliares conjugados en libres con lo que habrá compromiso en laformación de micelas y, por ende, mayor malabsorción de grasas. Con la atrofiapancreática, hay disminución de la concentración de enzimas pancreáticas, así, lamenor secreción bilio-pancreática también contribuirá al compromiso absortivo.Es por esto que frecuentemente los pacientes desnutridos pueden presentar diarrea,hecho que de por sí puede empeorar el estado nutricional. Ante esta diarrea y demanera iatrogénica, muchas veces se suspende la alimentación, ya que se sueleinterpretar a la diarrea como una complicación de dicha alimentación.A nivel hepático hay compromiso de la síntesis proteica y de la cinética de lasdrogas. Esta serie de afectaciones digestivas incide sobre el aprovechamientodigestivo de los nutrientes, impidiendo por tanto una adecuada repercusión
    • 42nutricional y entrando así en un círculo vicioso en que la desnutrición afecta laestructura y funcionalidad y así sucesivamente. Dicha situación es la que debeimpedirse para permitir la recuperación física del paciente.• Función cardíacaSe presenta disminución en la masa cardíaca con la correspondiente disminucióndel gasto cardíaco. Hay menor tolerancia y resistencia a la isquemia. Haybradicardia e hipotensión arterial. Se alteran las respuestas reflejas con hipotensiónortostática y disminución del retorno venoso.• Función renalHay disminución del flujo plasmático renal y de la tasa de filtración glomerular.Hay presencia de hipoproteinemia y/o hipoalbuminemia y edema generalizado.Además se presenta oliguria con tendencia a uremia.• Sistema inmuneSe observa una afectación generalizada del sistema inmune. Hay atrofia del tejidolinfático. El mayor compromiso está dado a nivel de los linfocitos T y del sistemadel complemento. Hay deterioro de la producción de anticuerpos y de la actividadfagocítica. Baja la proliferación linfocitaria. Disminuye el metabolismo de lasinterleuquinas. Con el compromiso de la inmunidad celular y humoral disminuyela resistencia a las infecciones.• Cicatrización de las heridasLa respuesta fibroblástica de las heridas se encuentra comprometida en ladesnutrición, por lo que hay retraso en el inicio de la curación de heridas(principalmente por alteración del metabolismo proteico) y/o una cicatrizacióndefectuosa de las heridas. La angiogénesis durante la fase proliferativa de lacuración se altera en estos pacientes. La carencia de ciertos aminoácidos, talescomo la arginina y los azufrados, está relacionada con el deterioro de lacicatrización. Vitaminas como por ejemplo la A y C y el zinc son cofactoresimportantes en la respuesta de cicatrización.
    • 43Por lo tanto, se observa un aumento de la incidencia de dehiscencia de suturas,presencia de úlceras por decúbito y hay retardo de la consolidación del callo defracturas, ya que los huesos sufren desmineralización por una menor fijación delcalcio.• Impacto mental y psicológicoEn el sistema nervioso, la desnutrición se relaciona con menor velocidad delestímulo nervioso, lo que conlleva a un paciente apático, no cooperador, ansioso,deprimido, asténico, con incremento del sueño. Se debe tener en cuenta cuáles sonlas deficiencias específicas que pueden tener repercusión en la función cerebralcomo la tiamina, la cianocobalamina, la niacina y el magnesio.La pérdida de masa muscular y la caída de las defensas corporales llevaninevitablemente al aumento de susceptibilidad a las infecciones. Por ejemplo, laneumonía secundaria aparece como resultado de combinar la atrofia de losmúsculos intercostales y la reducción de la capacidad inmunológica.En situación de ayuno completo, las reservas corporales se agotan en 40-50 días; siel ayuno ocurre al tiempo con una situación de estrés quirúrgico u otra similar(quemadura, infección, trauma), la depleción podrá presentarse dos a tres vecesmás rápido. El proceso de rehabilitación de los tejidos es siempre más lento que elproceso de su destrucción. Los pacientes hospitalizados y desnutridos se hallan enalto riesgo de problemas a largo plazo, probablemente por episodios continuos orecidivantes de desnutrición. Es mejor actuar para prevenirlos, que reaccionarcuando ya hayan aparecido los procesos de desnutrición (Torun y otros, 2002;Mora, 1997; Kliger, 2004; Hammond, 2001; Toussaint Martínez de Castro y otros,2001; Escott-Stump, 2005; Newton y otros, 2002; Mataix-Verdú y otros, 2005;Waitzberg y otros, 1995).
    • 442.8 Desnutrición intrahospitalaria:La desnutrición hospitalaria está definida como la desnutrición asociada aenfermedades que se observa, y eventualmente se puede agravar, en pacienteshospitalizados (Delfante y otros, 2007). La desnutrición de un enfermo adquiridadurante su hospitalización generalmente está relacionada con la enfermedad de base;sin embargo, la falta de reconocimiento y de estrategias nutricionales del equipo desalud que atiende al paciente son las mayores responsables de la desnutriciónintrahospitalaria (Waitzberg y otros, 1995; Valero y otros, 2005).La prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario afecta aproximadamente al40-45 % de los pacientes. Esta situación se ve agravada durante su estadía en elhospital, de tal forma que el 75% de los individuos pierden peso durante la misma(Valero y otros, 2005).La desnutrición incide de forma muy especial en los sujetos hospitalizados. Lascausas de deterioro nutricional en el hospital son múltiples. Además de la patologíaaguda, muchos pacientes presentan diversas enfermedades asociadas; diferentestratamientos farmacológicos, que le generan un estado de anorexia o dificultad paraalimentarse (Kondrup y otros, 2003).Por un lado, el ayuno previo a los procedimientos terapéuticos a los que se sometea los pacientes durante la hospitalización puede contribuir al desarrollo dedesnutrición, con independencia de la situación que presente el paciente al ingreso.Por otro lado, existe un escaso conocimiento e interés del personal sanitario sobreel estado nutricional de los enfermos ingresados. Todos estos factores, unidos a queno existe una herramienta de tamizaje o screening nutricional universalmenteaceptada, pueden justificar que la prevalencia de desnutrición intrahospitalaria en loshospitales modernos sea equiparable a la detectada hace más de 50 años (BarretoPenié y otros, 2003; Waitzberg y otros, 1995).
    • 45Para identificar en la práctica clínica a los pacientes desnutridos con mayor riesgode sufrir complicaciones de su enfermedad o de su tratamiento, se debería realizaruna valoración nutricional precoz. El nutricionista es el encargado de realizar laevaluación nutricional, aunque todo el equipo debe conocer en detalle sumetodología. Se debe realizar tan pronto como se solicita la interconsulta, repetirse enforma periódica cada 10 días y al cerrar la interconsulta. Los datos se debenrecolectar en formatos previamente establecidos (Mora, 1997). Esto permite, no sólodiagnosticar diferentes grados de desnutrición, sino también distinguir entre pacientesque necesitan terapia nutricional y aquellos que no la precisan. Muchos autores hanintentado desarrollar herramientas de filtro para detectar precozmente la desnutrición.Un sistema de filtro debería basarse en medidas y procedimientos fáciles de obtener ybaratos, ya que se deben realizar al mayor número posible de pacientes. Además, seconsidera fundamental que el control se pueda repetir a lo largo del tiempo, con elobjetivo de poder captar la incidencia de nuevos casos y la evolución de losdetectados anteriormente.El grupo de profesionales pertenecientes a ASPEN (Sociedad Americana deNutrición Parenteral y Enteral) en sus guías del año 2002 recomiendan utilizar laEvaluación Global Subjetiva (EGS) para establecer un diagnóstico nutricional.Aunque este método es preciso, requiere la experiencia del observador, ya que lavaloración nutricional se realiza de forma subjetiva. En cambio los profesionalesintegrantes de ESPEN (Sociedad Europea de Nutricional Parenteral y Enteral) en susguías del 2002 recomiendan el uso del sistema Nutritional Risk Screening (NRS-2002) como herramienta para la valoración del estado nutricional en pacienteshospitalizados (Valero y otros, 2005).A medida que se prolonga el tiempo de hospitalización, aumentan los riesgos dedesnutrición (Kondrup y otros, 2003).Esta observación está bien documentada en laliteratura especializada, destacándose los siguientes estudios:
    • CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO3.1 Tipo de InvestigaciónEl nivel metodológico empleado en esta investigación según la profundidad oamplitud de las variables es de tipo descriptivo, dentro de la modalidad de trabajoobservacional, prospectivo y comparativo, de corte transversal, que se realizo en elárea de hospitalización de adulto del Servicio de Medicina del Hospital Universitario“Dr Luis Razetti”, Barcelona, Estado Anzoátegui, durante el período julio-Diciembredel 2009.3.2 PoblaciónLa población de estudio está constituida por 350 pacientes que fueron hospitalizadoen el Servicio de Medicina del Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti” Barcelona,Estado Anzoátegui en el período julio – Diciembre del 2009.3.3 MuestraVeintinueve pacientes de ambos sexos que cumplan con los criterios de inclusiónmencionados más adelante.3.4 Criterio de inclusiónPacientes mayores de 15 años.Pacientes hospitalizados en el Servicio de medicina del Hospital Universitario “Dr.Luis Razetti”.
    • 473.5 Criterios de ExclusiónObesidadAnorexiaBulimiaEdemaImposibilidad de colaborar en el estudio3.6 Materiales y Métodos3.6.1 MaterialesConsentimiento InformadoLa recolección de datos se realizo mediante encuesta tipo:Método de Graffar modificado de Méndez Castellano.Assessment Mini Nutricional.Ficha de Recolección de Datos.Valoración Global Subjetiva.En la obtención de las medidas Antropométrica se utilizaran:Caliper medidor de pliegues corporalesCinta métrica no extensible ni deformable con divisiones de 1 mm.Monitor de pérdida de grasa corporal Omron modelo HBF-306Báscula de precisión graduada cada 0,1 kg.Kits para cuantificar albúmina y transferritinaTubos estériles tapa roja de 6 ml, llenado al vacio (vacuum tuve)Jeringas estériles de 6 mlLápiz y Papel
    • 483.7 Diseño del EstudioPrevia explicación clara del objeto de la investigación y de lo que se requierecomo aporte por parte del paciente, se le entrego un formato de consentimientoinformado (apéndice A), Se inició un interrogatorio en base al cuestionario dispuestopara tal fin (apéndice B) el cual consta de la siguiente información: datos personalesdel paciente, Antecedentes Familiares, Hábitos Psicobiológicos, Examen Físico,Antecedentes Personales.Luego aplicamos Método de Graffar modificado de Méndez Castellano (ApéndiceC) que consta de la siguiente información: Profesión del Jefe de Familia, Condicionesde alojamiento, Principal fuente de ingreso de la familia, Nivel de instrucción de lamadre, posteriormente continuamos con el Mini Nutricional Assessment (MNA)(Apéndice D) y la Escala de Valoración Subjetiva Global (Apéndice E) que consta detoda la información nutricional del paciente.Posteriormente se procede a tomar la muestra en ayuna y se toman las medidas, elpeso, mediante la Báscula de precisión graduada cada 0,1 kg. La talla se determinasin Zapatos, con la cinta métrica se mide la circunsferencia abdominal y se continuamidiendo los pliegues con el Caliper, se utiliza el monitor de pérdida de grasacorporal el cual calcula el porcentaje de grasa corporal del individuo y su índice demasa corporal.Una vez realizadas todas las mediciones antes descritas, se envía la muestra desangre al laboratorio donde luego de ser procesada se anotan resultados en la Fichade Recolección de Datos (Apéndice B) donde se registran los valores de transferrina yalbúmina, conjuntamente con los valores de los pliegues cutáneos calculados por elCaliper y los resultados dado por el monitor de pérdida de grasa.Este procedimiento se realizó al ingreso del paciente a la sala de hospitalización,posteriormente a los 15 días y por último en el día de egreso.
    • 493.8 Análisis EstadísticoLos datos obtenidos se analizaron mediante el programa Excel Microsoft Ediciónprofesional 2007, por distribución de frecuencia y porcentajes en cuadros estadísticosy gráficos tipo barra y puntos. Se procederá a analizar cada variable utilizando laestadística descriptiva, para posteriormente obtener las conclusiones yrecomendaciones pertinentes.
    • CAPITULO IV: ANALISIS Y PRESENTACION DERESULTADOS4.1 PRESENTACION DE RESULTADOSTabla N°1: Distribución de la muestra según el sexo. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Sexo N° %Femenino 13 45Masculino 16 55Total 29 100Fuente: Ficha de Recolección de Datos.Análisis: Se estudiaron un total de 29 pacientes. Al realizar la distribución por sexoel 55% corresponden al sexo masculino y 45% al sexo femenino.
    • 51Tabla N°2: Incidencia de desnutrición en pacientes según IMC y Sexo. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.IMC Ingreso<18 >18SEXON° % N° %Masculino 4 14 12 41Femenino 2 7 11 38Total 6 21 23 79Fuente: Hoja de Recolección de Datos.Gráfica N°1: Incidencia de desnutrición en pacientes según IMC y Sexo.Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Fuente: Tabla Anterior.
    • 52Análisis: En esta grafica podemos observar la distribución de Desnutrición según elSexo, evidenciándose un predominio del sexo masculino, quien presento un riesgorelativo de 1.6, lo que representa una asociación positiva entre las variables.Tabla N°3: Distribución de la muestra e Incidencia de desnutrición según grupoetario. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui,Julio-Diciembre, 2009.IMC Ingreso<18 >18Grupo etario(años)N° % N° %<29 0 0 1 430-39 0 0 2 940-49 0 0 3 1350-59 1 16,5 8 3560-69 1 16,5 5 2170-79 2 33,5 2 980-89 2 33,5 2 9Total 6 100 23 100Fuente: Hoja de recolección de Datos.
    • 53Gráfica N°2: Distribución de la muestra e Incidencia de desnutrición segúngrupo Etario. Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, EstadoAnzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Fuente: Tabla Anterior.Análisis: Al relacionar el grupo etario y el IMC se encontró que la desnutrición fuepredominante en los pacientes mayores de 70 años con un 67% de la muestra. Conun riesgo relativo de 0,18 representando una asociación negativa de las variables.
    • 54Tabla N°4: Desnutrición determinada por IMC y distribución de la muestrasegún la escala de Graffar modificado por Méndez- Castellano. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.IMC Ingreso≤18 >18Escala de Graffar modificadoN° % N° %Estrato I-III 0 0 3 13Estrato IV-V 6 100 20 87Total 6 100 23 100Fuente: Hoja de recolección de Datos.Gráfico N°3: Desnutrición determinado por IMC y distribución de la muestrasegún la escala de Graffar modificado por Méndez- Castellano. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Fuente: Tabla Anterior.
    • 55Análisis: En la siguiente grafica se muestra la distribución de los pacientes segúnestrato socioeconómico, evidenciándose que la mayoría de los pacientes seencontraban distribuidos en los estratos socioeconómicos IV y V , y los quepresentaban desnutrición el 100% pertenecía a dichos estratos, con un riesgo relativode 0.1, representando una asociación negativa de las variables.Tabla N°5: Estado Nutricional según el Test Mini Nutricional. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Mini nutricional N° Pacientes TotalN° %Desnutrición 13 45Riesgo de Malnutrición 15 52Nutrición satisfactoria 1 3Total 29 100Fuente: Test mininutricional anexo a la ficha de recolección de datos.
    • 56Gráfico N°4: Desnutrición según el Test Mini Nutricional. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Fuente: Tabla Anterior.Análisis: Se encontró que el 45% de los pacientes estaban desnutridos y el 52% seencontraban en riesgo de malnutrición según el test Mininutricional.
    • 57Tabla N° 6: Desnutrición según la Escala de Valoración Subjetiva Global.Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Escala de VSG N° PacientesEstrato A 13Estrato B y C 16Total 29Fuente: Escala de Valoración Subjetiva Global anexa a la ficha de recolección dedatos.Gráfica N° 5: Desnutrición según la Escala de Valoración Subjetiva Global.Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Fuente: Tabla Anterior
    • 58Análisis: En esta gráfica se observa la incidencia de desnutrición según la escala devaloración subjetiva global, encontrándose que el 55% de la muestra se encuentradesnutrida.Tabla N° 7: Desnutrición según IMC y días de Estancia Hospitalaria. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Estancia HospitalariaIMCIngreso 15 Días Egreso<18 6 7 10>18 23 22 19Total 29 29 29Fuente: Ficha de recolección de Datos.Gráfica N° 6: Desnutrición según IMC y Días de Estancia Hospitalaria. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Fuente: Tabla Anterior.
    • 59Análisis: Al relacionar la desnutrición según el IMC y la Estancia Hospitalaria seencontró que ambas variables son directamente proporcional, a medida que aumentanlos días de hospitalización aumenta la incidencia de desnutrición.Tabla N° 8: Área Muscular Total durante la Hospitalización. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Área Muscular TotalEstanciaHospitalaria Alta Normal DéficitIngreso 1 19 915 días 0 14 15Egreso 0 8 21Fuente: Ficha de Recolección de Datos.
    • 60Gráfica N° 7: Deficit de Área Muscular Total durante la Hospitalización.Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Fuente: Tabla Anterior.Análisis: Al relacionar el Déficit del Área muscular Total con la estanciaHospitalaria, se encontró que a medida que aumentan los días de hospitalización seobserva un incremento del déficit muscular.
    • 61Tabla N°9: Niveles de Transferrina y Albúmina Plasmática. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Proteínas PlasmáticasTransferrina AlbúminaEstanciaHospitalariaBaja Normal Baja NormalIngreso 12 17 24 515 Días 18 11 28 1Egreso 19 10 27 2Fuente: Ficha de Recolección de Datos.
    • 62Gráfica N°8: Niveles de Transferrina y Albúmina Plasmática. HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre,2009.Fuente: Tabla Anterior.Análisis: Al graficar los niveles plasmáticos de Albumina y Transferrina durante laestancia hospitalaria, se observó que tanto la albúmina como la transferrinadisminuyen a medida que aumenta el tiempo de hospitalización.
    • 63Tabla N°10: Desnutrición según la patología de base. Hospital Universitario Dr.Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Patología N° PacientesDesnutriciónIMC EgresoVasculares 4 3Cardiopatías 2 1Diabetes 11 9HTA 1 1Respiratorias 4 2TBC 2 2CA 3 3Digestivas 2 2Total 29 23Fuente: Ficha de Recolección de Datos.Gráfico N°9: Desnutrición según la patología de base. Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui, Julio-Diciembre, 2009.Fuente: Tabla Anterior.
    • 64Análisis: Al relacionar la patología de base con la incidencia de desnutrición segúnIMC se observó que 38% de los pacientes eran diabéticos de los cuales 63,6% estabandesnutridos, sin embargo, las patologías como TBC, Cáncer y enfermedadesdigestivas tienen una mayor asociación con desnutrición según el IMC con 100% depacientes desnutridos en cada una de ellas.Incidencia de Desnutrición determinado según el IMC:Análisis: La incidencia de desnutrición según el IMC en la población estudiadadurante seis meses fue de 3%.
    • 654.2 DISCUSIONESa Desnutrición es la complicación más común en los pacientes hospitalizados,aumentando las tasas de morbi-mortalidad en las salas de hospitalizaciones tanto enpacientes médicos como quirúrgicos representando indicador de mal pronóstico alaumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estanciahospitalaria y el índice de reingresos.a incidencia de desnutrición según el IMC y el sexo, la mayor incidencia fue parael sexo masculino, con un 41% de pacientes masculinos, encontrándose un riesgorelativo de un 1,6 lo que nos indica que si se relaciona la variable del sexo con ladesnutrición. Estos pueden deberse a la menor cantidad de agua y de contenido grasoque el sexo femenino.Con respecto a la distribución por grupos etario y el IMC la incidencia dedesnutrición, fue predominante en los pacientes mayores de 70 años con un 67% dela muestra lo que contrasta con los resultados obtenidos por Bacarro. F y Sánchez. Aen el servicio de nutrición complejo medico policial Churrusca Visca. Buenos Aires.Argentina. Ellos evaluaron un total de 152 pacientes encontrando un promedio deedad de 63 y 65 años. Estos resultados son debido a la pérdida de apetito en lospacientes ancianos, menor ingesta de nutrientes, pérdida de masa muscular porestados de postración o incapacidad y por abandono familiar.n cuanto a la desnutrición determinada por IMC y distribución de la muestra segúnla escala de Graffar modificado por Méndez- Castellano, se pudo evidenciar que lospacientes con desnutrición pertenecían al estrato IV y V pero como la mayoría de lospacientes se encontraban en este estrato no se encontró relación entre el estratosocioeconómico y la desnutrición.
    • 66os datos aportados por el test Mini Nutricional nos muestran que se encontró queel 45% de los pacientes estaban desnutridos y el 52% se encontraban en riesgo demalnutrición, esto debido a que la incidencia de desnutrición aumenta en aquellospacientes de estrato socioeconómico bajo, alimentación deficiente, factoresestresantes y enfermedades crónicas asociadas.l test de valoración subjetiva global se obtuvo que el 55% de la muestra se ubicaen los estratos B y C y el 100% de los pacientes desnutridos según IMC se encuentranen el estrato B y C, contrastando con los resultados obtenidos por Bacarro. F ySánchez. A en el servicio de nutrición complejo medico policial Churrusca Visca.Buenos Aires, obteniendo de acuerdo con los IMC 9,9% de pacientes desnutridos, sinembargo en este estudio no se realiza un seguimiento periódico de las variablesantropométricas.on respecta a el IMC y la Estancia Hospitalaria se encontró que ambas variablesson inversamente proporcional, a medida que aumentan los días de hospitalizacióndisminuye el IMC, debido a la pérdida de peso y masa muscular se acentúa a medidaque el tiempo de hospitalización aumenta, ya sea por la limitación, disminución de laingesta y aumento de las pérdidas, así como también el efecto de las patologías debase y la iatrogenia.on respecto a Déficit de Área Muscular Total durante la Hospitalización, seencontró que a medida que aumentan los días de hospitalización se observa mayordéficit muscular. Esto se debe a la inmovilización o postración de los pacienteshospitalizados que es el principal determinante de la pérdida muscular, así comotambién la disminución de ingesta proteica y metabolismo acelerado. Esto concuerdacon los resultados obtenidos por el estudio realizado en Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves. Granada. España, hecho por A. María Sánchez López, R.Moreno-Torres Herrera, y col. Donde ellos observaron diferencias significativas con
    • 67respecto a déficit de masa muscular en los pacientes evaluados, pero esta evaluaciónfue realizada por un periodo mayor de tiempo que el de esta investigación.e determinaron parámetros bioquímicos como son los niveles plasmáticos detransferrina y albúmina, encontrándose que tanto la hipoalbuminemia como lahipotransferrinemia se incrementan a medida que aumenta el tiempo dehospitalización. El componente proteico visceral es afectado por ingesta proteicadisminuida, pérdidas proteicas elevadas, enfermedades crónicas, dietas absolutas olíquidas, fármacos e iatrogenia. Lo que concuerda con el estudio realizado enHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España, hecho por A. MaríaSánchez López, R. Moreno-Torres Herrera, y col, donde encontraron que la alteracióndel compartimento proteico visceral ocurre en la mayoría de los casos estudiados.l relacionar la patología de base con la incidencia de desnutrición según IMC seobservó que 38% de los pacientes eran diabéticos de los cuales 63,6% estabandesnutridos, sin embargo, las patologías como TBC, Cáncer y enfermedadesdigestivas tienen una mayor asociación con desnutrición según el IMC con 100% depacientes desnutridos en cada una de ellas, debido a la ingesta baja de alimentos,absorción, aprovechamiento inadecuado de nutrimento, incremento de losrequerimientos nutricionales, mayor pérdida de nutrimentos o ambos. La desnutriciónen el paciente hospitalizado es una complicación frecuente, que a su vez desencadenauna serie de procesos bioquímicos y celulares, que producen numerosascomplicaciones asociadas a la patología de base, empeorando el cuadro clínico yevitando la recuperación satisfactoria del paciente.n contraste con los resultados obtenidos por L. González Castela, R. Coloma Peral,y col. En Servicios de Farmacia y Laboratorio Central. Hospital San Millán-SanPedro. Logroño. España. Quienes encontraron diversas asociaciones entre patologíasy desnutrición. En un 14,3% de los casos el origen es digestivo, en otro 14,3% es de
    • 68tipo respiratorio, el mismo porcentaje se presenta para patologías de origencardiológico o neurológico y el 42% restante incluyen patologías diversas de tipohematológico, oncológico no relacionado con digestivo, otorrinolaringológico engeneral. Entre los pacientes con grado de desnutrición leve claramente hay una mayorprevalencia de enfermedades del aparato digestivo, representando un 34% de loscasos, las del aparato respiratorio representan un 17,8%, las relacionadas concardiología un 13%, con neurología un 5,7%.tro resultado obtenido por Ortiz Saavedra Pedro, Manrique Hurtado Hélard ycolaboradores, Ingresaron 226 pacientes hospitalizados, se evaluaron 159 pacientescuyas características globales se muestran en los diagnósticos más frecuentes fueronlos infecciosos (23.3%), seguido de los gastrointestinales (16,4%) y los neumológicos(11,9%).
    • CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES5.1 CONCLUSIONES• La desnutrición tiene una tasa de incidencia de 3% en la población totalestudiada durante el período de julio- diciembre en el año 2009 en el HospitalUniversitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui. La muestraestudiada fue de 29 pacientes que ingresaron a la sala de medicina, con edadescomprendidas entre los 17 a 85 años, dentro de los cuales la incidencia dedesnutrición se incrementó en los mayores de 70 años con un 67%,mostrando que el adulto mayor es el paciente más vulnerable para sufrir detrastornos en su estado nutricional durante la hospitalización.• El sexo masculino tiene mayor incidencia de desnutrición que el sexofemenino.• El estrato socioeconómico per se no es un determinante directo sobre laincidencia de desnutrición, sin embargo, representa factor de riesgo indirectoen los pacientes hospitalizado.• El test MiniNutricional asocia factores ambientales y biológicos del paciente,por lo que se concluye que la incidencia de desnutrición aumenta en aquellospacientes cuyo estrato socioeconómico es bajo, alimentación deficiente,factores estresantes y enfermedades crónicas asociadas. Además existe unaimportante población en riesgo que debemos vigilar para mejorar su estadonutricional y evitar la desnutrición.• La escala de valoración subjetiva global ha demostrado que la ingestadeficiente, dificultad a la hora de la alimentación y enfermedades crónicas sonfactores que aumenta la incidencia de la desnutrición.
    • 70• La estancia Hospitalaria es directamente proporcional a la incidencia de ladesnutrición, esta se convierte en un factor de influencia directa sobre elestado nutricional.• El déficit muscular es directamente proporcional a la estancia hospitalaria, seobservó que este déficit se va incrementando a medida que la hospitalizaciónprogresa.• Los niveles plasmáticos de transferrina y albúmina disminuyen a medida queprogresa la estancia hospitalaria. Dentro de las proteínas, la más sensible encuanto a desnutrición se• refiere es la transferrina, la cual varia tempranamente y se convierte en unindicador confiable para el diagnóstico de esta patología.• La incidencia de desnutrición aumenta en las patologías crónicas yconsuntivas, debido a que mantienen al paciente en un alto nivel decatabolismo y postración.5.2 RECOMENDACIONES1. La determinación del Estado Nutricional de los pacientes al momento deingresar a las salas de hospitalización es de vital importancia para prevenir lasfuturas complicaciones, corregir el déficit nutricional del paciente y disminuirsu estancia hospitalaria.2. Incorporar la evaluación de los parámetros bioquímicos de desnutrición en larutina de paraclínicos indicados a los pacientes durante la hospitalización.3. El monitoreo permanente tanto del personal médico sobre la ingesta y pérdidade calorías, adecuada alimentación y aporte nutricional según la patología debase, es necesaria para mejorar la calidad de vida del paciente hospitalizado.4. Evitar los factores de riesgo en los pacientes hospitalizados para así prevenirla incidencia de la desnutrición.
    • 715. Determinar periódicamente los parámetros antropométricos y bioquímicos enlos pacientes hospitalizados para detectar precozmente algún signo dedesnutrición.6. La familia y el sistema de salud deben velar por el cuidado de la poblaciónadulta mayor debido a que es la población con mayor riesgo de desnutrición.7. Fomentar la educación a la población en cuanto a nutrición se refiere, paradisminuir las terribles consecuencias de la Desnutrición.8. Incentivar al Departamento de Nutrición y Dietética de nuestro hospital, en lalínea de investigación, con el fin de seleccionar los pacientes de alto riesgo yasí establecer protocolos de conducta a seguir para disminuir los efectosdeletéreos de la desnutrición en los pacientes hospitalizados.
    • BIBLIOGRAFÍA1. J. Pérez de la Cruz, Gabriela Lobo Támer, Rosa Orduña Espinosa, y col,Desnutrición en pacientes hospitalizados: prevalencia e impacto económico.ISSN 0025-7753, Vol. 123, Nº. 6, 20042. Alonso Franch M, Redondo del Río MP: El cuerpo humano: “Tecnicas deestudio de la composición corporal. En técnicas y métodos de investigación enNutrición Humana” 2002.3. Antonio Berdasco Gómez, “Evaluación del estado nutricional del adultomediante la antropometría” Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López” Revista CubanaAliment Nutr 2002;16(2):146-524. Azad N, Murphy J. Nutrition survey in an elderly population followingadmission to a tertiary care hospital. CMAJ 1999; 161: 511-5155. Barreto I., Santana S., Martínez C., Espinoza A.2003. DesnutriciónHospitalaria: La experiencia del Hospital “Hermanos Amejeiras”. Act. Med.[En línea] 11(1).Disponible:http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=searchKeyword&keywords=desnutricion+hospitalaria6. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, et al. Prevalencia de desnutrición en lospacientes de medicina general. JAMA. 1979; 235 (15) :1567-1570.
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    • 7413. González L., Coloma R., Ascorbe P., Indo O., Rodríguez C., MartínezM.2001. Estado Actual del grado de desnutrición en pacientes hospitalizadosde la Comunidad de la Rioja.Nutr.Hosp. 16(1);7-13.14. Kondrup J, Allison S, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines forNutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22: 415–421.15. McWhirter JP and Pennington CR. “Incidence and recognition of malnutritionin hospitals”. BMJ. 1994; 308: 945-948.16. Martínez Valls J., Mesejo A., Gimeno V.2000.Principios Generales. in:Mesejo Arizmendi A.Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética.Edit.Generalitat Valenciana. 1aed.Valencia, España. Cap 1:13-3917. Matos A., Sinclair J., García E., Ochoa J.2003. Prevalencia de la DesnutriciónHospitalaria en Panamá.Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN). Rev.Med. Pan. 28;43-50.18. Muñoz, Yanina Mayra: Determinación de riesgo de desnutrición en pacienteshospitalizados. Parte I: Enfoqueteórico. Invenio, Vol. 12, Núm. 22, junio-sinmes, 2009, pp. 121-143 Universidad del Centro Educativo LatinoamericanoArgentina19. Ocon J., Celaya S. Implicaciones Clínicas de la Desnutrición Hospitalaria. In:Ulibarri J.L., García A., García P., Marsé P., Planas M. El libro Blanco de laDesnutrición Clínica en España. Edit Acción Médica. 1aed. Madrid, España.Cap 1:1-16
    • 7520. Pamo O. Efecto de la hospitalización sobre el estado nutricional. Diagnóstico1986; 18 (1):25-9.21. Sánchez López, R. Moreno-Torres Herrera, A. J. Pérez de laCruz*Prevalencia de Desnutrición en pacientes ingresados en un hospitalderehabilitación y traumatología” Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España. Nutr. Hosp.(2005) XX (2) 121-13022. Seiler W. Clinical pictures of malnutrition in ill elderly subjects. Nutrition2001; 17: 496-498.23. Ulibarri Pérez JI.2003. La Desnutrición Hospitalaria. Nutr. Hosp. 18(3):109-112.24. Ulibarri Pérez JI, Picón César MJ, García Benavent E.2002. Detección precozy control de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.17(4):139-146.25. Varela L, Chávez H, Herrera A, Ortiz P, Chigne O. Valoración geriátricaintegral en adultos mayores hospitalizados a nivel nacional. Diagnóstico 2004;43: 57-63.26. Varela L. Principios de geriatría y gerontología. Lima, Perú: UniversidadPeruana Cayetano Heredia; 2003.27. Vellas B, Guigoz Y, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its usein grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: 116-122.
    • 7628. Wanden-Berghe C., Sanz Valero J., Jiménez M., HernándezM.2006.Desnutrición en los enfermos de hospitalización a domicilio.Nutr.Hosp. 21(1);22-25.29. Zhu S, Heo M, Plankey M, Faith MS, Allison DB. Associations of body massindex and anthropometric indicators of fat mass and fat free mass with all-cause mortality among women in the first and second National Health andNutrition Examination Surveys Follow-up Studies. Ann Epidemiol2003;13:286-293.
    • ANEXOSAnexo 1: Percentiles de Área Muscular. Sexo Masculino
    • Anexo 2: Percentiles de Área Muscular. Sexo Femenino.
    • APENDICESUNIVERSIDAD DE ORIENTE - NÚCLEO DE ANZOÁTEGUIESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA.A: CONSENTIMIENTO INFORMADOEn la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui, se estárealizando la tesis de grado titulada: Desnutrición en pacientes del Servicio de Medicina HospitalUniversitario Dr Luis Razetti Barcelona. Estado Anzoátegui. Julio-Diciembre del 2009.Yo,________________________________________________________________CI:_______________Siendo mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violenciaalguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito e inconvenientesrelacionados con el estudio que se me indicó, declaro mediante la presente:1.- Haber sido informado(a) de manera clara y sencilla, por parte de los encargados de esta tesis, detodos los aspectos relacionados a ella.2.- Tener conocimiento claro de que el objetivo del trabajo antes señalado es: Determinar laincidencia de la Desnutrición en pacientes del Servicio de Medicina del Hospital UniversitarioDr. Luis Razetti de Barcelona3.- Conocer bien el protocolo experimental expuesto por los encargados (Investigadores) de la tesis, enel cual se establece que mi intervención en el trabajo consiste:A.- Evaluar forma voluntaria la incidencia de desnutrición en la población en estudio medianteindicadores antropométricos (IMC, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia braquial, valor de masamagra) e indicadores bioquímicos (Hematología, albúmina, pre albumina y transferritina) realizadossemanalmente por los tesistas o personal enfermería del hospital Dr. Luis Razetti del Edo. Anzoátegui.B.- Realizar una encuesta para valorar el estado socioeconomico de los pacientes.
    • 4.- Que la información médica obtenida será utilizada para los fines perseguidos por esta tesis.5.- Que el equipo de personas que realizan esta investigación coordinada por la Dra. Eunice Brito meha garantizado confidencialidad.6.- Que cualquier pregunta o duda que tenga de este estudio, me será respondida oportunamente porparte del equipo de personas antes mencionado.7.- Que bajo ningún concepto se me ha ofrecido, ni pretendo recibir, ningún beneficio de tipoeconómico mediante la participación de mi persona o por los hallazgos que resulten del estudio.DECLARACIÓN DE LOS INVETIGADORESLuego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del protocolo mencionado,certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario deconsentimiento comprende la naturaleza, requerimiento, riesgos y beneficios de esta investigación, sinque ningún problema de índole médico, de idioma, o de instrucción hayan impedido tenerle una claracomprensión del mismo.Por la Tesis de grado Desnutrición en pacientes del Servicio de Medicina Hospital UniversitarioDr Luis Razetti Barcelona. Estado Anzoátegui. Julio-Diciembre del 2009.Nombre y Apellido Nombre y Apellido
    • B: Ficha de Recolección de Datos (Parte 1)N°____Nombres y Apellidos: C.I.Edad Sexo: Fecha y lugar de Nacimiento:Antecedentes Personales:Antecedentes Familiares:Hábitos Psicobiológicos:Examen Físico:Dx:
    • Ficha de Recolección de Datos (Parte 2)Parámetros Ingreso Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Sem 7PesoTallaIMCCBPliegue tricipitalCMBCP% grasaLinfocitosColesteroltrigliceridosGlicemiaUreaCreatininaAlbúmina
    • tranferrina
    • C: Método de Graffar modificado de Méndez Castellano1. Profesión del Jefe de Familia:Profesión Universitaria, financistas, banqueros, comerciantes, todos de altaproductividad, Oficiales de las Fuerzas Armadas (si tienen un rango deEducación Superior)Profesión Técnica Superior, medianos comerciantes o productoresEmpleados sin profesión universitaria, con técnica media, pequeñoscomerciantes productoresObreros especializados y parte de los trabajadores del sector informal (conprimaria completa)Obreros no especializados y otra parte del sector informal de la economía(sin primaria completa)2.- Nivel de instrucción de la madre:Enseñanza Universitaria o su equivalenteTécnica Superior completa, enseñanza secundaria completa, técnica media.Enseñanza secundaria incompleta, técnica inferiorEnseñanza primaria, o alfabeta (con algún grado de instrucción primaria)Analfabeta3.-Principal fuente de ingreso de la familia:Fortuna heredada o adquiridaGanancias o beneficios, honorarios profesionalesSueldo mensualSalario semanal, por día, entrada a destajo
    • Donaciones de origen público o privado4.- Condiciones de alojamiento:Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en ambientes de gran lujoViviendas con óptimas condiciones sanitarias en ambientes con lujo sinexceso y suficientes espaciosViviendas con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos o no,pero siempre menores que en las viviendas 1 y 2Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y/o con deficiencias enalgunas condiciones sanitariasRancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente inadecuadasEstrato Total de Puntaje Obtenido:Estrato I 4,5,6Estrato II 7,8,9Estrato III 10,11,12Estrato IV 13,14,15,16Estrato V 17,18,19,20
    • D: Mini Nutricional Assessment (MNA)
    • E: Valoración Global Subjetiva
    • 1/5HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSO –TítuloDESNUTRICIÓN EN PACIENTES INGRESADOS EN EL SERVICIO DEMEDICINA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS RAZETTI,BARCELONA, ESTADO ANZOÁTEGUI, JULIO-DICIEMBRE DEL 2009.SubtítuloAutor(es)Apellidos y Nombres Código CVLAC / e-mailCVLACe-mail cruzmayz@hotmail.come-mail yubiznita@hotmail.comBr. Mayz Ortiz, Cruz AlvizBr. Mata Leon, Yubilsis del ValleBr. Vieira Brito, César Enriquee-mailcevibri@hotmail.comPalabras o frases claves:Nutricion, Desnutrición, Hospitales, Morbi_mortalidad
    • 2/5HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSOLíneas y sublíneas de investigación:Área SubáreaMedicinaMedicina InternaEscuela de Ciencias de la SaludMedicina InternaNutricion y DieteticaResumen (abstract):La desnutrición es la causa más frecuente de aumento en las tasas de morbi-mortalidad a nivel mundial, afectando de forma muy especial a lospacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación dedesnutrición hospitalaria. Es un importante problema de salud pública en todas las edades y grupos diagnósticos, ya que se asocia conprolongación de la estancia hospitalaria, elevación de los costos, mayor número de complicaciones y estas a su vez son de mayor gravedad tantoen el paciente médico como quirúrgico. El estudio multicéntrico ELAN realizado en 13 países de Latinoamérica a 9 348 pacientes hospitalizados,encontró una prevalencia de desnutrición en pacientes adultos mayores de 53%, la Sociedad Brasileña de Nutrición desarrolló un estudio dedesnutrición hospitalaria, conocido por sus siglas en portugués IBRANUTRI, considerado el estudio más grande sobre desnutrición hospitalaria.Involucró a 4,000 pacientes, en 12 estados, y en él se encontró que el 48.1% de los pacientes padecían desnutrición y 12.6% padecían dedesnutrición grave. En Venezuela, no existen registros sobre la desnutrición hospitalaria. En esta investigación se evaluó la desnutrición enpacientes ingresados en la sala de medicina, en el Hospital Universitario Dr. Luis Razetti, Barcelona, Estado Anzoátegui. Se evaluaron un total de29 pacientes que ingresaron a la sala de medicina, con edades comprendidas entre los 17 a 85 año, la incidencia de desnutrición se incrementó enlos mayores de 70 años con un 67%, mostrando que el adulto mayor es el paciente más vulnerable para sufrir de trastornos en su estadonutricional durante la hospitalización. El sexo masculino tiene mayor incidencia de desnutrición que el sexo femenino con un riesgo relativo dedesnutrición de 1,6. El estrato socioeconómico no es un determinante directo sobre la incidencia de desnutrición, sin embargo, representa factorde riesgo indirecto en los pacientes hospitalizados. Se observó que el 100% de los pacientes estudiados pertenecían a las clases socioeconómicasmás bajas. El test MiniNutricional asocia factores ambientales y biológicos del paciente, encontrándose que el 45% presentó desnutrición almomento del ingreso a la sala de hospitalización y 52% se encontró en riesgo de malnutrición. La escala de valoración subjetiva global determinóque el 55% de la muestra se encuentra en el estrato B y C que corresponde a la desnutrición leve, moderada y severa. La estancia hospitalaria y eldéficit nutricional es directamente proporcional a la incidencia de la desnutrición, esta se convierte en un factor de influencia directa sobre elestado nutricional. Los parámetros bioquímicos estudiados fueron los niveles plasmáticos de transferrina y albúmina. Se observó que tanto lahipoalbuminemia como la hipotransferrinemia se van incrementando a medida que la estancia hospitalaria progresa. La Incidencia de Desnutriciónaumenta en las patologías crónicas y consuntivas. La desnutrición en el paciente hospitalizado es una complicación frecuente, que a su vezdesencadena una serie de procesos bioquímicos y celulares que producen numerosas complicaciones asociadas a la patología de base, empeorandoel cuadro clínico y evitando la recuperación satisfactoria del paciente, por lo tanto, se recomienda La determinación del Estado Nutricional de lospacientes al momento de ingresar a las salas de hospitalización es de vital importancia para prevenir las futuras complicaciones y corregir eldéficit nutricional del paciente durante su estancia hospitalaria.
    • 3/5HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSOContribuidores:Apellidos y Nombres ROL / Código CVLAC / e-mailCAASxTUJUROLCVLAC 8.235.464e-mail sabridrozi@hotmail.comSabrina Felicidad Droz Matae-mailCAASTUJUxROLCVLAC 4.004.630e-mail dramovalles@hotmail.comMaria Josefina Ovalles Arismendie-mailCAASTUJUxROLCVLAC 8.309.938e-mail Eunice_6464@hotmail.comEunice Lourdes Brito Hernandeze-mailFecha de discusión y aprobación:Año Mes Día2010 04 12Lenguaje: SPA
    • 4/5HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSOArchivo(s):Nombre de archivo Tipo MIMETESIS.desnutricion.nutricion y dietética.doc Aplication/WordCaracteres en los nombres de los archivos: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U VW X Y Z. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9.Alcance:Espacial: Centro de Investigaciones en Ciencia de la SaludTemporal:Título o Grado asociado con el trabajo:Médico CirujanoNivel Asociado con el Trabajo: Pre GradoÁrea de Estudio:Dpto. de MedicinaInstitución(es) que garantiza(n) el Título o grado:Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui
    • 5/5HOJA DE METADATOS PARA TESIS Y TRABAJOS DE ASCENSODerechos:De acuerdo al Artículo 44 del Reglamento de Trabajos de Grado: “Los Trabajos de Grado sonde exclusiva propiedad de la Universidad y solo podrán ser utilizados a otros fines con elconsentimiento del Núcleo respectivo, quien lo participará al Consejo Universitario”_____________________ ______________________ _____________________Mayz, Cruz. Vieira, Cesar Mata, YubilsisAUTOR AUTOR AUTOREunice Brito Hernandez. Maria Ovalles Arismendi. Sabrina Droz. MataTUTOR JURADO JURADOProfa. Villegas, RosibelCoordinadora de la Comisión de Trabajos de GradoPOR LA SUBCOMISIÓN DE TESIS