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Nutricion final
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Nutricion final

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  • 1. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
  • 2. DEFINICIÓN DE DESNUTRICIÓN:  Desnutrición es un estado de morbidez secundario a una deficiencia relativa o absoluta, de uno o más nutrientes, que se manifiesta clínicamente o es detectado por medio de exámenes bioquímicos, antropométricos, topográficos y fisiológicos. Caldwell et al. (1981)
  • 3. CAUSAS: NEFROPATÍAS Y ONCOLÓGICAS HEPATOPATÍAS CRÓNICAS PROCESOS CRÓNICOS SIDA ENFERMEDADES DIGESTIVAS
  • 4. CAUSAS : CIRUGÍA TERAPÉUTICOS QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
  • 5. DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA  Es un trastorno del equilibrio entre la ingesta de alimentos y las necesidades individuales.  Produciendo un trastorno de la composición corporal, un déficit de potasio y masa muscular, disminución del tejido graso e hipoproteinemia.  Todo este conjunto de alteraciones van a interferir con la respuesta normal del huésped a su enfermedad y su tratamiento.
  • 6. CAUSAS MULTIFACTORIALES: Disminución de la ingesta de alimentos. La respuesta a la agresión, la infección o la inflamación puede alterar el metabolismo, el apetito y la absorción de los nutrientes. Las obstrucciones del tracto gastrointestinal. En pacientes geriátricos y otros factores como demencia, inmovilización, anorexia y mal estado bucodental. Incremento de los requerimientos energéticos y proteicos. Incremento de las pérdidas.
  • 7. CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIÓN: Cambio de hábitos. Tipo de dieta. Situación emocional reactiva. Falta de apetito.
  • 8. CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MÉDICO: Abuso de ayunos terapéuticos y de sueroterapia. Falta de valoración nutricional del paciente. Falta de monitorización de la ingesta del paciente.
  • 9. Causas relacionadas con autoridades sanitarias: Falta de previsión acerca de los especialistas en nutrición. Falta de unidades de nutrición en muchos hospitales. Ausencia de dietistasnutricionistas clínicos.
  • 10. VALORACIÓN DEL PACIENTE ¿ESTÁ EL PACIENTE BIEN NUTRIDO? ¿TIENE UN RIESGO ELEVADO DE MORBILIDAD O MORTALIDAD? ¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA MALNUTRICIÓN O EL SOBREPESO? FORMA DE ADMINISTRACIÓN PRETENDEMOS PROMOVER LA CURACIÓN DE SU ENFERMEDAD DE BASE. EVITAR SUS COMPLICACIONES. DISMINUIR LA DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA.
  • 11. LA MALNUTRICIÓN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS  La malnutrición calórico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. DÉFICIT PROTEICO O ENERGÉTICO. DURACIÓN DEL DEFICIT. EDAD DEL PACIENTE INFECCIONES. HIPERMETABOLISMO . CAUSAS DEL DEFICIT Y ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES.
  • 12. SÍNDROMES DE MALNUTRICIÓN MARASMO KWASHIORKOR MIXTA
  • 13. Marasmo o malnutrición calórica  Es un síndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a través de meses o años de insuficiente ingreso energético. ANOREXIA NERVIOSA CARCINOMA ESOFÁGICO ENFERMEDADES CRÓNICAS CAQUEXIA CARDIACA MALA ABSORCIÓN. El paciente aparece caquéctico, con pérdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutánea, lo que le da apariencia de “piel y huesos”. No suelen tener edemas periféricos y las proteínas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminución de los parámetros antropométricas.
  • 14.  La disminución de ingesta energética es seguida por un descenso en el gasto energético basal, regulado a través de la reducción de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simpático.  El resultado es una pérdida de peso, reservas generalmente normales de proteínas viscerales y un curso clínico que puede durar meses o años.
  • 15. Kwashiorkor o malnutrición proteica o hipoalbuminémica  Es una manifestación de la respuesta del organismo a la agresión, más o menos severa HORMONAS CITOQUINAS •Disminuyendo los depósitos orgánicos de proteína visceral. •Usualmente, es secundaria a un estrés elevado (sepsis, trauma, quemado, cirugía mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la función inmune.
  • 16. Kwashiorkor o malnutrición proteica o hipoalbuminémica  Los cambios hormonales inducidos por el estrés y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simpáticoadrenal y aumentan la tasa metabólica, así como los niveles de hormona antidiurética y aldosterona.  El estrés también estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular. Durante el estrés, el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda a expensas de la albúmina.
  • 17. Aumento de producción de proteinas por el higado. Exacerbado catabolismo Hipoalbuminemia  La hipoalbuminemia tiene significado pronóstico asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizad.  Pueden tener una malnutrición de carácter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrés.
  • 18. Característica Kwashiorkor Marasmo Insuficiente crecimiento Presente Presente Emaciación Presente Presente, notorio Edema Presente (algunas veces leve) Ausente Cambios en el cabello Común Menos común Cambios mentales Muy común Raros Dermatosis, copos de pintura Común No ocurre Apetito Pobre Bueno Anemia Grave (algunas veces) Presente, menos grave Grasa subcutánea Reducida pero presente Ausente Rostro Puede ser edematoso Macilento, cara de mono Infiltración grasa del hígado Presente Ausente
  • 19. MIXTA  Frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo provocando una malnutrición calóricoproteica.
  • 20. Consecuencias de la malnutrición APARATO DIGESTIVO ESTADO INMUNOLÓGI CO SISTEMA CARDIOVASCULAR DESCENSO DE PESO APARATO DIGESTIVO CURACIÓN DE HERIDAS. SISTEMA RENAL
  • 21. Descenso de peso  Es una de las más obvias consecuencias de la malnutrición.  Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual.  Muchos pacientes pueden tolerar una disminución del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. AUMENTO DEL AGUA EXTRAVASCULAR CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL. DESCENSO DE LA MASA MAGRA CORPORAL DESCENSO DE LOS DEPÓSITOS GRASOS. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retención de líquidos en el tercer espacio.
  • 22. Aparato Respiratorio  La malnutrición se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmática, ventilación minuto y fuerza de la musculatura respiratoria.  Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volúmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias.
  • 23. Sistema Cardiovascular  Se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicárdica y edema intersticial. Por ecocardiografía se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardíaca, especialmente a expensas del ventrículo izquierdo.  Las alteraciones en el ECG no son específicas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reducción en la amplitud de la onda T y prolongación del intervalo QT.
  • 24. Aparato Digestivo La asociación de malnutrición con la rapidez de proliferación de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y función intestinales. Células epiteliales intestinales se atrofian y provocan disminución de masa intestinal Disminución del tamaño de las vellosidades Disminución de la actividad de la disacaridasa con aumento de linfocitos Disminución del índice mitótico Ruptura del efecto barrera intestinal Parece que la administración de nutrición enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por vía endovenosa, contribuye a mantener la integridad y función de la mucosa gastrointestinal.
  • 25. Sistema renal  La malnutrición tiene escasa repercusión en la función renal, a pesar de que la masa renal está disminuida. PROTEINURIA CRISTALURIA LEUCOCITURIA ANORMALIDADES DEL SEDIMENTO. La eliminación de nitrógeno ureico está disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentado en la agresión aguda.
  • 26. Curación de las heridas  La malnutrición hipoalbuminémica, comúnmente afecta a la curación de las heridas. NEOVASCULARICACIÓN PROLIFERACIÓN DE FIBROBLASTOS. SÍNTESIS DEL COLÁGENO. CIERRE DE LA HERIDA. SE RETRASAN
  • 27. Curación de las heridas La vitamina C se requiere para la hidroxilación de prolina y lisina, siendo necesaria para la síntesis del colágeno, por lo que su déficit contribuye a que la lisis del mismo continúe. El zinc actúa como cofactor en una variedad de sistemas enzimáticos y en la síntesis proteica. Su déficit es frecuente en pacientes con elevado estrés metabólico y/o malnutridos. La ileostomía, la diarrea y la administración crónica de corticoides precipitan su déficit. También el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la síntesis proteica.
  • 28. Estado inmunológico  En los procesos que cursan con malnutrición, puede afectarse la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por células.  La función celular inmune se altera comúnmente en pacientes hipoalbuminémicos o gravemente marasmáticos.
  • 29. Estado inmunológico  El recuento de linfocitos totales es muy útil y puede correlacionarse con la función inmune y con el pronóstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleción proteica. < 1200/mm3. DEFICIENCIA DE GRADO MEDIO. < 800/mm3. DEFICIENCIA SEVERA.
  • 30. Estado inmunológico La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, en particular el cociente CD4/CD8. Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrófilos, aunque son morfológicamente normales, pueden presentar anormalidades en su función.
  • 31. Valoración del estado nutricional HÁBITOS ALIMENTICIOS DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE TRATAMIENTO VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EVOLUCIÓN DEL PESO CORPORAL EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
  • 32. La valoración del estado de nutrición incluye tres apartados: Valoración del estado nutricional Valoración global Estudio de los compartimentos (proteico y graso) Estado de inmunidad.
  • 33. Valoración Global Evaluación clínica (historia dietética y examen físico) • Se considera la ingesta inadecuada como el primer estadío de depleción nutricional, al que seguirán las alteraciones bioquímicas y antropométricas y las manifestaciones clínicas. En la evaluación clínica se incluye edad, sexo, peso y talla Peso corporal • Una pérdida de peso > 5% en el último mes ó > 10% en los últimos 6 meses respecto al peso habitual es considerada como un parámetro de malnutrición global, debiendo sospecharse un déficit en macronutrientes. El peso corporal refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y proteico musculares.
  • 34. Valoración Global Porcentaje de variación de peso ideal: Porcentaje de pérdida de peso: Porcentaje de pérdida de peso en relación al tiempo
  • 35. Valoración de compartimentos VALORACIÓN DE COMPARTIMENTOS COMPARTIMENTO PROTEICO: COMPARTIMENTO PROTEICO SOMÁTICO. COMPOARTIMENTO PROTEICO VISCERAL. COMPARTIMENTO GRASO: GRASA SUBCUTÁNEA.
  • 36. Valoración de Compartimentos Compartimento proteico  Constituye el 15-20% del peso corporal total y está representado por las proteínas corporales, tanto estructurales como funcionales. COMPARTIMENTO PROTEICO SOMÁTICO. COMPARTIMENTO PROTEICO VISCERAL. •Peso corporal: Refleja la masa muscular, dado que ésta representa alrededor del 20% de ese peso. •Excreción urinaria de creatinina (Índice creatinina-altura = ICA) •La producción endógena y la excreción de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del músculo se transforma diariamente a creatinina. •Representado por la concentración plasmática de las proteínas circulantes (fundamentalmente por las proteínas de síntesis hepática: albúmina, transferrina, proteína ligadora de retinol y prealbúmina).
  • 37. ALBUMINA TRANSFERRINA Proteína fijadora del retinol (PFR) y la prealbumina tienen síntesis hepática
  • 38. Valoración de Compartimentos Compartimento graso Su medida es una estimación fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutáneo. Pliegues utilizados: tricipital, subescapular, suprailíaco, abdominal, bicipital. Las más utilizadas son las dos primeras Malnutrición calórica leve o moderada: si < p25 y grave si < p10. Requiere la no existencia de enfermedades cutáneas ni edema. GRASA CORPORAL TOTAL GRASA SUBCUTÁNEA El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificación de la grasa subcutánea. Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS). Porcentaje de grasa corporal (% GC) GCT/Peso actual X 100. Según la ecuación de Siri: Siendo C para el varón de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varón de 0,0618 y para la mujer de 0,0775. Malnutrición calórica leve o moderada: si % GC es < Percentil 25 y grave si < P 10.
  • 39. Valoración de la Inmunidad  En la práctica clínica común se valora el estado inmunitario mediante el recuento del número total de linfocitos y la fracción C3 del complemento. La alteración de estos parámetros refleja una malnutrición proteicoenergética inespecífica, aunque se correlaciona fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral.  En la malnutrición disminuye el número de linfocitos T, sin alterarse el de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas.
  • 40. Valoración de la Inmunidad Sistema de complemento  Valores de C3 < 70 mg/dl son indicativos de malnutrición proteica.  Se considera malnutrición calórica cuando existen dos o más parámetros del compartimiento graso (% pérdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patológicos y malnutrición proteica si existen dos o más parámetros del compartimiento proteico y sistema inmune anómalos. Cuando están alterados dos o más parámetros de ambos compartimentos se habla de malnutrición calórico-proteica o mixta.
  • 41. Valoración De Micronutrientes (Minerales Y Vitaminas) Na, K, Ca. Vitaminas liposolubles Vitamimas hidrosolubles DETERMINACIÓN SISTEMÁTICA P, Mg, Zn Cu, Fe Permite identificar situaciones de riesgo, que si bien no comprometen la vida del paciente, pueden ser esenciales en la recuperación de la enfermedad de base.
  • 42. FIN