Primario (Enfermedad de Conn) Secundario (Síndrome de Cishing)

4. Hiperaldosteronismo
Es un grupo
de desórdenes
caracterizados
por
Producción
inapropiadamente
alta, un sistema
renina- angiotensina
“autónomo”
Una falta de
supresión a una
carga de sodio

5. Hiperaldosteronismo
Primario (HAP)
Producción elevada de
aldosterona, “autónoma”,
originada (en la mayoría de los
casos) en la corteza de la
glándula suprarrenal
Supresión de la síntesis y
liberación de renina (ARP inferior
A 1 ng/ml/hora o CDR) por debajo
del límite de detección
No es suprimible con una carga
oral o intravenosa de sodio
Se caracteriza por presentar
hipertensión arterial (HTA),
hipocaliemia y alcalosis
metabólica a resultas de la
estimulación excesiva del receptor
mineralcorticoide
Secundario (HAS)
La presencia de unas
concentraciones elevadas de
aldosterona en respuesta a un
incremento de las CDR y ARP,
hiperreninemia
Producida una disminución del
volumen circulante efectivo (Sx
nefrótico, insuficiencia hepática o
cardíaca) no se asocian con HTA
Disminución de la presión de
perfusión renal e isquemia renal
(hipertensión renovascular),
activación del SRA (HTA maligna)
o producción autónoma por un
tumor (reninoma).
Se caracteriza por la presencia de
alcalosis metabólica, aumento
moderado-intenso de la ARP y
elevación de las concentraciones
de aldosterona.

6. Hipersldosteroni
mo
Primario
Aldosteronoma
Tumores benignos de la zona
glomerular, pequeño y bien
encapsulados
HAI o hiperplasia adrenal
bilateral
Carcinoma adrenal
Tumores adrenales >4 cm, suelen
producir otras hormonas adrenales
Aldosteronismo
remediable con
glucocorticoides
Herencia autosómica dominante,
asocia a diferentes grados de
hiperaldosteronismo
Secundario
Asociado a HTA
Es secundaria a aterosclerosis o
hiperplasia fibromuscular de las
arterias renales
Sin edemas y sin HTA
Síndrome de Bartter
Patrón autosómico recesivo,
hipopotasemia y alcalosis metabólica
secundaria con normotensión. alteración
de la reabsorción de sodio en el asa de
Henle y en el túbulo distal
Síndrome de Gitelman
Herencia autosómica recesiva; pérdidas
renales de Na y activación del SRA.
Incluye hipo K, alcalosis metabólica,
hipo Mg e hipotensión arterial.
Estados edematosos sin
HTA
Insuficiencia cardíaca
congestiva
El grado de Hiperaldosteronismo
depende de la severidad de la misma.
Síndrome nefrótico
La depleción de volumen favorece a su
vez la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona
Cirrosis hepática
Disminución del volumen efectivo
circulante estimula la secreción de
renina y de aldosterona, aumento

7. Exceso aparente de
mineralocorticoides
(EAM)
Aquellas
situaciones en las
que una alteración,
congénita o
adquirida
En la inactivación a
nivel renal del
cortisol circulante en
cortisona
Conduce a la
acumulación del
primero y su unión
con alta afinidad al
receptor de
mineralocorticoides
Desencadenando
Todas las acciones
mediadas por su
activación

9. Es un síndrome
descrito por
Conn en 1955
Caracterizado
clásicamente
por

10. HAP o Sx
Conn
Se
diagnostica
con más
frecuencia a
la edad de 30
a 60 años
Predominio
en el género
femenino,
relación 1.5
Suele ser
unilateral,
pero puede
llegar a ser
bilateral en
8%;
Adenomas
menores a 2
cm
Hipertensión
va de
moderada a
grave o
refractaria al
Tx

11. Causa
s de
HAP
Hiperplasia
bilateral
idiopática 60%
Adenoma
productor de
aldosterona
35%
Hiperplasia
unilateral
primaria 2%
Carcinoma
adrenal
productor de
aldosterona
<1%
Hiperaldostero
nismo
suprimible con
glucocorticoide
s (HAPF tipo I)
< 1%
Adenoma o
hiperplasia
idiopática
bilateral
familiares
(HAPF tipo II) <
2%
Tumores
productores
ectópicos de
aldosterona <
0,1%

12. HAS
• Grado moderado a severo
• Resistente al tratamiento
farmacológico habitual
Adolesrona y Órganos Diana
• Mayor riesgo de desarrollar
cardiopatía y nefropatía hipertensivas
• Complicaciones cardiovasculares
como FA, IAM, AVC
Otras
• Síndrome metabólico
Hipokalemia
• Fatiga, debilidad muscular,
calambres, parestesias, cefaleas,
palpitaciones, intolerancia a la
glucosa, polidipsia, poliuria y
nicturia
La alcalosis hipokalémica
• Puede condicionar un descenso
de los niveles de calcio iónico y
derivar en tetania.
“fenómeno de escape”
• Origina una diuresis espontánea
con eliminación renal del sodio y
del agua retenidos inicialmente
por la acción mineralocorticoide

13. Hipertensos con hipokalemia no inducida (o inducida con
facilidad)
Hipertensos resistentes al tratamiento farmacológico
habitual
Incidentaloma suprarrenal asociado a HTA
Pacientes < 20 años con HTA, sobre todo si refieren
antecedentes familiares de HTA y/o ictus hemorrágicos
HTA con cifras ≥160 mmHg de sistólica y/o ≥100 mmHg
de diastólica
Siempre que se sospeche una HTA secundaria
Cociente AP/ARP
• Una AP ≥15 ng/dl, una ARP < 1,0 ng/ml/h,
o una concentración de renina plasmática
menor que el límite inferior de detección
del ensayo y un cociente AP/ARP ≥20-25
• Obligan a realizar pruebas de
confirmación
Casi Diagnóstica
• Si el cociente está entre 50 y 100, junto
con AP ≥15 ng/dl
Diagnóstica de HAP
• Si es >100 con ARP <1 ng/ml/h se
considera

14. Sobrecarga
oral de Sodio
Los pacientes reciben durante
tres días una dieta
suplementada con 10 g NaCl /
día
Tercer día se recoge orina de las
24 horas para determinar
aldosterona, sodio y creatinina y
se hace extracción para AP
Positivo: si los niveles de AP
son >10 ng/dl y/o en orina son >
20 ϻg/24 horas
Prueba de
infusión salina
Administración, tras ayuno
nocturno y con el paciente en
decúbito, de 500 ml/h de una Sol
salina 0.9% durante 4 h
Los niveles de AP en pacientes
con HAP mantienen niveles
>10ng
Aunque algunos pueden
presentar cifras entre 5 y 10
ng/dl
Prueba de
supresión con
fludrocortisona
Se mide AP en condiciones
basales y después de 4 días de
administrar fludrocortisona (0,1
mg/6 horas) junto con un
suplemento dietético de 6NaCl
Las muestras de sangre se
toman al quinto día a las 8 horas
de la mañana
Positivo: cuando la AP mantiene
valores >6 ng/dl
Prueba de
captopril
Se determina AP y ARP antes y
90-120 min después de la gar 25-
50mg captopril VO
La respuesta normal es una
disminución de la AP y un
incremento de la ARP
Positivo: en el HAP no se
modifican

15. Pruebas Etiológicas
Pruebas funcionales.
Postural
Prueba de supresión
de dexametasona
Prueba genética
para HASG
• Diagnóstico diferencial entre HAI y APA
• Se toman muestras para AP y ARP con el sujeto
acostado y tras 2-4 horas de bipedestación
• HAI la aldosterona aumenta un 30% del valor basal
con el cambio postural
• APA los niveles de aldosterona no se modifican
• Diagnóstico de HASG
• Se realizan determinaciones basales de aldosterona
y cortisol, y después de 2 a 4 días de la
administración de dexametasona (2mg/día VO)
• Positiva: niveles de aldosterona descienden <4 ng/dl
• Cortisol plasmático <2,5 ϻg/dl
• Realizar la determinación del gen quimérico
CYP11B1/CYP11B2

16. TAC
Diagnóstico de
localización del APA
Lesiones <1 cm en el 25%
casos son detectables
HAI
Las glándulas
suprarrenales pueden
aparecer aumentadas de
tamaño en forma
bilateral
Los
adenomas
Aparecen como una
masa unilateral de baja
densidad, generalmente
menor de 2 cm de
diámetro.
Nodulos
>4 cm
Sospecha de un
carcinoma suprarrenal

17. Escintigrafía
suprarrenal con
131I-colesterol.
Identificar lesiones
funcionantes en un 80- 90% de
los casos
Desciende el % en lesiones
<1cm
Se bloquea la glándula tiroidea
con una Sol. saturada de yodo y
se administra dexametasona (1
mg/6 h) desde 7 días antes de la
dosis hasta el tercer día de la
exploración

18. Cateterización
de venas
adrenales (CVA)
Único método eficaz
para detectar
microadenomas
Se realiza por vía
femoral y se
cateterizan ambas
venas adrenales y la
cava inferior.
Se considera que
existe lateralización
cuando la relación
aldosterona/cortisol
en un lado >2 veces
mayor que la vena
cava, a diferencia
del lado
contralateral, donde
la relación es
semejante en
ambos sitios

20. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad asociada con la HTA, las
alteraciones hidroelectrolíticas y el daño cardiovascular. La aproximación
terapéutica del HAP depende del subtipo etiológico

21. Quirúrgico
• Es el Tx de elección en pacientes con
APA y HUP
• Realizándose adrenalectomía o
adenomectomía unilateral
Cirugía laparoscópica
• Presenta menos complicaciones y los
periodos de hospitalización y
recuperación son más cortos
Preoperatoriamente
• El paciente debe recibir Tx con
antagonistas de la aldosterona durante
al menos 3-4 semanas para normalizar
los niveles de K y minimizar el
hipoaldosteronismo postoperatorio
La corrección quirúrgica
• Mejora el control de la HTA en el 100%
de los pacientes, pero su curación sólo
se consigue en el 30-60% de los casos

22. El tratamiento farmacológico es la terapia de elección para pacientes con
HAI y para aquellos con APA que no pueden ser sometidos a tratamiento
quirúrgico.
Espironolactona
DI: 200 y 400
mg/día, repartidas
en 2-4 tomas
DM: 25-200 mg/día,
se alcanza un
control eficaz de la
PA y de la hipoK en
la mayoría de los
casos.
Eplerenona
No presenta los
efectos adversos
descritos para la
espironolactona
Dosis: 50 y 400
mg/día
Amilorida-
triamtereno
Amilorida están
entre 5 y 20 mg/día
repartir en dos
tomas
Triamtereno 100
mg/12 horas
Frecuentemente
se precisa un
segundo
fármaco
antihipertensivo
Tiazidas a bajas
dosis
También puede
utilizarse
calcioantagonistas
Otra opción son los
IECA
Dexametasona
En los casos con
un HASG
A dosis bajas, entre
0,125-0,5 mg/día
Pueden responder
a prednisona o
hidrocortisona

24. Síndrome de Cushing
Se debe
En la mayoría de los casos al consumo de
glucocorticoides terapéuticos en dosis
altas
En menor proporción a lesiones tumorales
hipofisarias, adrenales o en otras
localizaciones ectópicas
Fue descrito por primera vez
1932 por Harvey W. Cushing
El síndrome de Cushing
Se produce como resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides.

25. Clasificación
SC
Endógeno
Una
producción de
cortisol en
exceso dentro
del organismo
Se puede
clasificar a su
vez en dos
formas
principales
La forma
dependiente de la
hormona
adrenocorticotrópic
a (ACTH)
Representa el
80% a 85% de
los casos
Hipersecreción
hipofisaria de
ACTH (80%) por
un adenoma
corticotropo
La forma
independiente
de la ACTH
Corresponde al
15% a 20% de
los casos
Se debe
usualmente a
adenomas
adrenales
Carcinoma
adrenal,
hiperplasia adrenal
macro o
micronodular
pigmentada
primaria
Exógeno
Consecuencia
de un factor
externo al
organismo
Usualmente el
consumo de
esteroides con
función
análoga a la
del cortisol
Utilizan en el
Tx del asma o
AR
Es temporal y
cede una vez
se suspende la
terapia con
esteroides

26. Causas de
Cushing
Independiente
de ACTH
Adenoma adrenal
Carcinoma
adrenal
Hiperplasia
adrenal
macronodular
Hiperplasia
adrenal nodular
pigmentada
primaria y
complejo de
Carney)
Síndrome de
McCune-Albright
Alteraciones en la
expresión de
receptores
Iatrogénica
(glucocorticoides
exógenos como
prednisolona y
dexametasona)

27. Causas de
Cushing
Dependiente
de ACTH
Enfermedad
de Cushing
(dependiente
de la hipófisis)
Síndrome de
ACTH
ectópico
Iatrogénica
(tratamiento
con ACTH
sintética)
Síndromes
seudo-
Cushing
Alcoholismo
Obesidad
Depresión

28. Epidemiologia
El síndrome de Cushing es una entidad
poco frecuente (0,7 a 2,4 por un millón
de personas por año)
La enfermedad de
Cushing, forma más
común del síndrome
de Cushing, tiene una
incidencia entre 5 y 25
casos por millón de
habitantes al año.
Es más frecuente
en mujeres que en
hombres
Ocurren 660
casos de
síndrome de
secreción ectópica
de ACTH por
millón de personas
cada año.
Tumores adrenales se
descubren en forma
incidental y se
presentan en 1,3% a
8,7% causando
síndrome de Cushing
en menos del 1% de
estos casos

29. La enfermedad
de Cushing
ocurre
principalmente
en mujeres entre
25 y 45 años
Tienen 3 a 10
veces más riesgo
de desarrollar
enfermedad de
Cushing
Alrededor de 4 a 5
veces más riesgo
de desarrollar
síndrome de
Cushing asociado
a tumores
adrenales
La frecuencia de
síndrome de
Cushing por
tumor ectópico se
ha
equiparado en
ambos sexos

30. Ninguno de los signos o síntomas asociados con el síndrome de
Cushing es patognomónico de esta entidad. Muchas de las
manifestaciones como la obesidad, la hipertensión y la intolerancia
a la glucosa son comunes en la población general
La intensidad
de los síntomas
está
determinada
por los
siguientes
factores
La magnitud y la
duración del
hipercortisolismo
Presencia o
ausencia de
exceso de
andrógenos
(hirsutismo, acné)
La causa del
hipercortisolismo
y la edad
(síntomas menos
severos >50
años)

31. Cara, cuello,
tronco y
abdomen, e
internamente
la grasa del
canal espinal y
el mediastino
Obesidad central
El exceso de
tejido adiposo
en las mejillas
y en la fosa
temporal
Facies de “luna llena”
Exceso de
tejido adiposo
en la zona
dorsocervical
Joroba de búfalo
Es uno de los
hallazgos más
específicos del
síndrome de
Cushing
Ocupación de las fosas
supraclaviculares por tejido adiposo

32. Por
adelgazamiento
del estrato
córneo
Adelgazamiento de la piel
Por pérdida de la
grasa
subcutánea
Atrofia de piel
La fragilidad
capilar y los
trastornos de
cicatrización;
Equimosis con traumas mínimos
Con diámetro
mayor de 1 cm,
frecuentes en los
flancos, axilas y
muslos
Estrías purpúricas
Con producción
ectópica de
ACTH
hiperpigmentación
Por ↑cortisol
sérico y
↓estradiol,
debido a la
supresión de las
gonadotrofinas
(oligo o
amenorreas)
Irregularidad menstrual

33. ↓ libido y la disfunción eréctil
el exceso de
andrógenos
Hirsutismo, calvicie androgénica,
cara, cuello y
hombros
Aparición de acné
se asocia a
fracturas
vertebrales en
el 20% al 76%
de los casos
Osteoporosis
secundaria a
hipercalciuria
Nefrolitiasis Depresión/labilidad emocional

34. Principalmente las
bacterianas
Infecciones
Facilitado por la
estimulación de
gluconeogénesis
por el cortisol y la
resistencia
periférica a la
insulina asociada
a la obesidad
Síndrome metabólico
Tienen un riesgo
C-V hasta 5 veces
mayor que el de la
población sin
síndrome de
Cushing
HAS
Intolerancia a la glucosa Debilidad Hipokalemia

35. Diagnóstico
Está indicado realizarlas en pacientes con sospecha clínica de
hipercortisolismo, y en poblaciones de alto riesgo como son:
Pacientes con DM2 de difícil control
Pacientes con HAS de difícil control.
Pacientes con obesidad de rápida progresión y difícil control
Pacientes menores de 65 años con osteoporosis severa y otro dato clínico que
sugiera hipercortisolismo.
Pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y otro dato clínico que sugiera
hipercortisolismo.

36. Determinación
de cortisol
libre en orina
de 24 horas
Se considera un nivel
normal de cortisol
aquél menor de 40 a 50
μg/día.
Un valor 4 veces
superior al límite alto
de normalidad se
considera diagnóstico.
Se sugiere medir el
cortisol urinario en 3
ocasiones
PSDBD
Administración de 1
mg de dexametasona
en una sola dosis oral
a las 23:00 horas
(midiendo el efecto
sobre el cortisol sérico
a las 8:00 h del día
siguiente)
Se considera como
normal un nivel de
cortisol sérico menor
de 1.8 μg/dL después
de la administración de
dexametasona
Cortisol Sérico
Valora la normalidad
del ritmo circadiano
del cortisol, en los
pacientes con SC se
pierde
Un aumento del
cortisol >1,8 μg/ dL (50
nmol/L) tiene una
sensibilidad cercana al
100% para el
diagnóstico de
Cushing
Cortisol salival
a las 11 PM
La concentración de
cortisol en saliva se
correlaciona
estrechamente con las
concentraciones sérica
Un valor mayor a 145
ng/dL (4 nmo/L; o,144
μg/dL) hace el
diagnóstico de
Cushing

37. Medición de
ACTH
Colocar la muestra en hielo rápidamente y
centrifugar en frío para evitar la degradación
de ACTH por endopeptidasas
Si la concentración es > 20 pg/ml, se establece
Cushing ACTH-dependencia.
Si es < 10 pg/ml, se concluye en Cushing
ACTH-independencia, y si se encuentra entre
10 y 20 pg/ml (intervalo, 5-15 pg/ml)
PSDAD
Administracióndosis única de 8 mg de
Dexametasona VO
En breve, se mide el cortisol sérico a las 8:30
Ese mismo día a las 23:00 h se administran por
vía oral 8 mg de dexametasona
A la mañana siguiente, a las 9:00 h se vuelve a
medir cortisol sérico. Una supresión ≥ 68%
sugiere enfermedad hipofisiaria

38. TAC
Cuando la masa es unilateral, el
diagnóstico de adenoma cortical
suprarrenal es firme.
RM
Si se observa una imagen indicativa de
adenoma >6 mm, y los tests (+) origen
hipofisario, se da el Dx
Cateterismo
Petroso
Permite la localización pituitaria al definir un
gradiente de lateralización al estímulo
hormonal
Un cateterismo de los senos petrosos y se
procede a hacer mediciones basales y
postestímulo con CRH (100 ug IV), que
permita calcular un gradiente de ACTH
(petrosa/vena periférica) a 0, 3, 5 y 10 min
Si el gradiente basal de ACTH petrosa/vena
periférica es mayor de 2 veces el valor de
referencia o mayor de veces 3 tras CRH, se
hace el diagnóstico

41. Debido a que el
tratamiento quirúrgico
ofrece posibilidades
de curación, este
debe ser el
tratamiento de
elección en el
paciente con SC de
cualquier causa, es
decir:
a) resección del tumor
hipofisiario en el caso de
enfermedad de Cushing
b) suprarrenalectomía
unilateral en el caso de
adenoma o carcinoma
suprarrenal o
suprarrenalectomía bilateral en
el caso de hiperplasia (Cushing
ACTH independiente)
c) resección del tumor
ectópico.