ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO              TUBERCULOSE                   1ª EdiçãoSECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAI...
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AUTORES  Ailton Cezário Alves Júnior  Cláudia Hermínia Lima e Silva  Edílson Corrêa de Moura
APRESENTAÇÃO       A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por doisfatores importantes. A ca...
AGRADECIMENTOS               Agradecemos a todos os profissionais         da Secretaria de Estado de Saúde de Minas       ...
COMENTÁRIOS DE VALIDAÇÃO      Graças aos esforços da Coordenação Estadual de Pneumologia Sanitária, o estadode Minas Gerai...
SUMÁRIO   Introdução .................................................................... 13   Uma visão humanizada sobre ...
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO       O que mais falar sobre uma doença que através dos milênios vem fazendo adoecere sucumbir milhõe...
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INTRODUÇÃO      A educação em saúde é também estratégia fundamental, pois alia a aquisição deinformações e aptidões básica...
I – AS DIRETRIZES PARA O    ATENDIMENTO
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO1.1 O ACOLHIMENTO DO USUÁRIO       “O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas...
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEpreferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas infectantes no ...
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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE Irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de  pares cranianos, altera...
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II. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À    SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA2.1 AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE      Considerando que a única forma de red...
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AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA2.2.2 Vacinação BCG      A vacina BCG exerce notável poder protetor cont...
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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE       O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, ...
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AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇAObservações:a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV...
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE      f) Educar o paciente e seus familiares, se possível, quanto à necessidade de ...
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA       devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB b...
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE       3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, re...
III. ABORDAGEM CLÍNICA
ABORDAGEM CLÍNICA3.1 A TUBERCULOSE3.1.1 Etiopatogenia     3.1.1.1 Etiologia – O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculo...
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEácido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a fri...
ABORDAGEM CLÍNICA      A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar,lançam no ar got...
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE                                  PATOGENIA DA TUBERCULOSE                         ...
ABORDAGEM CLÍNICAnão impedem que parte dos macrófagos sejam ativados pelos próprios bacilos. Além daprodução de interleuci...
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ABORDAGEM CLÍNICA      Nos últimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunológicosassociados à infec...
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  1. 1. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO TUBERCULOSE 1ª EdiçãoSECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006
  2. 2. GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAISGovernadorAécio Neves da CunhaSECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISSecretárioMarcelo Gouvêa TeixeiraSUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDESuperintendenteBenedito Scaranci FernandesGERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICAGerenteMaria Rizoneide Negreiros de AraújoGERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDEGerenteMarco Antônio Bragança de MatosCOORDENADORIA DO PROGRAMA DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIACoordenadorEdílson Corrêa de MouraAporte financeiroEste material foi produzido com recursos do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde daFamília - PROESFProjeto gráfico e editoração eletrônicaCasa de Editoração e Arte Ltda.IlustraçãoMirella SpinelliProdução, distribuição e informações Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisRua Sapucaí, 429 – Floresta – Belo Horizonrte – MG – CEP 30150 050Telefone (31) 3273.5100 –E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.brSite: www.saude.mg.gov.br1ª Edição. 2006Aut MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à WF Saúde do Adulto: Tuberculose.Belo Horizonte, 2006. 250 144 p. MI 1. Saúde do adulto - Tuberculose. 2. Tuberculose - Atenção à Saúde AT do Adulto.I.Titulo.
  3. 3. AUTORES Ailton Cezário Alves Júnior Cláudia Hermínia Lima e Silva Edílson Corrêa de Moura
  4. 4. APRESENTAÇÃO A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por doisfatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos àpopulação brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde (MS,2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma transição:as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foramresponsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares,aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente do grupo das dez principais causas dacarga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o diabete, a doença isquêmica do coração,a doença cérebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a OrganizaçãoMundial de Saúde, até o ano de 2020, as condições crônicas serão responsáveis por 60%da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenário preocupante impõe a necessidade de medidas inovadoras, que mudema lógica atual de uma rede de serviços voltada ao atendimento do agudo para uma rede deatenção às condições crônicas. Para responder a essa situação, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Geraisestabeleceu como estratégia principal a implantação de redes de atenção à saúde em cadauma das 75 microrregiões do estado que permitam prestar uma assistência contínua àpopulação. E a pré-condição para a eficácia e a eqüidade dessa rede é que o seu centro decoordenação seja a atenção primária. O programa Saúde em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria daatenção primária, está construindo os alicerces para a rede de atenção à saúde: recuperaçãoe ampliação das unidades básicas de saúde, distribuição de equipamentos, monitoramentoatravés da certificação das equipes e avaliação da qualidade da assistência, da educaçãopermanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de saúdeda família, além da ampliação da lista básica de medicamentos, dentro do programaFarmácia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratégia, foram publicadas anteriormenteas linhas-guias Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério, Atenção à Saúde da Criança eAtenção Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Atenção à Saúde doAdolescente, Atenção à Saúde do Adulto (Hipertensão e Diabete, Tuberculose, Hanseníasee Hiv/aids), Atenção à Saúde do Idoso, Atenção em Saúde Mental e Atenção em SaúdeBucal e os manuais da Atenção Primária à Saúde e Prontuário da Família. Esse conjuntode diretrizes indicará a direção para a reorganização dos serviços e da construção da redeintegrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidação do SUS em Minas Gerais,melhorando as condições de saúde e de vida da nossa população. Dr. Marcelo Gouvêa Teixeira Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais que se empenharam na elaboração desta linha-guia e de maneira especial ao Dr. Edílson Corrêa de Moura pela sua dedicação ao combate à tuberculose no Estado de Minas Gerais. Agradecemos ao Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde, à Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e ao Centro de Referência Professor Hélio Fraga, através de sua equipe brilhantemente coordenada pelo Dr. Miguel Aiub Hijjar, cujas publicações têm norteado o controle da tuberculose no Brasil, sendo a base bibliográfica para a redação desta linha-guia.
  6. 6. COMENTÁRIOS DE VALIDAÇÃO Graças aos esforços da Coordenação Estadual de Pneumologia Sanitária, o estadode Minas Gerais conta com um Plano de Ação do Programa de Controle de Tuberculose,desde 2005, que prevê atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionadoe humanizado e melhoria da rede pública de laboratórios para baciloscopia e cultura.Destaca-se também a maior integração da Secretaria Estadual de Saúde com os municípiose importantes ações educativas e de promoção da saúde. Temos a certeza que a implantação deste Plano muito contribuirá para levar o flageloda tuberculosa aos níveis aceitáveis diante dos recursos tecnológicos disponíveis, há anos,e que nem sempre vêm sendo disponibilizados de forma eficiente para a população. No âmbito federal a tuberculose foi definida como um problema prioritário de saúdecabendo às Secretarias Estaduais e Municipais a coordenação e execução das atividadesde controle que integram os diferentes componentes do Programa. A construção do importante instrumento LINHA-GUIA PARA O CONTROLE DATUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA, graças aos esforços da competente equipetécnica do estado vem levar uma proposta de organização a todos municípios mineiros,com clara definição das atribuições das equipes de saúde e responsabilidades gerenciaisdefinidas para cada nível da estrutura. Aqui, segundo as diferentes realidades locais,são detalhados exaustivamente normas e procedimentos para as atividades de controle;definição da logística, papel e atribuições de cada categoria profissional tanto paraassistência propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilância Epidemiologia. Asatividades de avaliação representam uma busca contínua de maior qualidade. Enfim, este instrumento, linha e guia, vem auxiliar de forma consistente e clara oexercício diário dos profissionais que lutam para melhorar a saúde de nosso povo e quesempre respondem a investimentos desta natureza. Saudamos esta importante iniciativa no combate a tuberculose no Brasil quecontribuirá para maior qualificação e expansão de cobertura do controle e o alcance denossos principais objetivos que são o de reduzir, de modo significativo, a incidênciae mortalidade causadas pela tuberculose e como consequência diminuindo o sofrimentohumano e melhorando a qualidade de vida. Miguel Aiub Hijjar Diretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde
  7. 7. SUMÁRIO Introdução .................................................................... 13 Uma visão humanizada sobre o paciente com tuberculose ... 14 I. As diretrizes para o atendimento .............................. 17 1.1 O acolhimento do usuário ................................. 19 1.2 Sinais de risco ................................................... 20 1.3 Sinais de alerta ................................................. 20 1.4 A população de risco ........................................ 23 II. As ações de promoção à saúde e prevenção da doença ...................................................................27 2.1 Ações de promoção à saúde ............................... 29 2.2 Ações de prevenção da doença .......................... 29 III. Abordagem clínica ................................................... 41 3.1 A tuberculose .................................................... 43 3.2 O atendimento na unidade básica de saúde ...... 84 3.3 Especialidade: qual e quando será necessária.... 91 3.4 Patologias associadas a serem consideradas ...... 91 3.5 Apoio diagnóstico: qual exame e quando fazer .. 95 IV A organização da assistência .................................... 97 . 4.1 As competências das unidades de saúde ........... 99 4.2 A definição dos profissionais envolvidos .......... 102 4.3 As atribuições dos profissionais ....................... 102 4.4 O tratamento supervisionado .......................... 107 V. A vigilância epidemiológica e o sistema de informação............................................ 111 5.1 Os sistemas de informação do Ministério da Saúde ........................................ 113 5.2 A vigilância epidemiológica da tuberculose .......... 119 5.3 Sites interessantes ........................................... 120 5.4. Indicadores, parâmetros e fontes para monitoramento ............................................... 121 Anexos ...................................................................... 127 Referências Bibliográficas............................................ 142
  8. 8. INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO O que mais falar sobre uma doença que através dos milênios vem fazendo adoecere sucumbir milhões de pessoas? O que dizer sobre uma enfermidade que apesar de tersua etiopatogenia reconhecida, tratamento e cura disponível foi atualmente consideradauma emergência mundial pela Organização Mundial de Saúde (OMS) levando ao óbitoanualmente quase 3 milhões de pessoas no planeta? A tuberculose é a doença infecto-contagiosa que mais mata jovens e adultos nomundo. Com o advento do HIV e da multidrogarresistência, essa morbidade colorenovamente um cenário preocupante. No nosso país, a tuberculose ainda mata aproximadamente 6 mil brasileiros por ano eadoece cerca de 100 mil pessoas. É sabido que contribuem para a grave situação o aumentoda pobreza, a má distribuição de renda e a urbanização acelerada. Tais fatores encontram-se particularmente presentes em determinadas regiões de nosso país, especialmente nasudeste, resultando em coeficientes de incidência da doença superiores aos nacionais. Minas Gerais, com 18 milhões de habitantes e 84% da população urbanizada,apresentava em 2002 a maior taxa de analfabetismo, o menor PIB per capita e a maiorproporção de pobres da região sudeste. Contabilizaram-se, portanto, no Estado, 6.323casos novos notificados da doença, no ano de 2004, concentrados em sua grande maiorianas cidades com maior aglomeração urbana de Minas Gerais. A tuberculose tem deixado seu registro nas gerações e hoje se constitui,inexoravelmente, um excelente marcador epidemiológico da qualidade de vida dos povos.Mais que isso, essa enfermidade marca a necessidade de uma grande reflexão para umaarticulação melhor e mais harmônica entre a prática clínica e a prática sanitária a fim deque possamos não somente ousar em dizer que curamos a doença, mas, que possibilitamosa reinclusão social dos nossos pacientes que, em sua maioria, estão vivendo em um estadode orfandade cidadã, sendo, em última análise, esse o principal fator desencadeante dadoença no indivíduo. Pela magnitude de nosso Estado, melhorar os indicadores epidemiológicos da doençaem Minas Gerais significa melhorar os indicadores nacionais, de modo a atingirmos ospreconizados 85% de cura e 5% de abandono. Para isso acontecer é necessário um Programa de Controle da Tuberculose quepermita a melhoria do acesso ao serviço e da informação à população, em geral, aliada àrapidez do diagnóstico, garantia de medicamentos, sistema de informação eficiente e umaabordagem personalizada e humanizada do indivíduo. Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitária/SES/MG 13
  9. 9. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEUMA VISÃO HUMANIZADA SOBRE OPACIENTE COM TUBERCULOSE “O ser humano não sobrevive à indiferença. Todos nós necessitamos de serreconhecidos, que as pessoas nos identifiquem e nos valorizem”. LERCH A OMS declarou ser a tuberculose uma emergência mundial por estar fora de controleem muitas partes do mundo. A desestruturação familiar, as carências pessoais, as drogadições (particularmenteo alcoolismo), a falta de assistência social e a miséria concorrem para a baixa adesão aotratamento. Frente ao agravamento da situação pela epidemia da Aids e ao aumento da tuberculosemultidrogarresistente, o Brasil desenvolveu um Plano Emergencial que descentralizourecursos, dirigindo-os para os municípios com maior incidência. Os profissionais de saúde passam a ter um papel diferenciado na assistência aopaciente, ajudando-o a concluir o tratamento com êxito. Em respeito a essa “emergência”, a OMS tem adotado para o controle eficaz datuberculose a estratégia DOTS (Tratamento de curta duração diretamente supervisionado)que tem por princípios:  Disponibilidade de uma rede descentralizada de diagnóstico e de tratamento.  Boa gestão de programas baseados na gestão responsável e supervisão de trabalhadores da atenção à saúde.  Um sistema de busca de casos novos e recaídas;  Garantia da baciloscopia para detecção de casos;  Observação direta do paciente durante todo o tratamento;  Sistema de notificação e de acompanhamento de casos que permita verificar o resultado do tratamento e do programa de controle da tuberculose. 14
  10. 10. INTRODUÇÃO A educação em saúde é também estratégia fundamental, pois alia a aquisição deinformações e aptidões básicas com o senso de identidade, autonomia, solidariedade eresponsabilidade do indivíduo com a sua própria saúde e a da comunidade. Combinaconhecimento, aptidões e atitudes. A maneira de tratar o usuário assegura o sucesso do tratamento. Como fatores para o sucesso de qualquer tratamento, podemos apontar a adesãoao tratamento, regularidade do uso da medicação, a completude do regime prescritoe o comparecimento às consultas com regularidade. O bom desempenho da equipemultidisciplinar de saúde é estratégico para a adesão do paciente ao tratamento, a fim deidentificar fatores que poderiam incorrer em risco de abandono, quer por razões ligadas aopróprio paciente ou às condições ambientais ou sociais em que esse vive. A identificação de uma ou mais dessas condições, e outras eventualmente detectadasem cada realidade, exige uma modalidade de tratamento diferenciado que assegura aadesão e a completude do tratamento. Apontamos a alteridade e o acolhimento comofatores essenciais numa abordagem humanizada, pois o “ser humano” é um ser que existe,pensa, envolve-se, emociona-se e que necessita de interagir, receber atenção, orientação erespeito. Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitária/SES/MG 15
  11. 11. I – AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
  12. 12. AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO1.1 O ACOLHIMENTO DO USUÁRIO “O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas utilizadas para iniciarmudanças no processo de trabalho em saúde com vistas a garantir o acesso a serviçosde saúde humanizados, resolutivos, de qualidade, e com responsabilização coletiva dostrabalhadores com as necessidades de saúde dos usuários”. (Mishima, 1995). A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito de portar o baciloda tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoção da saúde, prevenção,diagnóstico precoce e recuperação da doença. O adequado acompanhamento desseindivíduo é fundamental para o êxito esperado, que é o controle da tuberculose. Assim sendo, o usuário deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaboradorna construção de uma assistência organizada que garanta, com uma avaliação de riscoadequada, um ágil acesso ao serviço de saúde. A captação precoce de casos compreende tanto os métodos de diagnóstico como asações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essasações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose,quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanasou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como todapessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em umgrupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captação precoce. Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde,públicos ou privados. Nessas instituições – Unidades Programas da Saúde de Famíla(PSF), centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticosrespiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todosos membros das equipes de saúde. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visitadomiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticosrespiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário,deve-se referenciá-los ao serviço de saúde. Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento,representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios,manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica decasos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, trabalhadoresde saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com pacienteportador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa ação.Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou pordoenças imunossupressoras. A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de saúde dosusuários passa também por um atendimento embasado em procedimentos técnicosprogramados que visam proteger os pacientes e a própria equipe profissional. No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmissão doM. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando-se 19
  13. 13. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEpreferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente.Caso o paciente não tenha meios para isso, deverão ser providenciados lenços de papelou máscaras cirúrgicas (comuns) para fornecer aos pacientes suspeitos ou confirmados detuberculose. Cartazes enfatizando essas medidas devem ser colocados nas salas de esperaou locais de fácil visibilidade. Aborde o paciente com respeito e profissionalismo sempre.1.2 SINAIS DE RISCO Os profissionais de saúde devem ser treinados para identificar as evidências desinais e sintomas clínicos de risco para a tuberculose (TB) e analisar seus comportamentosevolutivos. A partir das evidências, organiza-se a investigação para chegar a conclusõesválidas. As principais evidências a serem consideradas estão listadas no quadro 1. Quadro 1 – Evidências importantes a considerar no diagnóstico da tuberculose1. A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa de curso crônico, com febre baixa, geralmente vespertina.2. É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas.3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas.4. A mais freqüente localização é pulmonar e a tosse com expectoração por mais de 3 semanas é um sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise.5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a localização e a gravidade do caso.6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor torácica e febre, que freqüentemente é confundido com quadro pneumônico.7. As formas primárias atingem as crianças, sendo uma doença muito comum na faixa de 15 aos 50 anos.8. Contatos com pessoas recém-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doença nos últimos dois anos são significativos.9. Idosos, diabéticos e pessoas infectadas pelo vírus HIV têm maior probabilidade de adoecer por tuberculose. (Afirmação válida para regiões com alta prevalência de tuberculose).1.3 SINAIS DE ALERTA O Conselho Federal de Medicina, através da resolução 1451/95 definiu comoURGÊNCIA a “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial devida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e como EMERGÊNCIA a“constatação médica de agravo à saúde que implique risco iminente de vida , ou sofrimentointenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”. Conforme classificação de risco estabelecida pela Secretaria Estadual de Saúde deMinas Gerais, os sinais de alerta podem ser distribuídos quanto à conduta de urgência xemergência de acordo com o designado no Quadro 2 a seguir: 20
  14. 14. AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO Quadro 2: Classificação de risco para os sinais de alerta Nível 1 – Emergência: será identificada pela cor VERMELHA. Nível 2 – Urgência: será identificada pela cor AMARELA. Nível 3 – Encaminhamentos rápidos: será identificada pela cor VERDE. Nível 4 – Não Urgência: será identificada pela cor AZUL. A tuberculose pulmonar é a forma clínica mais comum. As formas extrapulmonaresmais freqüentes são pleural, ganglionares e meníngea. Essas duas últimas formas tiveramaumento gradual de incidência provavelmente devido à coinfecção por HIV. Em relação àtuberculose, a classificação de risco para os sinais de alerta, isoladamente, está explicitadaa seguir: SINAL CONJUNTO SINAIS DE ALERTA AVALIADO DE SINAIS ISOLADAMENTE COMPATÍVEL COM Escarros sanguíneos, hemoptises e sinais de dificuldade respiratória, tais como dispnéia e utilização de NÍVEL 2 musculatura acessória (por atelectasia, hiperinsuflação (Amarelo) obstrutiva, síndrome do lobo médio e broncopneumonia Tuberculose pulmonar tuberculosa) Choque hipovolêmico e parada cardio-respiratória (por NÍVEL 1 hemoptise maciça) (Vermelho) Dor torácica tipo pleurítica, febre e tosse seca de NÍVEL 2 instalação súbita ou insidiosa, com cansaço de (Amarelo) intensidade variável pelo derrame pleural Tuberculose pleural NÍVEL 3 Dor torácica tipo pleurítica isolada (Verde) Sinais e sintomas de toxemia ocasional (calafrios, sudorese, etc), taquipnéia, descoramento e febre de NÍVEL 2 intensidade variável, com diminuição da expansibilidade (Amarelo) pulmonar sem ruídos adventícios no comprometimento Tuberculose miliar pulmonar Hepatomegalia freqüente (35%) e linfadenomegalia NÍVEL 4 (Azul) periférica (em até 30% dos pacientes) Febre persistente com irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de pares cranianos (principalmente 4º, 2º, 3º, 6º, e 8º pares), alterações NÍVEL 1 sensoriais, déficits focais e/ou movimentos anormais (Vermelho) (convulsão) evoluindo com sinais clínicos de Tuberculose hipertensão craniana, como edema de papila na retina, meningoencefálica vômitos, letargia, estupor e rigidez de nuca Tubérculos coróides na retina (sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em até 80% dos casos de NÍVEL 1 meningoencefalite por essa etiologia) (Vermelho) 21
  15. 15. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE Irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de pares cranianos, alterações sensoriais, déficits focais e/ NÍVEL 1 ou movimentos anormais (convulsão) devido a infartos (Vermelho) por dano vascular com trombose Tuberculoma Sinais clínicos de hipertensão craniana, como edema de intracraniano papila na retina, vômitos, letargia, estupor e rigidez de NÍVEL 1 nuca pela obstrução à livre circulação do líquor, muitas (Vermelho) vezes com hidrocefalia Dor e aumento do volume articular no segmento ósseo atingido, com posição antálgica nas lesões cervicais e NÍVEL 3 Tuberculose torácicas, paraplegias e gibosidade quando na forma (Verde) osteoarticular mais encontrada, situada na coluna vertebral Dor lombar (na hidronefrose), urgência urinária e NÍVEL 2 Tuberculose renal hematúria, observada nas fases mais avançadas (Amarelo) Debilidade física por emagrecimento NÍVEL 3 (Verde) Sinais de desnutrição severa NÍVEL 2 Tuberculose em geral (Amarelo) Outros, de acordo com o local e o grau de NÍVEL 2 acometimento da tuberculose. (Amarelo) Sinais e sintomas de toxicidade hepática (vômitos, alteração das provas de função hepática, hepatite), hematológica (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, NÍVEL 2 anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite graves) Efeitos adversos (Amarelo) ou renal (nefrite intersticial, rabdomiólise com maiores das mioglobinúria e insuficiência renal) por efeitos adversos medicações maiores das medicações tuberculostáticas Sinais e sintomas de toxicidade neurológica (psicose, NÍVEL 1 crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma) por (Vermelho) efeitos adversos maiores das medicações1.3.1 Indicações de internação do paciente com tuberculose com sinais de alerta A. Presença ao exame clínico de:  sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balanço tóraco-abdominal nas crianças;  cianose, hipoxemia;  irregularidade respiratória, apnéia;  dificuldade para se alimentar com vômitos e desidratação;  alteração do sensório (confusão mental, irritabilidade); 22
  16. 16. AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO  instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão), taquicardia importante;  sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural extenso;  sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e tuberculose miliar;  sinais e sintomas de toxicidade hepática, neurológica, hematológica ou renal por efeitos adversos graves das medicações. B. Outras condições associadas como a desnutrição grave e Aids. C. Situação social seriamente comprometida. D. Falha do tratamento ambulatorial de urgência. E. Indicações cirúrgicas. (Fonte: Adaptado de VIANA, Maria Regina Et al. Atenção à saúde da criança.Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. p. 112 e 143). Na presença de sinais e sintomas de alerta (toxicidade) por efeitos adversos maioresdas medicações tuberculostáticas deve-se orientar o paciente, suspender o tratamento atéa resolução clínica e laboratorial e referenciar o paciente à atenção secundária ou terciária,após a avaliação adequada.(Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. p. 32.) Em praticamente todos os outros sinais e sintomas de alerta o paciente deve receberterapia sintomática, com suporte especializado quando necessário e disponível, e iniciar,o mais precocemente possível o tratamento específico com os tuberculostáticos caso aindanão o tenha realizado, na unidade básica de saúde.1.4 A POPULAÇÃO DE RISCO Por ser a tuberculose uma doença infecciosa e contagiosa que se propaga pelo ar pormeio de gotículas, contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrarou falar em voz alta, e que, ao serem inalados por pessoas sadias provocam a infecçãotuberculosa e o risco de desenvolver a doença, a população de risco deve ser identificadae a procura de casos obrigatória.1.4.1 Os fatores de risco Entre outras características, destacamos as seguintes que o profissional necessariamentetem de computar no seu raciocínio: idade, estado imunológico e nutricional e doençasintercorrentes. A tuberculose é uma doença que atinge principalmente as pessoas na idade 23
  17. 17. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEprodutiva entre 15 e 59 anos (70%), tendo características distintas segundo as faixas deidade. Entre 15 e 29 anos, ela reflete a tuberculose primária de pessoas recém-infectadas e,portanto, quando ela tem elevados índices, há uma grande possibilidade de haver muitasfontes de infecção na região. Os estados imunológico e nutricional (desnutrição em criança)guardam íntima relação e toda avaliação, mesmo que não aprofundada do ponto de vistalaboratorial, deve ser feita pelo médico como elemento de raciocínio. Várias doenças,principalmente por interferência nas defesas imunológicas, podem afetar a evolução datuberculose como o caso do sarampo e mais recentemente, como veremos a seguir aepidemia de Aids. O alcoolismo crônico em razão do seu cortejo, envolvendo queda daimunidade, desnutrição, fragilidade social, exposições a situações de risco, entre outros é umimportante problema associado à tuberculose, tanto por aumentar sua incidência quantopor retardar a sua recuperação, devendo inclusive analisar os aspectos comportamentaisassociados a tratamentos prolongados, como é o caso. O uso de drogas imunossupressorasse constitui um elevado risco em pessoas já infectadas, que passam a estar mais sujeitas aoadoecimento. Acrescenta-se, entre os fatores de risco para a população, os seguintes:  Desigualdade social (e suas implicações);  Grandes movimentos migratórios;  Envelhecimento da população;  Confinamentos populacionais. Os homens apresentaram uma incidência de TB maior que a das mulheres, em umarazão de 1.8/1, de acordo com dados do SINAN/2000. Isso significa que aproximadamente65% dos casos eram homens e 35% mulheres (dados Brasil – Ministério da Saúde, 2002). As faixas etárias com maiores incidências, por 100.000 habitantes, no ano de 2000foram:  40 – 49 anos (91.7);  50- 59 anos (85.4);  30- 39 anos (85.1).TUBERCULOSE E AIDS A associação da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial.O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modifica a epidemiologia datuberculose e dificulta seu controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula cercade 5 a 10 milhões de indivíduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a8 % vão desenvolver a síndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrência de 500.000 a3.000.000 de casos novos de Aids nos próximos 5 anos. A infecção por HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose emindivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, é uma das primeirascomplicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções freqüentes, 24
  18. 18. AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTOdevido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do comprometimentosignificativo do sistema imunológico. Os números dessa associação são preocupantes, pois a evolução do estado deinfecção para o adoecimento é muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelasinfectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infecção tuberculosa evoluapara a doença tuberculosa são de 10% ao longo de sua vida, no indivíduo infectado peloHIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existência de33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de TB associada comHIV, no mundo. A tuberculose tem sido um dos principais complicadores dos infectados pelo HIV. Nospaíses da África, da América Latina e em algumas populações de países desenvolvidos,30% a 60% dos infectados com HIV estão coinfectados pelo bacilo da tuberculose. Segundo o Ministério da Saúde (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000,ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose,o que poderia mudar a tendência da doença no grupo etário de 15 a 49 anos, e em regiõesde grande prevalência da infecção pelo HIV. É importante destacar que a tuberculose é aúnica doença contagiosa associada a infecção por HIV, que também é infectante e que podeser transmitida a indivíduos não infectados pelo HIV. A tuberculose é a mais prevenível,curável e transmissível de todas as infecções que acompanham a infecção por HIV. Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoasinfectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doençapor ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV. Com relação à coinfecção TB-HIV, estimaram-se que 8,0% dos casos de tuberculoseseriam também soropositivos para HIV, o que corresponderia, em todo o mundo, a 640.000casos de TB-HIV, entre os pacientes soropositivos. Considerando que a maioria dos casos de infecção por HIV ocorrerá em adultossexualmente ativos (15-49 anos) e assumindo que o risco de infecção com HIV e tuberculosesão independentes, a OMS estimou que 10 milhões de pessoas no mundo estariam co-infectadas (0,18% da população mundial). Em 1990, 4,25% de casos de tuberculose foramatribuídos à interação com HIV e, para 2000, esperava-se 13,8%.1.4.2 As áreas de risco O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estágio de desenvolvimento socialdo país, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolsões demiséria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organização do sistema desaúde inibem a queda sustentada dessa doença. Observando o comportamento da transmissão da doença e as característicasindividuais associadas à tuberculose, é possível entender porque a tuberculose é umproblema social. Os principais elementos que contribuem para isso são: 25
  19. 19. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE  Renda familiar baixa  Educação precária  Habitação ruim/inexistente  Famílias numerosas  Adensamentos comunitários  Desnutrição alimentar  Alcoolismo  Doenças infecciosas associadas  Dificuldade de acesso aos serviços de saúde  Fragilidade da assistência social Assim, pode-se inferir quais os locais no espaço urbano que têm alto potencial dereprodução da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invasões,populações agrupadas em calamidades públicas, populações que vivem em ambientessocialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos,etc.) e população com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espaço periurbanoe rural, as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia. Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada prefe-rencialmente nos locais de grande aglomeração urbana, verifica-se atualmente o processode ruralização da doença, resultado entre outros do fluxo migratório de pessoas campo-cidade e vice-versa e das precárias condições socioeconômicas que acometem também aszonas rurais.1.4.3 A definição de população-alvo Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose são:  Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por 03 semanas ou mais);  Contatos de casos de tuberculose;  Suspeitas radiológicas;  Pessoas com doenças e/ou condições sociais que predisponham à tuberculose. Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (serviços de UBS, visitasdomiciliares, saúde, postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais) é fundamental. Atenção deve ser dada a populações de maior risco do adoecimento:  Residentes em ambientes fechados (escolas, presídios, manicômios, creches, abrigos e asilos);  Alcoólatras, usuários de drogas, população de rua e trabalhadores de saúde;  População indígena;  Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenças como a Aids). 26
  20. 20. II. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
  21. 21. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA2.1 AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE Considerando que a única forma de reduzir a incidência e a mortalidade pela tuberculoseé detectar pelo menos 70% dos casos e curar pelo menos 85% dos pacientes, é necessárioreforçar as ações de conscientização da população, buscando parcerias na comunidade e nasvárias esferas de governo de forma a garantir, também melhores condições de vida, comouma boa alimentação e moradia adequada. As principais ações são:  Promover comportamento saudável – tal comportamento pode ser valorizado por ocasião do tratamento supervisionado, capaz de identificar e trabalhar os condicionantes do processo saúde-doença, da busca ativa de contatos, de incentivos financeiros, etc. (Ex: vale-transporte, vale-alimentação, cesta básica.) Ações e materiais educativos como panfletos e folders podem divulgar os cuidados com a saúde.  Treinamento de profissionais de saúde envolvidos em técnicas preventivas, diagnósticas e de tratamento.  Integração dos sistemas de serviços de saúde com outros sistemas sociais e econômicos através de uma ação intersetorial para o desenvolvimento de melhores condições de saúde individual e coletiva.2.2 AÇÕES DE PREVENÇÃO DA DOENÇA O pilar estratégico para a prevenção da tuberculose é a atenção primária à saúde. Nesse contexto, salientamos que a prevenção visa à realização de intervenções demodo a alcançar indivíduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral,como a melhoria das condições de vida e maiores investimentos em saúde pública. No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenções – no nível individual esocial:  Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);  Vacinação com BCG;  Quimioprofilaxia. Entre as intervenções preventivas gerais, temos:  Ações educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo de informações, educação e comunicação social);  Medidas de biossegurança que são medidas de controle da transmissão da tuberculose, em unidades de saúde, preconizados pela OMS.2.2.1 Controle de contatos Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientespulmonares positivos, devem comparecer à unidade de saúde para exame. No diagrama 29
  22. 22. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEa seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada atuberculose em crianças, a equipe de saúde deverá examinar os contatos adultos parabusca do possível caso-fonte. Após serem examinados e não sendo constatada tuberculose-doença, deve-se orientá-los a procurarem a unidade de saúde, em caso de aparecimentode sintomatologia respiratória. Avaliação dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar baciloscopia positiva Adulto Assintomático** Sintomático Orientação Exame de escarro (baciloscopia) Positivo Negativo Tratamento Cultura Rx de tórax Positiva Negativa S/alterações Sugestivo + Cultura positiva Tratamento Avaliar diagnóstico na Referência Tratamento Crianças até 15 anos Não vacinado Vacinado Assintomático Sintomático* PPD Não-reator Reator Orientação Raio x tórax BCG Raio X tórax Sugestivo de Normal TB + sintomas e sem clínicos sintomas clínicos Sugestivo de Normal TB + sintomas e sem clínicos sintomas clínicos Tratamento Orientação medicação sintomática acompanhamento Tratamento Quimioprofilaxia * Quando houver escarro, realizar baciloscopia ** Quando disponível, realizar Raio X Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.37. 30
  23. 23. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA2.2.2 Vacinação BCG A vacina BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves daprimo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas nãoevita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG nãoprotege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevadaprevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas oquanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência deinfecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra atuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termosde saúde pública. VACINAÇÃO E CICATRIZ DA VACINA BCG A vacinação BCG deve ser realizada segundo orientações do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde Dose e administração da vacina No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatroanos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452,de 6/12/1976, do Ministério da Saúde. A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura dainserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, narevacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeitode avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCGpode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos. Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação,material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional deImunizações. 31
  24. 24. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE Recomenda-se vacinar  Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas. Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo.  Os recém-nascidos, filhos de mães com Aids.  Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com Aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, nas unidades de referência para Aids.  Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de Controle da Hanseníase. A aplicação de duas doses da vacina BCG deve ser feita a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses após a 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas; a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos, o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado.  Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação obedecerá às normas mencionadas no item anterior. Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV. 32
  25. 25. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA Contra-indicações da vacinação BCG Relativas  Recém-nascidos com peso inferior a dois quilos.  Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada.  Uso de imunodepressores. Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações apontadas. Absolutas  HIV positivos-adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.  Imunodeficiência congênita. Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente,nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lentae benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica sejacorretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:  em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam de 3mm a 9mm;  da quinta a sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;  quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a décima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto mês e, raramente, além do sexto mês. Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultanteda lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, usando água e sabão. O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evoluçãonormal da lesão vacinal, desaparecendo, espontaneamente, sem necessidade de tratamentomedicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem). As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes.A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea),inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessosno local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulados. Emcaso de eventos adversos para notificação, devem-se observar as orientações contidas nosquadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos AdversosPós-vacinação, das páginas 13 a 16. 33
  26. 26. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, nadosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), diariamente, até a regressãoda lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gângliosenfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Naprática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação deBCG. Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, um aumento considerável donúmero de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores. A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética,independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente empessoas já infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendoregistro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral,associadas à deficiência imunológica.2.2.3 Revacinação BCG Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendações da OrganizaçãoMundial da Saúde (posteriormente retirada), o Ministério da Saúde do Brasil passou arecomendar uma dose de reforço da vacina BCG ID a partir dos seis anos de idade. ASecretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais acatou inicialmente a orientação e criou umgrupo de estudo sobre o problema, com participação de sociedades e faculdades médicas.Esse grupo acabou por recomendar à SES-MG a manutenção da dose, estabelecendo aidade de 10 anos como recomendada. Recentemente foram concluídos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivorealizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que nãodemonstraram benefício do uso da dose de reforço, e sim ressaltam a importância daprimeira dose. Diante disso o Comitê Técnico Assessor em Imunização do ProgramaNacional de Imunizações (CTAI-PNI), tomou as seguintes decisões:  recomendar a suspensão da dose de reforço da BCG ID;  reafirmar a grande importância do uso da primeira dose;  recomendar ao PNI a elaboração de um documento técnico pormenorizado a ser distribuído para as Unidades Federadas e municípios brasileiros;  manter a programação de estudos sobre BCG ID e a continuidade do estudo prospectivo anteriormente citado (em andamento) Diante do exposto, a SES-MG, através de sua Coordenadoria de Imunização,recomenda aos municípios do Estado a suspensão da aplicação da dose de reforço daBCG ID, informando a população sobre as razões desta decisão. 34
  27. 27. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA2.2.4 Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia deve ser administrada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis,com o uso da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mgdiariamente, durante seis meses. Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos gruposde alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os coinfectados pelo HIV e pelo M.tuberculosis. 2.2.4.1 Indicações de quimioprofilaxia  Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se à prova tuberculínica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.  Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença, reatores à tuberculina de 10mm ou mais; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm. Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculinapode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto,nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva,indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.  Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm.  População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, por baciloscopia e pelo exame radiológico.  Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.  Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como: • Alcoolismo. • Diabetes mellitus insulinodependente. • Silicose. • Nefropatias graves. • Sarcoidose. • Linfomas. 35
  28. 28. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE • Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão. • Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. • Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores. • Portadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.  Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido à prova tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reação ao PPD para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis. A quimioprofilaxia em pacientes com HIV será aplicada segundo as indicações doquadro 3 a seguir. Quadro 3: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes com HIV Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose: A. Com radiografia de tórax normal e 1. reação ao PPD maior ou igual a 5mm(3), 2. contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou 3. PPD não-reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental Indicações(1)(2) de ter sido reator ao teste tuberculino e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião. B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa através de exames de escarro e radigrafias anteriores), independente do resultado do teste tuberculino (PPD). Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis meses Esquema(3)(4) consecutivos. Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.41.(1) O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral), devendo ser repetido, anualmente, nos indivíduos não-reatores. Nos pacientes não- reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto, em situações de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).(3) Em pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.(4) Indivíduos HIV+ contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose INH-resistente documentada e que não estão em uso de inibidores da proteases (IP) ou ITRNN incompatíveis com uso de RMP , poderão fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) + Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a supervisão de um especialista. 36
  29. 29. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇAObservações:a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos à tuberculina, com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses.b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas à infecção pelo HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes oportunistas/ manifestações atípicas de tuberculose mais freqüentes nessas coortes.c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, asilos, etc.).d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos alcoólicos.2.2.5 Biossegurança 2.2.5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratório Atualmente, a OMS propõe que, mesmo em países em desenvolvimento, medidasde controle da transmissão da tuberculose sejam adotadas em unidades de saúde, cujoambiente proporcione elevado risco de infecção pelo bacilo da tuberculose de pacientepara paciente ou de paciente para profissionais de saúde. Medidas de controle Quaisquer medidas que visem ao combate da transmissão da tuberculose devemlevar em conta toda a unidade de saúde. As medidas de controle de transmissão dividem-se em três grupos: a) Administrativas. b) Ambientais (ou de engenharia). c) De proteção respiratória. As medidas administrativas são as mais importantes, eficazes, de relativa facilidadede implantação e de baixo custo. Em unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (definidas na item 4.1) Inicialmente, deve ser elaborado um plano com a definição de metas a serem atingidasna referida unidade. Este plano consiste em: a) Identificar as áreas de risco. b) Avaliar as necessidades de treinar os profissionais de saúde. c) Proceder à identificação precoce do sintomático respiratório na triagem. d) Agilizar o diagnóstico bacteriológico. e) Criar rotinas para reduzir a permanência dos bacilíferos nas unidades de saúde. 37
  30. 30. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE f) Educar o paciente e seus familiares, se possível, quanto à necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso. g) Identificar local específico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferência fora da unidade de saúde e nunca em ambiente pequeno e fechado) e, quando disponível, identificar ambiente apropriado para a realização de escarro induzido (na unidade de saúde tipo 2 e 3, de alta complexidade). Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sobsuspeita, sugere-se que:  os profissionais de saúde orientem os sintomáticos respiratórios sobre a necessidade do uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) quando disponíveis, ao entrarem na unidade de saúde e durante o tempo em que nela permanecerem;  os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes usem máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada no local;  na medida do possível, seja evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera, que devem ser amplas e bem ventiladas. Isso pode ser obtido pelo escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupressão ou mesmo crianças com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossível, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de máscara especial enquanto estiver no recinto. Em unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de complexidade) Nestas unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculosepulmonar, devem-se adotar, se possível, todas as medidas de controle de infecção pelo M.tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de saúde deve constituir uma comissãopara coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na área assistencial,ou na de biossegurança. Além das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem serimplantadas quando o paciente é atendido num hospital-dia ou é admitido nas enfermariasou quartos:  no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de três semanas devem permanecer no local, usando máscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95); 38
  31. 31. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA  devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB bacilíferos, ou suspeitos, que necessitem internação, como tempo mínimo de permanência e condições de alta do isolamento;  os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter pressão negativa no ambiente, em número suficiente para atender à demanda da unidade e deve ser evitada a internação conjunta. Entre as medidas de controle ambiental, a mais simples e menos cara é a que utilizaa ventilação natural aumentando ao máximo o fluxo do ar livre no recinto, direcionando-ocom partículas infectantes para fora (áreas afastadas), através de janelas abertas situadasem extremidades opostas. Nas situações em que não é possível o uso da ventilação natural,empregam-se outras medidas um pouco mais complexas e dispendiosas que envolvem ouso de ventilação mecânica (ex: ventiladores, exaustores) e as medidas especiais que são asde filtração do ar para remoção de partículas infectantes (filtros HEPA) e as de inativaçãodo M.tuberculosis através da ação germicida da irradiação ultravioleta, somente disponívelem situações de maior complexidade e recursos. A proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores) e éconsiderada como uma medida complementar às demais (administrativas e ambientais).Essas máscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partículas de 0,3 de diâmetro comeficiência de 95% e de se adaptar adequadamente a diferentes tipos de formato de rosto. As máscaras especiais devem ser utilizadas por profissionais de saúde em determinadasáreas de alto risco como salas de broncoscopia, de escarro induzido ou de espirometria;locais onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita (sala deespera, enfermarias, áreas de isolamento com pacientes com tuberculose) ou em locaisonde medidas administrativas e ambientais não são suficientes para impedir a inalação departículas infectantes. “Essas máscaras especiais podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional porperíodos longos, desde que se mantenham íntegras, secas e limpas (sem serem rasgadas,puídas ou amassadas)” (Kritsky, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos,evitando assim o seu armazenamento em sacos plásticos após o uso, pois estes retêmumidade. 2.2.5.2 Recomendações para a manipulação de secreção respiratória (escarro espontâneo ou não) no laboratório de microbiologia ou em outro setor 1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendação da OMS e da UICTER, não é necessária a manipulação dos materiais clínicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo. 2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II. 39
  32. 32. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE 3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido, nebulização com pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve serrestrito aos funcionários responsáveis. 2.2.5.3 Controle dos profissionais de saúde Todos os profissionais de saúde devem ser submetidos a exames pré-admissionais eperiódicos que incluam o teste tuberculínico. “Os grupos não-reatores submetidos a risco deinfecção ocupacional devem ser incluídos nos programas de realização de prova tuberculínicaperiódica ou vacinação BCG” (I CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1997)(contra-indicada em adultos HIV positivos). “Estas medidas, como rotina, ainda carecemde validação em nosso meio. Os casos de conversão recente devem ser avaliados nosentido de detectar tuberculose em atividade. Não se confirmando a doença, está indicadaa quimioprofilaxia” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997). “Todo profissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com tuberculose deveser prontamente avaliado, submetido a exame de baciloscopia e outros e não deverá retornaràs suas atividades até que o diagnóstico seja excluído ou até que esteja sob tratamento enão seja mais infectante” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997). Finalmente, recomenda-se aos profissionais de saúde com imunodeficiências comoAids, ou em uso de drogas imunossupressoras, que desenvolvam suas atividades em locaiscom menor risco possível de exposição ao M.tuberculosis. 40
  33. 33. III. ABORDAGEM CLÍNICA
  34. 34. ABORDAGEM CLÍNICA3.1 A TUBERCULOSE3.1.1 Etiopatogenia 3.1.1.1 Etiologia – O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculosis O Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico identificado por Robert Koch em1882, é uma bactéria espécie-tipo do gênero Mycobacterium, e se compõe de um complexoconstituído das seguintes espécies: M.tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. microtitambém faz parte do complexo, sendo um patógeno animal. Os estudos realizados sobreo agente da tuberculose identificam várias características comportamentais que explicammuitas questões da história natural da doença. As principais são resumidas abaixo:  Estrutura bacilar – imóvel, não esporulado, não encapsulado;  Álcool-ácido resistência – característica para identificação em laboratório que o permite ser denominado de BAAR (bacilo álccol-ácido resistente);  Conteúdo lipídico em sua parede celular – formação do granuloma;  Aeróbio – necessita oxigênio para crescer e multiplicar-se multiplica bem no pulmão;  Parasito intracelular facultativo – sobrevive e se multiplica no interior de células fagocitárias;  Podem ficar em estado de dormência por longos períodos – responsável pela reativação;  Tempo de geração longo – 14 a 20 horas, dependendo do meio de cultura empregado para o seu crescimento;  Resistente a agentes químicos;  Resistente à dessecação e ao ambiente escuro – podem sobreviver anos no ambiente externo;  Sensível ao calor e à radiação ultravioleta – sensível à luz solar. As micobactérias são bacilos retos ou ligeiramente curvos, dificilmente podemser corados pelo método de Gram, mas são considerados como Gram positivos pelascaracterísticas da sua parede celular. As bactérias do complexo M. tuberculosis sãoclassificadas como micobactérias não pigmentadas de crescimento lento. Além destascaracterísticas, uma peculiaridade importante é o agrupamento dos bacilos formando ramosalongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observação de cordas à baciloscopiaé uma indicação de que se trata de bactéria do complexo M. tuberculosis. São álcool- 43
  35. 35. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSEácido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio comauramina, retêm os corantes após lavagens com soluções de álcool e ácido (propriedadeutilizada na coloração de Ziehl-Neelsen). Sua parede é constituída principalmente porácidos micólicos, formando uma barreira hidrofóbica que confere resistência à dessecação,à descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos. Por exemplo,soluções de hidróxido de sódio, fosfato trissódico ou cloreto de cetilpiridinium não afetam asmicobactérias da mesma maneira como afetam microorganismos contaminantes e podemser usadas em procedimentos de descontaminação de espécimes antes da realização docultivo para diagnóstico. Apresentam um alto conteúdo lipídico em sua parede celular,sendo este responsável por importantes efeitos biológicos como a indução da formaçãodo granuloma. É, de modo geral, resistente à ação de agentes químicos e sensível à açãode agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Micobactérias podem entrar emum estado de dormência, no qual sobrevivem sem se dividir. Esta propriedade tem umimportante significado clínico, já que a tuberculose freqüentemente representa a reativaçãode uma infecção antiga, subclínica, ocorrida vários anos antes. A dormência permite que asbactérias permaneçam em pequenos grupos populacionais, dificultando de uma maneirageral a erradicação da doença. 3.1.1.2 A fonte de infecção e a pessoa susceptível: o contágio A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma pulmonar da tuberculose,eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo se transmitir para uma outrapessoa a partir de um doente é conseqüência do estado bacteriológico deste:  doentes bacilíferos (B+) – a baciloscopia do escarro é positiva e o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por m de escarro;  doentes não-bacilíferos – a baciloscopia do escarro é negativa e a cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderáinfectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Veja a seguirquais as principais características da pessoa doente que infecta uma outra susceptível ecomo deve ser esta relação:  Doente com a forma pulmonar da doença – o mais importante é o bacilífero;  Intensidade do contato – proximidade, continuidade, ambiente desfavorável;  Bacilos depositados em roupas, copos, etc. não têm importância na transmissão. A intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a tuberculoseesteja associada à população de baixa renda. Nessa camada social, famílias numerosasconvivem muito proximamente em casas pequenas, mal ventiladas e úmidas. 44
  36. 36. ABORDAGEM CLÍNICA A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar,lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas sedepositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar, ou porque sãopequenas ou porque sofrem evaporação. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleode Wells) com diâmetros de até 5 µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingiros bronquíolos e alvéolos e iniciarem a multiplicação. As gotículas médias são, na suamaioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios pormeio do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativadospelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas, lençóis, copose outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isto, não desempenhampapel importante na transmissão. 3.1.1.3 Patogenia e imunidade A patogenia da doença revela muitos elementos que compõem o raciocínio clínico,os métodos preventivos e terapêuticos e o elemento central é a integridade do sistemaimunológico, pela cooperação entre macrófagos e linfócitos T na contenção da infecção pelobacilo da tuberculose. Outros elementos como a virulência da cepa infectante e o tamanhoda dose inalada têm, também, papel importante na patogenia. Mas a questão centralcontinua sendo: por que a tuberculose se desenvolve no homem? A resposta seria que osmecanismos de defesa contra a micobactéria são afetados quando do desenvolvimento datuberculose ativa, por predisposição genética do hospedeiro ou por influência de fenômenosinduzidos pela própria micobactéria, que funcionariam como mecanismos de escape. Taismecanismos têm sido estudados por várias décadas, sem que todos os elementos estejamainda hoje claramente delineados. Algumas destas contribuições resistiram ao teste do tempoe permanecem válidas, como a contribuição de Rich na década de quarenta e as de Luriee Dannenberg nos anos sessenta. Rich propôs que o estabelecimento da lesão tuberculosadepende do balanço de fatores ligados ao bacilo e de fatores ligados ao hospedeiro, comose observa na fórmula abaixo. FATORES CONDICIONANTES DA LESÃO TUBERCULOSA L = lesão (FÓRMULA DE RICH) N = número de bacilos V = virulência N . V . Hy L= Hy = hipersensibilidade In . Ia In = imunidade natural Ia = imunidade adquirida A fórmula indica que o desenvolvimento da lesão tuberculosa é diretamenteproporcional ao número de bacilos, à virulência da cepa inalada e ao desenvolvimentoda hipersensibilidade pelo hospedeiro, e inversamente proporcional à imunidade naturale à imunidade adquirida. Fatores genéticos representam um papel importante conformedemonstraram Lurie & Dannenberg (1965), usando como modelo famílias de coelhoshíbridos. 45
  37. 37. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE PATOGENIA DA TUBERCULOSE (Lurie & Dannenberg)Estágio 1 – Destruição do bacilo por macrófagos alveolares residentes madurosDepende de capacidade inibitória do macrófago (ativação inespecífica, predisposição genética). virulência do bacilo. carga infectante.Estágio 2 – Multiplicação logarítmica do M. tuberculosis dentro de macrófagos imaturosMecanismo Monócitos/macrófagos recrutados da circulação não detêm crescimento. Formação da lesão inicial.Estágio 3 – Número estacionário de bacilosMecanismo Multiplicação de Mtb inibida pela resposta imunológica mediada por células. Forma o foco tuberculoso: centro caseoso sólido impede multiplicação extracelular de Mtb. Em torno do centro necrótico, células epitelióides inibem multiplicação e destroem Mtb. Macrófagos imaturos ainda permitem multiplicação. Evolução da doença depende do número de macrófagos maturos e/ou imaturos.Estágio 4 – Liquefação do cáseo e evasão do baciloMecanismo Multiplicação extracelular em larga escala. Expectoração e preservação da espécie pela transmissão para outro hospedeiro. Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção. A imunidade natural – defesas mecânicas e naturais Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a instalaçãodos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pelos nasais, a angulação dasvias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, ocleareance mucociliar. Apesar da relativa eficiência desse sistema de defesa, e dependendodo número de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecçãotuberculosa tem início. Na prática, a resistência natural parece estar relacionada com amaior ou menor velocidade com que o hospedeiro infectado é capaz de desenvolver suaresistência ou imunidade adquirida específica. A imunidade adquirida Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagircom os bacilos por meio da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imuneinespecífica antimicobacteriana. Vários mecanismos de escape foram desenvolvidos pelasmicobactérias para sobreviverem no interior dessas células. Contudo, os mecanismos quegarantem a sobrevivência dos bacilos no compartimento endossomal ou no citoplasma 46
  38. 38. ABORDAGEM CLÍNICAnão impedem que parte dos macrófagos sejam ativados pelos próprios bacilos. Além daprodução de interleucinas, como a IL-12, os macrófagos ativados e infectados por Mtbprocessam e apresentam antígenos, resultantes da degradação do bacilo ou de antígenosfagocitados (exógenos) ou liberados no citoplasma celular (endógenos). A apresentaçãode antígenos estabelece o início da ativação da resposta imune específica, que pode sermediada por anticorpos ou por células. Esta última é de grande importância, uma vez quelinfócitos T CD4 e T CD8 são estimulados e participam ativamente da resposta imunológicacontra os bacilos infectantes. Os linfócitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis são facilmente detectadosem indivíduos expostos às micobactérias, pela demonstração da hipersensibilidade cutâneaao PPD in vivo, e pela elevada resposta linfoproliferativa aos antígenos micobacterianos invitro. A resposta de células T está inversamente correlacionada com a progressão da doença,verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistência de reação cutânea ao PPDem pacientes com tuberculose pulmonar avançada. No homem, o exemplo mais claro dopapel fundamental dessas células é a infecção pelo HIV-1, nos quais existe uma diminuiçãodos linfócitos T CD4+, provocando uma grande susceptibilidade à primoinfecção ou àreativação de uma tuberculose prévia (Jones e cols., 1993). Estas evidências demonstramque células T CD4+ desempenham papel central na resistência contra a tuberculosehumana, principalmente pela produção de IFN-. Os linfócitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores celularesque intervêm na resposta imune à infecção por Mtb. Essas células produzem citocinas comperfil similar ao descrito para Th1 e funcionam como células citotóxicas efetoras, restritasàs moléculas de classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribuído a essa população é alise das células infectadas nas lesões que ainda contêm algumas bactérias e a esterilizaçãodos granulomas. Tanto os linfócitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quantoà produção de citocinas, similar ao modelo murino. Assim, as citocinas produzidas porlinfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1 secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TGF-, enquanto quelinfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF- / IL-4,respectivamente. A atuação de cada um desses hormônios celulares resulta em diferentesespectros de ativação ou desativação celular. Foi demonstrado que o IFN-, único mediadorda ativação de macrófagos produzidos inicialmente por células NK ou células T, as quais sãoestimuladas por IL-12 proveniente de macrófagos infectados, é capaz de induzir atividademicobactericida em macrófagos humanos. Citocinas do tipo Th2, como a IL-10, atuam comoum potente inibidor da atividade celular inflamatória, inibindo a produção de óxido nítrico,a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-), burst respiratório e a expressão dereceptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda está sendo alvo deestudo para a determinação do padrão de citocinas que predomina durante a evolução dadoença. O balanço entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitórias (IFN-, TNF-), oudo tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10), do crescimento micobacteriano pode serimportante na regulação da atividade micobactericida em macrófagos infectados por Mtb. 47
  39. 39. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE Tem sido demonstrado que IFN- é uma das principais interleucinas associadas àresposta protetora durante a infecção por micobactérias. A presença de linfócitos T CD4+auxiliares (Th) com fenótipo Th1 e de linfócitos T CD8+ citotóxicos produtores de IFN-promove a melhor ativação dos macrófagos e, conseqüentemente, o controle da infecção.Estudos com animais que não possuem o gene para IFN- mostram que estes, quandoinfectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por aerosol, apresentam destruiçãoe necrose tecidual progressiva, não produzem intermediários reativos do nitrogênio e sãoincapazes de restringir o crescimento dos bacilos. Mais recentemente, vários modelos de infecção ou de prevenção (vacinação) datuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos laboratórios, sendo úteispara identificar as características essenciais das células que conferem proteção contraa infecção por M. tuberculosis. O estudo detalhado das duas principais subpopulaçõesde linfócitos T mostrou que existem vários fatores relacionados com a proteção contra obacilo da tuberculose. Assim, os linfócitos T CD8+ estimulados por antígenos endógenosmicobacterianos (antígenos citoplasmáticos liberados na infecção ou por vacinação comBCG ou vacina gênica) são preferencialmente do tipo citotóxicos, isto é, têm a capacidadede destruir células que contêm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo aeliminação dos mesmos. Tanto os linfócitos T CD8+ como os T CD4+ secretam grandequantidade de IFN-, que ajuda a manter ativados os vários sistemas responsáveis pelaeliminação dos microrganismos da célula hospedeira. A transferência de linfócitos T CD8+de animais infectados ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes últimosda infecção pelos bacilos virulentos, mostrando que essas células são fundamentais para osprocessos de defesa. A imunidade humoral é mediada por moléculas capazes de efetuar o reconhecimentoespecífico e a eliminação de antígenos, podendo ser transferida a indivíduos não-imunizados por frações de sangue que não contenham células, como o plasma ou o soro. Aoreconhecerem o bacilo da tuberculose ou os seus antígenos, os linfócitos B se transformamem plasmócitos secretantes de anticorpos anti-Mtb. Esses anticorpos, no entanto, não têmcapacidade de penetrar nos macrófagos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorposespecíficos possam desempenhar um papel na resposta dos neutrófilos à infecção pormicobactéria, a participação dessas células na defesa contra a tuberculose ainda não estábem estabelecida. Conseqüentemente, a imunidade humoral parece ter pouco valor nocombate à essa doença. Uma vez que imunocomplexos são encontrados no soro de pacientes com tuberculose,vários métodos para detecção de anticorpos antituberculose têm sido desenvolvidos nosentido de se tentar o diagnóstico sorológico da tuberculose. Embora testes detectandoimunocomplexos compostos de IgG ou IgM ou IgA e antígenos micobacterianos já tenhamsido desenvolvidos, a sorologia para TB ainda não está incorporada à prática clínica. 48
  40. 40. ABORDAGEM CLÍNICA Nos últimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunológicosassociados à infecção por Mtb permitiram que se compreendesse melhor por que algumaspessoas adoecem e a maioria nunca desenvolve a forma ativa da doença. Alguns dessesnovos conhecimentos estão resumidos abaixo. Mecanismos de escape à proteção imunológica do hospedeiro – imunossupressão – o modelo da infecção pelo HIV Os casos mais comuns de imunossupressão associados com a tuberculose são osindivíduos com Aids, os estressados, os que fazem uso de drogas imunossupressoras,os alcoólatras e os desnutridos. O mecanismo de aparecimento da TB em um indivíduopode se dar tanto pela reativação de uma infecção tuberculosa pregressa, como de umareinfecção ou de uma infecção recente (primária). Estudos em pessoas infectadas pelo HIV,a partir de dados epidemiológicos, clínico e laboratoriais, demonstram uma forte relaçãocom a disfunção e a depleção dos elementos envolvidos na imunidade celular do indivíduo,levando ao desenvolvimento da tuberculose primária, da disseminação hematogênica dobacilo e aumentando a possibilidade de reativação. Foi observado que além da diminuição de linfócitos CD4 circulantes provocada peloHIV, ocorre também uma disfunção qualitativa dessas células. Essa disfunção se evidencia,in vivo, pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestarmesmo com um número relativamente elevado de células CD4. Com a progressiva depleçãoe disfunção desses linfócitos CD4 e conseqüente deterioração da imunidade celular doindivíduo, infecções oportunistas, que seriam normalmente controladas por um mecanismode defesa intacto, tornam-se freqüentes. Tal é o caso da tuberculose, cujo mecanismo dedefesa se baseia justamente na imunidade celular. A coexistência, portanto, de uma infecção pelo HIV constitui-se no mais potenteativador da tuberculose até hoje conhecido. Por outro lado, a tuberculose também influi nocurso da infecção pelo HIV por meio da ativação de macrófagos e de células T infectadaspelo vírus, levando a um desenvolvimento mais precoce da Aids. Adaptação do bacilo ao homem – seus mecanismos Um dos grandes problemas da tuberculose correlaciona-se com o alto grau deadaptação dos bacilos ao homem. Os principais eventos são descritos a seguir. Latência no granuloma Dentro dos macrófagos, células com alto potencial microbicida, os bacilos têm ahabilidade de desativar os sistemas de defesa dessas células e conseguem sobreviver e semultiplicar no seu interior. O sistema de defesa imunitário do homem toma conhecimentoda presença dos bacilos e estabelece uma resposta contra os mesmos, caracterizada por umareação inflamatória crônica denominada granuloma, que tem a finalidade de circunscrevere delimitar a infecção. Nessas condições, os bacilos podem sobreviver por anos em estadode latência ou de dormência e o indivíduo infectado pode não manifestar a doença. 49

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