Cours de thérapeutique destiné aux étudiants du Diplôme Universitaire Paris Diderot : Conseiller en Santé Sexuelle. Enseignement répond au besoin de formation dans le domaine de la santé sexuelle.

1. Made by @hupertan
« Traitements pharmacologiques et
chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques
des troubles sexuels masculins »
Dr Vincent HUPERTAN
Urologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris
http://www.santesexuelle-droitshumains.org/

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cGMP-specific
protein kinase
Cellule endothélialeL-Arginine
O2
Guanylate
cyclase
GTP
cGMP
K+
Ca2+
Decreased
Ca2+
Relaxation
musculaire
lisse
& érection
Monoxide
d’azote
NO
Cellule musculaire
lisse
Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu
érectile à une stimulation sexuelle
5'GMP
PDE5
Stimulation Sexuelle
IPDE5

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*Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli.
Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C.
Stimulation psychogène Stimulation locale
(tactile)
Stimulation neuronale
GTP
Activation du
Guanilate cyclase
cGMP
PDE5*
GMP
Dégradation
Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux
Relaxation du muscle lisse
Libération du NO
Mécanisme périphérique de
l’érection

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Recommandations avant la prescription
• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice
physique que représente le rapport sexuel
– Montée de 2 étages;
– 20’ de marche par jour
• Prudence si anomalie des corps caverneux,
pathologie hématologique (leucémie, myélome,
drépanocytose)

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Contre-indications
• IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque
sévère non contrôlée, angor instable
• Insuffisance hépatique sévère
• Hypotension (TA < 90/50)
• AVC récent (< 6 mois)
• Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine
(sildénafil, vardénafil)

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7
Contre-indications IPDE5
Dérivés nitrés
• Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm,
Trinipatch, Trinitrine)
• Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan)
• Isosorbide mononitrate (Monicor)
• Nitroprussiate de sodium (Nitriate)
Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO)
• Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex)
Produits ayant une action de type nitré
• Nicorandil (Adancor, Ikorel)
Poppers
• Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle
Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitrisée
Dérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil,
48h après la prise de tadalafil

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8
Recommandations avant la prescription
(consensus de Princeton)
• Absence de maladie
coronarienne
– Patient actif,
asymptomatique avec au
plus 3 FDR cardiovasculaires
prescription sans avis
cardiologique
– Patient sédentaire avec plus
de 3 FDR cardiovasculaires
Avis cardiologique (test
d’effort ?)
• Maladie coronarienne
connue
– Angor de novo ou instable
Contre-indication temporaire
– Sujet actif avec test d’effort
négatif IPDE5 autorisés.
Contrôle cardiologique annuel
(test d’effort ?)
– Sujet actif avec angor
résiduel
Avis cardiologique

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Effets secondaires des IPDE5
> 10%
• Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie
1-10 %
• Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs
dorsales
• Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil)
• Elévation des γGT et de la créatine kinase
< 1%
• Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie,
dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de
la face

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Les différentes molécules
Sildénafil (Viagra®)
Sildénafil Citrate(Generique)
1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras
Tadalafil (Cialis®)
1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel
1 cp de 5 mg tous les jours
Vardénafil (Lévitra®)
1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras
Avanafil(Spedra®)
1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras
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Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil
Présentation Cp 25, 50,
100 mg
Cp 10, 20
mg
Cp 2,5, 5,
Cp 10, 20
mg
Cp 50,
100, 200
mg
Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ?
Conc
plasm
max
1h 1h 2h 0,5-0,75 h
Durée
d’action
4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures?
Influence de la
prise
alimentaire
↓ absorption ↓ absorption Non
influencé
Retarde
l’efficacité

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Résultats des IPDE5
Efficacité globale 65-
85%
• Psychogène 84 %
• Lésion médullaire 83 %
• Mixtes 77 %
• Dépression 75 %
• Cardiop ischémique 69 %
• Organiques 68 %
• HTA 68 %
• RTUP 61 %
• Diabète sucré 59 %
• Prostatectomie rad 43 %
***

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Yohimbine
• Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2
• Action centrale et périphérique
• Efficacité très discutée
• Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles
digestifs, rash cutané, insomnie, agitation
• Non recommandée en dehors de situation
particulière (coût/peur des IPDE5)
• Non remboursé

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Apomorphine
• Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale
• Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht
(récepteurs dopaminergiques)
• Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence,
hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal
avec perte de connaissance
• Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP
• Association possible aux dérivés nitrés
• Efficacité inférieure au sildénafil
• Non remboursé

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Injections intra-caverneuses
(IIC) de PGE1
• Efficacité : 55-93%
• Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose
des corps caverneux (0,8%-23,3%)
• Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux
• Remboursement (médicament d’exception)
– Neuropathie diabétique avérée
– Para/tétraplégie
– Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse
colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne
– SEP
– Séquelles de priapisme
– Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA)
– Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires

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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20
μg)
• Inducteur de l’érection par
stimulation de récepteurs intra-
caverneux provoquant une relaxation
du muscle lisse par augmentation de
l’AMPc
• Indications :
– Contre-indication du traitement oral
– Echec du traitement oral
– Chirurgie carcinologique prostatique
ou vésicale
– Préférence du patient
– Rééducation érectile précoce après
prostatectomie radicale
• C ind : hypersensibilité, risque
priapisme (drépanocytose, myélome,
leucémie)

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17
Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1
• Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité,
déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage)
• Informer le patient (document écrit)
– Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre
– Respecter au moins 24h entre 2 injections
– Ne pas augmenter la dose sans avis médical
– Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte
– Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge
• Surveiller régulièrement le patient (modification de dose,
arrêt du traitement, palpation de la verge)

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Alprostadil intra-urétral 250/500/1000
• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre,
hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle
déconseilllée, hypotension)
• Précautions : titration, apprentissage,
contraception/préservatif
• Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales,
urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées
• Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi)
• Indications limitées: patient réfractaire aux injections ?
• Non remboursé

19. Made by @hupertan
• Cind : hypersensibilité,
anomalie anatomique
(sténose urètre,
hypospade), urétrite)
• Remboursement?
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Alprostadil intra-méatique
VITAROS®

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Vacuum
• Utilisation quotidienne
possible
• Contrainte (gène de
l ’anneau, anneau limité à
20 ’)
• Effets 2 : douleurs,
engourdissement,
pétéchies, pénis froid, pb
éjaculation, convivialité ?
• Efficacité 40-80% mais taux
d’abandon 40-65%
• Coût (259 €), non
remboursé

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Chirurgie
• Revascularisation (anast art
épig - V dorsale prof, art
épig - art dorsale anast à la
V dorsale) – indications
exceptionnelles
• Chirurgie veineuse
(ligatures veineuses,
embolisation) –
ABANDONNÉE!!!
• Chirurgie des déformations
péniennes
• Implant pénien

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L’Implant pénien
• INDICATION:
– dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient
diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien,
postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à
tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum
(système érecteur à dépression négative).
– Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités
physiques et de dextérité manuelle
• INFORMATION DU PATIENT:
– la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le
fonctionnement
– l’implant n’agira que pour obtenir l’érection!
– l’aspect irréversible de l’intervention et définitif

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Types d’implants

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PE
Réponse
normale
Ejaculation Prématurée
Phase d’exitation
brutale
Ejaculation rapide
associée à un
orgasme
Courte phase de plateau

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Pharmaco-thérapie
• Dapoxetine
• AMM
• IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle
• Problème économique
• ISRS
• Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram
• Hors AMM
• IELT mutliplé entre 5 à 12 fois
• Si érections capricieuse
• iPDE5
• Autres traitement hors AMM
• ADT
• Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise
• Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray
• Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les
vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale

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Physiologie en video

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• Is otherwise hospital doctor, registered in the Council of the College of
Physician Paris with RPPS number: 1000 39 70 315 and Order No: 75 1
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