Place des troisièmes lignes dans les pays du SUD Serge Paul Eholié Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Tr...
Cas clinique <ul><li>*   Patient de 60 ans,  VIH1 , CD4 Nadir 189 cell/mm3  </li></ul><ul><li>sous ARV depuis 22/09/2002. ...
Niveau de résistance INRT INNRT IP Haut niveau de résistance -didanosine -lamivudine -Abacavir -Emtricitabine -delavirdine...
Poursuite du traitement de seconde ligne!!!!
TDF AZT 3TC/FTC ATV/RTV LPV/RTV
 
Troisième ligne ARV <ul><li>*   Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée </li></ul><ul><li>*   Pays  devrai...
Comment gérer l’initiation du traitement de troisième ligne <ul><li>*   Evaluer l’adhérence aux ARVs’ </li></ul><ul><li>* ...
INRT en troisième ligne
Low levels of antiretroviral resistant HIV infection in Cameroon that use the WHO public health approach  to monitor ART a...
Hosseinipour MC, AIDS 2009
INRT en troisième ligne Tests génotypiques Recycle AZT ou TDF
Darunavir
Distribution of 2 nd  line regimen to adults in limited resources countries Renaud-Théry F, AIDS 2007 LPV/RTV 52% IDV/RTV 9%
74% of 46,400 PI-resistant routine clinical samples* had no DRV RAMs De Meyer S, et al. 17th IHDRW 2008 [Poster 31]. *Virc...
Pooled POWER 1 & 2: greater impact of DRV/r on viral load and CD4 cell count (96 weeks) Pozniak A, et al. 11th EACS 2007 [...
Darunavir en troisième ligne Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?
Raltegravir
 
 
 
Cooper DA, N Engl J Med 2008
Raltegravir Barrière génétique faible Profils de résistance N155H, Q148 H/R/K Impact  sur la susceptibilité du VIH-1 au ra...
Raltegravir en troisième ligne Besoin de tests génotypiques? Besoin d’être associé à deux molécules actives!!
Etravirine
AIDS 2009
N=599 N=604 N=447 N=361
 
 
Kouanfack C, CID 2009
Etravirine en troisième ligne Besoin obligatoirement de tests génotypiques??
Stratégies  de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1 Raltegravir Darunavir Etravirine ( < 3  RAMS) (NRTI) + + T...
Difficulté de mise en œuvre des traitements de troisième ligne <ul><li>*  Profil de résistance des personnes en échec de 2...
 
Remerciements <ul><li>*  Personnes vivant avec le VIH </li></ul><ul><li>* C Adjé-Touré </li></ul><ul><li>*  E Bissagnéné <...
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Casablanca 2010 - La place des 3e ligne dans les pays du Sud - Serge Eholié

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Place des troisièmes lignes dans les pays du Sud, par Serge Paul Eholié, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville, Abidjan.

Une présentation du Symposium Bristol-Myers Squibb - 29 mars 2010 :

Troisièmes lignes de traitement dans les Pays du Sud, des efforts à fournir par tous.

http://www.vih.org/casablanca2010

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  • Key point Among 46,400 routine clinical samples with evidence of PI resistance, 73.9% had no DRV RAMs, and only 6.4% harboured  3 2007 DRV RAMs. This is based on the 2007 list of DRV RAMs. The prevalence of 2007 DRV RAMs has been studied in 98,326 routine clinical samples submitted to Virco between November 2004 and November 2007. 1 Of these samples, 46,400 were PI-resistant, with resistance defined as any change at amino acid positions 30, 32, 36, 46, 47, 48, 50, 53, 54, 73, 82, 84, 88, or 90 (US FDA mutations list). Of these, 73.9% showed no 2007 DRV RAMs, and only 6.4% had  3 2007 DRV RAMs. 2 Reference 1. Lathouwers E, et al. Poster presented at 6th EHDRW 2008 [Poster 68]. 2. De Meyer S, et al. Poster presented at 17th IHDRW 2008 [Poster 31]. Abbreviations DRV, darunavir PI, protease inhibitor RAM, resistance-associated mutation
  • Key point At 96 weeks, significantly more patients in the DRV/r arm had VL &lt; 50 copies/mL than in the control PI arm (39% vs 9%; p &lt; 0.001). DRV/r patients also had a significantly higher mean change in CD4 cell count (133 vs 15 cells/mm 3 ; p &lt; 0.001). For the POWER trials, the virological response (left graph) was statistically superior for the DRV/r 600/100 mg b.i.d. group at 24 weeks (45% vs 12%), 48 weeks (45% vs 10%), and 96 weeks (39% vs 9%) when compared to the PI control group (all p &lt; 0.001). Of the 59 patients (45%) in the DRV/r group who had a VL &lt; 50 copies/mL at 48 weeks, 47/59 (80%) maintained this response at 96 weeks. The immunological benefits (right graph) were also statistically superior for the DRV/r 600/100 mg b.i.d. group at 24 weeks (92 vs 17 cells/mm 3 ), 48 weeks (102 vs 19 cells/mm 3 ), and 96 weeks (133 vs 15 cells/mm 3 ) when compared to the control PI group (all p &lt; 0.001). References 1. Pozniak A, et al. Poster presented at 11th EACS 2007 [Poster P7.2/07]. 2. Clotet B, et al. Lancet. 2007;369:1169-78. Abbreviations b.i.d., twice daily DRV, darunavir ITT, intention to treat LOCF, last observation carried forward r, low-dose ritonavir SE, standard error TLOVR, time to loss of virological response VL, viral load
  • Casablanca 2010 - La place des 3e ligne dans les pays du Sud - Serge Eholié

    1. 1. Place des troisièmes lignes dans les pays du SUD Serge Paul Eholié Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville, Abidjan
    2. 2. Cas clinique <ul><li>* Patient de 60 ans, VIH1 , CD4 Nadir 189 cell/mm3 </li></ul><ul><li>sous ARV depuis 22/09/2002. </li></ul><ul><li>* 1 ère ligne d4T+ 3TC + Névirapine </li></ul><ul><li>* 2 ème ligne 10/07/06 Abacavir +Didanosine + LPV/r </li></ul><ul><li>Problème d’observance. </li></ul><ul><li>échec clinique ( Tuberculose )/immunologique (108 cell/mm3) </li></ul><ul><li>* Septembre 2008, CD4 (73cell/mm³), CV ( 149000 copies, 5.17 Log) </li></ul><ul><li>renforcement observance </li></ul><ul><li>Poursuite ABC + DDI + LPV (6 mois) </li></ul><ul><li>* Contrôle: CD4 ( 16cell/mm³), CV (93400 copies, 4.97 log) </li></ul>Réalisation d’un génotype
    3. 3. Niveau de résistance INRT INNRT IP Haut niveau de résistance -didanosine -lamivudine -Abacavir -Emtricitabine -delavirdine -efavirenz -etravirine -nevirapine -atazanavir -indinavir -lopinavir -nelfinavir Bas niveau de résistance darunavir Résistance intermediare -zidovudine -stavudine -saquinavir -fosamprenavir Sensibilité Ténofovir
    4. 4. Poursuite du traitement de seconde ligne!!!!
    5. 5. TDF AZT 3TC/FTC ATV/RTV LPV/RTV
    6. 7. Troisième ligne ARV <ul><li>* Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée </li></ul><ul><li>* Pays devraient développer une politique nationale sur les </li></ul><ul><li>options de troisième ligne </li></ul><ul><li>* Pays devraient considérer l’approvisionnement en traitement de troisième pour patients en échec de seconde ligne. </li></ul><ul><li>* Pays doivent considérer l’utilisation du darunavir/r associé au raltégravir ou à l’etravirine si molécules des troisième ligne disponibles </li></ul><ul><li>* Si les 3èmes lignes ne sont pas disponibles, le traitement de seconde ligne devrait être poursuivi s’il est bien toléré ou les molécules prédédemment utilisées/recyclées </li></ul>
    7. 8. Comment gérer l’initiation du traitement de troisième ligne <ul><li>* Evaluer l’adhérence aux ARVs’ </li></ul><ul><li>* Recueillir les informations sur l’historique des traitements ARV utilisés: durée d’exposition, efficacité , tolérance </li></ul><ul><li>* Charge virale détectable à deux points </li></ul><ul><li>(> 5000 copies???, OMS 2009) </li></ul><ul><li>* Tests de résistance (génotypes) </li></ul><ul><li> Maintien des molécules actives </li></ul><ul><li> « Recyclage » des molécules!! NRTI/NNRTI, IP </li></ul>Postulat: changer le traitement en intégrant au minimum deux nouvelles molécules actives
    8. 9. INRT en troisième ligne
    9. 10. Low levels of antiretroviral resistant HIV infection in Cameroon that use the WHO public health approach to monitor ART and adequacy with the WHO recommendation for second line therapy Kouanfack C, CID 2009
    10. 11. Hosseinipour MC, AIDS 2009
    11. 12. INRT en troisième ligne Tests génotypiques Recycle AZT ou TDF
    12. 13. Darunavir
    13. 14. Distribution of 2 nd line regimen to adults in limited resources countries Renaud-Théry F, AIDS 2007 LPV/RTV 52% IDV/RTV 9%
    14. 15. 74% of 46,400 PI-resistant routine clinical samples* had no DRV RAMs De Meyer S, et al. 17th IHDRW 2008 [Poster 31]. *Virco data: 46,400 samples  3 DRV RAMs 2 DRV RAMs 1 DRV RAMs 0 DRV RAMs 12.6 7.1 6.4 73.9
    15. 16. Pooled POWER 1 & 2: greater impact of DRV/r on viral load and CD4 cell count (96 weeks) Pozniak A, et al. 11th EACS 2007 [Poster P7.2/07]. TLOVR = time to loss of virological response; SE = standard error; LOCF = last observation carried forward. Viral load < 50 copies/mL (ITT-TLOVR) Change in CD4 cell count over time (LOCF) Proportion of patients with viral load < 50 copies/mL (% ± SE) 39 9 0 Time (weeks) 32 8 40 16 48 24 72 84 96 60 Mean change in CD4 cell count baseline (cells/mm 3 ± SE) 133 15 160 140 100 60 20 0 0 Time (weeks) 32 8 40 16 48 24 72 84 96 60 120 80 40 *p < 0.001 *p < 0.001 * * * * * * * * * * * * DRV/r (n = 131) Control (n = 124) 100 80 60 40 20 0 DRV/r (n = 131) Control (n = 124)
    16. 17. Darunavir en troisième ligne Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?
    17. 18. Raltegravir
    18. 22. Cooper DA, N Engl J Med 2008
    19. 23. Raltegravir Barrière génétique faible Profils de résistance N155H, Q148 H/R/K Impact sur la susceptibilité du VIH-1 au raltégravir
    20. 24. Raltegravir en troisième ligne Besoin de tests génotypiques? Besoin d’être associé à deux molécules actives!!
    21. 25. Etravirine
    22. 26. AIDS 2009
    23. 27. N=599 N=604 N=447 N=361
    24. 30. Kouanfack C, CID 2009
    25. 31. Etravirine en troisième ligne Besoin obligatoirement de tests génotypiques??
    26. 32. Stratégies de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1 Raltegravir Darunavir Etravirine ( < 3 RAMS) (NRTI) + + TRIO
    27. 33. Difficulté de mise en œuvre des traitements de troisième ligne <ul><li>* Profil de résistance des personnes en échec de 2 ème ligne de traitement inconnu dans ce contexte ; </li></ul><ul><li>* Réponse virologique sous cette association d’antirétroviraux dans ce contexte; </li></ul><ul><li>* Profil d’adhérence de ces personnes à un régime de 3 ème ligne ; </li></ul><ul><li>* enjeux de cout et de cout-efficacité </li></ul><ul><li>* Formation des praticiens (cliniciens, biologistes, pharmaciens) </li></ul><ul><li>* Importance de documenter et évaluer des stratégies de troisième </li></ul><ul><li>ligne en PED pour renforcer le plaidoyer </li></ul>
    28. 35. Remerciements <ul><li>* Personnes vivant avec le VIH </li></ul><ul><li>* C Adjé-Touré </li></ul><ul><li>* E Bissagnéné </li></ul><ul><li>* PM Girard </li></ul><ul><li>* R Landman </li></ul><ul><li>* PS Sow </li></ul><ul><li>* X Anglaret </li></ul><ul><li>* B Gallet </li></ul><ul><li>* Laboratoires Bristol-Myers-Squibb </li></ul>
    29. 36. Merci pour votre attention
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