Casablanca 2010 - Recommendations de L'OMS  en 2010 pour le traitement antirétroviral:  leurs implications en santé publique - Teguest Guerma

Recommendations de L'OMS en 2010 pour le traitement antirétroviral: leurs implications en santé publique Dr. Teguest Guerma 30 Mars 2010

Plan de presentation
Histoire du traitement antirétroviral
Situation actuelle de l'accès au traitement et son impact
Nouvelles recommendations:
Rationnel
Principes directeurs
Processus
Implications
Défis de mise en oeuvre

Histoire du traitement antirétroviral Années 90 Aucun traitement disponible au Sud 2000 2002 2003 OMS '3 X 5'

G8 - 2005 2005 G8 Sommet à Gleneagles, Communiqué final: "… Travailler avec l'OMS, l'ONUSIDA et d'autres organismes internationaux à développer et mettre en oeuvre à la fois "prévention, traitement et soins", dans le but de se rapprocher autant que possible d'un accès universel au traitement pour tous ceux qui en ont besoin en 2010." "Nous allons accroître tous les efforts pour un accès universel à la prévention de l'infection au VIH, à son traitement et aux soins en 2010." Déclaration finale du G8 – L'Aquila, Italie – Juillet 09

L'accès aux ARV continue d'augmenter très rapidement Nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, par région, 2002-2008 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Fin 2002 Fin 2003 Fin 2004 Fin 2005 Fin 2006 Fin 2007 Fin 2008 Millions , - Afrique du Nord et Moyen-Orient Europe et Asie centrale Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est Amérique latine et Caraïbes Afrique subsaharienne

Couverture du traitement ARV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 World BurkinaFaso Nigeria Russia Tanzania Ukraine Mexico Vietnam

Comment avons-nous fait pour progresser si vite?

Approche de santé publique
Engagement politique
Populations spécifiques /cibles géographiques
Médicaments génériques et combinaison fixe
Protocole clinique standard et simplifié
Délégation et partage des tâches

L'impact du traitement antirétroviral Le nombre de morts dues au SIDA a baissé de plus de 10% dans les 5 dernières années De 1996 a 2008 l'accès au traitement a sauvé la vie de 2,9 millions de personnes

Pourquoi une revision?
Preuves scientifiques sur l'effet bénéfique d'un traitement antirétroviral précoce:
Réduction de mortalité et morbidité
Impact bénéfique sur la prévention de la transmission du VIH
Toxicité de la stavudine (D4T) et disponibilité de nouveaux médicaments moins toxiques mais plus coûteux
Effet benefique des ARVs pendant l’allaitement maternel
Révision des directives dans Pays developpés

Recommendations et
Messages principaux

Messages principaux
Commencer le traitement antirétroviral plus tôt
Utiliser des médicaments moins toxiques et plus commodes
Améliorer la gestion des co-infections TB/VIH et Hépatite/VIH
Promouvoir une utilisation stratégique du suivi par le laboratoire

PTME
Debuter plus tot _14eme semaine de grosseesse _ le traitement ARV chez les femmes enceintes vivant avec le VIH et qui n’ ont pas besoin de traitement pour la PTME.
Provision ARVs aux femmes pendant l’allaitement maternel

Quand commencer le traitement? Populations cibles Condition clinique Recommendation Personnes asymptomatiques ( femmes enceintes inclues) OMS Classification clinique 1 Commencer ARV si CD4≤ 350 Personnes Symptomatiques (femmes enceintes inclues ) OMS classification clinique 2 Commencer si CD4 ≤350 Classification clinique 3 ou 4 Commencer quelque soit le comptage CD4 TB & Hépatite B co-infections Tuberculose active Commencer quelque soit le comptage CD4 HBV co-infection Commencer quelque soit le comptage CD4

Remplacement du D4T
Analyse du coût et de la faisabilité
Remplacement progressive par AZT ou Tenofovir
Capacité du système pour prévenir ,suivre et gérer la toxicicité

Medicaments à utiliser comme traitement de 1ère ligne A Z T + 3 T C + N V P A Z T + 3 T C + E F V T D F + 3 T C o r F T C + E F V T D F + 3 T C o r F T C + N V P Préféré pour femmes enceintes Préféré pour TB active Préféré pour VIH/HBV Personnes infectées éligibles pour le traitement

Elargir le suivi par le laboratoire Manque d'accès aux tests de labo ne doit pas être utilisé pour refuser l'accès aux ARVs Phase de la gestion du VIH Test recommandé Test souhaité Diagnostic VIH CD4 HBsAg, Avant début traitement CD4 Au commencement du traitement CD4 Hb pour AZT Créatinine pour TDF ALT pour NVP Sous traitement CD4 Hb for AZT Créatinine pour TDF ALT pour NVP Echec du traitement clinique CD4 Charge virale Echec immunologique Charge Virale

Révision en 2009 des directives de l'OMS
Principes directeurs et procédé

Principes
Maintenir la priorite des personnes qui ont le plus besoin du traitement.
Assurer un accès équitable au traitement
Promouvoir la qualité , l'efficacité et l'efficience
Assurer une pérennisation du traitement

le processus "GRADE" The G rading of R ecommendations A ssessment, D evelopment and E valuation www.gradeworkinggroup.org/ Preuves scientifiques Evaluation de leur qualité Risques/Bénéfices Acceptabilité Coût et Faisabilité Recommandations

Une année : 2009
Revue systématique
Preuves scientifiques
Mesure de la faisabilité
Projection des coûts
Consultations
Sécurité des médicaments
Préparation Mise à jour 2009

The Lancet Infectious Diseases, January 2010

Bénéfices et implications

EARLY DIAGNOSIS Advantages

Bénéfices
Réduction de la mortalité et morbidité
Réduction de la transmission du VIH et de la tuberculose
Réduction du coût de la gestion des infections opportunistes et des cancers liés au VIH
Réduction du nombre d'orphelins
Amélioration de la santé de la mère et de l'enfant

Implications
Si on commence le traitement tôt à
CD4 ≤ 350 et on veut atteindre une couverture de 85% on aura
Augmentation de 50% des personnes ayant besoin de traitement
Augmentation de 57% du coût financier
Réduction de la mortalité de 20%
Réduction de 1 million des nouvelles infections entre 2010 et 2015

Zengani et al, 2009 Coût annuel du traitement selon scénarios au Malawi - 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2009 2010 2011 2012 2013 2014 US$ (million) GOM contribution to health current scale up early start early start (AZT NVP) early start (TFD EFV)

Implications
Augmentation du coût du traitement au début mais investissement justifié à long terme
Investissements dans infrastructures de laboratoire doivent renforcer le système de santé
Impact sur Ressources Humaines
Longue liste d'attente
Introduction progressive de ces directives basée sur une analyse des capacités, besoins et ressources des pays avec période de transition obligatoire.

Mise en oeuvre
Adoption guide
Adaptation par chaque pays
Mise en oeuvre avec soutien technique

Mise en oeuvre
L'adaptation doit tenir compte :
Des principes géneraux
Du système de santé des pays
D'une mise en oeuvre en plusieurs étapes
De l'avis des personnes vivant avec le VIH

Programme d'apprentissage / second niveau: district – hôpitaux périphériques Pays à ressources limitées Programme d'apprentissage / premier niveau: : Centres de santé/consultation externe Equipes d'infirmiers ou "clinical officers" Réseau d'agents de santé communautaires - Outils d'appui de soins à domicile / soins palliatifs IMAI-IMCI IMAI-IMCI IMAI-STB Integration IMCI IMPAC IMAI STB-IMAI

Rôle de l'OMS
Plaidoyer pour l'adoption
Guide d'adaptation et outils pour la transition
Appui technique pour la mise en oeuvre

Quels sont les défis du futur?

Défis opérationnels
Continuation de l'accroissement du nombre de personnes sous ARVs
Dissémination, adaptation et mise en oeuvre actives des recommendations
Renforcement des capacités des pays
Coordination d'un plan de soutien de tous les partenaires de façon harmonisée, adaptée et cohérente

1) Augmentation du nombre de personnes sous ARV …
Renforcement du dépistage et conseil
Orientation vers l'intégration du traitement et de la prévention
Des services de laboratoire fiables
Un approvisionement en ARVs et autres médicaments essentiels et équipements médicaux fiables et abordables
Des agents de santé qualifiés
Participation des Personnes vivant avec le VIH

(2) Dissémination et active mise en oeuvre
Soutien aux pays à revoir leur directives
Adaptation et mise en oeuvre progressive des recommendations.
Prioritisation des ressources
Toujours commencer par ceux qui ont le plus besoin de traitement
Ne pas perturber ce qui existe déjà et adhérence

(3) Renforcement des capacités
Quelles capacités nationales ?
Comment renforcer les capacités de façon soutenue ?
Comment renforcer le partenariat avec Gouvernements, ONGs, KHs, CCs, communauté ?
Comment faire pour avoir un renforcement des capacités de facon intégrée ?

(4) Coordination
Harmonisation des guides autour des recommandations de l'OMS.
Synergie de l'appui technique
Harmonisation du suivi et évaluation

Le plus grand défi Acces Universel au traitement

" C'est mon aspiration que, enfin, la santé ne sera plus vue comme une bénédiction qu'on souhaite mais comme un droit de l'homme"
Kofi Annan

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