Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME)  état des lieux et stratégies Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZ Bobo-...
Transmission Mère-Enfant du VIH <ul><li>L’épidémie pédiatrique à VIH est surtout le résultat de la transmission mère-enfan...
Essai clinique, Formulation des politiques    Obstacles Recherche  et leur mise en œuvre rencontrés appliquée 1994 : ACTG ...
Source : ONUSIDA, 2009 Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions) Europe occidentale et centrale <100 [<100] Moyen-Orient & ...
Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH 1,5% 2,0% 3,3% 5,0% 7,6%...
Obstacles à la PTME dans les pays en développement <ul><li>Opérationnalisation  difficile des stratégies d’intervention dé...
Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTM...
Prévalence de la résistance à la NVP chez des mères et des enfants après une duNVP  (Metanalyse : Arrivé E, Int J Epidemio...
Le fossé à combler Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010
Le fossé à combler: l’acquisition du VIH-1 Transmission du VIH Mortalité Infantile <ul><li>TAR chez les mères éligibles  <...
Le fossé à combler:  la mortalité infantile Transmission du VIH Mortalité Infantile <ul><li>Interventions connues:  </li><...
PTME : les engagements pour 2010 (1) <ul><li>Au moins 80% des femmes recevant des soins prénatals reçoivent des  informati...
PTME : les engagements pour 2010 (2) <ul><li>Au moins 80% des femmes VIH+ reçoivent des conseils en matière d’ alimentatio...
PTME : les engagements pour 2010 (3) <ul><li>Principal impact attendu de </li></ul><ul><li>ces engagements : </li></ul><ul...
Afrique : femmes enceintes testées (%) pour le VIH –  Très grande disparité sous-régionale <ul><li><20% (21 pays) </li></u...
Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME
Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH
Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde Cible UNGASS 2010
Enfants nés de mères séropositives pour le VIH : accès aux autres services <ul><li>Prophylaxie par le  Cotrimoxazole </li>...
Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde 16 mois 20 mois 21 mois 16 mois Source : ORC Macro, 2010. MEASUR...
Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009 Source  : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les ...
% des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde Cible UNGASS 2010
% de femmes enceintes qui ont accès au test VIH  Source  : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situati...
Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIH évitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes en...
Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 4600 [2300 – 7500]...
Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 3300 [1600 – 5300]...
Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH 2006-2010   Objectifs Réduire significativement la TME du...
Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 34 sem. Thomas et al, CROI 20...
% d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 28 sem. DeVi...
PEPI 6sem   14sem 6M 9M 24M NVP NVP + ZDV SWEN NVP MITRA 3TC  3,5%  4,1% Durée AM : non rapportée (13% encore AM à 18M) 40...
Pharmaco-résistance chez les femmes qui arrêtent un TAR dans le post-partum   <ul><li>En Irlande, une résistance à la NVP ...
Pharmaco-résistance du VIH chez des enfants de mères qui ont débuté un TAR pendant la période de l’allaitement -  SWEN-Uga...
Nouvelles recommandations sur la PTME, 2009
ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009
TAR pour les mères et prophylaxie pour les enfants exposés au VIH Recommandations OMS PTME, 2009 <ul><li>Enfant </li></ul>...
Prophylaxie  ARV pour la PTME <ul><li>Pour les femmes non éligibles au TAR ou de statut d’éligibilité inconnu </li></ul><u...
Quelle prophylaxie ARV donner aux femmes non éligibles pour un TAR ? <ul><li>2 options possibles : </li></ul><ul><li>AZT  ...
ARV : Options prophylactiques * du-NVP et  AZT+3TC inutiles si mère a reçu > 4 semaines AZT ante-partum Recommandations OM...
Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009 Quelle option d’al...
1 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009 <ul><li>Débuter un TAR che...
2 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009 <ul><li>Débuter un TAR che...
Nouveaux défis de la prévention et de la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant <ul><li>Opérationnaliser les str...
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? <ul><li>Se mobiliser...
Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? <ul><li>Trouver par ...
Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH IP RTV (11%) LPV (11-21%) INNRT NVP (67-82%) ZDV (117-...
Vers l’élimination de la TME du VIH dans les pays en développement -  la recherche d’avant garde  <ul><li>Essai UMA – ANRS...
Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise en charge globale du couple mère-enfant <ul><li>PTME </li></ul><u...
Remerciements <ul><li>EA 4205, Université de Montpellier, France  (P. Dujols, N. Nagot, P. Van de Perre) </li></ul><ul><li...
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Casablanca 2010 - Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) 
état des lieux et stratégies - Nicolas Meda

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http://www.vih.org/casablanca2010

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  • La Prise en charge globale du couple mère-enfant passe par la prévention primaire, c’est le meilleur moyen d’éviter l’infection des nourrissons et des jeunes enfants par le VIH. Il s’agit de prévenir l’infection des adolescentes et des femmes en âge de procréer. Le risque d’infection par le VIH chez la femme est accrue par des facteurs tels que l’immaturité des organes génitaux; l’ectopie cervicale et les infections sexuelles transmissibles. La prévention des grossesse des non désirées chez les femmes infectées par le VIH en proposant systématiquement des méthodes contraceptives voire des avortements thérapeutiques dans certains cas. Chez la femme enceinte, il faudrait renforcer le dépistage prénatale, la prévention par les antirétroviraux, l’accès à la thérapie antirétrovirale doit être facilité surtout chez les femmes qui en on l’indication Enfin L’éducation être doit renforcée chez les mères, les partenaires et les enfants quoi ont été déajà dépistés négatifs pour rester négatifs.
  • Casablanca 2010 - Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) 
état des lieux et stratégies - Nicolas Meda

    1. 1. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) état des lieux et stratégies Dr. Nicolas MEDA, Centre MURAZ Bobo-Dioulasso, Burkina Faso 5 ème Conférence Francophone VIH/SIDA, Casablanca, Maroc, 28-31 mars 2010
    2. 2. Transmission Mère-Enfant du VIH <ul><li>L’épidémie pédiatrique à VIH est surtout le résultat de la transmission mère-enfant du VIH </li></ul><ul><li>Moment : in utero , périnatal, postnatal </li></ul>Grossesse Accouchement Allaitement 15-30% 10-20%
    3. 3. Essai clinique, Formulation des politiques Obstacles Recherche et leur mise en œuvre rencontrés appliquée 1994 : ACTG 076/ANRS024 Recommandations agences ONU Opérationnalisation dans AZT chez les femmes enceintes VIH+ les PED 1996-2000 : régimes Recommandations agences ONU Transmission par allaitement périnatals courts régime court, premiers programmes prolongé, peur de la résistance de PTME en Afrique du VIH aux ARVs 1998-2004 : ultra court Recommandations Evidence de la sélection de virus et combinaison d’ARVs agences ONU résistants, faible pratique de l’AME 2004- : PEP, TARV chez les femmes allaitantes, promotion AME Figure. Recherche réactive. Le cas de la PTME dans les pays en développement
    4. 4. Source : ONUSIDA, 2009 Total: 2,1 millions (1,2 – 2,9 millions) Europe occidentale et centrale <100 [<100] Moyen-Orient & Afrique du Nord 15 000 [7600 – 24 000] Afrique subsaharienne 1,8 million [1,0 – 2,5 millions] Europe orientale & Asie centrale 20 000 [12 000 – 28 000] Asie du Sud & du Sud-Est 140 000 [91 000 – 200 000] Océanie 1500 [<1000 – 2600] Amérique du Nord <100 [<100] Caraïbes 11 000 [7400 – 16 000] Amérique latine 31 000 [22 000 – 40 000] Asie de l’Est 16 000 [11 000 – 23 000] Nombre estimatif des enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH en 2008
    5. 5. Taux de transmission périnatale dans les populations où l’allaitement est proscrit à cause du VIH 1,5% 2,0% 3,3% 5,0% 7,6% 24,5% 0 10 20 30 40 1993: WITS Pre-Rx 1994: ACTG 076 1997: PACTG 185 1999: WITS Post-Rx 2001: PACTG 247 2002: PACTG 316 % Transmission
    6. 6. Obstacles à la PTME dans les pays en développement <ul><li>Opérationnalisation difficile des stratégies d’intervention démontrées efficaces par la recherche clinique et sociale </li></ul><ul><li>Émergence de la pharmacorésistance du VIH aux ARVs compromettant l’efficacité ultérieure des prophylaxies et des trithérapies </li></ul><ul><li>Dilemme face à l’alimentation de l’enfant exposé au VIH : promouvoir une alimentation de substitution ou protéger l’allaitement maternel </li></ul>
    7. 7. Le défi le plus ardu à relever par les programmes nationaux est bien celui de la performance de la bien nommée cascade PTME CPN soins prénatals & CTV Conseils et test volontaire Prophylaxie ou Traitement ARV (mère & enfant) Diagnostic pédiatrique du VIH & continuum des soins (mère & enfant) (A) Venir à la CPN (B) Recevoir une offre de test VIH (C) Accepter le test VIH (D) Obtenir les résultats (E) Accepter prophylaxie ARV (F) Observer la prophylaxie (mère) (G) Observer la prophylaxie (enfant) (H) Diagnostic VIH enfant (PCR) & PEC (I) PEC de la maladie de la mère
    8. 8. Prévalence de la résistance à la NVP chez des mères et des enfants après une duNVP (Metanalyse : Arrivé E, Int J Epidemiol 2007) <ul><li>4-8 semaines post-partum </li></ul><ul><li>Chez les mères : </li></ul><ul><li>35,7% (23,0-50,6%) dans 10 études avec duNVP </li></ul><ul><li>4,5% (2,1-9,4%) dans 3 études avec duNVP + un autre ARV dans le post-partum </li></ul><ul><li>Chez les enfants : </li></ul><ul><li>5,6% (37,7-67,0%) dans 7 études avec duNVP </li></ul><ul><li>16,5% (8,9-28,3%) dans 8 études avec duNVP + un autre ARV dans le post-partum </li></ul>
    9. 9. Le fossé à combler Coovadia & Coutsoudis, AIDS 2007; Creek T et al. JAIDS 2010
    10. 10. Le fossé à combler: l’acquisition du VIH-1 Transmission du VIH Mortalité Infantile <ul><li>TAR chez les mères éligibles </li></ul><ul><li>PEP (chez les bébés nés de mères non éligibles à HAART) </li></ul>
    11. 11. Le fossé à combler: la mortalité infantile Transmission du VIH Mortalité Infantile <ul><li>Interventions connues: </li></ul><ul><li>Allaitement exclusif </li></ul><ul><li>Soins néonatals </li></ul><ul><li>Moustiquaires imprégnées </li></ul><ul><li>Vaccins </li></ul><ul><li>Suppl. vitamine A </li></ul><ul><li>Etc </li></ul>
    12. 12. PTME : les engagements pour 2010 (1) <ul><li>Au moins 80% des femmes recevant des soins prénatals reçoivent des informations sur le VIH et la PTME </li></ul><ul><li>Au moins 80% des femmes recevant des soins prénatals sont conseillées et dépistées pour le VIH </li></ul><ul><li>Au moins 80% des femmes VIH+ reçoivent une prophylaxie ARV ou un TAR pour réduire le risque de TME </li></ul><ul><li>Au moins 80% des femmes VIH+ nécessitant un TAR pour leur propre santé en bénéficient </li></ul>
    13. 13. PTME : les engagements pour 2010 (2) <ul><li>Au moins 80% des femmes VIH+ reçoivent des conseils en matière d’ alimentation infantile et un soutien au cours de leur 1 ère visite postnatale </li></ul><ul><li>Au moins 80% des femmes enceintes VIH+ sont orientées pour être enrôlées dans les files actives de PEC globale du VIH (soins, traitement, soutien) </li></ul><ul><li>Au moins 80% des enfants de mères VIH+ bénéficient d’un test PCR dans les 2 mois qui suivent leur naissance </li></ul><ul><li>Au moins 80% des enfants nés de mères VIH+ reçoivent une prophylaxie par le cotrimoxazole </li></ul>
    14. 14. PTME : les engagements pour 2010 (3) <ul><li>Principal impact attendu de </li></ul><ul><li>ces engagements : </li></ul><ul><ul><li>La proportion des enfants vivant avec le VIH est réduite de 50% en 2010 </li></ul></ul><ul><ul><li>Le monde est en marche vers l’élimination de la TME du VIH d’ici à 2015 </li></ul></ul><ul><li>Où en sommes-nous en </li></ul><ul><li>cette année 2010 ? </li></ul>
    15. 15. Afrique : femmes enceintes testées (%) pour le VIH – Très grande disparité sous-régionale <ul><li><20% (21 pays) </li></ul><ul><ul><li>Angola, Burkina Faso, Burundi, CAR, Comores, Congo, Côte d’Ivoire, DRC, Érythrée, Éthiopie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Togo </li></ul></ul><ul><li>20-49 % (13 pays) </li></ul><ul><ul><li>Benin, Cameroun, Cap Vert, Guinée Équatoriale, Gabon, Gambie, Kenya, Lesotho, Mozambique, Sierra Leone, Uganda, Tanzanie, Zimbabwe </li></ul></ul><ul><li>50-79% (5 pays) </li></ul><ul><ul><li>Botswana, Malawi, Rwanda, Afrique du Sud, Zambie </li></ul></ul><ul><li>80% plus (2 pays) </li></ul><ul><ul><li>Namibie, Swaziland </li></ul></ul>Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
    16. 16. Femmes enceintes VIH+ qui ont reçu des ARVs / PTME
    17. 17. Comparaison de l’accès des mères et des enfants aux ARVs pour la PTME du VIH
    18. 18. Couverture de la prophylaxie ARV servie aux enfants nés de mères VIH+, par région du monde Cible UNGASS 2010
    19. 19. Enfants nés de mères séropositives pour le VIH : accès aux autres services <ul><li>Prophylaxie par le Cotrimoxazole </li></ul><ul><ul><li>2007 (4%) 2008 (8%) (Unicef 2009) </li></ul></ul><ul><li>Type d’alimentation infantile ( aucune donnée fiable ) </li></ul><ul><ul><li>Allaitement exclusif (4-6 mois) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentation artificielle </li></ul></ul><ul><ul><li>Allaitement mixte </li></ul></ul><ul><li>Dépistage précoce du VIH par un test virologique (PCR) </li></ul><ul><ul><li><10% des nouveau-nés (Unicef 2009) </li></ul></ul>
    20. 20. Durée médiane de l’allaitement, quelques régions du monde 16 mois 20 mois 21 mois 16 mois Source : ORC Macro, 2010. MEASURE DHS STAT Compiler. http://www.measuredhs.com
    21. 21. Cameroun : continuum des soins, enfants VIH+, 2007-2009 Source : Ministère de la Santé, Direction de la lutte contre les maladies
    22. 22. % des enfants VIH+ recevant une trithérapie (TAR), par région du monde Cible UNGASS 2010
    23. 23. % de femmes enceintes qui ont accès au test VIH Source : OMS/ONUSIDA/UNICEF. Vers un accès universel, rapport de situation 2009.
    24. 24. Estimation du nombre annuel d’infections pédiatriques à VIH évitées grâce à la fourniture de prophylaxie ARV aux femmes enceintes vivant avec le VIH dans le monde, 1996–2008 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 60 000 50 000 40 000 20 000 0 30 000 10 000 70 000 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Infant infections averted
    25. 25. Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 4600 [2300 – 7500] Afrique subsaharienne 390 000 [210 000 – 570 000] Europe orientale & Asie centrale 3700 [1700 – 6000] Asie du Sud & du Sud-Est 18 000 [11 000 – 25 000] Océanie <500 [<400 – <1000] Amérique du Nord <100 [<100 – <200] Caraïbes 2300 [1400 – 3400] Amérique latine 6900 [4200 – 9700] Asie de l’Est 3200 [2100 – 4500] Total: 430 000 (240 000 – 610 000) Nombre estimatif d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008
    26. 26. Source : ONUSIDA, 2009 Europe occidentale et centrale <100 [<100 – <200] Moyen-Orient & Afrique du Nord 3300 [1600 – 5300] Afrique subsaharienne 230 000 [120 000 – 350 000] Europe orientale & Asie centrale 1400 [<500 – 2700] Asie du Sud & du Sud-Est 11 000 [4900 – 17 000] Océanie <100 [<100 – <500] Amérique du Nord <100 [<100 – <200] Caraïbes 1300 [<1100 – 2100] Amérique latine 3900 [2100 – 5700] Asie de l’Est 1500 [<1000 – 2300] Nombre estimatif de décès par sida chez l’enfant (<15 ans) en 2008 Total: 280 000 (150 000 – 410 000)
    27. 27. Antirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH 2006-2010 Objectifs Réduire significativement la TME du VIH Protéger l’allaitement chez les enfants nés de mères séropositives au VIH
    28. 28. Taux de TME du VIH à 12 mois, mères éligibles pour et prenant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 34 sem. Thomas et al, CROI 2008 ≥ 28 sem. DeVincenzi et al. CROI 2008 ≥ 20 sem. Tonwe et al. Plos Med 07 ≥ 15 sem. Mazzari et al. CROI 2008
    29. 29. % d’infections VIH et/ou de décès à 12 mois, mères non éligibles mais recevant un TAR, allaitement ≤ 6 mois ≥ 28 sem. DeVincenzi et al. IAS 2009 ≥ 26 sem. Shapiro et al. IAS 2009 ≥ J7 postpartum, Chasela et al. IAS 2009
    30. 30. PEPI 6sem 14sem 6M 9M 24M NVP NVP + ZDV SWEN NVP MITRA 3TC 3,5% 4,1% Durée AM : non rapportée (13% encore AM à 18M) 40-51% 23% 5,2% 11,2% 6,3% 12,3% 2.5% 6.9% 4,9% 53% 30% <ul><li>Kumwenda NI, New Engl J Med 2008 </li></ul><ul><li>SWEN Study Team, Lancet 2008 </li></ul><ul><li>Kilewo, J AIDS 2008 </li></ul><ul><li>Chasela, IAS 2009 </li></ul>Efficacité Efficacité 69-67% 66-67% 49-60% Essais PEP : efficacité sur les taux de transmission Durée AM : non rapportée (32% encore AM à 6M) Durée AM : 4 M BAN NVP 2,9%
    31. 31. Pharmaco-résistance chez les femmes qui arrêtent un TAR dans le post-partum <ul><li>En Irlande, une résistance à la NVP détectée chez 15% des femmes qui ont arrêté le TAR dans le post-partum </li></ul><ul><li>(Lyons FE et al AIDS 2005) </li></ul><ul><li>Au Brésil, 11,3% des femmes ont montré des mutations de résistance primaire et 13,8% ont développé de nouvelles mutations de résistance après arrêt du TAR (22% INNRT, 78% IP) </li></ul><ul><li>(Pilotto JH, DDIC Paris 2009 ) </li></ul>
    32. 32. Pharmaco-résistance du VIH chez des enfants de mères qui ont débuté un TAR pendant la période de l’allaitement - SWEN-Uganda, CROI 2010 Abstract 920 <ul><li>Enfant Âge enfant au Mère Moment Mutations 1 an après </li></ul><ul><li>PTME diag. VIH TAR initiation ARV </li></ul><ul><li>Ext NVP Naissance d4T/3TC/NVP 0 K103N M184V M41L T215F </li></ul><ul><li>Ext NVP 2 sem. d4T/3TC/NVP 6 mo Y181C M184V </li></ul><ul><li>duNVP 6 sem. d4T/3TC/NVP 3 mo Y181C </li></ul><ul><li>duNVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V </li></ul><ul><li>Ext NVP Naissance ZDV/3TC/NVP 3 mo Y181C M184V D67N </li></ul><ul><li>Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N M184V </li></ul><ul><li>Ext NVP 2 sem. ZDV/3TC/NVP 3 mo K103N Y181C M184V D67N K70R </li></ul>À 1 an 6/7 enfants exposés au TAR pendant l’allaitement ont présenté des résistances à plusieurs classes d’ARV
    33. 33. Nouvelles recommandations sur la PTME, 2009
    34. 34. ARVs pour la PTME du VIH, OMS, 2009
    35. 35. TAR pour les mères et prophylaxie pour les enfants exposés au VIH Recommandations OMS PTME, 2009 <ul><li>Enfant </li></ul><ul><li>Population allaitée </li></ul><ul><li>NVP quotidienne, à partir de la naissance, pendant 6 semaines </li></ul><ul><li>Population non-allaitée </li></ul><ul><li>AZT pour 6 semaines OU </li></ul><ul><li>NVP pour 6 semaines </li></ul><ul><li>Recommandation forte </li></ul><ul><li>Mère </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + NVP ou </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + EFV ou </li></ul><ul><li>TDF + XTC + NVP ou </li></ul><ul><li>TDF + XTC + EFV </li></ul><ul><li>(note : XTC = 3TC or FTC) </li></ul><ul><li>Recommandation forte </li></ul>
    36. 36. Prophylaxie ARV pour la PTME <ul><li>Pour les femmes non éligibles au TAR ou de statut d’éligibilité inconnu </li></ul><ul><li>Commencer dès que faire se peut autour de 14 semaines de grossesse (2ème trimestre) ou aussitôt après dès que possible ( Recommandation forte) </li></ul>Recommandations OMS PTME, 2009
    37. 37. Quelle prophylaxie ARV donner aux femmes non éligibles pour un TAR ? <ul><li>2 options possibles : </li></ul><ul><li>AZT </li></ul><ul><li>Prophylaxie maternelle par 3 ARV : </li></ul><ul><li>régimes à base de NVP interdits </li></ul><ul><li>Recommandation forte </li></ul>Recommandations OMS PTME, 2009
    38. 38. ARV : Options prophylactiques * du-NVP et AZT+3TC inutiles si mère a reçu > 4 semaines AZT ante-partum Recommandations OMS PTME, 2009 Option A Option B <ul><li>Mère </li></ul><ul><li>Ante-partum AZT (≥14 semaines ) </li></ul><ul><li>du-NVP au début du travail* </li></ul><ul><li>AZT + 3TC travail & accouchement* </li></ul><ul><li>AZT + 3TC pour 7j post-partum* </li></ul><ul><li>Mère </li></ul><ul><li>Prophylaxie par 3 ARV (≥14 semaines , arrêter 1 semaine après celui de l’AM ) </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + LPV-r </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + ABC </li></ul><ul><li>AZT + 3TC + EFV </li></ul><ul><li>TDF + XTC + EFV </li></ul><ul><li>Enfant </li></ul><ul><li>Population allaitée </li></ul><ul><li>NVP quotidienne, arrêter 1 semaine après arrêt allaitement </li></ul><ul><li>Population non-allaitée </li></ul><ul><li>AZT pour 6 semaines OU </li></ul><ul><li>NVP pour 6 semaines </li></ul><ul><li>Enfant </li></ul><ul><li>Population allaitée </li></ul><ul><li>NVP quotidienne, pendant 6 semaines </li></ul><ul><li>Population non-allaitée </li></ul><ul><li>AZT pour 6 semaines OU </li></ul><ul><li>NVP pour 6 semaines </li></ul>
    39. 39. Nouvelle recommandation sur l’alimentation de l’enfant né de mère vivant avec le VIH, OMS novembre 2009 Quelle option d’allaitement et pour combien de temps ? « Les mères connues VIH+ (et dont les enfants sont non-infectés ou sont à statut VIH inconnu) devraient exclusivement allaiter leurs enfants pendant leurs 6 premiers mois de vie, introduire ensuite des compléments alimentaires appropriés, et continuer l’allaitement au sein pour les premiers 12 mois de vie de l’enfant ; Seulement après, l’allaitement pourrait être arrêté si et seulement si l’enfant, sans lait maternel, bénéficie d’une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre ...» Recommandations OMS PTME, 2009
    40. 40. 1 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009 <ul><li>Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ ayant <12 mois, sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation forte) </li></ul><ul><li>Débuter un TAR chez l’enfant s’il y a une présomption de sévérité de l’infection à VIH avant 18 mois (recommandation forte) </li></ul><ul><li>Débuter un TAR pour tous les enfants âgés de 12 à 23 mois sans tenir compte de leur niveau de CD4 ou de leur stade clinique (recommandation faible) </li></ul>Recommandations OMS PTME, 2009
    41. 41. 2 - Nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant, OMS 2009 <ul><li>Débuter un TAR chez tous les enfants VIH+ âgés de 24 à 59 mois, ayant un compte absolu de CD4 <750 ou un % CD4 <25 (recommandation forte) </li></ul><ul><li>Débuter un TAR chez tout enfant âgé de 5 ans et plus ayant des CD4 < 350 (recommandation forte) </li></ul><ul><li>Débuter un TAR chez tout enfant VIH+ ayant un stade clinique 3 ou 4 sans tenir compte de son niveau de CD4 (recommandation faible) </li></ul>Recommandations OMS PTME, 2009
    42. 42. Nouveaux défis de la prévention et de la prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant <ul><li>Opérationnaliser les stratégies : améliorer la couverture, la complétude et la qualité de la cascade d’accès aux services de PTME et de PEC pédiatrique (i.e. diagnostic PCR précoce + ++) </li></ul><ul><li>Contrer la pharmacorésistance du VIH : améliorer l’observance des schémas thérapeutiques ou prophylactiques , trouver des molécules plus robustes, éviter les doses sub-optimales </li></ul><ul><li>Protéger l’allaitement maternel : promotion de l’allaitement maternel exclusif, options de couverture ARV (Prophylaxie par 3 ARV ou PEP?) </li></ul>
    43. 43. Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? <ul><li>Se mobiliser davantage (partenaires techniques et financiers, gouvernements et professionnels de santé, acteurs communautaires, etc.) : </li></ul><ul><ul><li>Encore plus d’investissements, </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus de gestion de la performance </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus de considération de la démotivation des professionnels de la santé </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus de délégation des tâches </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus d’IEC, de PIC, de CCC, </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus de lutte structurelle et opérationnelle contre la stigmatisation et la discrimination </li></ul></ul><ul><ul><li>Encore plus de lutte contre la pauvreté </li></ul></ul>
    44. 44. Comment tendre … vers l’élimination de l’infection à VIH de l’enfant dans les pays en développement ? <ul><li>Trouver par la recherche opérationnelle les solutions aux problèmes limitant l’opérationnalisation à large échelle des stratégies démontrées efficaces dans les essais cliniques </li></ul><ul><li>S’appuyer sur l’ expérience des pays du Nord dans la recherche, la prévention et la lutte contre les résistances du VIH aux ARVs </li></ul><ul><li>Établir des options prophylactiques plus puissantes et/ou plus élégantes pour protéger l’allaitement au sein des enfants nés de mères VIH+ </li></ul>
    45. 45. Passage des ARV dans le lait maternel des femmes vivant avec le VIH IP RTV (11%) LPV (11-21%) INNRT NVP (67-82%) ZDV (117-140%) 3TC (300-420%) INRT 0 % 200 % 400 % Rezk NL, Ther Drug Monit 2008 Corbett A, CROI 2009, Abs. 947 Shapiro RL, JID 2006 % lait maternel/plasma d4T (173%) NFV (21%) 100% * * * * = Niveaux détectables dans le sang de l’enfant
    46. 46. Vers l’élimination de la TME du VIH dans les pays en développement - la recherche d’avant garde <ul><li>Essai UMA – ANRS 12200 </li></ul><ul><li>Comparer en RCI et en Zambie TDF/FTC/EFV à ZDV/3TC/LPV/r chez toute femme VIH+ ayant ≥20 semaines de grossesse </li></ul><ul><li>Arrêter la prophylaxie ARV uniquement après la fin de l’allaitement chez les femmes >500 CD4 et à un stade clinique < IV </li></ul><ul><li>Essai PROMISE-PEP – ANRS12174 </li></ul><ul><li>Comparer au Burkina Faso, en Afrique du Sud, en Ouganda et en Zambie chez des enfants VIH-négatifs âgés ≥7 jours nés de mères ayant plus de 350 CD4, 3TC à LPV/r </li></ul><ul><li>Arrêter la prophylaxie un mois après la cessation complète de l’allaitement maternel (max.12 mois) </li></ul>PRO moting M aternal and I nfant S urvival E verywhere
    47. 47. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : prise en charge globale du couple mère-enfant <ul><li>PTME </li></ul><ul><li>Plan intégré de </li></ul><ul><li>communication </li></ul><ul><li>Surveillance prénatale </li></ul><ul><li>Dépistage VIH </li></ul><ul><li>Prophylaxie ARV </li></ul><ul><li>Accouchement sûr </li></ul><ul><li>Alimentation sûre </li></ul><ul><li>PEC médicale & psychosociale </li></ul><ul><li>HAART (accès +++) </li></ul>Prévention des grossesses non désirées (PF) Prévention primaire du VIH chez les futurs parents Les mères et les enfants non infectés doivent le rester
    48. 48. Remerciements <ul><li>EA 4205, Université de Montpellier, France (P. Dujols, N. Nagot, P. Van de Perre) </li></ul><ul><li>Equipe VIH-Afrique, Inserm U897, Bordeaux, France ( R. Becquet, F. Dabis, V. Leroy, R. Salamon) </li></ul><ul><li>Equipes Mère-Enfant & VIH, Centre MURAZ/ Bobo-Dioulasso & CRIS/Université de Ouagadougou, Burkina Faso </li></ul><ul><li>L’Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales (ANRS) </li></ul><ul><li>Les organisateurs de la 5 ème Conférence VIH/SIDA Francophone </li></ul>
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