• Like
Obesidade 01
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

Published

 

Published in Education , Technology , Business
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,822
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
40
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE João Carlos Gonçalves Jr.
  • 2. Plano de Aula
    • Questões fundamentais – demarcando território
    • 2. Introdução aos Consensos de Obesidade
    • 3. Consenso Latino-Americano
    • 4. Consenso Canadense
    • 5. Consenso Norte-Americano
    • 6. Avaliando o obeso e planejando a terapêutica
    • 7. Patogênese da obesidade e criação de drogas
    • 8. Visão geral das principais drogas disponíveis
    • 9. Manutenção e falha terapêutica
    • 10. Dissecando um cadáver: a “fórmula”
  • 3. PERGUNTAS FUNDAMENTAIS
    • “ Quem é quem?”
    • “ Quem faz o quê?”
    • “ O que cada um quer?”
    • “ Qual a atitude médica?”
    • “ Por que somos e agimos assim?”
    • “ Afinal, existe espaço para os médicos e seus medicamentos?”
  • 4. “ Quem é quem?”
    • Ator principal - o (suposto) obeso
    • Ator coadjuvante - o profissional de saúde
    • Figurantes - família (com sua genética e cultura) - plano de saúde (e suas limitações) - farmácia (e seus balconistas) - agentes econômicos
  • 5. “QUEM FAZ O QUÊ?”
    • Paciente
    • Figurantes
    • Médico
    • Nutricionista
    • Educador físico
    • Fisioterapeuta
    • Psicólogo
  • 6. “ O que cada um quer?”
    • Paciente
    • Figurantes
    • Médico
    • Nutricionista
    • Educador físico
    • Fisioterapeuta
    • Psicólogo
    • Expectativa - sf 1) Situação de quem espera uma probabilidade ou uma realização em tempo anunciado ou conhecido. 2) Esperança, baseada em supostos direitos, probabilidades ou promessas. 3) Estado de quem espera um bem que se deseja e cuja realização se julga provável. 4) Probabilidade.
  • 7. Estudos com expectativas sobre peso corporal:
    • 53 obesas referiram expectativa de reduzir 28% do peso inicial, durante 1 ano de tratamento com sibutramina.
    • A informação de que o plano seria redução de 5 a 15%
    • teve pouco impacto para modificar estas expectativas.
    • Fonte: J Consult Clin Psychol 2003 Dec; 71(6): 1084-9
  • 8. Estudos com expectativas sobre peso corporal: (2)
    • Apenas 42% de 254 mulheres saudáveis de 14-55 anos estavam satisfeitas com o peso
    • Das com IMC <20, 35% estavam descontentes, e destas, 69% queriam emagrecer e só 19% engordar
    • Das com IMC 20-25, 71% estavam descontentes, e destas, 95% queriam emagrecer
    • Quando IMC >25, só 13% de satisfação com o peso
    • Preocupação maior com coxas, quadris, nádegas, abdome
    • Métodos usados: cortar lanches (54%), exercício (53%), LCD (33%). Só 19% foi a um especialista.
    • Nutr Hosp 1998 Jul-Aug; 13(4): 172-6
  • 9. Estudos com expectativas sobre peso corporal: (3)
    • 420 escolares irlandeses foram investigadas quanto à “fatness phobia”
    • 59% queriam emagrecer, e 68% já haviam tentado, independente do peso inicial
    • Int J Obes Relat Metab Disord 1998 May; 22(5): 485-7
  • 10. Para pensar: atendemos obesidade ou dismorfia corporal? Pior que isto, estamos perpetuando a existência de uma visão dismórfica em nossa sociedade?
  • 11. ATITUDE MÉDICA
    • Atividade limitada no campo coletivo.
    • Atendimento de massa aplicado ao indivíduo.
    • Pragmatismo médico.
  • 12. Por que somos e agimos assim?
    • Prepotência médica.
    • Dificuldade de trabalhar em equipe.
    • Conveniência do paciente e leniência do médico.
    • Limitação dos planos de saúde. (planos de doença?)
    • Razões econômicas, como remuneração insuficiente no serviço público e pelos planos de doença.
    • Falta de preparo técnico.
  • 13. Concluindo, médico = medicamento Emagrecimento fácil Satisfação imediata garantida Resultado de longo prazo incerto
  • 14. “ Afinal, existe espaço para os médicos e seus medicamentos?”
    • Perspectiva histórica
    • Considerações de custo-benefício
    • Correlação entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ação das drogas
    • Critérios para uso dos medicamentos
  • 15. I - PERSPECTIVA HISTÓRICA
    • Início do século XX usava-se hormônio tireoideano; as profissões da área de saúde restringiam-se à medicina e enfermagem
    • Década de 30, empregou-se anfetamina.
    • Até os anos 80, anfetaminas modificadas, surgiu o mazindol e os serotoninérgicos, como fenfluramina.
    • Nos anos 90 surgiram estudos de médio e longo prazo, e novas drogas, como sibutramina e orlistat.
  • 16. II - Considerações de custo-benefício para uso de medicamentos na obesidade
    • Componente custo:
    • - Custo financeiro
    • - Potenciais efeitos adversos
    • - Risco para a imagem do médico
    • Componente benefício:
    • - Emagrecimento significativo em estudos clínicos (intensidade/rapidez), além do oferecido por dieta, atividade física e terapia comportamental
    • - Diminuição do impacto das co-morbidades
    • - Potencial aumento da adesão
  • 17. III - Correlação entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ação das drogas
    • Balanço energético (ganho X gasto)
    • Ganho de energia = alimentação
    • necessidade nutricional (fome/precisar)
    • desejo, gula (prazer/querer)
    • ansiedade/compulsão (transtorno psicológico com conflito de interesses)
    • Gasto de energia
    • Trabalho e exercício
    • Metabolismo basal/termogênese
    • Efeito térmico do alimento
  • 18. IV – CRITÉRIOS PARA USO DOS MEDICAMENTOS
    • Critérios pessoais:
    • - Empíricos
    • - Embasados em princípios científicos
    • - Embasados em evidências
    • Critérios coletivos:
    • - Condutas de serviços
    • - Consensos, “guidelines” ou similares
  • 19. INTRODUÇÃO AOS CONSENSOS DE OBESIDADE
    • Utilidade
    • Aplicabilidade
    • Temporalidade
    • Conflitos de interesses - políticos - econômicos
    • Cerceamento/limitação da atividade clínica
    • Generalização imprópria
  • 20. Consenso Latino-Americano
    • Capítulo 1 – Epidemiologia, História Natural do Peso Saudável e do Sobrepeso. Prevenção (espanhol)
    • Capítulo 2 – Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol)
    • Capítulo 3 – Transtornos Alimentares associados com a obesidade (português)
    • Capítulo 4 – Diagnóstico e Métodos de Avaliação (espanhol)
    • - Definição
    • - Composição corporal / aspectos fisiológicos
    • - Modelos de composição corporal
    • - Métodos de avaliação da gordura corporal
    • - Métodos de avaliação do conteúdo magro
    • - Diagnóstico clínico da obesidade
    • # IMC
    • # Distribuição regional de gordura
    • - Classificações da obesidade
    • - Avaliação clínica do obeso
  • 21. Transtornos Alimentares
    • Critérios diagnósticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa:
    • A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo considerado normal para a idade e altura (perda de peso conduzindo a manutenção de peso corporal menor que 85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso durante o período de crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que 85% do esperado).
    • B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso.
    • C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o seu peso ou forma corporal, não dando importância ao peso e a forma numa auto-avaliação ou negando a seriedade do baixo peso atual.
    • D. Nas mulheres após a menarca, amenorréia, isto é, ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher está em amenorréia se os seus ciclos ocorrem somente após administração de hormônio, isto é, estrogênio).
    • Especificar os tipos:
    • Restritivo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo não envolve-se em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso inapropriado de laxativos, diuréticos ou enemas).
    • Purgativo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo envolve-se em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas).
  • 22.
    • Critérios diagnósticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa:
    • A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por:
    • 1) Comer num período limitado de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares;
    • 2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios. (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).
    • B. Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a intenção de evitar o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos.
    • C. Os episódios de compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em média, por semana, nos últimos três meses.
    • D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal.
    • E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
    • Especificar os tipos:
    • Purgativo: Durante o episódio corrente de BN, a pessoa envolve-se em episódios recorrentes de vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas.
    • Não-Purgativo: Durante o episódio corrente de BN a pessoa utilizou outros comportamentos compensatórios inapropriados tais como: jejuns ou exercícios abusivos, mas não utilizou regularmente vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas.
  • 23.
    • Critérios diagnósticos para o Transtorno de Compulsão Alimentar(DSM-IV):
    • A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado por:
    • (1) Comer num breve período de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeriam durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares;
    • (2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios, (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).
    • B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos três (3) ou mais dos seguintes itens:
    • - (1) Comer mais rápido do que o usual,
    • - (2) Comer até se sentir desconfortavelmente “cheio”,
    • - (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome,
    • - (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está comendo,
    • - (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado após a superingestão;
    • C. O episódio de compulsão alimentar provoca um marcante desconforto;
    • D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em média duas (2) vezes por semana durante 6 meses.
    • E. O episódio de compulsão alimentar não está associado com o uso regular e inapropriado de comportamento compensatório (ex: do tipo purgativo, jejuns ou exercício excessivo) e não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
  • 24. Métodos de avaliação da composição corporal Tabla 1 COMPARACION DE LOS METODOS DE DETERMINACION DE LA GRASA CORPORAL Y SU DISTRIBUCION. no alta fácil $$$ absortimetría /Rx) si Alta difc. $$$$ TC si Alta difc. $$$$ Resonancia no Alta mod. $$$ bioimpedancia si Moderada mod. $$ ultrasonido si moderada fácil $ diámetros si baja fácil $ plicometría no alta fácil $ T/E REGIONAL EXACTITUD USO COSTO MÉTODO  
  • 25.
    • Capítulo 5 – Princípios gerais da terapêutica da obesidade (espanhol)
    • Capítulo 6 – Atividade Física e Exercício (português)
    • Capítulo 7 – Alimentos e dietoterapia (espanhol)
    • - Manejo atual e seus inconvenientes
    • - Comercialização dos alimentos e saúde
    • - Dificuldades práticas para a prescrição da alimentação *próximo slide
    • - Alimentos e sua relação com a obesidade
    • Capítulo 8 – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (português)
    • - Auto-monitoração
    • - Controle de estímulo
    • - Desenvolvimento de comportamentos alternativos à aliment. inadeq.
    • - Treino em habilidades sociais
    • - Aumento do nível de atividade física
    • - Reestruturação cognitiva
    • - Abordagem da imagem corporal
    • - Estratégias para aumento da motivação
    • - Considerações sobre a eficácia do tratamento
  • 26. Dificultades prácticas para la prescripción de la alimentación
    • Por parte del médico
    • Desconocimiento de la composición de los alimentos.
    • Desconocimiento de los efectos de los alimentos.
    • Dificultad para transmitir el concepto al paciente.
    • Por parte del paciente
    • Limitaciones educacionales(ignorancia, analfabetismo).
    • Limitaciones psicológicas.
    • Limitaciones sensoriales(dificultades visuales, etc.).
    • Costumbres y creencias populares.
    • Por parte del alimento
    • Etiquetas de difícil acceso.
    • Información inadecuada, mal expresada, confusa, engañosa.
    • Propaganda masiva basada únicamente en intereses económicos.
  • 27.
    • Capítulo 9 – Farmacoterapia (espanhol)
    • a) Indicações: - IMC>30
    • - IMC >25 com co-morbidades
    • - falha do tratamento convencional
    • b) Premissas Fundamentais:
    • - A medicação não deve ser o único critério de tratamento
    • - A medicação deve estar dirigida ao tratamento integral do obeso, e não exclusivamente à perda de peso
    • - Sempre deve ser prescrita e vigiada por um médico
    • c) Classificação básica:
    • 1) Fármacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a conduta alimentar
    • 2) Fármacos que atuam aumentando a termogênese
    • 3) Fármacos que atuam sobre o TGI inibindo absorção de gorduras
  • 28.
    • d) Duração do efeito: ao suspender o tratamento há perda do efeito, e por isso se aconselha tratamento de duração prolongada
    • e) Características do fármaco escolhido:
    • - Que o seu principal efeito final se dê sobre o tecido adiposo
    • - Que não tenha efeitos secundários importantes e seja bem tolerado, a curto e longo prazo
    • - Que sejam avaliados em projetos de pesquisa
    • f) Perfil dos principais medicamentos
    • Capítulo 10 – Terapia Hormonal (espanhol)
    • # Alterações endócrinas na obesidade
    • # Tratamento hormonal
    • - DHEA - Estrógenos e Progestágenos - T3
    • - HGH - Testosterona - HCG
    • - Leptina - Melatonina
  • 29.
    • Capítulo 11 – Cirurgia Bariátrica (espanhol)
    • Capítulo 12 – Terapias Não Recomendadas (português)
    • A) Características das terapias alternativas
    • - Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações científicas;
    • - Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas fortes;
    • - A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente contêm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura científica;
    • - Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas modalidades;
    • - Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram;
    • - Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias são geralmente secretos;
    • - Seus proponentes com freqüência desencorajam e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou cientistas de reputação;
    • - Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma “conspiração” médica ou científica contra eles.
  • 30.
    • B) Terapias analisadas:
    • - Acupuntura e auriculoterapia
    • - Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes
    • - Fitoterapia
    • - Mesoterapia
    • - Diuréticos e laxativos
    • - Yoga, hipnoterapia
    • - Formulações magistrais “naturais”
    • - Suplementos dietéticos
    • Capítulo 13 – Obesidade na criança
    • e no adolescente (espanhol)
    • Capítulo 14 – Obesidade na gestação
    • e amamentação (espanhol)
    • Capítulo 15 – Ética profissional (espanhol)
  • 31. Consenso Canadense
    • Objetivos: 1) Avaliar as evidências relacionadas à efetividade dos métodos para prevenir e tratar a obesidade
    • 2) Dar recomendações para a prevenção e tratamento da obesidade em adultos de 18-65 anos, e para a medida do IMC como parte do exame periódico de saúde
    • Metodologia: pesquisa no MEDLINE de 1966 a abril/1998, além de outras fontes. Foram obtidos 813 estudos prospectivos com mais de 2 anos de seguimento, e destes, 68 cumpriram critérios de inclusão, e destes, 29 foram excluídos por 1 ou mais critérios. Restaram 39 artigos.
  • 32. Recomendações:
    • 1) Prevenção: evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra programas de prevenção à obesidade, baseados na comunidade. (!!!) Frase atenuadora. (Grau C)
    • 2) Tratamento:
    • a) para obesos adultos sem co-morbidades, não existe evidência suficiente para recomendar terapia de redução de peso, por falta de evidências de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C)
    • b) para adultos obesos com co-morbidades, a redução de peso é recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir o requerimento de drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B)
    • 3) Detecção:
    • a) para adultos sem co-morbidades relacionadas à obesidade, não existe evidência suficiente para recomendar o uso do IMC como parte do exame periódico de saúde, e a decisão é livre à equipe de saúde. (!!!) (Grau C)
    • b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC é recomendado, pois redução de peso deve ser considerada quando o IMC >27. (Grau B)
  • 33. Consenso dos endocrinologistas
    • Definição (%gordura corporal e IMC)
    • Tipos de Obesidade
    • Etiologia e Patogênese
    • Riscos à Saúde associados à obesidade
    • Prevenção
    • Diagnóstico
    • - diagnosticar o grau de obesidade
    • - determinar o nível de risco à saúde
    • - identificar co-morbidades psicológicas
    • - identificar outros fatores etiopatogênicos significativos
    • - identificar aspectos endócrinos correlacionados
    • - determinar a estratégia mais apropriada
  • 34.
    • Estratégias de manejo do peso
    • 1. Componentes essenciais
    • - metas alcançáveis de perda de peso
    • - contato regular
    • - ênfase na manutenção do peso perdido
    • - consentimento informado
    • - papel do médico
    • 2. Métodos terapêuticos
    • - aconselhamento
    • - restrição calórica (LCD/VLCD) *
    • - alterações do estilo de vida
    • - atividade física
    • - farmacoterapia
  • 35. Contra-indicações à VLCD:
    • IAM recente, e distúrbios de condução cardíaca
    • História de doença cerebrovascular, renal ou hepática
    • DM tipo 1
    • Desordens psiquiátricas importantes
    • Litíase biliar
    • Alcoolismo
    • Câncer
    • Infecção
    • Abuso de substâncias
    • Anorexia
    • Infecção pelo HIV
  • 36. Farmacoterapia
    • Perda de peso
    • - 1/3 de não-respondedores
    • - Platô com 6 a 8 meses (não parece ser tolerância)
    • - Se não há pelo menos 1% de perda de peso em 4 semanas é preferível suspender o fármaco
    • Manutenção da perda de peso
    • - Racionalidade para uso em longo prazo (Weintraub et al, 1992)
    • - Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e são menores as taxas de abandono do tratamento
    • Recomendações para uso dos fármacos
    • - IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade
    • - quando há redução >ou=10% em 3 a 6 meses, uso contínuo pode prevenir reganho de peso
    • - não esperar perda de peso além de 15% do peso inicial
  • 37.
    • Tratamento cirúrgico
    • Manutenção da perda de peso
    • Obesidade pediátrica e do adolescente
    • Apêndices interessantes
    • A – Checklist de avaliação do paciente
    • B – Consentimento informado (geral)
    • C – Aconselhamento do paciente
    • D – Complicações e efeitos colaterais de VLCDs
    • E – Consentimento informado para farmacoterapia de longo-prazo
    • F – Agentes anti-obesidade aprovados
    • G – Checklist de efeitos colaterais da farmacoterapia
    • H – Procedimentos cirúrgicos
  • 38. Por que tratar a obesidade?
    • Efeito na Pressão Arterial - Perda de peso é recomendada para reduzir a pressão arterial em hipertensos com sobrepeso e obesidade (A).
    • Efeito nos Lípides - Perda de peso é recomendada para reduzir CT, LDL-c e triglicérides, e aumentar HDL-c em dislipidêmicos com sobrepeso e obesidade (A).
    • Efeito na glicemia - Perda de peso é recomendada para reduzir a glicemia em diabéticos tipo 2 com sobrepeso e obesidade (A).
    • Perda de peso é associada com redução na gordura abdominal, conforme medida pela circunferência da cintura (A).
  • 39. AVALIAÇÃO DO OBESO
    • Determinar o grau de obesidade e co-morbidades presentes
    • Diagnosticar o risco à saúde decorrente da obesidade
    • Identificar condições psicológicas que tenham que ser tratadas concomitantemente, ou que contra-indiquem tratamento
    • Identificar traços genéticos ou doenças neurológicas limitantes
    • Definir o potencial perfil de adesão, para selecionar melhor a terapêutica
  • 40. ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
    • Objetivo: redução de até 15% no peso inicial, e posterior manutenção
    • Integrar o obeso em medidas de longo prazo
    • Cordialidade e respeito, adequação do ambiente para reduzir constrangimentos
    • Selecionar técnicas adequadas ao perfil individual; considerar LCD, VLCD, Exercício, Terapia psicológica, Medicamentos, Cirurgia
  • 41. Adaptações eventualmente necessárias
    • Considerar o grau de informação prévio
    • Rotina diária do indivíduo
    • Tempo disponível para as tarefas
    • Recursos financeiros e situação de vida
    • Preferências culturais para tipos de alimento e atividades
    • Considerar co-morbidades para adequar o programa
  • 42. APROFUNDANDO A PATOGÊNESE PARA CRIAR ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
    • Modificar a composição alimentar
    • Alterar o apetite
    • Modificar a saciação/saciedade
    • Alterar o trânsito digestivo
    • Alterar a capacidade absortiva
    • Aumentar o metabolismo basal/termogênese
  • 43. MODIFICAR A COMPOSIÇÃO ALIMENTAR
    • Edulcorantes artificiais
    • Substituto da gordura (Olestra)
  • 44. ALTERAR O APETITE
    • Anfetamina e derivados
    • # Fentermina
    • # Dietilpropiona
    • # Femproporex
    • # Fenilpropanolamina
    • Mazindol
    • Fenfluramina (?)
    • Sibutramina (?)
  • 45. Regulação do apetite (o que está na moda)
    • POMC/MSH
    • Grelina
    • Resistina
    • CCK
    • Leptina
    • NPY
    • Receptor canabinóide
    • Outros neuropeptídeos
  • 46. MODIFICAR A SACIAÇÃO / SACIEDADE
    • Fibras
    • Mazindol
    • Fenfluramina
    • Sibutramina
  • 47. ALTERAR O TRÂNSITO DIGESTIVO
    • Fibras
    • Mazindol (?)
  • 48. ALTERAR A CAPACIDADE ABSORTIVA
    • Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) – não obteve resultado para perda de peso
    • Faseolamina (?)
    • Cassiolamina (?)
    • Quitosana
    • Orlistat
  • 49. AUMENTAR O METABOLISMO BASAL / TERMOGÊNESE
    • Anfetamina e derivados
    • Mazindol
    • Sibutramina
    • Efedrina e similares
    • Cafeína
    • Aminofilina
    • Hormônios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1, DHEA, androgênios)
    • Fitoterápicos (Ma Huang e outros)
  • 50. DA IDÉIA AO BALCÃO DA FARMÁCIA
    • A partir da fisiopatologia, definir o(s) mecanismo(s) de ação
    • Sintetizar e/ou isolar o princípio ativo
    • Projeto-piloto em animais saudáveis e em modelos animais da doença
    • Observações iniciais em humanos
    • Ensaios clínicos controlados e randomizados
  • 51. CRITÉRIOS PARA A APROVAÇÃO DE NOVAS DROGAS PARA A OBESIDADE
  • 52. Diretrizes de 1995:
    • Obesidade é definida como IMC >27, o que é associado com um excesso de gordura corporal.
    • Obesidade é uma doença crônica requerendo tratamento de longo prazo.
    • Drogas que junto às modificações no estilo de vida, causem uma redução média de 5 a 10% do basal e subseqüente manutenção devem ser consideradas eficazes.
    • 1 ano de eficácia e 1 ano de segurança devem ser considerados adequados para aprovação da droga.
    • Duração do tratamento com droga pode ser estendida enquanto exista evidência de benefício clínico.
    • Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de obesos deve ser aprovada.
  • 53. ESCOLHA DO MEDICAMENTO
    • Diagnósticos clínicos (obesidade, BED, BN)
    • Co-morbidades associadas
    • Eficácia clínica
    • Perfil de tolerabilidade
    • Contra-indicações absolutas e relativas
    • Custo financeiro
    • “ Critério mãe”
  • 54. MARATONA DE DROGAS
    • Orlistat
    • Sibutramina
    • Femproporex
    • Dietilpropiona
    • Mazindol
    • Fenfluramina
    • Fentermina
    • Fluoxetina
    • Sertralina
    • Bupropiona
    • Topiramato
    • Citalopram
  • 55. Orlistat
    • Nome comercial: Xenical
    • Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84
    • Dose: 120mg 3x/dia
    • Contra-indicações: doenças intestinais crônicas.
    • Efeitos adversos: “spotting” oleoso, escape fecal, urgência fecal, incontinência fecal.
    • Cuidados: repor vitaminas lipossolúveis.
    • Útil em subpopulações de diabéticos e dislipidêmicos.
    • Útil na manutenção de peso
  • 56. Sibutramina
    • Nome comercial: Reductil
    • Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30 (10mg)
    • Dose: 5 a 15mg/dia
    • Contra-indicações: anorexia nervosa, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma de ângulo aberto, HAS grave, co-morbidades graves, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO ou outros agentes centrais.
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, taquicardia/palpitações, constipação.
    • Cuidados: monitorização de PA.
    • Útil em subpopulações de diabéticos e dislipidêmicos.
    • Útil na manutenção de peso
  • 57. Femproporex
    • Nome comercial: Desobesi M
    • Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg)
    • Dose: 25 a 50mg/dia
    • Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.
    • Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
    • Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia.
  • 58. Dietilpropiona
    • Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome comercial: Inibex S r
    • Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20
    • Dose: 25 a 75mg/dia
    • Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, taquicardia/palpitações.
    • Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
    • Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia.
  • 59. Mazindol
    • Nome comercial: Fagolipo
    • Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg)
    • Dose: 1 a 4mg/dia
    • Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.
    • Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.
  • 60. Fluoxetina
    • Nome comercial: Prozac r
    • Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg)
    • Indicação clássica: anti-depressivo, bulimia, pânico, TOC, TPM Indicações paralelas: transtorno da compulsão alimentar
    • Dose: 10 a 60mg/dia
    • Contra-indicações: uso de IMAO.
    • Precauções: Uso limitado em epilépticos, atenção c/ ativação de mania / hipomania, e ideação suicida
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, alterações ejaculatórias.
  • 61. Sertralina
    • Nome comercial: Zoloft r
    • Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28 (50mg)
    • Indicação clássica: anti-depressivo, transtorno do pânico, TOC, TPM, fobia social, stress pós-traumático
    • Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito equivalente à fluoxetina com menos efeitos adversos.
    • Dose: 50 a 150mg/dia
    • Contra-indicações: uso de IMAO.
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, falha na ejaculação.
  • 62. Bupropiona
    • Nome comercial: Zyban, Wellbutrin SR r
    • Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30
    • Indicação clássica: anti-depressivo, supressão do tabagismo
    • Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito equivalente à fluoxetina sem redução da libido, reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo.
    • Dose: 75 a 300mg/dia
    • Contra-indicações: desordens convulsivas, anorexia ou BN (risco de convulsão com formulações de liberação imediata), na descontinuação abrupta de álcool ou sedativos, uso de IMAO.
    • Cuidados: hipertensão quando associado aos adesivos de nicotina
    • Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, constipação e tremor. Perda de peso (14 a 19% dos pacientes).
  • 63. Topiramato
    • Nome comercial: Topamax r
    • Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg)
    • Indicação clássica: anti-epiléptico
    • Indicações paralelas: transtorno do comer noturno, compulsão alimentar, efeito anti-maníaco em transtorno bipolar
    • Dose:
    • Cuidados: miopia aguda e glaucoma de ângulo fechado; oligohidrose e hipertermia
    • Efeitos adversos: lentidão psico-motora, sonolência ou fadiga, parestesia, tontura, favorece formação de cálculos renais. Perda de peso (9 a 13% dos pacientes), anorexia (10 a 12%)
  • 64. Citalopram
    • Nome comercial: Cipramil r É um inibidor seletivo de recaptação de serotonina
    • Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 (20mg)
    • Indicação clássica: anti-depressivo
    • Indicação paralela: transtorno da compulsão alimentar
    • Dose: 20 a 60 mg/dia
    • Cuidados: hiponatremia e SIADH, ativação de mania/hipomania, convulsões, ideação suicida
    • Efeitos adversos: insônia, tontura, diminuição de libido, cefaléia. Perda de peso 0,5 Kg comparado ao placebo.
  • 65. MANUTENÇÃO DO PESO
    • Reforçar a visão de cuidados por toda a vida
    • Equipe multi-disciplinar
    • Estabelecer metas realísticas
    • Reforço positivo e técnicas motivacionais quanto às mudanças no estilo de vida
    • Encorajar auto-monitorização do peso, da alimentação e do exercício
    • Promoção da atividade física como parte fundamental da manutenção
    • Auxiliar na administração dos escapes
    • Incentivar a prática de outras experiências positivas de vida
  • 66. Falha terapêutica
    • Avaliar se há motivação para continuar a terapêutica clínica
    • Considerar fatores perturbadores:
    • * aporte calórico
    • * consumo de álcool
    • * dificuldade para praticar exercício
    • * dificuldade em manter a terapia comportamental
    • * eventos negativos recentes na vida
    • * pressões sociais ou familiares
    • * problemas psiquiátricos concomitantes (depressão, BED, BN)
  • 67. DISSECANDO UM CADÁVER: A “FÓRMULA”
    • Mistura de componentes, em tese com ações aditivas e/ou complementares, visando emagrecimento
    • Portaria CFM de 1997 recomenda a suspensão das prescrições deste tipo, particularmente com catecolaminérgicos
    • Geralmente prescritas por médicos sem especialização ou titulação em endocrinologia
    • Permitem rápida perda de peso, por doses elevadas de anorexígenos, diuréticos, laxativos e às vezes hormônios tireoideanos
    • A perda de peso decorre em grande parte a redução de massa magra e água
  • 68. COMPONENTES HABITUAIS
    • Femproporex, ou dietilpropiona (anfepramona) ou mazindol (doses altas)
    • Fluoxetina (geralmente sub-dose)
    • HCTZ ou furosemida (sub-doses)
    • Benzodiazepínico (geralmente sub-dose)
    • Cáscara sagrada ou aloína ou sene
    • TRIAC ou T3
    • Fitoterápicos – Fucus, Centella asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma Huang, Garcinia, Advantra Z (Citrus aurantium), outros
    • Oligoelementos – vanádio, picolinato de cromo