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Hemoglobinopatias
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Hemoglobinopatias

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  • 1. HEMOGLOBINOPATIASMelissa De Gyves MoralesVictor De Dios Luna
  • 2. HEMOGLOBINA Elemento transportador de oxigeno en el organismo. Proteínas heterogéneas producidas en los eritroblastos desarrollados. Cada Hb esta constituida por un tetrámero de 2 cadenas de globina alfa y 2 cadenas no alfa limitado por una mitad hem. Posee un átomo de hierro en forma ferrosa.
  • 3. HEMOGLOBINA En adultos la Hb mayoritaria es la Hb A (96%) La principal Hb producida intrautero es la Hb F (90% al 95%)
  • 4. FISIOLOGIA DE LA HBNORMAL Transporte de oxigeno Solubilidad Estado de oxirreduccion Estado monomerico
  • 5. HEMOGLOBINOPATIAS Enfermedades congénitas que resultan de mutaciones o genes en o cerca de los genes de globina y que alteran la estructura o la velocidad de síntesis de una determinada cadena de globina.
  • 6. MECANISMOS FUNDAMENTALES DE PRODUCCION DE HEMOGLOBINOPATIAS Hb de células falciformes Hb Koln Alteraciones de la afinidad por el oxigeno ◦ Hb Zurich, la curva de disociación del oxigeno se desplaza hacia la izquierda ◦ Hb Kansas, la curva de disociación del oxigeno se desplaza hacia la derecha. Metahemoglobinemia (3 mecanismos) Alfa-talasemia Beta-talasemia
  • 7. Hemoglobinopatíasestructurales Anemia de células falciformes o anemia drepanocitica ◦ Hemoglobinopatía que se encuentra con mas frecuencia en EU
  • 8. Fisiopatología Resulta de una mutación puntual que cambia el aminoácido en posición 6 de la beta-globina, glutámico por valina. La Hb S se comporta normal en estado oxigenado pero en estado desoxigenado polimeriza El estado homocigoto produce anemia de células falciformes
  • 9. Fisiopatología La forma característica de las células falciformes proceden de los polímeros de Hb S desoxigenada. Se alinean en paralelo, formando tactoides que deforman los GR a la clásica forma de drepanocitos y hoja de roble. Las células falciformes también están deshidratadas, rígidas y viscosas. Circulan por los capilares con dificultad y tienen acortada la vida media.
  • 10. Drepanocitos
  • 11. Consecuenciasfisiopatológicas Hemolisis de los drepanocitos La hemolisis es severa pero no implica riesgo vital Oclusión de la microcirculación que provoca isquemia o lesión de los tejidos irrigados por los vasos ocluidos.
  • 12. Características clínicas Crisis vasooclusivas, ◦ También denominadas crisis dolorosas o infartantes, es la forma mas común de morbilidad. Efectos sobre el SNC y la retina ◦ Aparecen en mas del 25% de los pacientes con Hb S. ◦ ACV ocurren en mas del 8% ◦ 65% de los pacientes que sufren infarto cerebral pueden sufrir otro ◦ Retinopatía proliferativa
  • 13. Características clínicas Efectos genitourinarios ◦ Priapismo aparece en el 7% al 40% de los varones. ◦ Proteinuria ◦ Perdida de la capacidad de concentración de la orina ◦ Hematuria dolorosa ◦ Acidosis tubular distal ◦ Hipogonadismo y falta de desarrollo genital
  • 14. Características clínicas Anomalías óseas ◦ Dactilitis drepanocitica ◦ Necrosis aséptica de la cabeza femoral por oclusión de la arteria nutricia Efectos pulmonares ◦ STA asociado a fiebre, dolor torácico, infiltrados pulmonares y aumento de WBC ◦ Complicación severa que con frecuencia necesita cuidados en la UCI
  • 15. Características clínicas Ulceras en piernas y tobillos ◦ Complicación común, aparecen en mas del 75% de los pacientes. Componentes hemolíticos ◦ Vida media de los GR acortada  Hb SS, 17 días  Hb SC, 28 días Crisis aplásica Crisis hipoplasica
  • 16. Características clínicas Cálculos biliares ◦ Secundarios a hemolisis crónica ◦ 50% de los pacientes adultos con HB S tienen cálculos biliares de bilirrubina Infecciones ◦ Causas mas comunes de morbilidad y mortalidad en este grupo. ◦ Sepsis, neumonía, meningitis y osteomielitis son las principales fuentes de infección
  • 17. Diagnostico Se debe sospechar una drepanocitosis ante una anemia normocitica o microcitica con reticulocitosis, aumento de la concentración de lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa y con una anamnesis compatible: ◦ Crisis dolorosas repetidas ◦ Infecciones ◦ Estigmas de anemia hemolítica ◦ Una morfología anormal de GR caracterizada por presencia de drepanocitos y células con forma de hoja de roble
  • 18. Diagnostico FSP Electroforesis de hemoglobinas PCR (Diagnostico prenatal)
  • 19. Tratamiento De soporte, basado en la hidratación, oxigenación y analgesia. Hidroxiurea: ◦ Único fármaco aprobado por la FDA como tratamiento de la anemia drepanocitica. ◦ Aumenta la Hb F porque su citotoxicidad condiciona la regeneración eritroide y porque su metabolismo condiciona incrementos relacionados con NO ◦ La hidroxiurea redujo la incidencia de dolor y STA casi un 50%. La mortalidad se redujo un 40% ◦ 10-15 mg/kg/dia o en los adultos 500 mg cada mañana durante 6-8 semanas
  • 20. Tratamiento Crisis vasooclusivas: El tratamiento pretende disminuir el dolor, prevenir futuras oclusiones irreversibles y preservar los tejidos adyacentes: ◦ Hidratación adecuada: Incluye líquidos IV 100 a 200 ml por hr ◦ Evaluación del paciente frente a la infección ◦ Oxigenoterapia ◦ Anticoagulación ◦ Analgésicos ◦ Evaluación de otras fuentes de dolor ◦ Exanguinotransfusión
  • 21. Tratamiento Exanguinotransfusión: ◦ Secuestro agudo esplénico ◦ Efectos sobre el SNC (mas eficaz)  Exanguinotransfusión mensual para mantener la Hb S en menos del 30% al 40%  Lesiones retinianas ◦ Priapismo ◦ Ulceras resistentes en piernas ◦ STA ◦ Ictus agudos ◦ Caída de la PaO2 por debajo de 70 mmHg Crisis pulmonares Dactilitis y necrosis aséptica Ulceras en piernas y tobillos Crisis aplásicas
  • 22. Medidas adicionales y prevención Acido fólico Vacunas Embarazo ◦ Cuidados prenatales que incluyen suplementos de acido fólico y hierro ◦ Uso de exanguinotransfusión es controvertida Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos invasivos Transfusiones ◦ 60% de los pacientes con drepanocitosis han recibido derivados sanguíneos. Se utiliza para prevenir las consecuencias de la anemia, la vasooclusión o ambos
  • 23. Hemoglobinas inestables (Hb Koln)  Mutaciones que cambian la secuencia de aminoácidos de una de las cadenas de globina en regiones para la solubilidad o la unión a la mitad hem. Autosómica Anemia hemolítica Extension de sangre Acido fólico: 1mg al Rasgos clínicos Diagnostico TratamientoGenética y fisiopatología dominante Cálculos biliares periferica (hipocromia dia VO El 80% afecta a la poiquilocitosis, Farmacos oxidantes. cianosis si se asocia anisocitosis y cadena β a metahemoglobina Esplenectomía reticulocitosis. Tienden a Transfusiones desnaturalizarse Tincion supravital espontáneamente en (metil violeta 1%) el GR (formando demuestra los cuerpos de Heinz) cuerpos de Heinz Prueba de termoestabilidad (precipitacion a 50°c)
  • 24. Hemoglobinas con alteración de la afinidad por oxigeno Se debe a sustituciones de aminoácidos que alteran la interfase α2β2 con el hem, necesaria para una afinidad normal al oxigeno. Alta Baja afinidad afinidad Desviación de la curva de disociación a la izquierda Desviacion de curva de disociacion a la derecha Aumento Menor liberacion de oxigeno a de la liberación de oxigeno los tejidos PO2 capilar normal Autosomica dominante. Asintomaticos con frecuencia . Autosomica dominante Pueden presentar policitemia con eritrocitosis. Diagnostico : P50 baja Diagnostico: curva de y cambio en la curva O2 de disociacion de disociacion de desplazada ala hemoglobina. derecha P50 normal.
  • 25. Metahemoglobinemia Hierro en forma ionizada (férrica) en mas de 1% de las células. Genética y •Autosomica dominante (mutacion de la cadena de globina) •Autosomica recesiva (deficiencia de metahemoglobina reductasa)fisiopatología •Adquirida •Cianóticos Clínica •Hipoxia (cefalea, vértigo, alteración del estado mental.) •Sangre color chocolateLaboratorios •PO2 arterial normal •Acido ascórbico 300mg a 600mg diarios VO en tres o cuatro dosis. •Azul de metileno, 60mg VO tres o cuatro al día.Tratamiento •Riboflavina, 20mg al día. •En la adquirida: azul de metileno 1mg por kg IV.
  • 26. Síndromes talasémicos Síntesis anormal de las cadenas de globinas (reducción o anulación
  • 27. Clasificaciones Síndromes de Síndrome de β – talasemias α talasemia • β – talasemia • α – talasemia 1 menor • α – talasemia 2 • β – talasemia • Enfermedad de intermedia la hemoglobina • β – talasemia H mayor • Hidrops fetal • δβ – talasemia con la Hb de barts • α – talasemia con Hb Constant Spring
  • 28. α- talasemias Disminución o ausencia de la síntesis de α – globina. Mas frecuente delecion de uno, dos, tres o los cuatro loci de genes de las α globina, de las dos copias del cromosoma 16. Común en Asia, mediterránea, población indígena americana. Se han definido por el numero de genes afectados ◦ α talasemia 1 : delecion de dos copias unidas del mismo cromosoma. ◦ α talasemia 2: delecion de uno de los cuatro alelos. Enfermedad de la hemoglobina H ◦ Afecta α- talasemia 1 y 2 por lo que tres de los cuatro alelos de la α- globina no estan. ◦ Pequeña cantidad de Hb A y el exceso de cadenas β se acumulan formando Hb H(β4)
  • 29. α- talasemias Hidrops fetal con la Hb de Barts ◦ Consiste en cadenas γ acumuladas ◦ Afecta los dos cromosomas de la α- talasemia = ausencia total de los genes de la globina. ◦ No hay sintesis de Hb fetal ni adulta. ◦ Desviacion de la curva de disociacion del oxigeno a la izquierda. α- talasemias con Hb Constant Spring ◦ Hay incorporacion de 31 aminoacidos extras en la zona carboxilo- terminal de la cadena de α- globina.
  • 30. Diagnostico •Micrositoris (anemis minima o sin ella) α- talasemia 1 •Numero excesivo de dianocitos •Anisocitosis Enfermedad por •Hemolisis, a veces ictericia neonatal •Anemia microcitica Hb H •Tecnicas de hibridacion nuclear.Hidrops feal con la •Electroforesis: predominio de la Hb de Barts. •Southern blot de ADN de liquido amniotico Hb de Barts
  • 31. Tratamiento Cuando son asintomáticos no se indica tratamiento. Esplenectomía: en anemia progresiva En la enfermedad Hb H: ◦ 1mg de acido fólico oral
  • 32. β- talasemias  Disminución o ausencia de la síntesis de β- globina.  Rasgo β talasemico= heterocigoto  Β talasemia intermedia o mayor = homocigotos. Se acumulan yCadenas libres de Son altamente Destrucción precipitan durante α globulina toxicas para lo intramedular y el desarrollo de eritroblastos anemia hemolítica eritroblastos Focos de Crecimiento Invasión del hueso Estimula la hematopoyesis ineficaz de la cortical eritropoyetina extramedular. medula ósea
  • 33. Diagnostico •Hipocromia y microcitosis Rasgo β talasemico •VCM menor de 75 •Hematocrito mayor de 30 δβ- Talasemia •Elevacion de la Hb fetal pero Con Hb A2 normal o bajaPrenatal: por medio de liquido amniótico. TratamientoRasgo β talasemico β talasemia mayor β talasemia intermedia• No necesita tratamiento • Transfusiones de forma regular • Manejo complejo, transfusiones o • Mantener el hematocrito 30-35% esplenectomía. *uso de quelantes de hierro *trasplante de medula ósea.

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