Aula Teste Diagnostico - Mestrado PPGMS nov2013

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Aula sobre Teste Diagnóstico apresentada na disciplina de Metodologia da Pesquisa no Mestrado do Programa de Pós Graduação em Medicina e Saúde

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Aula Teste Diagnostico - Mestrado PPGMS nov2013

  1. 1. + Teste Diagnóstico Alunos: Juliana Rocha e Victory Fernandes Disciplina: Metodologia da Pesquisa PPGMS- UFBa
  2. 2. + AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS ■ ■ ■ ■ As coisas são o que parecem ser, ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser, ou não são, nem parecem ser. Epictetus, Séc. II D.C.
  3. 3. + Um pequeno exercício filosófico... Classifiquem os "pacientes" das imagens entre FELIZ ou TRISTE
  4. 4. + Foto A
  5. 5. + Foto B
  6. 6. + Foto C
  7. 7. + Foto D
  8. 8. + Foto E
  9. 9. + Foto F
  10. 10. + Foto G
  11. 11. + Foto H
  12. 12. + Foto I
  13. 13. + Foto J
  14. 14. + Foto L
  15. 15. + Foto M
  16. 16. + Diagnóstico Tem como ponto de partida a sua suspeita, baseada na história clínica, na prevalência da doença na região ou em outros exames. Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade!
  17. 17. + O Teste Diagnóstico ■ Clínicos necessitam inferir a probabilidade de um paciente “ter uma doenca” a partir dos ̧ resultados de testes diagnósticos ■ Mesmo sem 100% de sensibilidade, testes podem dar uma certeza suficiente para que os benefícios do tratamento superem seus riscos
  18. 18. + O Teste Diagnóstico Ideal Deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo nos indivíduos com a doença e um resultado negativo nos indivíduos sem a doença. Além do que, deveria ser um teste rápido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável e de baixo custo.
  19. 19. + Diagnóstico Quando usar um Teste? ■ Identificar/confirmar a presenca de doenca ̧ ̧ ou situacão relacionada à saúde ̧ ■ Avaliar a gravidade do quadro clínico ■ Estimar o prognóstico ■ Monitorar a resposta a uma intervencão ̧
  20. 20. + Testes Diagnósticos referem-se a… ■ Exames laboratoriais ■ Interrogatório clínico ■ Exame físico ■ Métodos propedêuticos diversos
  21. 21. + Validade ou Acurácia do Teste ■ Refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste é capaz de determinar o verdadeiro valor do que está sendo medido. ■ Informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela ■ Ausência de desvios da verdade (ausência de viés)
  22. 22. + Reprodutibilidade ou repetibilidade ■ Consistência de resultados quando o exame se repete ■ O mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados, igualmente corretos ou igualmente errados.
  23. 23. + Reprodutibilidade ou repetibilidade ■ Se o aparelho eletrônico utilizado para realização do teste não estiver adequadamente calibrado, o teste pode ter alta reprodutibilidade, mas, produzir resultados consistentemente errados. ■ O ideal é ter condições de operação mais controladas ■ um só observador, aparelhos de alta precisão, calibrados, com pouco uso, uso de amostras controle, ambiente livre de maiores perturbações e horário apropriado
  24. 24. + Precisão e Acurácia ■ Com alta repetibilidade da medida (resultados idênticos ou próximos quando o teste diagnóstico é repetido) não assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro
  25. 25. + Precisão e Acurácia ■ Com baixa reprodutibilidade e estando a média dos valores obtidos pelo estudo próxima do verdadeiro valor, o teste poderá ter validade, mas, mesmo assim, terá pouca utilidade
  26. 26. + Precisão e Acurácia
  27. 27. + Avaliação de Reprodutibilidade ■ Objetiva-se verificar a concordância de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar métodos diagnósticos diferentes, para estimar o erro cometido na aferiçao ̃ ■ Tipicamente resultados são expressos sob forma de variável dicotômica (positivo/negativo), categórica (normal/anormal/níveis limítrofes) ou medidas contínuas (miligramas, mililitros)
  28. 28. + No exercício filosófico... ■ Feliz/Triste ■ Certamente Feliz (CF)/ Provavelmente Feliz (PF), Dúvida (D), Provavelmente triste (PT) ou Certamente triste (CT) ■ Escala de 0 (triste) a 10 (feliz)
  29. 29. + Exemplo Parkiglove
  30. 30. + Exemplo ParkiGlove
  31. 31. + Comparação dos resultados ■ Apresentada através da taxa global de concordância entre os examinadores ou pelo indicador Kappa (k) ■ k informa a proporçao de concordância não ̃ aleatória (além da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma variável categórica ■ valor varia de "menos 1" (completo desacordo) a "mais 1" (concordância total)
  32. 32. + Cálculo de Kappa ■ 120 lâminas analisadas para pesquisa de malária, condiçoes uniformes e interpretadas por 2 ̃ microscopistas independentes. ■ M01: 20 lâminas positivas e 100 negativas ■ M02: 30 lâminas positivas e 90 negativas
  33. 33. + Cálculo de Kappa ■ 106 resultados concordantes (18+88) ■ 14 de discordantes (2+12). ■ Taxa geral de concordância foi de 88,3% (106/120)
  34. 34. + Cálculo de Kappa ■ No exemplo k = 65%.
  35. 35. + Interpretando o Kappa ■ Atenção para validade interna! ■ Diminuição do número de categorias de resultados tende a aumentar a concordância ■ Positivos/Negativos ao invés de valor Alto, Médio, Baixo e Muito baixo
  36. 36. + Interpretando o Kappa ■ Prevalência do diagnóstico ou evento na população, afeta o resultado final! ■ Baixas prevalências tendem à estar associadas a baixos níveis de reprodutibilidade, pois o valor de k depende da concordância devida ao acaso ■ informar a prevalência juntamente com os resultados do k.
  37. 37. + Avaliação da Validade de um Teste ■ Refere-se à quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste é útil para diagnosticar um evento ou para predize-lo ■ Compara-se os resultados do teste com os de um padrão (padrão ouro): pode ser um conjunto de exames julgados mais adequados, ou uma outra forma de diagnóstico que sirva de referência.
  38. 38. + A relação entre parecer e ser
  39. 39. + A relação entre Teste e Doença
  40. 40. + O Padrão Ouro ■ Testes considerados no momento da execução dos ensaios os mais acurados para o diagnóstico da patologia em questão ■ Não oferecem certezas absolutas ■ Padrão o mais próximo possível do ideal, barato e pouco invasivo ■ E se novo teste for "melhor" que o padrão ouro?
  41. 41. + Sensibilidade e Especificidade
  42. 42. + Sensibilidade É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes. Sensibilidade = a/(a+c)
  43. 43. + Especificidade É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto é, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios. Especificidade = d/(b+d)
  44. 44. + Sensibilidade e Especificidade ■ A sensibilidade e a especificidade caracterizam o teste! ■ São sempre iguais para um teste independentemente da população a que são aplicados ■ Não dependem da prevalência da doença ■ Determinam validade de um teste (a capacidade de ele acertar!)
  45. 45. + Uso dos Testes ■ Sensíveis ■ Necessário para diagnóstico de doença potencialmente grave ■ Afastar doenças em fase inicial de diagnóstico ■ Específicos ■ Necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo ■ Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados
  46. 46. + Valor Preditivo do Teste (VP) ■ Validade de um marcador diz respeito à extensão com que ele pode predizer a ocorrência da doença ■ Se o teste apresentou resultado positivo (ou negativo), qual a probabilidade do indivíduo ser realmente doente (ou sadio)? ■ Valor Preditivo Positivo (VPP) ■ Valor Preditivo Negativo (VPN)
  47. 47. + Valor Preditivo Positivo ■ Proporção de doentes entre os positivos pelo teste. ■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 60% (18/30), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivíduos seriam realmente doentes. Valor preditivo positivo = a/(a+b)
  48. 48. + Valor Preditivo Negativo ■ Proporção de sadios (sem a doença) entre os negativos ao teste. ■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 98% (88/90), o que equivale a dizer que em cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios. Valor preditivo negativo = d/(c+d)
  49. 49. + Valor Preditivo do Teste (VP) ■ Determinado pela sensibilidade, especificidade e prevalência da doença no grupo de estudo ■ VPP aumenta com a prevalência, se doença é rara, VPP é baixo, pois a maior parte dos exames positivos são sadios, representando resultados falso-positivos ■ VPN diminue com a prevalência.
  50. 50. + Razão de Verossimilhança ■Razão entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença ■Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+) ■Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-)
  51. 51. + Razão de Verossimilhança RV+ para testes dicotômicos ■Expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes
  52. 52. + Razão de Verossimilhança RVpara testes dicotômicos ■Expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes
  53. 53. + Outras análises com base na tabela ■ ■ ■ ■ Prevalência (real) = (a+c)/N Prevalência estimada (teste) = (a+b)/N Classificação correta (acurácia) = (a+d)/N Classificação incorreta = (b+c)/N
  54. 54. + Cálculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade Exemplo: Em um estudo para determinar a sensibilidade de um novo teste diagnóstico para malária, espera-se que 80% dos pacientes com malária tenham teste positivo (resultado de estudo piloto). Quantos indivíduos com malária deverão ser testados para se estimar uma sensibilidade do teste de 80% com intervalo de 95% de confiança e precisão do teste de 0,04?
  55. 55. + Cálculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade N= Z * Z (P (1-P)) / (D * D) Onde: P = proporção esperada D = semi-amplitude do intervalo de confiança Z = 1,96 (para α=0,05 e IC 95%)
  56. 56. + Erros Típicos ■ Erro Sistematico: Mesmos viéses que os ́ estudos observacionais; os mais comuns são os viéses de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados. ■ Vies de amostragem: Amostra de estudo ́ não é representativa da população alvo na qual o teste deverá ser utilizado.
  57. 57. + Erros Típicos ■ Vies de mensuracao: Investigador cego, ́ ̧ ̃ especialmente nas situações limítrofes; Ponto de corte deve ser definido antes da realização do teste. ■ Viés de espectro: Sujeitos incluídos no estudo devem ter espectro da doença similar ao que será encontrado na prática clínica (Exemplo teste aplicado somente em grupo com estágio avançado da doença)
  58. 58. + Ponto de Corte Exemplo de distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética
  59. 59. + Ponto de Corte Exemplo de distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética
  60. 60. + Ponto de Corte Exemplo de distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética
  61. 61. + Ponto de Corte Exemplo de distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética
  62. 62. + Ponto de Corte Exemplo de distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética
  63. 63. + Curva ROC Receiver Operating Characteristic Curvas de Características de Operação do Receptor ■ Demonstrar a relação normalmente antagônica entre a sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos ■ Medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico ■ Permite estudar a variaçao da sensibilidade e ̃ especificidade para diferentes valores de corte
  64. 64. + Curva ROC Receiver Operating Characteristic Curvas de Características de Operação do Receptor ■ Foram desenvolvidas no campo das comunicaçoes como uma forma de ̃ demonstrar as relações entre sinal-ruído (engenharia) ■ Em medicina entendemos o sinal como os verdadeiros positivos (sensibilidade) e o ruído, os falsos positivos (1-especificidade)
  65. 65. + Curva ROC Se ponto de corte mais rigoroso: Ponto A movimentase para baixo e para a esquerda (sensibilidade menor e especificidade maior).
  66. 66. + Curva ROC Se ponto de corte com critério menos evidente para identificar os positivos: Ponto B movimenta-se para cima e para a direita (sensibilidade maior, especidicade menor).
  67. 67. + Curva ROC
  68. 68. + Curva ROC
  69. 69. + STARD Statement STAndards for Reporting of Diagnostic accuracy studies ■ Padrão que tem como objetivo melhorar a qualidade e completude dos relatórios de estudos envolvendo testes diagnósticos ■ Consiste de um checklist de 25 recomendações adotados pelas principais revistas científicas do meio ■ www.stard-statement.org
  70. 70. + Aplicação Prática dos Resultados Se o estudo é válido e o teste apresenta um bom rendimento... ■ Os resultados podem ser generalizados? O teste terá o mesmo rendimento na nossa prática, sendo aplicável aos nossos pacientes? ■ O quão freqüente trará informações relevantes quando comparados com exames de rotina? ■ O teste será de mais fácil execução ou terá menor custo ou será menos invasivo que os já em uso?
  71. 71. + Aplicação Prática dos Resultados Se o estudo é válido e o teste apresenta um bom rendimento... Testes eficazes não garantem o melhor desfecho de um caso clínico, mas certamente são definidores da melhor conduta a ser adotada, o que trará benefícios para o paciente e economia para os serviços de saúde.
  72. 72. + Análise de Artigo Exemplo Teste de DNA do HPV de amostras vaginais auto-colhidos comparado com exame citológico de triagem para detectar o câncer do colo do útero. ■Thomas C. Wright, Jr, MD; Lynette Denny, MMED, FCOG; Louise Kuhn, PhD; Amy Pollack, MD; Attila Lorincz, PhD ■JAMA. 2000;283(1):81-86. doi:10.1001/jama.283.1.81.
  73. 73. +
  74. 74. +
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  76. 76. + Introdução ■ PROGRAMAS DE RASTREIO REDUZIRAM EM 5X INCIDÊNCIA DE CA CERVICAL NA AMÉRICA DO NORTE1. ■ 1990: 360.000 CASOS DE CA CERVICAL COM 190.000 ÓBITOS 2. ■ NOS EUA: >50% DAS MULHERES COM CA CERVICAL NĀO FIZERAM PAPANICOLAU NOS ÚLTIMOS 3 ANOS (PRINCIPALMENTE AS IDOSAS): DESCONFORTO DO EXAME, INCONVENIENTES ETC) ■ FRACASSO DOS PROGRAMAS DE RASTREIO: ■ ALTAS TAXAS DE FALSO NEGATIVOS NO PAPANICOLAU ■ SUBRASTREIO ■ FALTA DE AÇĀO DIANTE DE ANORMALIDADES.
  77. 77. + Objetivo ■ HIPÓTESE DO TESTE AUTO-COLETADO ■ COMPARAÇĀO ENTRE O EXAME DE TRIAGEM CITOLÓGICO (PAPANICOLAU) COM O TESTE DE PESQUISA DO DNA HPV EM SECREÇĀO VAGINAL PARA RASTREIO DE CA DE ÚTERO. ■ CONFIRMAÇĀO POR BIÓPSIA. ■ ESSE ESTUDO AVALIOU SE A DETECÇĀ O DO DNA DO HPV EM S EC REÇ Ā O VAGINAIS AUTOC OLETADAS PODE S ER UMA ALTERNATIVA PARA AS MULHERES MAIS VELHAS .
  78. 78. + Metodologia ■ Populaçāo: mulheres negras sul-africanas, com idade entre 35 e 65 anos, matriculadas em programa de rastreio de ca de útero, avaliadas entre janeiro de 1998 e abril de 1999. ■ Local: clínica, em assentamento periurbano próximo à cidade do cabo. ■ Foram selecinadas as mulheres que apresentaram alteraçāo em quaisquer dos exames clinícos a seguir (COLPOSCOPIA E BIÓPSIA).
  79. 79. + Metodologia - Exame clínico - Auto-coleta de amostra vaginal (amostra de Dacron). - Exame ginecológico - Papanicolau - Pesquisa do DNA do HPV no cérvix - Coletado secreçāo vaginal (bactérias etc) - Inspeçāo visual direta do colo após ac. Acético 5%. - Cervicografia
  80. 80. + Metodologia TESTES LABORATORIAIS: -Pesquisa do DNA do HPV(coletadas pelo médico): Universidade da cidade do cabo -Papnicolau: Universidade da cidade do cabo através do BETHESDA system. -Cervicografias: Laboratório nacional. -Pesquisa do DNA do HPV(auto-coletados): Universidade de Columbia. -TODOS OS TES TE FORAM FEITOS AS C EGAS .
  81. 81. + Metodologia COLPOSCOPIA: -BIÓPSIA: LESÕES MENOSR GRAU -ALÇA DE EXCISĀO: LESÕES MAIOR GRAU -CURETAGEM ENDOCERVICAL: SE LESÕES NĀO VISÍVEIS. -INSPEÇĀO DE VULVA/ VAGINA -AS BIOPS IAS ANALIS ADAS NA UNIVERS IDADE DA C OLUMBIA (C EGO).
  82. 82. + Metodologia ANÁLISES ESTATÍSTICA: -Para calcular o desesmpenho do teste de detecçāo do HPV com o Papanicolau: calcularam a capacidade de cada teste detectar todos os casos de neoplasia intra-epitelial cervical(NIC) e ca de colo invasivo (confirmados por biópsia). -Calcularam a capacidade de cada teste classificar as mulheres corretamente sem doença (confirmados por biópsia). -Comparou a sensibilidade e a especificidade dos testes de triagem: (verdadeiro positivo e de falso-positivo) e testou se havia diferença através do teste de McNemar.
  83. 83. RESULTADOS: - Idade média 39 anos (18,4% >=50 anos) - 181 (12,8%) mulheres tiveram alteraçāo em mais de 1 exame. RASTREADAS EXCLUÍDAS (TESTE TRIAGEM NEGATIVO) INCLUÍDAS PERDAS CONCLUÍRAM 1415 865 550 (38,9%) 50 500 (90,9%)
  84. 84. RESULTADOS: - Idade média 39 anos (18,4% >=50 anos) - 181 (12,8%) mulheres tiveram alteraçāo em mais de 1 exame. BIÓPSIA 550 NEGATIVOS PARA NEOPLASIA 404 LESAO BAIXO GRAU 40 (2,9%)) LESĀO ALTO GRAU 47 (3,4%) CA INVASIVO 9 (0,7%)
  85. 85. RESULTADOS - TESTES DE TRIAGEM ALTERADOS: - PAPANICOLAU: 95 - DNA HPV CERVICAL: 302 - INSPEÇĀO VISUAL: 278 - CERVICOGRAFIA: 132
  86. 86. + RESULTADOS ■-AMOSTRA AUTO-COLETADAS: ■ 37 (66,1%) COM HPV( DAS 56 COM DOENÇA). ■ 217 (17,1%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA). - AMOSTRAS CLÍNICA: ■ 47 (83,9%) COM HPV (DAS 56 COM DOENÇA). ■ 197 (15,5%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA).
  87. 87. + RESULTADOS
  88. 88. + RESULTADOS ■SENSIBILIDADE ■ - O TESTE DE DNA COLETADO PELO MÉDICO FOI SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR QUE O TESTE DNA AUTOCOLHIDO E O PAPANICOLAU (P=0,01). ■ESPECIFICIDADE ■ - AMOSTRAS AUTO-COLETADAS E NA CLÍNICA: MAIS FALSOPOSITIVOS DO QUE O PAPANICOLAU (P<0,01). ■EXPOE OS INTERVALOS DE CONFIANÇA DE TODOS AS TAXAS ENCONTRADAS!
  89. 89. + RESULTADOS - NĀ O HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NA PREVALÊNCIA DA DOENÇA DO COLO UTERINO ENTRE PAPANICOLAU E TESTE DE DETECÇĀ O DO DNA DO HPV (AUTO OU COLETADO POR MÉDICO). - NĀ O HOUVE DIFERENÇ A S IGNIFIC ATIVA NO DES EMPENHO DOS TES TES POR IDADE (EXC ETO NO C ITOLÓGIC O, QUE AUMENTA C OM A IDADE) (P=0,05).
  90. 90. + RESULTADOS ■C ONC ORDÂNC IA ENTRE OS 3 TES TES :
  91. 91. + RESULTADOS ■C ONC ORDÂNC IA ENTRE OS 3 TES TES :
  92. 92. DISCUSSĀO - AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS IDENTIFICARAM LESÕES DE ALTO GRAU/CANCER EM 66,1% X PAPANICOLAU SOZINHO 67,9%. - AMBIENTES SEM PAPANICOLAU DISPONÍVEIS X ALTERNATIVA. - AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS: OUTRAS DSTs. BENEFÍCIOS PARA
  93. 93. DISCUSSĀO - LIMITAÇÕES: ■ IDENTIFICAR MULHERES DE ALTO RISCO NĀO GARANTE A AVALIAÇĀO E AINTERVENÇĀO (COLPOSCOPIA). - HÁ MUITAS DIFERENÇAS ENTRES AS MULHERES DO ESTUDO E DEMAIS DOS EUA E EUROPA.
  94. 94. + Obrigado! ■ Victory Fernandes ■ victoryfernandes@yahoo.com.br ■ Juliana Rocha ■ julianasrocha3@hotmail.com

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